Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 8-22
1.1. Общая характеристика заболеваемости, хирургических методов лечения и их сложений 8-12
1.2. Рентгенологические исследования 12-13
1.3. Ультразвуковое исследование 14-18
1.4. Рентгеновская компьютерная томография 19-22
ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 23-27
2.1. Общая характеристика 23-25
2.2. Ультразвуковое исследование 25-26
2.3. Рентгеновская компьютерная томография 26-27
ГЛАВА III. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ 28-47
3.1. Критерии ультразвуковой оценки не осложненного течения раневого процесса после холецистэктомии 28-31
3.2 Критерии КТ-оценки неосложненного течения раневого процесса после холецистэктомии 31-47
ГЛАВА IV. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ 48-57
4.1. Общая характеристика клинического материала 48-49
4.2. Лучевая семиотика интраабдоминальных абсцессов 49-52
4.3. Лучевая диагностика гематомы ложа желчного пузыря 52-55
4.4. Диапевтические вмешательства 55-57
ГЛАВА V. ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕКОМЕНДУЕМЫЙ АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ 58-63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 64-74
ВЫВОДЫ 75-76
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 77
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 78-91
- Общая характеристика заболеваемости, хирургических методов лечения и их сложений
- Общая характеристика
- Критерии ультразвуковой оценки не осложненного течения раневого процесса после холецистэктомии
- Лучевая семиотика интраабдоминальных абсцессов
- ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕКОМЕНДУЕМЫЙ АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология билиарного тракта является актуальной проблемой в связи с неуклонным нарастанием заболеваемости холелитиазом и увеличением числа холецистэктомии, которых в настоящее время в мире производится около 1 млн в год (Ю.В. Горгун, «Новости лучевой диагностики», 2000г.). Хирургическое вмешательство является основным методом лечения желчекаменной болезни. Однако послеоперационные осложнения встречаются ещё нередко, особенно в том случае, когда и само заболевание протекало с осложнениями - механическая желтуха, холангит (14,6% Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., «Хирургия», №2, 2001г.). Своевременная их диагностика, особенно нагноительных процессов, относится к весьма важным проблемам хирургии, т.к. позднее их распознавание влечет за собой реальную угрозу генерализации процесса, развития перитонита и сепсиса.
Клиническая диагностика послеоперационных осложнений представляет большие трудности, поскольку тяжесть основного заболевания и перенесенной операции, часто пожилой возраст и сопутствующие заболевания больного (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), а также применение антибиотиков и анестетиков значительно смазывают типичную симптоматику осложнений. Наиболее затруднено выявление абсцессов; расположенных в местах, не доступных пальпации (под печенью, диафрагмой).
Особую значимость приобретает выявление осложнений у больных после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). В связи с тем, что значительно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, они выписываются в доклинической стадии развития осложнений. Кроме этого, при ЛХЭ зона операции подвергается воздействию электрокоагуляции, ответной реакцией на которую является сацирнация тканями жидкости, что может как симулировать осложнение, так и быть его проявлением.
Современные методы лучевой диагностики, хотя и позволяют получить ценную информацию о состоянии зоны операции и всей брюшной полости, имеют ряд недостатков.
Традиционное рентгенологическое исследование несостоятельно в ранней диагностике абсцессов, особенно безгазовых.
Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) является очень информативным, однако в послеоперационном периоде у больных отмечаются явления пареза кишечника, что значительно затрудняет исследование. Также большие трудности при проведении УЗИ возникают из-за ран и рубцов на коже, дренажных трубок и выпускников.
Высокая степень информативности, точная топическая диагностика, простота выполнения и допустимая лучевая нагрузка позволяют отнести рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) к основным методам выявления послеоперационных осложнений.
В настоящее время возможности комплексной лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии недостаточно изучены. Нечетко определены показания к проведению УЗИ и РКТ в послеоперационном периоде. Недостаточно разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на наличие осложнения. Не полностью изучена семиотика изменений ложа желчного пузыря после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде по данным РКТ и возможности метода в прогнозировании развития осложнений. Требуют уточнения особенности семиотики послеоперационных осложнений, обусловленной различной локализацией и характером патологического субстрата по данным УЗИ и РКТ. Недостаточно изучены возможности диапевтических вмешательств под контролем УЗИ и РКТ при возникновении осложнений.
Изучение этих вопросов представляет несомненный интерес как в теоретическом, так и в практическом отношении.
6 Все вышеизложенное обуславливает актуальность выбранной нами темы научного исследования.
Цель исследования: дать характеристику зоны оперативного вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения с помощью УЗИ и РКТ с целью прогнозирования и выявления возможных осложнений у больных с желчекаменной болезнью.
Постановка данной цели предопределяет последовательное решение ряда задач: определить показания к проведению УЗ- и РКТ-исследований больным в послеоперационном периоде; разработать оптимальную методику РКТ-исследования больных с подозрением на послеоперационное осложнение; изучить особенности семиотики ложа удаленного желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде по данным УЗИ и РКТ; уточнить особенности УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных осложнений, обусловленных различной локализацией, а также различным характером патологического субстрата (кровь, гной, реактивный выпот); определить возможности и значение динамического РКТ-наблюдения в послеоперационном периоде; определить возможные показания к пункции и дренированию под контролем УЗИ и РКТ жидкостных образований у больных с осложненным течением послеоперационного периода; провести сравнительный анализ диагностических и лечебных возможностей УЗИ, РКТ и других методов.
Научная новизна: впервые определен алгоритм обследования больных после холецистэктомии, изучены особенности УЗИ- и РКТ-семиотики ложа удаленного желчного пузыря при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Разработаны критерии раннего прогноза развития послеоперационных осложнений.
Практическая ценность: разработка УЗИ- и РКТ-семиотики послеоперационных изменений после холецистэктомии позволяет прогнозировать возникновение осложнений, а, следовательно, и своевременное их выявление и лечение. Это позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 173 наименований отечественных и зарубежных публикаций.
Общая характеристика заболеваемости, хирургических методов лечения и их сложений
Социально-экономическое значение заболеваний органов пищеварения, среди которых ведущую роль играет патология гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их распространенностью: после болезней системы кровообращения они занимают 2-е место в общей заболеваемости и имеют отчетливую тенденцию к увеличению. Заболевания гепатобилиарной системы являются самыми распространенными среди болезней органов пищеварения, составляя около 40% всех заболеваний пищеварительного тракта.
Желчекаменная болезнь - одна из наиболее часто встречающихся нозологических форм. Считают, что ею страдает около 15% населения, причем, число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последние десятилетие примерно в 2 раза. Соответственно нарастает и число хирургических вмешательств по поводу холелитиаза с возможностью послеоперационных осложнений. Последние встречаются ещё нередко, по литературным данным от 4% до 14,6% [1, 53, 65, 79, 89, 104, 114, 138].
В настоящее время операцией выбора у больных с калькулезным холециститом можно считать лапароскопическую холецистэктомию. Только в США, по данным М.А. Libennan и соавт. (1998г.), лапароскопической холецистэктомии подвергается ежегодно около 700 тыс. пациентов. В России за короткий период число приводимых рядом авторов наблюдений перешагнуло далеко за тысячу [23, 41, 50, 60, 61, 85, 92]. Это оперативное вмешательство вышло за пределы ведущих хирургических клиник и успешно внедряется в повседневную практику хирургов городских и районных больниц. До 88% пациентам с калькулезным холециститом проводится лапароскопическая холецистэктомия [36].
Своевременная диагностика осложнений холецистэктомии относится к весьма важной проблеме хирургии, так как позднее их распознавание влечет за собой реальную угрозу жизни больного. Клиническая диагностика послеоперационных осложнений представляет большие трудности, поскольку тяжесть основного заболевания и перенесенной операции, пожилой возраст и сопутствующие заболевания, а также применение в послеоперационном периоде антибиотиков и анестетиков скрывают симптоматику осложнений. Кроме этого, до 40% больных вновь поступают в стационар в течение первых 6 месяцев после операции с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [98].
Частота осложнений зависит от целого ряда факторов: возраста больного, тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, сроков проведения операции, использование материалов и оборудования, метод проведения операции и т.д. [5, 23, 61, 123, 130, 148]. Существенную роль в развитии осложнений играет квалификация специалиста [2, 96, 103,J30, 143, 165].
В разделе осложнений хирургического лечения калькулезного холецистита обычно выявляют две основные категории: ранние и поздние.
Поздние объединены термином «постхолецистэктомический синдром». Отмечено, что после оперативного лечения по поводу холецистита примерно у 40% больных не наступает улучшения [81, 98, 112, 149]. Наиболее часто встречаются две причины постхолецистэктомического синдрома: камни и рубцовые стриктуры желчных протоков.
Наибольшую опасность для больных представляют осложнения раннего послеоперационного периода, которые по данным различных авторов встречаются от 1,3-4,1% [11, 12, 66, 125] до 10-16% [10,16, 78, 87, 124]. При этом основную часть составляют осложнения со стороны органов брюшной полости: желчный перитонит, кровотечения, интраабдоминальные абсцессы, послеоперационный панкреатит, нагноение раны.
Общая характеристика
Исследование основано на изучении течения ближайшего послеоперационного периода и лечения 157 больных, подвергнутых оперативному вмешательству на желчных путях в клинике кафедры хирургии РМАПО на базе Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ с февраля 2002 по октябрь 2003 гг.
Всего произведено 231 КТ и 194 УЗ-исследований. Ранний послеоперационный период рассматривался как время с момента окончания операции до 6-х суток («Медицинская энциклопедия», глава 4). Возраст больных колебался от 17 до 78 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы, преобладают лица 40-60 лет. В исследуемой группе женщин - 86,6%, мужчин - 13,4%. Соотношение мужчин и женщин составило 1 :6,5.
По поводу острого калькулезного холецистита было оперировано 18 больных (11,5%), хронического калькулезного холецистита - 134 пациента (85,3%). В 5 случаях (3,2%) хирургическое вмешательство предпринято в связи с желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и панкреатитом.
Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) выполнена 119 (75,8%), лапаротомным доступом - 37 больным (23,6%). В 1 случае (0,6%) произведена конверсия лапароскопической холецистэктомии в лапаротомию в связи с невозможностью дифференцировки в инфильтрате элементов гепатодуоденальной связки.
У 6 больных выполнены симультантные операции: 1 - холецистэктомия и резекция кисты печени (лапароскопическим способом); 3 - холецистэктомия и грыжесечение по Сапежко; 1 - холецистэктомия и грыжесечение (грыжа белой линии живота); 1 - холецистэктомия, удаление придатков матки слева (по поводу кисты яичника) и грыжесечение (послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки).
Релапаротомия была выполнена у 3 человек (1,9%). В одном случае (0,6%) по поводу подпеченочного абсцесса у больной на 15 сутки после ВЛХЭ. Во втором случае (0,6%) релапаротомия у больной с холедохолитиазом в связи с выпадением дренажа из холедоха через 4 часа после лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии. И ещё в одном случае (0,6%) на следующие сутки у больного по поводу желчного перитонита после лапаротомии, холецистэктомии (желчеистечение из ложа желчного пузыря).
У 96 пациентов (61,1%) наблюдались сопутствующие заболевания. Чаще всего - патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) и эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет). Всем больным до операции было выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и динамическая гепатобилиосцинтиграфия.
Критерии ультразвуковой оценки не осложненного течения раневого процесса после холецистэктомии
Визуализировать ложе желчного пузыря и подпеченочное пространство при ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде удалось у 129 больных (82,3%). Данные представлены в таблице 2 (глава II). При этом УЗ-изображение было различным.
У 84 человек (65,1%) ложе желчного пузыря определялось в виде гиперэхогенной однородной структуры линейной или дугообразной формы, имеющей четкие контуры (рис.1). Дополнительных образований в области холецистэктомии выявлено не было.
29 В 9 наблюдениях (7%) ложе желчного пузыря определялось в виде овальной или неправильной формы гиперэхогенной однородной структуры (рис.2). При динамическом наблюдении на 7-14 сутки в ложе желчного пузыря отмечалось уменьшение в размерах гиперэхогенной зоны, жидкостные включения не выявлялись, что соответствовало обратному развитию и фиброзу тканей.
У 16 больных (12,4%) в ложе желчного пузыря определялось гипо- или анэхогенное образование с ровными четкими контурами, однородной структуры или с мелкими гиперэхогенными включениями, окруженное неизмененной тканью печени, что расценивалось как послеоперационная серома (рис.3). Такой вид ложа желчного пузыря в большинстве случаев (15 человек - 93,7%) визуализировался после ВЛХЭ. При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение в размерах и исчезновение этого образования в различные сроки (в зависимости от объема), но не более чем за 1 месяц.
В 20 случаях (15,5%) в зоне операции визуализировалась гиперэхогенная зона неправильной формы без четких контуров, неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенных включений, что трактовалось как воспалительный инфильтрат (рис.4). Всем больным с таким видом ложа желчного пузыря была проведена противовоспалительная терапия, после которой при динамическом наблюдении отмечалось уменьшение в размерах и исчезновение инфильтрата. У одного пациента на фоне такого инфильтрата развилось осложнение в виде подпеченочного абсцесса, что будет предметом обсуждения в следующей главе.
Лучевая семиотика интраабдоминальных абсцессов
В ходе проведения настоящего исследования нами были проанализированы результаты оперативного лечения больных с желчекаменной болезнью в хирургических отделениях ЦКБ МПС РФ за период с января 2001 года по февраль 2002 года. За это время было выполнено 239 оперативных вмешательств. По поводу хронического калькулезного холоецистита холецистита оперировано 208 больных, острого калькулезного холецистита -31 больной. Видеолапароскопическая холецистэктомия была выполнена 150 пациентам, лапаротомия - 89 лицам. В одном случае произведена конверсия ВЛХЭ в лапаротомию в связи с невозможностью дифференцировать в инфильтрате элементы гепатодуоденальной связки. Возраст больных колебался 19 от до 80 лет. Женщин было 213 человек, мужчин - 26 человек.
В послеоперационном периоде с помощью КТ и УЗИ был обследован 21 пациент, имевший те или иные послеоперационные осложнения, что составило 8,8%. В большинстве случаев (13 человек - 61,9%) это были абсцессы подпеченочной и поддиафрагмальной локализации и нагноившиеся гематомы ложа желчного пузыря. У 4 человек (19%) имел место желчный перитонит. В 3 случаях (14,3%) отмечалось нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки. У одного пациента (4,8%) диагностирована гематома ложа желчного пузыря, которая под влиянием консервативной терапии организовалась.
У 14 пациентов (66,7%) осложнения были диагностированы до выписки из стационара, 7 (33,3%) больных поступили в клинику повторно с клинической картиной гнойных послеоперационных осложнений. 4.2 Лучевая семиотика интраабдоминальных абсцессов.
Абсцессы брюшной полости были выявлены у 13 человек (61,9%). Их подпечен очная локализация отмечалась в 10 случаях (76,9%), поддиафрагмальная - у 2 пациентов (15,4%). В одном наблюдении (7,7%) была диагностирована нагноившаяся гематома ложа желчного пузыря.
У всех больных лихорадка отмечалась как начальный и ведущий симптом заболевания. Она сопровождалась воспалительными изменениями в крови септического характера в виде анемии, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ. Кроме этого, больные жаловались на давящую боль в правом подреберье с иррадиацией в поясницу и низ живота, а также прогрессирующее ухудшение общего состояния в послеоперационном периоде.
Клинически определялись такие симптомы, как локальная ригидность мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя, Щеткина-Блюмберга, болезненность в верхних отделах живота. У 3 человек (23,1%) пальпаторно выявлялся инфильтрат с нечеткими границами в правом подреберье.
Значение методов визуализации в профилактике и диагностике послеоперационных осложнений и рекомендуемый алгоритм исследования
В настоящее время уже невозможно представить диагностику патологических образований и процессов в организме без методов визуализации. Даже в тех случаях, когда клиническая картина очень типична, лучевые методы диагностики вносят дополнительную информацию о локализации, распространенности патологического процесса и позволяют сделать выводы о прогнозе заболевания. В подавляющем большинстве случаев они имеют решающее значение для постановки диагноза и, соответственно, для правильного выбора лечения.
Применение лучевых методов диагностики позволяют оценить динамику процесса в области оперативного вмешательства, контролировать течение послеоперационного периода, а при необходимости корригировать лечение оперированных больных. Проведенное исследование позволяет проследить изменения, происходящие в зоне операции и дать объективную оценку послеоперационного состояния больного в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест в современной медицине. Этому способствовал ряд факторов, прежде всего достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Исследование можно повторять неоднократно, не принося вреда больному. Современная аппаратура позволяет проводить исследование в реальном масштабе времени с элементами автоматической обработки информации. Однако, несмотря на то, что в настоящее время высокая информативность ультразвуковой диагностики не вызывает сомнений, и этот метод имеет свои пределы и ограничения. С нарастанием толщины тканей ультразвуковой пучок «ослабевает», поэтому у тучных пациентов с выраженной жировой клетчаткой передней брюшной стенки (которые составляют значительную часть больных желчекаменной болезнью) визуализация органов брюшной полости весьма затруднена.
В наших наблюдениях при УЗ-исследовании удалось визуализировать зону оперативного вмешательства у 129 пациентов из 157, что составило 82,2%. У остальных 28 человек (17,8%) интерпретировать состояние ложа желчного пузыря не представлялось возможным из-за помех, которые возникали после оперативного вмешательства: газ, оставшийся в брюшной полости, послеоперационный парез, дренажные трубки, большая толщина передней брюшной стенки у тучных больных значительно затрудняли, а в некоторых случаях делали невозможным проведение исследования. Тем не менее следует повторить, что у 129 пациентов визуализация зоны операции была удовлетворительной, что позволило проследить состояние ложа желчного пузыря, динамику процесса и изучить УЗ-семиотику послеоперационных изменений.
Создание и внедрение в клиническую практику компьютерной томографии явилось крупнейшим достижением научно-технического прогресса в области медицины. Метод обладает решающим преимуществом изолированного изображения поперечного слоя тканей. Преодолен один из главных недостатков рентгенографии - суперпозиция структур, расположенных на разной глубине. Выделенный слой ближе к анатомическому слою тканей, и его изображение не «перекрывается» тенями образований, расположенных на других уровнях. КТ резко улучшила тканевой контраст, практически это вылилось в дифференцирование жидкостных образований от солидных и в более высокий мягкотканый контраст. Объединение преимуществ рентгенодиагностики (высокий естественный контраст при наличии воздуха и извести) и УЗИ (отличный мягко тканый контраст) делает буквально универсальным объединение этих методов визуализации. В отличие от ультразвукового исследования, при компьютерной томографии имеется лучевая нагрузка. Доза ионизирующего излучения при исследовании органов брюшной полости при среднем количестве срезов составляет 5800мкЗв при годовой норме у хирургических больных 15000мкЗв. При повторных исследованиях, которые выполнялись с целью динамического наблюдения, сканирование проводилось только на уровне ранее выявленного патологического процесса, что значительно снижало лучевую нагрузку.
