Введение к работе
Актуальность темы
Аневризма аорты (АА) является неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы, для которого характерны полиморфность клинических проявлений и высокий риск внезапного развития грозных осложнений.
Распространенность аневризм брюшной аорты в зависимости от возраста и веса составляет от 1,3 до 7,7%, аневризм грудного отдела аорты 5,9% [Казанчян П.О. с соавт., 2002, Константинов Б.А с соавт., 2006]. Цифры ежегодной смертности от разрыва аневризм брюшного и грудного отдела аорты достаточно высоки, что во многом связано с тем, что нередко разрыв АА происходит на фоне кажущегося полного благополучия [Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease 2010., Fleming C. et al., 2005].
Осложненное течение аневризмы аорты резко повышает летальность, как при плановых, так и при экстренных операциях [Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease 2010., The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines, 2009].
Традиционно к осложненным формам аневризм аорты относят: разрыв, расслоение, тромбоэмболические ишемические проявления, компрессию и эрозию прилежащих мягких тканей.
Возможности оценки состояния стенок аорты расширялись по мере усовершенствования диагностических методов. Так до изобретения ультразвукового исследования (УЗИ) и современных томографических методов «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты считалась ангиография. С появлением в 60-х годах ХХ века ультразвукового исследования, визуализация аневризм аорты шагнула вперед: стало возможным оценивать состояние стенки аорты, наличие и структуру внутрипросветных тромботических масс неинвазивным способом. Однако УЗИ все же не могло дать исчерпывающую информацию о топографической анатомии, вариантах расположения аорты и ее ветвей; существенным недостатком является «операторозависимость метода».
В 80-90х годах XX века появились работы, показывающие, что пошаговая, а в дальнейшем и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) стала методом выбора при обследовании пациента с подозрением на аневризму аорты [Денисова Л.Б. с соавт., 1998г., Казанчян П.О. с соавт., 1993г.]. МСКТ позволила провести диагностику изменений аорты и ее ветвей, отметить такие серьезные осложнения АА, как диссекция стенок аорты, выявить сопутствующие поражения различных органов и систем. Огромным преимуществом метода стала возможность реконструкции полученных при исследовании данных в различных плоскостях и построение трехмерных моделей.
В последние годы при использовании более современных и совершенных компьютерных томографов появилась возможность визуализации различных признаков нестабильности стенки аорты, которые были более подробно изучены у пациентов с нормальным ее диаметром [Vilacosta I., 2001г.]. Прицельное изучение этих изменений у пациентов с аневризмой аорты позволило бы расширить современнее представления об осложненном течении заболевания.
Цель исследования
Усовершенствование диагностики аневризм аорты, имеющих осложненное течение.
Задачи исследования
-
Разработать специализированные протоколы исследования и анализа результатов МСКТ грудного и/или брюшного отделов аорты у пациентов с подозрением на наличие аневризмы.
-
Изучить возможности МСКТ в диагностике признаков нестабильности стенки аневризмы аорты.
-
Изучить встречаемость признаков нестабильности стенки у пациентов с аневризмой аорты различной локализации, размеров и клинического течения.
-
Выявить корреляции между рентгенологическими и морфологическими изменениями стенки аневризмы аорты.
-
Оценить клиническую значимость изменений стенки и тромботических масс на уровне аневризмы аорты.
Научная новизна
Разработан специализированный протокол исследования и анализа данных, полученных при МСКТ грудного и брюшного отделов аорты, позволяющий подробно и точно оценить изменения стенок аорты на уровнях, принципиальных для хирургического вмешательства.
В ходе исследования изучены МСКТ-признаки нестабильности аортальной стенки (частота и клиническая значимость), произведено их сопоставление с результатами морфологического исследования полученной интраоперационно измененной стенки аневризмы аорты.
Практическая значимость
В работе усовершенствована и детально изложена методика проведения МСКТ грудного и/или брюшного отделов аорты и оценки полученных результатов. Составленный специализированный протокол проведения МСКТ и анализа полученных данных позволяет стандартизировать исследование и повысить эффективность диагностики АА в широкой сети практического здравоохранения.
Проведено сравнение МСКТ признаков и результатов морфологического исследования стенки аневризмы аорты, что позволяет оценить рентгенологические признаки нестабильности стенки аорты с позиции клинической значимости.
Проведена корреляция изменений стенки аорты, определяемых при предоперационной МСКТ пациента, интраоперационно и морфологически, что в результате позволит более точно ориентировать хирургов относительно выраженности изменений в стенке аневризмы для выбора оптимальной зоны реконструкции.
Положения, выносимые на защиту
-
Специализированный протокол МСКТ, включающий нативное и контрастное исследование (КТ-ангиографию) в артериальную и венозную фазы, и комплексный анализ результатов позволяет детально изучить состояние просвета и стенок аорты на протяжении аневризмы и на уровнях, принципиально значимых для хирургического лечения.
-
МСКТ-признаки нестабильности стенки аневризмы, характеризующие осложненное течение заболевания, встречаются практически у каждого четвертого-пятого пациента (22% случаев). Наиболее частым осложнением является диссекция аорты (33% от осложненного течения аневризм, 10% от всех пациентов с аневризмами аорты). Реже были отмечены интрамуральная гематома, участки надрыва интимы, геморрагическая трансформация тромба, пенетрация в позвонки, утолщение стенок аневризмы воспалительного генеза и разрывы аневризм.
-
У больных с аневризмами аорты результаты МСКТ о характере и объеме поражения, а также о наличии и локализации признаков нестабильности аортальной стенки полностью подтверждаются интраоперационными данными и макроскопическим исследованием резецированных фрагментов грудного и/или брюшного отделов аорты.
-
Совокупность клинических и рентгенологических данных позволяет делать выводы о наличии и выраженности определенных гистологических изменений в стенках аневризмы аорты.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в работу рентгенологического отделения ГБУЗ МО Московский областного научно-исследовательский клинический института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского и рентгенологического отделения МБУЗ Мытищинская ГКБ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на IV Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья». симпозиум по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы».
Москва, 2011г.; на VI и VII Всероссийских Национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2012» и «Радиология – 2013», Москва, 2012-2013г.г.; на Международном VI Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, 2013; на Московской региональной научно-практической конференции «Хирургия мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах», Москва, 2012г., на Московской региональной научно-практической конференции «Современные концепции диагностики и лечения аневризм брюшной аорты», Москва, 2013 г.
Апробация состоялась 3 апреля 2013 года на совместной научной конференции рентгенологического отделения, кафедры лучевой диагностики ФУВ, отделения хирургии сосудов и ИБС, патологоанатомического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 печатные работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования на основе систематизации и анализа данных литературы, собственных клинических наблюдений. Личный вклад автора заключается в постановке задач исследования, разработке протокола проведения МСКТ у пациентов с аневризмой аорты, анализе результатов исследования, сопоставлении и статистической обработке полученных клинических, рентгенологических и морфологических данных.
Структура и объем диссертации
