Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика заболеваний желчевыделительнои системы осложненных механической желтухой и выбор оптимальной хирургической тактики 10
Глава 2. Материал и методы 27
2. 1. Характеристика клинических наблюдений 27
2. 2. Методы исследования 32
2.2. 1. Лабораторные методы исследования 32
2. 2. 2. Ультразвуковое исследование 33
2.2.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 34
2. 2. 4. Гистологические исследования 38
2. 2. 5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография 38
2. 2. 6. Спиральная компьютерная томография 40
2. 2. 7. Статистическая обработка 40
Глава 3. Результаты исследований больных с механической желтухой 42
3.1. Результаты ультразвукового исследования 44
3. 2. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии 52
3.3. Результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии 79
3.4. Результаты спиральной компьютерной томографии 89
Глава 4. Эндоскопические операции и лечебные манипуляции под рентгенотелевизионным контролем 91
4.1. Осложнения при выполнении транспапиллярных вмешательств . 106
Заключение 111
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список использованной литературы 133
- Диагностика заболеваний желчевыделительнои системы осложненных механической желтухой и выбор оптимальной хирургической тактики
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты ультразвукового исследования
- Осложнения при выполнении транспапиллярных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия больные с воспалительными и обструктивными заболеваниями желчных путей прочно заняли одно из первых мест в хирургических стационарах общего профиля как у нас в стране, так и за рубежом (Гальперин Э. И. и др., 2006; Шабунин А. В. и др., 2007; Шаповальянц С. Г., 2006).
В научных публикациях последних лет аргументировано отстаивается необходимость индивидуального подхода к конкретной клинической ситуации, строгого обоснования показаний к тем или иным диагностическим и лечебным методам при синдроме механической желтухи (Балалыкин А. С. и др., 2007, 2008; Майстренко Н. А. и др., 2000; Эктов П. В. 2005) .
Широкое использование на практике новых высокоинформативных диагностических и малоинвазивных хирургических технологий привело к значительным изменениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно разнообразной по характеру и объему, что позволило сократить количество ургентных хирургических операций и, даже, вовсе отказаться от их проведения (Балалыкин А. С. 2003; Галлингер Ю. И. 2000; Гальперин Э. И. 2006; Касумьян С. А. и др., 2007). Однако, неудовлетворительные послеоперационные результаты, обусловленные диагностическими ошибками на этапе предоперационного обследования, встречаются еще достаточно часто (Родионов В. В. и др., 1998; Нестеренко Ю. А. и др., 1986; Ермолов А. С. и др., 1998; Луцевич Э. В. и др., 2001). Причиной этого являются разные по патогенезу и этиологии поражения билиарного тракта, не диагностированные вовремя. Не только при скрытых формах течения, но и при выраженной симптоматике распознать причину нарушения желчеоттока в ряде случаях весьма не просто.
Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью
общих клинических и лабораторных методов исследования. Частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями желчевыводящих путей значительна и может достигать 30 % (Майстренко Н. А. 2000). Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения современных лучевых методов диагностики.
Первостепенными в выборе адекватной лечебной тактики у больных с
заболеваниями желчных внепеченочных путей остаются вопросы
дифференциальной диагностики. Несмотря на широкое применение УЗИ,
ЭРХПГ, РКТ, МРХГ, больные с механической желтухой с опозданием
госпитализируются в специализированные отделения. Об этом
свидетельствует тот факт, что до 20 % больных с доброкачественными и до 86 % больных со злокачественными заболеваниями гепатопанкреато-дуоденальной зоны первоначально направляются в инфекционные стационары (Гальперин Э. И. и др., 2006; Эктов П. В. 2005; Рудакова М. Н. 2003).
В последние годы наряду с традиционными методами прямого контрастирования билиарного тракта и протоков поджелудочной железы изучаются возможности новых, неинвазивных и безопасных методов исследований: МРХГ и СКТ и констатируется их высокая разрешающая способность (Лежнев Д. А. 2000; Иванчинков А. А. 2003; Алиев М. А. и др., 2003; Ратников В. А. 2002; Портной Л. М. и др., 2001). Получаемая информация о структуре и размерах желчных протоков, о взаимоотношениях их с прилежащими органами, а также четкая визуализация парапанкреатической клетчатки и лимфатических узлов, позволяют считать МРХГ и СКТ методами претендующими на «золотой стандарт» в распознавании характера патологических процессов в желчевыводящих протоках, который способен заменить собой ЭРХПГ (Архангельский В. А. 2000г.; Иванчинков А. А. 2003; Шабунин А. В. и др., 2007; Алиев М. А. и др., 2005). Кроме того, нельзя недооценивать лечебные эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, удаление камней из желчных протоков, различные
варианты транспапиллярных дренирований, морфологическую
верификацию диагноза при биопсии), являющиеся неотъемлемым продолжением диагностической ЭРХПГ (Галлингер Ю. И. и др., 2000; Гальперин Э. И. 2003; Шаповальянц С. Г. С и др., 2006; Эктов П. В. 2005).
В современной литературе недостаточно освещены возможности комплексного использования УЗИ, ЭРХПГ, СКТ, МРХГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритм применения при многообразной патологии желчных путей и их влияние на выбор хирургической тактики. Цель исследования.
Оптимизация и выбор эффективных методов лучевой диагностики для улучшения результатов хирургического лечения больных с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. Задачи исследования.
Определить особенности лучевой семиотики различных заболеваний желчевыводящих путей.
Установить точность различных методов лучевой диагностики при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей.
Определить рациональный алгоритм использования лучевых методов диагностики причин обструкции желчевыводящих путей.
Установить влияние разработанного диагностического алгоритма на планирование и эффективность хирургического и эндоскопического лечения обструктивных заболеваний желчевыводящих путей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Обследование пациентов с синдромом механической желтухи следует начинать с ультразвукового метода исследования.
ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики экстра- и интрадуктальных заболеваний внепеченочного билиарного тракта, а так же патологии области ХДС и позволяет реализовать у больных с механической желтухой двухэтапную лечебную тактику.
3. Результаты лучевых исследований, указывающие на заболевания БСДК
требуют морфологического подтверждения.
4. Больным с нарушением желчеоттока, с нечетко определенными
показаниями к ЭРХПГ приоритетным методом диагностики является МРХГ,
что позволяет снизить число ЭРХПГ выполняемых с диагностической целью.
5. При подозрении на онкопроцесс по данным ЭРХПГ показано выполнение
СКТ, для уточнения диагноза, решения вопроса о выборе адекватного
хирургического пособия и его объеме.
Научная новизна исследования.
Изучен весь комплекс диагностических проблем у больных с различными заболеваниями внепеченочных желчных путей и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, течение которых осложнено развитием механической желтухи. На основании полученного материала детализирована лучевая семиотика обструктивных заболеваний желчных путей. Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности УЗИ, ЭРХПГ, МРХГ и СКТ. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к вышеперечисленным методам исследования с учетом новых хирургических лечебных технологий. Определено значение УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании заболеваний желчевыделительной системы. Уточнена роль этих исследований в диагностическом алгоритме с учетом современных возможностей при выборе методов билиарной декомпрессии. Установлено влияние лучевой диагностики на эффективность хирургических и эндоскопических способов лечения. Практическая значимость работы.
Настоящее исследование позволило получить необходимые данные для эффективного использования современных методов лучевой диагностики при различных заболеваниях билиарного тракта и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сопровождающихся механической желтухой, а также оптимизировать лечебную тактику, и уменьшить
количество больных с неудовлетворительными результатами после оперативного лечения. Личное участие автора.
Автором лично было выполнено более 200 ЭРХПГ, детально проанализировано около 500 холангиограмм, МР-холангиограмм и СК-томограмм с различной патологией билиарного тракта. Изучены 195 историй пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (гос. регистрация № 01200411429). Внедрение результатов исследования.
В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе ГКБ № 81, ГБ № 3 ДЗ г. Москвы. Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2007), заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва 2007), форуме Радиология 2007 (Москва 2007). Работа апробирована 20 июня 2008 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 56). Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 публикация в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертация.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (154 источников, в том числе 32 - иностранных). Работа включает 13 таблиц, 56 рисунков.
Диагностика заболеваний желчевыделительнои системы осложненных механической желтухой и выбор оптимальной хирургической тактики
Синдром механической желтухи объединяет обширную группу заболеваний, общим признаком которых является непроходимость магистральных желчных путей [29,31,39, 66]. Интерес к вопросам диагностики и тактики хирургического лечения механической желтухи объясняется тем, что обтураци-онная желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, усугубляя клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, а также ряда других осложнений [9,15, 46, 83, 107] .
Анатомо-функциональная взаимосвязь близкорасположенных органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны нередко определяет отсутствие специфической симптоматики. Больные нередко госпитализируются в хирургические стационары с длительностью желтухи более 2-3 недель [13, 48, 59, 86].
В условиях длительной обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Появление механической желтухи на фоне основного заболевания приводит к быстрому вовлечению в патологический процесс практически всех систем организма, нарушению многочисленных звеньев гомео-стаза. Длительный застой желчи и желчная гипертензия ведут к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и билиарному циррозу печени [9, 29, 31, 63, 92].
Кроме того, патология внепеченочных желчных путей с нарушением их проходимости, а так же заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки за последние годы имеет тенденцию к стабильному росту [17, 67, 68, 73, 84, 143].
В общей хирургической практике доброкачественные заболевания ВЖП, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярной зоны, которые встречаются у 10,0-36,0 % всех пациентов с патологией внепеченочно-го билиарного тракта вызывают наибольшие диагностические и лечебные трудности [1, 20, 41, 73, 125]. К доброкачественным поражениям билиарного тракта, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой зоны относят: холедохолитиаз, папиллиты, стриктуры терминального отдела ОЖП при панкреатите, парапапиллярные дивертикулы, аденомы БСДК, полипы БСДК, кисты общего желчного протока и кисты БСДК, первичный склерозирующий холангит; стеноз БСДК или папиллостеноз, стойкий спазм сфинктерного аппарата БСДК [29, 98, 106, 120].
Для обозначения воспаления большого сосочка двенадцатиперстной кишки используют различные термины: папиллит, сфинктерит, и др. Однако в настоящий момент, наиболее часто употребляют термин папиллит. К папил-литам относят все воспалительные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, встречаемость которых при желчнокаменной болезни и панкреатите достигает 5,8 - 100,0 %, что указывает на этиологическую связь между ними. Неоднородность статистических данных указывает на отсутствие единого понимания морфо-функциональной сущности папиллитов [44, 73, 77, 105, 123].
К доброкачественным заболеваниям холедоходуоденального соединения следует отнести холедохолитиаз. Часто под холедохолитиазом подразумевают камни, находящиеся во всех желчных протоках, а не только в общем желчном, следовательно, сюда необходимо отнести и ампулярный холедохолитиаз. Таким образом, более удачен термин холангиолитиаз. Камни желчных протоков встречают у 6,6 - 47,5 % больных желчнокаменной болезнью, которой страдают до 10,0 % взрослого населения Земли, и составляют 74,8 % от всех доброкачественных поражений билиарного тракта. В тоже время при холедохолитиазе холецистолитиаз диагностируют у 87,3 % пациентов[47, 57, 71,82, 83, 111]. Ампулярный холедохолитиаз, по интраоперационным данным, обнаруживают у 1,1 - 10,0 % больных панкреатитом, что лишний раз указывает на общность этиологии этих заболеваний [67]. Камни желчных протоков образуются непосредственно в протоках или мигрируют из желчного пузыря. Проблема первичности или вторичности протоковых камней одна из сложнейших научных проблем. Сюда примыкает тема резидуального и рецидивного холедохолитиаза [1, 3, 19, 57, 68,120].
Частота выявления ДПЗ зависит от методов обследования и изучаемого материала, на которых основывались авторы. Так при рентгенологических исследованиях дивертикулы обнаруживают в 0,7 - 4 % от всех исследований желудка и двенадцатиперстной кишки [21, 37, 45, 61, 70]. При изучении ау-топсийного материала эта цифра несколько больше и составляет 3 - 22 %, а при эндоскопических исследованиях двенадцатиперстной кишки аппаратами с боковой оптикой 0,9 - 22 %. Основное практическое значение дивертикулы приобрели с появлением ЭРХПГ и ЭПСТ, так как в 13,4 - 32,3 % ДПЗ сочетаются с холедохолитиазом [45, 47, 48, 61,108]. И некоторые авторы даже пытаются разделить ДПЗ на типы, для выполнения ЭПТ [69, 96]. Дивертикулы могут осложняться дивертикулитом, изъязвлением, кровотечением, перекрутом шейки, перфорацией, озлокачествлением, вовлечением в воспалительный процесс сопряженных органов [16, 100].
К доброкачественным образованиям БСДК относят аденомы, которые определяют как плотные доброкачественные опухоли, возникающие в результате нарушения эмбриогенеза. Это наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта [8, 18]. По данным литературы частота аденом БСДК составляет 1,8 - 9,6 % у больных с ПХЭС [44,89,120].
Учитывая тесные анатомические взаимоотношения общего желчного протока и головки поджелудочной железы, говоря о доброкачественных заболеваниях холедоходуоденального соединения, нельзя обойти вниманием хронический панкреатит, вызывающий в 10,0 - 71,4 % нарушение оттока желчи [44,58,59,91,113].
В современной литературе широко используют понятие стеноз или стриктура БСДК, который также относят к доброкачественным поражениям БСДК [34, 44, 48, 82,113]. Стенозы выходного отдела ОЖП встречают в 0,7 - 35,6 % случаях от общего числа больных с патологией билиарного тракта [29, 82, 91]. Часть исследователей отождествляет его с воспалительными и дегенеративными изменениями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Фиб-розно-склеротические изменения БСДК, встречаемые в 2,8 - 25,2 %, определяют как стенозирующий папиллит или рубцовый стеноз БСДК [3, 42].
Характеристика клинических наблюдений
Наибольшее число обследованных больных составляли пациенты пожилого возраста. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (п = 195)
Больные в исследуемой группе были в возрасте от 20 до 94 лет, средний возраст которых составил 63,6± 15,7 лет. Преобладали пациенты старше 60 лет, причем их доля в группе составила 63,6 %. Мужчин (24,1 %) было в три раза меньше чем женщин (75,9 %), средний возраст не имел значимых различий и составил 62,5±14,5 года и 63,6± 15,7 года, соответственно.
Больные поступали в различные сроки от момента первых признаков заболевания, средний показатель составил 5,9±1,7 дней. Поздняя госпитализация имела две основные причины: несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью и диагностические ошибки на догоспитальном этапе. При первичном осмотре в стационаре общее состояние больных было различной степени тяжести (таблица 3).
При неоднородности клинических наблюдений по основному заболеванию ;тепень тяжести состояния была обусловлена следующими основными принтами - сроком от начала заболевания, возрастом, степенью механической желтухи, клиническими проявлениями холангита и сопутствующей патологией, которые, безусловно, имели взаимоотягощающее влияние.Все обследованные больные страдали сопутствующей патологией. Из них 109 пациентов (55,9 %) имели два и более сопутствующих заболеваний, комбинация которых была различной. Наиболее часто присутствовала сердечно-сосудистая патология (137 больных или 70,3 %), на втором месте были заболевания дыхательной системы (57 пациентов или 29,2 %), на третьем месте болезни почек (42 больных или 21,5%), на четвертом месте патология эндокринной системы (13 больных или 6,7 %). У 37 пациентов (19,0 %) сопутствующие заболевания по тяжести конкурировали с основным заболеванием, нередко обуславливая неблагоприятный исход.Таблица 4. Характеристика сопутствующей патологии у больных с механической желтухой (п = 195) Характер сопутствующей патологии Мужчины Женщины Всего абс. % ХИБС. Стенокардия 32 87 119 61,0 Артериальная гипертония 12 29 41 21,0 Последствия ОНМК 1 3 4 2,1 Дисциркуляторная энцефалопатия 3 4 7 3,9 ХНЗЛ 29 20 49 25,1 Бронхиальная астма. 2 6 8 4,1 Пиелонефрит 16 26 42 21,5 Язвенная болезнь желудка и ДПК 6 3 9 4,6 Сахарный диабет 2 7 9 4,6 Ожирение - 4 4 2,1 У 86 больных (44,1 %) в анамнезе имели место операции на органах брюшной полости (таблица 5).Классическая триада признаков (боль, лихорадка, желтуха) - триада Шар-ко, характеризующая манифестирущие формы холангита отмечена у 103 больных (52,8 %). зо
При анализе клинических проявлений холангита от причины билиарной обструкции установлено, что боль является наименее характерным симптомом опухолевой стриктуры желчевыводящих путей, основными клиническими признаками у этих больных явились лихорадка, озноб, желтуха, а на ранних стадиях - зуд кожи. Тем не менее, ни один из перечисленных симптомов или симптомокомплексов не позволил достоверно диагностировать причину билиарной обструкции или установить ее уровень. Для правильной постановки диагноза потребовался тщательный учет всех клинических признаков, а также результатов дополнительных методов исследования. Из общего числа обследованных 156 пациентов (80,0 %) страдали доброкачественными заболеваниями, которые имели неоднородное распределение по полу и сочетаемости (таблица 7).
Преобладали больные с холедохолитиазом (139 больных или 89,1 % от всех доброкачественных заболеваний), причем отмечен высокий процент -23,7 % (33 пациента) сочетаний холедохолитиаза с другими доброкачественными заболеваниями. Изолированные поражения БСДК и парапапиллярной зоны (дивертикулы, аденомы, папиллиты) явились основной причиной нарушения желчеоттока у 14 больных, что составило 9,0 % от общего число доброкачественных заболеваний.
Рак БСДК 2 1,0 Таким образом, онкопатология была выявлена у 12,8% больных, причём у 16 из них течение заболевания осложнилось тяжёлой механической желтухой, холангитом, печёночно-почечной недостаточностью. 2.2. Методы исследования
Ранняя и точная постановка диагноза у больных с механической желтухой имеет первостепенное значение, поскольку позволяет в кратчайшие сроки осуществить рациональный выбор конкретных методов декомпрессии и санации желчных путей и определить их последовательность.
Для оценки динамики воспалительного процесса и нарушения функции печени использовались лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам, которые включали в себя биохимический анализ крови с определением уровня общего билирубина и его фракций, аланин- и аспара-гин-аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, а также протромбинового индекса, общий анализ крови (гемоглобин, количество эритроцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).
Повышение уровня билирубина, за счёт его прямой фракции позволил подтвердить механический характер желтухи, а также явился критерием для дифференциальной диагностики желтух. Основное внимание уделяли изучению маркёров цитолиза (АлАт, АсАт, непрямой билирубин) и холестаза (ЩФ, прямой билирубин).
Лабораторные исследования проводились при поступлении, а затем в течение всего срока пребывания в стационаре с интервалом в 2 - 3 дня, в зависимости от клинических показаний. Лейкоцитоз выше 10,0 х 109/ л отмечен лишь у трети больных, сдвиг лейкограммы влево - у 85 (43,6 %) больных. Значительно чаще выявляли ускорение СОЭ - в 86,5% наблюдений. Повышение активности щелочной фосфатазы в 2 и более раз отмечено в 131 (67,2 %) случаев. Высокий уровень трансаминаз выявлен у 180 (92,3 %) больных, но лишь у половины из них отмечено повышение их активности более чем в 2 раза. В ранние сроки от момента начала заболевания (до 2 недель) отмечали преимущественное повышение уровня аланиновои трансаминазы, в то время как позже двухнедельного срока присоединялось и выходило на первый план повышение активности аспарагиновой аминотрансферазы.
Результаты ультразвукового исследования
Ультразвуковое исследование явилось первоочередным инструментальным методом для установления предварительного диагноза и выполнено всем 195 больным с механической желтухой. В 53 (27,2 %) случаях ультразвуковое исследование проводили повторно от 2 до 4 раз. Необходимость выполнения повторных исследований была обусловлена рядом причин: - неинформативностью первого ультразвукового исследования вследствие выраженного метеоризма, в этих случаях повторное исследование проводили после соответствующей подготовки; - необходимостью изучения динамики наблюдаемого процесса: степени выраженности билиарной гипертензии, динамики воспалительного процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе; При УЗИ решались следующие задачи: 1. установить (опровергнуть) факт наличия билиарной гипертензии; 2. определить примерную локализацию блока билиарного тракта; 3. достоверно выявить причину механической желтухи; 4. при обнаружении УЗ-признаков опухоли, послужившей причиной механической желтухи, оценить состояние паренхимы печени и регионарных лимфатических узлов на предмет их метастатического поражения; 5. выявить возможные УЗ-признаки холангита; 6. оценить состояние желчного пузыря (при его наличии) и патологических изменений в нем.
Признаки билиарной гипертензии в виде расширения желчных протоков выявленные при УЗИ, были подтверждены на ЭРХПГ, МРХГ и операциях в 90,4 % случаев (161 пациент). В 17 наблюдениях (9,5 %) в условиях хорошей визуализации желчных протоков расширения последних отмечено не было, и выявить признаки билиарной гипертензии удалось при ЭРХПГ и МРХГ, это обстоятельство было обусловлено небольшим вентильным камнем холедоха. В 136 (76,4 %) наблюдениях расширение внутрипеченочных желчных протоков сочеталось с расширением ОЖП, что достоверно свидетельствовало о наличии низкого блока желчеотделения, а при нормальном диаметре ОЖП у 16 (8,9 %) пациентов диагностирована высокая обструкция билиарного тракта. В 9 (5,0 %) случаях отмечалось расширение холедоха без холангиоэкта-зии.
Расширенные внутрипеченочные желчные протоки визуализировались в виде изогнутых неправильной формы трубчатых гипоэхогенных образований, расположенных в центральных и периферических отделах печени (рис. 3).
Если при выполнении УЗИ по стандартной методике возникали сложности при эхолокации гепатикохоледоха, использовали цветное доплеровское сканирование, что позволило идентифицировать поток крови в воротной вене и печеночной артерии, и при отсутствии тока жидкости (желчи) среди обнаруженных трубчатых структур дифференцировать желчный проток (рис.4).
Расширенным считали ОЖП, если его диаметр превышал 7 мм и отображался как вторая анэхогенная трубчатая структура спереди и параллельно воротной вене, что и обуславливало появление симптома «двойного протока» (рис.5). Рис. 4. УЗИ. Механическая желтуха. Идентификация холедоха с использованием цветного доплеровского сканирования.
Рис. 5. УЗИ. Механическая желтуха. Расширение холедоха. Симптом «двойного протока».
Выявление при УЗИ изменений размеров желчного пузыря имело диагностическое значение. Желчный пузырь не увеличен, когда уровень обтурации находился выше места слияния пузырного протока с общим печеночным. Увеличение размеров желчного пузыря в сочетании с расширением внутри -и внепеченочных желчных протоков на всем протяжении свидетельствовал о нарушении желчеоттока с дистальным уровнем блока. При УЗИ продольный размер ЖП в среднем составил 111,3 ± 9,5 мм, а поперечный 41,0 ± 3,0 мм при среднем значении диаметра ОЖП 13,1 ± 3,2 мм.
Среди причин нарушения проходимости желчных протоков сопровождающихся механической желтухой первое место по частоте занимал холедо-холитиаз, который по данным комплексного обследования выявлен у 139 больных (71,3 %). Холедохолитиаз при УЗИ выявлен у 80 больных (57,5 %), что было подтверждено результатами ЭРХПГ и операции. Возможность обнаружения конкрементов находилась в прямой зависимости от размеров последних, их количества и места локализации, степени расширения гепатико-холедоха. Наиболее просто обнаруживались камни верхней и средней трети расширенного гепатикохоледоха, в условиях сохраняющейся билиарной ги-пертензии. При ретроспективном сравнительном анализе результатов УЗИ с информацией полученной при эндоскопических и хирургических операциях, и аутопсии установлены следующие погрешности: диаметр холедоха был указан с ошибкой превышающей 30 % - в 47 случаях, неадекватно, с погрешностью превышающей 50 % от истинных, размеры конкрементов определены в 32 случаях, ошибки по количеству конкрементов в гепатикохоледохе допущены в 54 случаях.
Сложнее визуализировать при УЗ-исследовании небольшие камни до 5 мм в диаметре расположенные в терминальной части холедоха, при отсутствии явных признаков дилятации последнего, у больных перенесших холецистэк-томию в прошлом, когда в интересующей зоне имеет место спаечный процесс с вовлечением петель кишечника. У 16 больных с холедохолитиазом конкременты располагались в терминальном отделе холедоха или были вколочены в БСДК.
Диаметр ОЖП у больных с холедохолитиазом варьировался в пределах от 6 мм до 28 мм, при среднем значении 13,9 ± 4,0 мм. У 97,6 % больных с холедохолитиазом он был более 8 мм. Основными симптомами холедохолитиа-за считали наличие гиперэхогенного образования с акустической тенью или без нее в просвете локально или равномерно расширенного желчного протока.
Прямых УЗ-признаков доброкачественных заболеваний БСДК и ПЗ, послуживших непосредственной причиной механической желтухи у 14 больных (7,2 %) и сопутствующих холедохолитиазу - у 31 больных (15,9 %), настоящим исследованием выявлено не было. Ультрасонографическая картина заболеваний БСДК характеризовалась наличием лишь косвенных признаков нарушения желчеоттока, средний диаметр ОЖП составил 14,7 ± 0,9 мм. В то же время у 12 пациентов этой группы имела место панкреатикоэктазия, средний диаметр главного панкреатического протока составил 4,8 ± 0,3мм (рис.6).
При УЗИ выявить ДПЗ не удалось ни в одном случае, единственным признаком явилось расширение желчных протоков (средний диаметр ОЖП при УЗИ составил 11,5 ± 3,6мм). У 3 больных перипапиллярный дивертикул при УЗИ был расценен как крупный конкремент в терминальном отделе холедоха (диагноз был уточнен при ЭРХПГ). Достоверная диагностика доброкачественных заболеваний БСДК (папиллит, аденома, рубцовый стеноз) и ПЗ оказалась возможной только по данным ЭРХПГ. Сонографическая картина при злокачественных образованиях с дисталь-ным уровнем блока (18 пациентов) характеризовалась расширенными на всем протяжении внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, а также в ряде случаях наличием увеличенного в размерах желчного пузыря.
Общий желчный проток был расширен в среднем до 17,0 ± 0,7 мм, толщина его стенки от нормы достоверно не отличалась (2,4 ± 0,2 мм). Расширение сегментарных протоков было выражено в умеренной степени (до 4,1 ± 0,6 мм).
Провести достоверную диагностику причин механической желтухи злокачественного генеза с блоком желчеоттока на уровне терминального отдела холедоха, по данным эхографии, удалось лишь у 8 пациентов.
Осложнения при выполнении транспапиллярных вмешательств
По сводным данных различных авторов, приведенных в публикациях, посвященных осложнениям при проведении транспапиллярных рентгено-эндоскопических вмешательств, опасность развития острого панкреатита составляет 1,4 - 5,0 %, по нашим данным - 3,6 %. Транзиторная диастазурия, отмеченная у 9 больных, сопровождалась в течение первых суток умеренными болевыми ощущениями в эпигастральной области, которые проходили самостоятельно без применения спазмолитиков. Острый панкреатит с выраженным болевым синдромом, повышением уровня диастазы, нашедший подтверждение при выполнении контрольного УЗИ, требовавший проведения инфузионной терапии, имел место у 4 больных (2,4 %). Смешанный панкрео некроз имел место у 2 больных (диагноз подтвержден при лапароскопии - 1 и аутопсии - 1). Анализируя эти негативные последствия, мы обратили внимание на следующие факты: тяжелые формы острого панкреатита отмечены в единичных случаях (3,6 %), но развивались стремительно. При этом не всегда имелась прямая причинная связь между развитием панкреатита и техническими особенностями проведения ЭРХПГ и ЭПТ: не контрастировал ся панкреатический проток, не повреждался его терминальный отдел при проведении ЭПТ (3 больных). Однако у 4 пациентов этой группы уже имелся хронический рецидивирующий панкреатит. Тем не менее, этот факт не исключает патогенетическую роль в возникновении панкреатита гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы, при нагнетании в Вирсунгов проток контрастного вещества: у 8 из 9 больных с транзиторной диастазури-ей во время ЭРХПГ получены панкреатограммы, у одного - паренхимограм-ма поджелудочной железы. Из них у 2 пациентов при проведении ЭПТ по поводу холедохолитиаза не удалось с первого раза выполнить адекватный по протяженности разрез. Учитывая вышеизложенное, мы пришли к мнению, что основная причина острого послеоперационного панкреатита - попадание контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы в условиях его не полной декомпрессии; рентгено-эндоскопическое вмешательство, проводимое на фоне воспалительного процесса в поджелудочной железы. Нами были использованы разнообразные меры профилактики острого панкреатита: при проведении исследования мы никогда не отказывались от тщательного рентгенологического контроля за положением катетера перед введением контрастного вещества и папиллотома перед ЭПТ, прибегая каждый раз к аспирации контрастного вещества при попадании его в Вирсунгов проток; за больным в раннем послеоперационном периоде, даже в тех случаях, когда ЭРХПГ и ЭПТ прошли безукоризненно, устанавливалось динамическое наблюдение. По показаниям - проводилась инфузионная спазмолитическая терапия, включающая октреатид в суточной дозировке. Консервативная терапия оказалась эффективной у 4 больных с отечной формой острого панкреатита, один больной оперирован с использованием малоинвазивных лапароскопических технологий по поводу смешанного панкреонекроза, исход - выздоровление. Одна больная умерла - на аутопсии смешанный панкреонекроз. В заключении необходимо отметить, что все вышеописанные случаи острого панкреатита имели место у больных перенесших ЭПТ.
Кровотечения из папиллотомного разреза имели место почти у каждого 10 пациента, однако лишь у 12 больных (7,2 %) оно было расценено как осложнение, поскольку имело клиническое значение. В зависимости от тяжести кровотечения эти больные разделены на две группы: к первой отнесены 7 пациентов (4,2 %), у которых кровотечение было остановлено во время эндоскопического вмешательства и в дальнейшем не потребовало кровезамести-тельной терапии, но послужило поводом к прекращению эндоскопической операции, повлекло за собой сокращение ее объема и перенос его на определенный отдаленный период. У этих больных с успехом применены способы эндоскопического гемостаза: аргоно-плазменная коагуляция (2), инъекцион-но-инфильтрационный способ в сочетании с коагуляцией (1). У данных пациентов отсутствовали в дальнейшем клинические признаки ЖКК, показатели гемодинамики оставались стабильными, не отмечено снижения показателей красной крови. У 5 пациентов (3,0 %), потребовалось проведение интенсивной гемостатической, кровезаместительной и коррегирующей терапии в связи с падением гемоглобина до 76-88 г/л, гематокрита до 30,0 %, снижение артериального давления. У них имела место кровавая рвота (2) и мелена (5). Использование аргоно-плазменной коагуляции в 3 случаях позволило добиться окончательного гемостаза. Оперированы в связи с неэффективностью консервативной терапии и продолжающегося профузного кровотечения из папиллотомного разреза 2 больных. Одна больная с опухолью Клатскина при этом умерла.
Наш опыт показывает, что кровотечение - это специфическое послеоперационное осложнение, никак не связанное с диагностическим этапом исследования, возникает тем вероятнее, чем выше уровень билирубинемии и чем протяженнее предпринятая папиллотомия. По нашему мнению, практика «досечения» с целью создания соразмерного хо ледоходу о денально го соустья при крупных конкрементах холедоха, в условиях механической желтухи и коагулопатии, особенно при наличии возможности применения литотрипсии - является порочной и ни чем не оправданной. Риск возникновения кровотечения при ЭПТ возрастает при выполнении операции в условиях папиллита при применении неканюляционных способов операции. В настоящее время у больных с механической желтухой длительностью более 10 дней, при уровне билирубина крови превышающем 200 ммоль/л, при наличии признаков печеночной недостаточности и нарушений гемокоагуляции, считаем целесообразным лечебные мероприятия проводить в два этапа: когда на первом этапе, не зависимо от причины обусловившей механическую желтуху выполняется назобилиарное дренирование без ЭПТ; а вторым этапом через 5-7 дней -папиллотомия, дополненная лечебными манипуляциями (литоэкстракцией, литотрипсией, постановкой стента).
Причиной вклинения конкремента на протяжении интрапанкреатической части холедоха (1) явилась неадекватная оценка врачом-эндоскопистом ситуации, когда имело место несоответствие размеров относительно небольшого камня (12x12 мм) диаметру холедоха на уровне его интрапанкреатическо-го отдела (7-8 мм), предпринятая попытка литоэкстракции корзиной Дормиа закончилась вклинением: камень с корзиной оказался плотно фиксированным в нижней трети холедоха. Больной оперирован. Исход - выздоровление.
Таким образом, применение инструментальных рентгено-эндоскопических вмешательств сопровождалось развитием осложнений в 11,4 % наблюдений и летальными исходами у 1,2 % больных, причем осложнения и все случаи смерти были связаны с выполнением срочных эндохирургических вмешательств по декомпрессии желчных путей на высоте клинических проявлений обструктивного холангита.
Резюмируя изложенное, необходимо отметить, что относительно небольшой процент тяжелых осложнений (7,2 %) и низкая летальность (1,2 %), дают основание считать, что рентгено-эндоскопические операции и лечебные манипуляции из транспапиллярного доступа являются методом выбора в лечении больных с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей, относительно безопасным - при условии углубленного анализа полученной диагностической информации, строгого и тщательного выполнения всех технических деталей самого вмешательства и проведения комплекса мероприятий по профилактике возможных послеоперационных осложнений.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний билиарного тракта, механическая желтуха остаётся достаточно сложной диагностической и далеко не решённой лечебно-тактической проблемой [29, 31, 46, 66]. Остаются высокими количество осложнений, неудовлетворительных результатов лечения и летальность, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе вследствие диагностических ошибок.
Для успеха хирургического лечения необходима наиболее полная информация о состоянии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны до операции, полученная в кратчайшие сроки от поступления пациента в стационар. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся механической желтухой, сложна, несмотря на широкий арсенал современных методов и методик [24, 35, 39, 50].
