Введение к работе
Актуалыгость темы. Диагностика и дифференциальная диагностика у больных с дегенеративными поражениями позвоночника, проблема точной морфологической верификации, а также лечебной тактики при тяжелых заболеваниях позвоночника, спинного мозга остается актуальной (Антонов И.П., Латышева В.Я., 1988; Ветрилэ СТ. и др., 1991; Поздняков А.В., 1991; Cheung G., Gawel M.J., 1993), поражение мышечно-фасциальных и связочных образований этой зоны, по мнению многих авторов (Суслова О.Я. и др., 1990; Гафаров Х.З. и др., 1993; Corsico N., Tirone P., 1989), а также морфологическое и анатомическое состояние спинного мозга и нервных корешков у пациентов различного пола, возрастных групп и социальных слоев не всегда объяснимы (Позднякова О.Р. и др., 1991; Корж А.А. и др., 1993; AhmadiJ. etal., 1993).
По мнению большинства ортопедов и лучевых диагностов, успех в лечении больных с этой патологией складывается из двух основных составляющих:
своевременной, точной, локальной диагностики (Дмитриев А.Е. и др., 1989; Зулкарнеев Р.А., 1993; Di Giorgio ML. et al., 1993; Drejer J. et al., 1995);
адекватной предоперационной подготовки, оперативного лечения и последующей реабилитации (Волобуев Ю.М., 1992; Гонгаль-ский В.В., Андреенко Т.В., 1992; Хабриев Р.У., 1992; Ахадов Т.А. и др., 1994; Шульман Х.М. и др., 1994).
В последние годы в решении этой проблемы врачами-ортопедами, функциональными диагностами и специалистами по лучевой диагностике достигнуты значительные успехи (Шуваев В.Е. и др., 1987; Ам-пилова Н.В., 1988; Позднякова О.Р. и др., 1991; Агасаров Л., 1994; Cova М.А. et al., 1993). Однако, если достижения в диагностике заболеваний позвоночника развиваются успешно (Михайлов М.К. и др., 1992; Bakhtiozin R.F. et al., 1994), то лечение этой категории больных, а особенно больных с дистрофическими поражениями, по-прежнему не удовлетворяют ни пациентов, ни врачей (Вировлянская О.П., 1988;
Демичев Н.И., Дианов СВ., 1991; Ильясевич И.А. и др., 1993; Корниенко В.Н. и др., 1993; Соков Е.Л., Шевелев О.А., 1994).
3 целях точной диагностики созданы различные диагностические алгоритмы (Buchberger W. et al., 1993; Dieduez Costa E. et al., 1995). По мнению одних авторов, после анализа клинических проявлений болезни должен быть выполнен весь диагностический алгоритм, включающий люмбальную пункцию, игольчатую электромиографию, рентгенографию, миелографию, ангиографию позвоночных сосудов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (Дмитриев А.Е. и др., 1989; Ситель А.Б. и др., 1990; Позднякова О.Р. и др., 1991).
Другие считают, что повторение всех составляющих диагностического алгоритма не обязательно, и для каждого больного необходимо построить индивидуальньш план обследования в зависимости от клинических проявлений (DagirmanjianA. et al., 1993; Eberhardt K.E.W. et al., 1995).
В последние годы для диагностики дистрофических поражений позвоночника используется целый ряд современных методов диагностики: рентгеновские, КТ, КТ с контрастным усилением, дискография, пиелография, радионуклидные, тепловизионные методы исследования, ангиография. Среди указанных методов наиболее чувствительными и информативными являются КТ и MP-томография (Мол-ла-Заде Н.З., Аскерова Т.Г., 1990, Фельдер М. и др., 1992; Вагнер Е.А. и др., 1994; Berns D.H. et al., 1989; Ahmadi J. et al., 1993). Получаемые данные дают полную информацию о состоянии опорно-двигательного аппарата, а именно костного компонента его, анатомических соотношений между телами и дисками: довольно четко определяется костная структура, наличие экзофитов, грыж дисков, состояния межвертебральных суставов, межпозвонковых отверстий. Дополнение метода КТ с использованием контрастных препаратов позволяет получить более достоверную информацию с большей степенью диагностической ценности. Применение денситометрии дополняет получаемые данные.
Внедрение в медицинскую практику последнего поколения компьютерных томографов с возможностью спирального сканирования
открывает новые аспекты в изучении патологических состояний спинного мозга и позвоночника. Однако окончательного ответа о состоянии анатомических образований позвоночника и воздействии их на вещество мозга КТ даже в ее новом качестве не дает. Поэтому поиски новых диагностических возможностей привели к широкому использованию метода магнитного резонанса.
Основы электронного парамагнитного резонанса заложены академиком Завойским в г. Казани в 1944 г.
Применение метода стало возможным благодаря работам Парсе-ла, Блоха и Ринка. Метод магнитно-резонансной компьютерной томографии за последние 10 лет получил всеобщее признание как метод выбора для исследования поражений спинного мозга, диагностики двигательных сегментов его, а также влияние органических повреждений спинного мозга на функциональные изменения в веществе мозга.
Новые поколения магнитно-резонансных томографов позволяют дифференцировать ранние дистрофические изменения в окружающих позвоночник мягких тканях и обеспечивающих адекватный тонус сосудов, участвующих в питании связок, тел позвонков, спинного мозга и его оболочек. Хорошо визуализируются межпозвонковые элементы: связки, суставы, выходящие нервы, диск и его составляющие, состояние передней и задней продольных связок. Имеются методики, позволяющие проследить ликвородинамические изменения, ликворопроводящие пути.
Медико-технический прогресс, позволивший применить совершенные технологии, открывает новые аспекты в реализации диа-гностическиго алгоритма у больных дистрофическими поражениями позвоночника. С использованием высокопольных магнитов и построения графика падения напряженности магнитного поля в исследуемом обьекте можно предположить с большой степенью вероятности о морфологической структуре поражения (Гаврилова А.Р., 1991; Ag-garwal S. et al., 1993; Candi A. et al., 1993).
Учитывая высокую функциональность позвоночника и смещаемость спинного мозга, при помощи MP-томографии стало возможным
проследить за функциональными аспектами изменений в позвоночнике и спинном мозге (Дмитриев А.Е. и др., 1989; Скальпе И.О., 1992; Попелянский Я.Ю., Ибатуллин М.М., 1994; Beaujeux R. et al., 1993). Особенно важные сведения по данным магнитно-резонансной томографии можно получить, используя различные контрастные средства (Беленков Ю.Н., 1984; Позднякова О.Р. и др., 1991; Агасаров Л., 1994).
Однако и метод MP-томографии со всеми его модификациями не дает полного ответа на обсуждаемые вопросы.
Опираясь на вышеизложенное, необходимо заметить, что проблема диагностики и лечения больных с дистрофическими поражениями позвоночника, не поддающимися консервативным способам лечения, для определения их медицинского прогноза, на наш взгляд, нуждается в дальнейшей разработке. Считаем, что выяснение в совокупности затронутых здесь вопросов представляет несомненно не только теоретический, но и большой практический интерес.
В связи с этим нами было проведено настоящее исследование, целью которого было улучшение диагностики дистрофических заболеваний позвоночника с применением современных методов лучевой визуализации, обоснование диагностического алгоритма для каждого больного, составляемого индивидуально с применением современных методов лучевой диагностики, разработка MP-алгоритма и методик получения MP-томографического изображения с меньшими затратами времени и получения более качественного изображения; выработка лечебной тактики с учетом данных современных лучевых методов медицинской визуализации.
Для достижения указанной цели мы наметили решить следующие задачи:
-
Составить диагностический алгоритм больного с болями в позвоночнике.
-
Разработать MP-томографический алгоритм для больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника.
-
Разработать методику получения MP-томографического изображения с устранением артефактов от жировой ткани.
-
Разработать методику MP-томографии, позволяющую уменьшить время обследования больного.
-
Оценить результаты лечения больных с дистрофическими поражениями позвоночника современными объективными способами лучевой диагностики.
-
Определить с помощью современных способов диагностики группу больных с дистрофігчеєкими поражениями позвоночшіка, подлежащих хирургическому лечению.
-
Проанализировать возможные ошибки хирургического лечения у больных с дистрофическими поражениями позвоночника.
Научная повизпа. Впервые разработаны и применены в клинической практике оптимальные методики получения МР-томографігческо-го изображения позвоночника и спішного мозга в Т2-контрастном изображении с использовашіем импульсной последовательности с принудительным возвращением намагниченности, процессирующей в поперечной плоскости, к положению равновесия, в результате чего время исследования уменьшается до 7-10 минут, то есть почти вдвое. При обследовании тучных пациентов, для уменьшения чрезвычайно интенсивного сигнала от жировой ткани по сравнению с друпши тканями целесообразно применение последовательности с дополнительным инвертирующим импульсом через определенные промежутки времени после импульса. Изучены возможности сочетания современных методов лучевой диагностики в обследовании больных с болями в позвоночнике, разработаны диагностический и MP-томографический алгоритмы, выделены группы больных с дегенеративными поражениями позвоночника и определена лечебная тактика у них.
Проконтролированы с применением лучевых методов ранние осложнения после операций на позвоночнике, осуществлена коррекция послеоперационного лечения с учетом данных современных методов лучевой диагностики.
Теоретическая п практическая значимость работы. Диагностика и дифференциальная диагностика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника основана на изучении патогенетических механизмов поражения и морфологических изменений в тканях
позвоночника и спинного мозга. Результаты, получаемые с применением современных методов лучевой диагностики, позволяют проводить дифференциацию поражений у пациентов с болями в позвоночнике, а также оценивать функциональные изменения в исследуемом сегменте позвоночника. Применение MP-томографии с разработанными методиками способствует получению изображения с устранением артефактов от жировой ткани, а также позволяет уменьшить вдвое время обследования пациента.
Полученные результаты у больных с дистрофическими поражениями позвоночника позволили разработать МР-томографический алгоритм получения изображения с малыми затратами времени и, следовательно, экономически более выгодный. Эти данные позволяют рекомендовать лечебную тактику у больных с дистрофическими поражениями позвоночника, а в группе оперированных больных проследить послеоперационное течение с его последующей коррекцией. Результаты исследования могут быть использованы специалистами лучевой диагностики, нейрохирургами, ортопедами, онкологами, вер-теброневрологами, невропатологами. Данные, представленные в диссертации, могут быть использованы в практической, научной и преподавательской работе.
Положения, выносимые на защиту
1. При обследовании больных с заболеваниями позвоночника и спин
ного мозга необходимо использовать индивидуальный алгоритм с ис
пользованием КТ и МРТ, с учетом клинико-неврологических проявле
ний заболевания.
-
MP-томографический алгоритм при обследовании больных с дистрофическими поражениями позвоночника должен строиться с учетом предложенных нами методик.
-
Использование МРТ у больных с дистрофическими поражениями позвоночника в 88,9% случаев позволило выявить морфологические изменения позвонков, межлозвонкового диска, спинного мозга, его оболочек, корешков, что позволило с учетом клинико-неврологических проявлений разработать показания для оптимального консервативного или оперативного лечения.
4. Комплексное использование КТ и МРТ позволило изучить ранние осложнения после хирурпгческого лечения у больных с дистрофическими поражениями позвоночника, установить их характер и разработать дальнейшие реабилитационные мероприятия.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
Первом международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1991);
Республиканской научно -практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Альметьевск, 1992);
Втором международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1992);
III Международном конгрессе по ультразвуку в медицине (Стамбул, 1992);
VIII Международном симпозігуме по акупунктуре (Нью-Йорк, 1992);
Ежегодном научном XI семинаре общества MP в медицине (Берлин, 1992);
Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов "Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 1993);
Региональной научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Тетюши, 1993);
X ежегодном научном симпозиуме Европейского общества По применению магнитного резонанса в медицине и биологаи (Рим, 1993);
XII ежегодном научном семинаре общества магнитного резонанса в медицине (Нью-Йорк, 1993);
Республиканской научно-практической конференции "Новые методы диагностики и лечения" (Нігжнекамск, 1994);
Европейском конгрессе ассоциации "Магнитный резонанс в медицине и биологаи" (Вена, 1994);
Юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра "Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы)" (Самара, 1995);
Научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Казань, 1995);
Совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ. Одна работа принята к публикации и находится в печати.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и контроля за лечением больных с поражениями позвоночника и спинного мозга внедрены в лечебный процесс Казанского военного госпиталя и больничных баз Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.
Изданы методические рекомендации:
Методические указания по магнитно-резонансной томографии для студентов лечебного факультета. — Казань, 1991. — 54 с. (Совместно с И.И.Камаловым, М.Ф.Мусиным).
Клиническое применение магнитно-резонансной томгорафии. — Казань, 1992. — 55 с. (Совместно с И.И.Камаловым).
Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий в Казанском государственном медицинском университете и Казанской государственной медицинской академии.
Объем и структура. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих материалы, методы и результаты исследования, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 66 рисунками и 4 таблицами. Указатель литературы включает 331 источник, из них 109 — отечественных и 222 — иностранных авторов.
