Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая характеристика остеохондроза 10
1.2. Компрессионный болевой синдром при поясничном остеохондрозе 11
1.3. Методы хирургического лечения при поясничном остеохондрозе 15
1.4. Лучевые методы диагностики поясничного остеохондроза 18
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Данные о пациентах и методиках исследования 28
2.2. Магнитно-резонансная томография больных с компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микрохирургиче ской дискэктомии 38
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика компрессионного корешкового болевого синдрома 42
3.1. Магнитно-резонансная диагностика радикулярной компрессии в поясничных позвоночных двигательных сегментах до операции 42
3.2. Магнитно-резонансная диагностика радикулярной компрессии в поясничных позвоночных двигательных сегментах после операции 53
3.2.1. Магнитно-резонансные признаки перенесенной микрохирургической поясничной дискэктомии, которые не являлись причиной послеоперационных радикулярных болей 54
3.2.2. Магнитно-резонансная томография морфологических субстратов, вызывающих радикулярный конфликт после операции 60
3.2.2.1. Дискогенное воздействие субстратов на нейроструктуры позвоночного двигательного сегмента 61
3.2.2.2. Недискогенное воздействие субстратов на нейроструктуры позвоночного двигательного сегмента 81
3.2.2.3. Комбинированное воздействие субстратов на нейроструктуры позвоночного двигательного сегмента 87
Глава 4. Верификация морфологических субстратов, выявленных при магнитно-резонансной томографии при повторном оперативном вмешательстве 98
4.1. Верификация результатов магнитно-резонансной томографии при повторном оперативном вмешательстве 98
Заключение 102
Выводы 108
Рекомендации к практическому применению и внедрению результатов в практику 109
Список литературы
- Общая характеристика остеохондроза
- Методы хирургического лечения при поясничном остеохондрозе
- Магнитно-резонансная томография больных с компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микрохирургиче ской дискэктомии
- Магнитно-резонансная диагностика радикулярной компрессии в поясничных позвоночных двигательных сегментах до операции
Введение к работе
Проблема диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвонковых дисков и в настоящее время сохраняет как теоретическое, так и практическое значение. Главной особенностью данных изменений является чрезвычайно высокая распространенность дистрофического процесса среди людей различных возрастных категорий и профессий (преимущественно, среди лиц, занятых тяжелым физическим трудом). К сожалению, данное заболевание не всегда удается вылечить консервативным путем и приходится прибегать к оперативному вмешательству. Несмотря на то, что на современном этапе развития нейрохирургии все шире внедряются малоинва-зивные операции с минимальной травматизацией тканей [121], проблема рецидива радикулярных болей остается актуальной. Согласно данным литерату- ' ры, частота рецидива радикулярных болей после удаления поясничных грыж колеблется от 5% [122] до 52,8% [125]. Актуальность установления причин .' компрессионного корешкового болевого синдрома после поясничной микро-дискэктомии не вызывает сомнения.
В практическом здравоохранении всё шире внедряется методика магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника. В методике МРТ удачно сочетаются высокая разрешающая способность, естественная контрастность, возможность получения многоплоскостных изображений структур прооперированного позвоночного двигательного сегмента и отсутствие источника ионизирующего излучения.
Магнитно-резонансная томография играет важную роль в исследовании пациентов, у которых, после дискэктомии сохраняются или вновь возникают боли радикулярного генеза, так как при магнитно-резонансном исследовании позвоночника визуализируются как мягкотканные, так и костные изменения в структурах ПДС [9, 111, 112, 135,148, 178, 195].
Опираясь на данные MP-томографии, невропатолог и нейрохирург определяются с дальнейшей тактикой лечения пациента. В случае неэффективного консервативного лечения проводят оперативное.
В литературе очень подробно^ освещен вопрос дооперационного МР-исследования пациентов с компрессионным болевым синдромом [24], но > нет детального описания MP-диагностики компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после междужкового удаления грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники. В работах отечественных и зарубежных авторов мы не встретили подробного'описания магнитно-резонансных вариантов изменений корешков спинномозговых нервов в послеоперационном периоде у пациентов с радикулярными болями.
Таким образом, остается недостаточно изученным вопрос магнитно-резонансной диагностики послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после поясничной микродискэктомии. Не установлена эффективность МРТ в- определении причин радикулярной компрессии, возникающей после междужкового удаления задних грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники.
Цель работы.
Определить роль магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Задачи исследования.
Изучить магнитно-резонансную семиотику морфологических субстратов, являющихся- причиной послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Описать варианты магнитно-резонансной картины воздействия ком-премирующих субстратов на корешки спинномозговых нервов у пациентов с радикулярными болями после поясничной микродискэктомии.
7 3. Определить диагностические показатели, магнитно-резонансной томографии в установлении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома на основе сопоставления данных магнитно-резонансной неировизуализационнои и анатомической картин радикулярнои компрессии при повторном микрохирургическом вмешательстве.
Научная новизна работы состоит в том, что:
Впервые изучена магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов, перенесших междужковое удаление грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники.
Впервые изучены и описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов с компремирующими субстратами у пациентов с радикулярными болями после поясничной микро-дискэктомии.
Впервые в ходе повторных микрохирургических вмешательств сопоставлены данные магнитно-резонансной неировизуализационнои и анатомической картин радикулярнои компрессии.
Практическая значимость работы.
Детально изучена и описана магнитно-резонансная картина морфологических субстратов, вызывающих компрессию у пациентов с радикулярными болями, которым выполнили поясничную микродискэктомию.
Описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов и морфологических субстратов, выявленные при послеоперационном радикулярном конфликте.
Доказана правомерность использования магнитно-резонансной томографии для контроля состояния больных с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом на основании результатов, полученных при повторном микрохирургическом вмешательстве.
8 4. Разработан алгоритм ведения пациента с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микродиск-эктомии с учётом результатов магнитно-резонансной томографии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной радикулярного конфликта, возникающего после поясничной микродискэктомии, складывается из нейровизуализационных признаков, характерных для задних грыж дисков, эластических протрузий, рубцов, краевых костных разрастаний из верхних суставных отростков нижележащих позвонков и комплексов: «грыжи и рубцы»; комплексов «грыжи и краевые костные разрастания из верхних суставных отростков нижележащих позвонков».
Магнитно-резонансная картина взаимоотношений корешков спинно- мозговых нервов с морфологическими субстратами представлена вариантами: компрессией (сдавлением); конгломерацией (спаянием); адгезией (слипанием); девиацией (смещением).
Результаты полученной нейровизуализационной магнитно-резонансной картины компремирующих субстратов в оперированных сегментах являются одним из показаний к повторному микрохирургическому вмешательству при послеоперационном компрессионном корешковом болевом синдроме после поясничной микродискэктомии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на:
Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва, 2006 г.;
IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета: «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - г. Томск, 2006 г.;
Невском радиологическом форуме «Новые горизонты». - г. Санкт-Петербург, 2007г.;
Всероссийском конгрессе лучевых диагностов - г. Москва, 2007 г.;
Юбилейной конференции, посвященной 80-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и кафедры лучевой диагностики. - г. Новокузнецк, 2007г.;
Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - г. Барнаул, 2007г.;
-Втором Евразийском радиологическом форуме «Радиология 2007» -г. Астана, 2007г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирур
гии в современной России». - г. Санкт-Петербург, 2007 г.;
-Заседаниях областных и городских обществ нейрохирургов г. Новокузнецка (2006-2007 гг.);
Заседаниях городских обществ лучевых диагностов г. Новокузнецка (2006-2008 гг.);
Заседании областного общества лучевых диагностов г. Кемерово (2008 г.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 6 в центральной печати (г. Москва и г. Санкт-Петербург), 2 - в зарубежной печати (г. Астана и г. Алма-Ата), 1 - в Сибирском Медицинском Журнале г. Томска (включен в перечень научных и научно-технических изданий ВАК РФ) и 4 - в региональной печати Сибири (г. Томск, г. Барнаул, г. Новокузнецк).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 51' рисунок, 16 таблиц и 2 алгоритма. Работа'включает в себя титульный лист, оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ отечественных (129) и зарубежных (82) авторов.
Общая характеристика остеохондроза
Интерес врачей разных специальностей к остеохондрозу обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания [40, 128]. Остеохондроз является наиболее частой причиной возникающих неврологических синдромов [58, 69]. Он превалирует w среди всех ортопедических заболеваний у взрослых, составляя свыше 40% [108]. При этом важно отметить, что болеют люди трудоспособного возраста 30-60 лет, которые нередко после перенесенного заболевания становятся инвалидами [21, 56, 88, 124, 128, 133, 142]. В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52%, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы - 20 4% [25].
Остеохондроз представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс, которому подвергаются все анатомические структуры позвоночного сегмента: костная ткань позвонков, костный мозг, спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, спинномозговая жидкость, МПД, связочный аппарат, мышцы, сосудистые образования, жировая ткань [23, 40, 119]. В процессе развития остеохондроза выделяют 4 периода [78]:
Первый период - внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато ин-нервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний, и развиваются болевые ощущения, объединенные в группу рефлекторных синдромов (Попелянский Я.Ю., 1974) [82].
Второй период - нестабильность позвоночного сегмента. Патологическая подвижность возникает в результате дальнейшего разрыва фиброзного кольца и ослабления связочного аппарата. Дестабилизация в позвоночнике проявляется передним и задним спондилолистезом, лестничным, комбинированным и боковым смещением [24, 41]. Во втором периоде помимо рефлекторных синдромов выявляют синдром нестабильности, характеризующийся ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Третий период - полный разрыв диска. Секвестрированное пульпозное ядро выходит через разорвавшиеся волокна фиброзного кольца за пределы диска, формируется грыжа. На месте выхода грыжи может развиваться локальный рубцово-спаечный процесс. Грыжа диска и рубцово-спаечный процесс могут оказывать давление на сосудисто-нервные структуры, вызывая при этом развитие компрессионного синдрома, каудосиндрома, синдрома нарушения спинального кровообращения [24]. В третьем периоде пациенты чаще всего нуждаются в хирургической помощи, которая позволяет купировать соответствующие компрессионные неврологические расстройства [1, 2, 79].
Четвертый период характеризуется поражением межпозвонковых суставов, формированием межостистого диартроза, развитием дистрофических процессов в связочном аппарате. Перечисленные выше патоморфологические изменения могут приводить к развитию соответствующей компрессионной симптоматики [2, 24, 79].
Поражаются чаще несколько дисков одновременно, при этом периоды развития заболевания в разных сегментах могут быть различны. Клиническая картина складывается из комплекса синдромов поражения позвоночника на разных уровнях. Наряду с компрессионным синдромом могут быть и другие синдромы, выявляемые в разные периоды остеохондроза [24, 118]. Компрессионный болевой синдром является самым частым в клинике остеохондроза у больных, которые нуждаются в хирургическом лечении.
Клиническая картина поясничного остеохондроза складывается из синдромов и симптомов. Классификации позволяют разделять их на группы, что необходимо для практического врача. Неврологические синдромы [120]: 1. Рефлекторные. 2. Компрессионные (корешковые - радикулопатии, спинальные -миелопатии). 3. Рефлекторно-компрессионные (туннельные). 4. Компрессионно-рефлекторные (сосудистые). 5. Рефлекторные отраженные.
Из перечисленных неврологических синдромов компрессионные синдромы являются самыми частыми [5, 123].
К компрессионным относятся синдромы при которых натягивается, сдавливается или деформируется корешок или спинной мозг.
Спинной мозг заканчивается на уровне тел позвонков L1-L2 [66, 94], его продолжением является конский хвост, от которого отходит терминальная нить (мозговые оболочки). Нить окружена поясничными и крестцовыми нервами и вместе с ними заключена в слепо заканчивающийся мешок, образованный твердой мозговой оболочкой спинного мозга [94]. Чаще всего в дистрофический процесс вовлекаются нижние сегменты L4-L5, L5-S1 ПОП, так как они оказываются функционально перегруженными [30, 78, 114, 119]. Поэтому при поясничном остеохондрозе в основном речь идет о компрессии корешков L5, S1 сп/м нервов и конского хвоста.
На уровне поясничного межпозвонкового диска чаще всего поражается экстрадуральная часть корешка в позвоночном канале, реже - в межпозвонковом отверстии. Конский хвост может быть компремирован как экстра-, так и интрадурально, если остеохондроз развивается в верхнепоясничных сегментах.
В вертебрологии. уделяется большое внимание изучению причин компрессионного радикулярного болевого синдрома.
Методы хирургического лечения при поясничном остеохондрозе
Дифференцированный подход к лечению компрессионных проявлений остеохондроза предполагает учет стадии заболевания, поскольку каждая имеет свою патогенетическую структуру [129].
У 3-10% пациентов остеохондроз протекает в хронической форме без ремиссий или так тяжело, что консервативный путь лечения на протяжении длительного периода времени малоэффективен или вообще не дает результатов [113]. В этих случаях оперативное лечение является необходимым для купирования процесса. Из всех операций, проводимых нейрохирургами, 50% составляют хирургические вмешательства по поводу поясничного остеохондроза [26]. Несмотря на современные возможности диагностических и хирургических методов, многие авторы отмечают удачные результаты лишь в 68-86% [88, 96]. Выбор метода-зависит от показаний, состоящих из совокупности данных клинического и параклинического обследования больного, временного фактора существования компрессии [71] и технического оснащения данного учреждения [23, 62].
На сегодняшний день, в зависимости от вида компрессионной болевой радикулопатии (дискогенная» [89, 109], недискогенная и комбинированная), выделяется шесть основных направлений хирургического лечения: задние де-компрессивные и стабилизирующие операции [103, 107, ПО, 118, 127, 151, 152, 154, 155, 157, 159, 161, 162, 163, 166, 169, 173, 181, 187, 189, 197], передние декомпрессивные и стабилизирующие операции, задние декомпрессивные операции [146, 175], пластические операции на МИД [97, 98, 115, 116, 141, 210], эндоскопические вмешательства, микрохирургическая дискэктомия с эндовидеомониторингом [29, 123].
Задние декомпрессивные операции являются наиболее распространенным видом вмешательств на позвоночнике придискорадикулярном конфликте на поясничном уровне. Объем операционного доступа является, одним из отличий этих операций [29].
Широкие задние доступы за счет необходимости массивного скелетиро-вания, тракции мышц, связок, резекции дужек или даже суставных отростков являются довольно травматичными. К ним относятся: ламинэктомия [4, 7, 53], гемиламинэктомия [78]. Но эти методы имели высокий процент плохих отдаленных результатов, что послужило поводом для развития микрохирургии.
Менее травматичными, получившими в последнее время наибольшую популярность, являются малоинвазивные методы хирургического лечения болевых компрессионных синдромов при ПОХ [50, 70, 73, 145]. Малоинвазивная хирургия включает в себя три основных направления: хемонуклеолиз [139, 180], микрохирургическая и чрезкожная дискэктомия [2, 20, 21, 36, 38, 79, 92, 143, 168, 176, 191, 198].
Самым распространенным методом малоинвазивной хирургии является микрохирургический [50, 200, 208]. Интерламинарный или междужковый доступ заключался в удалении грыжи после резекции желтой связки с сохранением костных структур и выскабливании полости диска, которое профилактиру-ет частые рецидивы грыж [147], а также заключается в полноценном гемостазе, благодаря которому осуществляется профилактика рубцово-спаечного процесса в зоне корешка и дурального мешка [57]. При задней дискэктомии, в отличие от вентральной, производят тракцию нервно-сосудистых образова-ний, что ведет к их дополнительной травматизации [95]. Кроме этого, коагуляция эпидурального пространства, проводимая без должного видеоконтроля и местных гемостатических средств, является одной из причин развития рубцово-спаечного эпидурита [126]. 6-10% пациентов после проведения междуж-кового удаления грыжи с использованием оптики и микрохирургической техники нуждаются в повторном оперативном вмешательстве из-за рецидива болевого синдрома [148].
Одним из современных методов удаления грыжи МПД является эндоскопическая микродискэктомия [29, 179]. При застарелых оссифицированных грыжах, сопровождающихся грубыми рубцами, нейрохирурги предпочитают открытые микрохирургические способы дискэктомии [29]. Традиционные микрохирургические вмешательства в 10% случаев требуют повторного оперативного вмешательства [106], тогда как при использовании эндовидеомони-торинга уменьшается количество рецидивов с 12,4 до 2,0% и значительно возрастают положительные результаты [102]. Таким образом, хирургические вмешательства могут устранить диско-радикулярный конфликт, но не способны полностью купировать дегенеративный процесс в позвоночнике [11]. Поэтому необходимо щадить позвоночный столб и при однократных минимальных вмешательствах достигать максимальных результатов. Этого можно достичь благодаря детальному изучению изменений, которые происходят в ПДС как до-, так и после операции, и тщательному планированию как первичного [17], так и повторного хирургического вмешательства. Современные методы лучевой диагностики, в том числе МРТ, дают полную топографо-анатомическую картину взаимоотношений компремирующих субстратов с сосудисто-нервными структурами позвоночного канала [24]. Сравнив данные МРТ до и после операции, и проведя параллели между клиническими послеоперационными и магнитно-резонансными данными, можно оценить адекватность хирургического вмешательства и правильно интерпретировать причину развившихся осложнений.
Магнитно-резонансная томография больных с компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микрохирургиче ской дискэктомии
Пациенты основной и контрольной групп до и после операции были исследованы на Магнитно-резонансном томографе «Vectra-2» фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. Всего больным было выполнено 107 первичных и 107 повторных МРТ.
При исследовании пациент находился в положении лежа на спине, с расположенной под поясничным отделом позвоночника радиочастотной катушкой «SURFACE. 02». С помощью лазерного наведения осуществлялась позиционирование исследуемой области.
MP-томография осуществлялась по стандартным для исследования позвоночника и спинного мозга протоколам, которые предложила фирма - производитель.
В начале исследования получали предварительное изображение с помощью поисковой программы (Localize), и на основании его проводили позиционирование в 3-х плоскостях.
Использовались серии MP-томограмм с изображением пояснично-крестцового отдела позвоночника в корональной плоскости на ТІ ВИ в ИП (SE), в сагиттальной плоскости на ТІ ВИ в ИП (SE) и Т2 ВИ в.ИП (GRE), в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в ИП (GRE).
Алгоритм методики исследования поясничного отдела позвоночника у пациентов с компрессионным корешковым болевым синдромом 1) Коронарная ТІ ВИ в- ИП SE, выполняется 7 срезов при TR/TE 320/25 мсек, с одним усреднением, матрицей 144 256, полем зрения 300 мм (FOV), толщиной среза 7 мм, через промежуток 1 мм (рис. 3).
Таким образом, при стандартно проведенной методике, включающей 3-плоскостные протоколы исследования в двух режимах (ТІ ВИ в ИП SE и Т2 ВИ в ИП GRE), удалось получить полноценную информацию о характере изменений всех анатомических структур ПДС у пациентов с компрессионными корешковыми болевыми синдромами.
Полученные данные при MP-исследовании и данные неврологического осмотра заносились в электронные таблицы Microsoft Office Excel 2003. Была создана и персонифицирована база данных, в которой отражались: ФИО, пол, возраст пациента, даты первичного MP-исследования, операции, повторного MP-исследования, данные MP-томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника до и после операции, название и протокол первичной и повторной операции, данные до- и послеоперационного вертеброневрологического осмотра.
Сопоставление данных вертеброневрологического обследования, «контрольной» МРТ и интраоперационных находок при повторном хирургическом вмешательстве позволило нам принять МРТ за референсный метод исследования и оценить его чувствительность, специфичность, точность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов в определении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома по характеру радикулярного конфликта.
У всех пациентов основной (76) и контрольной (31) групп до операции при МРТ были выявлены задние грыжи поясничных МПД: Грыжевые выпячивания были направлены в просвет позвоночного канала и явились причиной компрессионного корешкового болевого синдрома.
У грыж определяли: уровень расположения; вид по поперечнику во фронтальной плоскости; степень выпадения; форму, контуры; структуру и сигнальные характеристики; размеры (сагиттальный; фронтальный; вертикальный); взаимосвязь с нейр о структурами- позвоночника: дуральным мешком, корешками спинномозговых нервов.
Уровень расположения грыж В таблице 3 представлено распределение грыж по сегментам в основной и контрольной группах.
Магнитно-резонансная диагностика радикулярной компрессии в поясничных позвоночных двигательных сегментах до операции
73 частично выпавшие грыжи дисков выявлялись в основной группе, 30 - в контрольной. Три секвестра свободно выпавших грыж основной группы и один контрольной группы смещались по переднему эпидуральному пространству в каудальном направлении. На сагиттальных и аксиальных срезах на уровне МПД, из которого исходил секвестр, отмечалось частичное «запусте-вание» диска за счет отсутствия разрушенного пульпозного ядра. На фоне гиперинтенсивной передней жировой клетчатки, расположенной в эпидураль-ном пространстве, на ТІ ВИ в ИИ SE четко выявлялся секвестр. Грыжевой фрагмент визуализировался как относительно однородная с четкими и ровными контурами структура, выходящая за пределы замыкательных пластинок тел и по интенсивности совпадающая с сигналом от диска, из которого она исходила. Форма секвестра была неправильно каплевидной или овоидной.
У 13 (17,1%) пациентов основной и 4 (12,9%) - контрольной групп на уровне выпяченной грыжи определялось нарушение целостности задней продольной связки в виде прерывания четкого и ровного контура гипоинтенсивной полоски на сагиттальных МРТ на ТІ ВИ в ИП SE и на Т2 ВИ в ИП GRE полоски. У 7 (9,2%о) больных основной и у 1 (3,2%) - контрольной групп выявлялось резкое истончение задней продольной связки на уровне грыжевого выпячивания до 0,3 мм.
Контур грыжевого выпячивания четко визуализировался на сагиттальных и аксиальных Т2 ВИ в ИП GRE.
Форма грыжевых выпячиваний в обеих группах обследованных больных была многообразной - от полуовальной до причудливой (грушевидной, треугольной с закругленными краями, неправильной).
Из 76 (100,0%) грыж в основной группе 48 (63,2%) имели неоднородную структуру, 28 (36,8%) - однородную, в контрольной группе, соответственно, 20 (64,5%) и 11 (35,5% ). Обе группы по структуре грыж относительно однородны, и их можно сравнивать по этому показателю: х2=0 9 (dfM), р=0,3. Преобладание неоднородной структуры среди выявленных грыжевых выпячиваний было статистически значимо, что подтверждают следующие неслучайные результаты: х2=15,8 (df=3); р=Ю,002. Неоднородность-грыжи была обусловлена её частичным обызвествлением.
От грыж на ТІ ВИ в ИП SE и на Т2 ВИ в ИП GRE исходил сигнал разной интенсивности. На сагиттальных ТІ ВИ в ИП SE грыжа, как правило, имела ту же интенсивность, что и диск, из которого она исходила. На Т2 ВИ в ИП GRE на фоне гиперинтенсивного ликвора грыжа была гипоинтенсивной, задняя продольная связка имела вид гипоинтенсивной полоски между контуром грыжи и спинномозговой жидкостью, и это создавало идеальные условия для оценки границ и размеров грыж. Секвестр грыжи определялся как свободно лежащий фрагмент кзади относительно задней, продольной связки со слабо или умеренно гипоинтенсивым сигналом, исходящим от него на Т2 ВИ в ИП GRE. У 2-х пациентов возникли трудности относительно определения локализации секвестра из-за одинаковой интенсивности сигнала, исходящего как от секвестра, так и от переднего эпидурального пространства на Т2 ВИ в ИП GRE. Чем старше грыжа, тем сигнал, исходящий от нее, ниже как на ТІ ВИ в ИП SE, так и на Т2 ВИ в ИП GRE, что обусловлено дегенерацией диска.
Размеры грыж
Размеры грыж измеряли с помощью программы Camillo. На срезе, где максимально визуализировалась грыжа, устанавливали курсор с последующей его двухсторонней фиксацией. Вертикальный и сагиттальный размеры, грыж измеряли на-сагиттальных МРТ, сагиттальный и фронтальный - на аксиальных МРТ. Обе группы по частоте воздействия грыж на нейроструктуры ПДС од-нородны, и их можно сравнивать по этому показателю: % =9,2 (df=4); р=0,06.
Статистически значимо преобладание в обеих группах одновременного воздействия грыж на переднюю (или переднебоковую) стенку дурального мешка и на корешок сп/м нерва в области бокового кармана, что подтвержда-ют следующие расчеты: % =203,1 (df=9); р=0,000.
Медианные и заднебоковые грыжи имели большой фронтальный размер и распространялись в стороны. Латерализация грыж способствовала воздействию их на нейроструктуры. Например, медианная грыжа с латерализацией в сторону одновременно воздействовала и на переднебоковую стенку дурального мешка, и на корешок сп/м нерва в области бокового кармана.
![Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс]](/i/i/4230/185817.png "Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс] Байкалов Андрей Александрович")
