Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1 Опухоли почек - общие вопросы 13
1.2 Методы лучевой диагностики опухолей почек 20
1.3 История развития и принципы работы КТ и СКТ ; 23
1.4 КТ и СКТ в диагностике опухолей почек 33
2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика обследованных пациентов 48
2.2 Методика выполнения СКТ 53
2.3 Признаки, на основании которых проводилась оценка информативности различных фаз исследования в диагностике опухолей почек 59
2.4 Статистическая обработка материала 63
3. Информативность различных фаз исследования в выявлении опухолей почек .
3.1 Влияние различных факторов на выявление опухолей почек 64
3.2 Информативность нативной фазы исследования в выявлении опухолей почек 67
3.3 Информативность кортикомедуллярной фазы исследования в выявлении опухолей почек 70
3.4 Информативность нефрографической фазы исследования в выявлении опухолей почек 75
3.5 Информативность ранней экскреторной фазы исследования в выявлении опухолей почек ". 78
3.6 Динамика контрастирования опухолей в различные фазы исследования 82
3.7 Примеры из практики 88
4. Рациональное использование многофазовой скт в дифференциальной диагностике новообразований почек .
4.1 Дифференциальная диагностика опухолей и кист почек 99
4.2 Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и почечной ангиомиолипомы 106
4.3 Дифференциальная диагностика почечноклеточного рака и других (кроме ангиомиолипомы) доброкачественных опухолей почек.. 113
4.4 Дифференциальная диагностика между почечноклеточным раком и опухолями лоханки 119
4.5 Дифференциальная диагностика между различными гистологическими вариантами почечноклеточного рака 125
5. Заключение 127
6. Выводы 133
7. Практические рекомендации 134
8. Указатель литературы 135
- Опухоли почек - общие вопросы
- Признаки, на основании которых проводилась оценка информативности различных фаз исследования в диагностике опухолей почек
- Влияние различных факторов на выявление опухолей почек
- Дифференциальная диагностика опухолей и кист почек
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак почки составляет от 1 до 5% всех злокачественных новообразований у взрослых, 5-6% всех урологических заболеваний [86, 87]. Диагностика его является одной из повседневных актуальных и нередко представляющих значительные трудности проблем в урорадиологии.
В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки, главным образом за счёт так называемых "малых" (до 3-4 см) форм, протекающих чаще всего бессимптомно [4]. Это связано, в том числе, и с улучшением диагностики, особенно с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики в качестве скрининга [4, 32, 38]. В связи с увеличением количества малых опухолей почек, всё большие требования предъявляются к лучевой диагностике, поскольку поставить правильный диагноз при наличии очагового образования небольшого размера непросто. Для этого требуется наиболее рационально использовать те диагностические возможности, которыми мы располагаем [29, 96].
В последнее десятилетие существенно возросло количество органосохраняющих операций при опухолях почек. Общепризнанным показанием к органосохраняющим операциям являются рак единственной или обеих почек, рак одной и какое- либо заболевание другой почки при наличии выраженной почечной недостаточности. В настоящее время резекция почки при опухоли признана не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия. Проведены большие статистические исследования, свидетельствующие о том, что отдалённые результаты резекции почки не хуже, а иногда даже лучше, чем результаты радикальной нефрэктомии. В связи с этим, резекция почки при возможности технического выполнения её в пределах здоровых тканей признана целесообразной при выявлении опухоли одной почки и здоровой контрлатеральной почке. Однако проведение органосохраняющих операций требует тщательного предоперационного
обследования для решения тактических и технических вопросов в выборе характера оперативного пособия и возможности осуществления операции. Это существенно повышает требования к использованию различных диагностических методик, в том числе и СКТ, при раке почки [3, 6, 48, 60, 71, 80].
Методы лучевой диагностики позволяют определить стадию опухолевого процесса: местную распространённость опухоли, наличие или отсутствие метастазов в лимфатические узлы, отдалённые метастазы, тромбоз ПВ и НПВ и его протяжённость. Это определяет выбор метода лечения.
Для диагностики рака почки в настоящее время используется несколько методов лучевой диагностики.
Обзорная и экскреторная урография имеют ограниченную информативность для установления диагноза, особенно на ранних стадиях процесса [20, 38, 66].
Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в диагностике рака почки. Его достоинствами являются информативность, невысокая цена, скрининговость, неинвазивность, отсутствие противопоказаний к применению, хорошая переносимость пациентами, возможность проведения многократных исследований. К недостаткам следует отнести большое влияние субъективных причин в постановке диагноза, как зависящих от оператора и его интерпретации данных, так и в отношении состояния организма пациента - метеоризм и ожирение могут существенно снизить информативность УЗИ [18, 20, 38, 50].
Ангиографическое исследование является наиболее информативной методикой в оценке состояния почечных сосудов, высока его информативность в диагностике гиперваскулярных опухолей почек [59, 94, 200]. Однако при гиповаскулярных опухолях почки возможности ангиографии как диагностического метода заметно снижаются. Кроме того, ангиография является инвазивной методикой [94, 200].
Огромными возможностями в диагностике опухолей почки обладает МРТ [7, 28, 34, 35, 65], однако её широкое применение сдерживается высокой стоимостью данного исследования.
СКТ является одним из наиболее информативных методов лучевой диагностики опухолей почек [1, 19, 93, 101, 102, 125, 134, 147, 153, 175, 206, 226].
Преимуществами данного метода являются: существенное увеличение скорости работы аппарата с возможностью на одной задержке дыхания исследовать целую анатомическую область, объёмная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов от движения, лучшее выявление очаговых изменений в движущихся при дыхании органах, возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьирующим интервалом после окончания исследования, улучшение качества многоплоскостных реконструкций, снижение лучевой нагрузки на пациента.
Использование автоматического инъектора для внутривенного введения РКВ позволяет стандартизировать исследование, создать высокий градиент плотности между интактной паренхимой и патологическим очагом, а также проводить СКТ ангиографию [49, 67, 90, 108, 144, 212].
Реализация одного из основных преимуществ СКТ - высокой скорости работы томографа при использовании автоматического инъектора осуществляется в возможности проведения динамических многофазовых исследований [43, 121, 202]. Если при использовании пошаговой КТ имеют место только две фазы исследования - до и после внутривенного введения РКВ, то скоростные возможности современных СКТ и МСКТ дают возможность проведения неоднократных исследований в различные временные интервалы после начала введения РКВ. В динамической СКТ почек выделяют нативную фазу исследования и четыре основных фазы контрастирования: артериальную, кортикомедуллярную, нефрографическую и экскреторную [179, 203, 204, 206, 226]. Высокая скорость работы СКТ и МСКТ - аппаратов позволяет проводить сканирование во все эти фазы.
Однако проведение многофазового СКТ исследования пусть и даёт большой объём диагностической информации, но достигается это посредством неоднократного включения; томографа, что ведёт к увеличению лучевой нагрузки напациентаи удорожанию исследования [83, 127, 174, 202, 226].
Современные методики лучевой диагностики часто применяются без чётких критериев целесообразности проведения этих методов исследования в каждом конкретном; случае [35]. Поэтому требуют критической оценки показания к применению в урологии большого числа различной аппаратуры и инструментария, внедрённых в практику в результате научно-технического прогресса [58]. Появление новых средств интроскопии выдвигает необходимость формирования рациональных диагностических программ, т.е. медицинских стандартов, учитывающих эффективность каждого метода, его экономичность и безвредность применительно к типовым клиническим ситуациям. Изучение проблемы рационального применения лучевых методов исследования в урологической практике позволяет избежать дублирования методик исследования, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить сроки; его обследования, а самое главное - повысить эффективность диагностических процедур:[76].
Ионизирующее излучение, сопровождающее медицинские
радиологические исследования, является фактором пристального внимания. Все единодушны в том, что величину эффективной дозы необходимо минимизировать [9, 69, 73, 89; 128, 132, 167, 173, 185, 205],
Между затратами и результатом всегда существует та или иная связь. Важно установить, достаточность этих затрат и минимизировать их для решения поставленной задачи [9]. Мы считаем, что замечание Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарёва о том, что «Комплексное вазографическое исследование должно иметь разумные пределы минимума, достаточные для получения диагностической информации. Вопрос этот сугубо индивидуальный, и ставить самоцелью выполнение всего комплекса исследований недопустимо» [74], сделанное ими относительно использования различных
ангиографических методик в диагностике опухолей почек, справедливо и для многофазовой СКТ.
Л.Д. Линденбратен разработал методологические принципы, позволяющие эффективно проводить лучевую диагностику и грамотно оценивать результаты лучевых исследований.
Первый принцип: всякое лучевое исследование должно быть обосновано. Главным аргументом в пользу выполнения лучевой процедуры должна быть клиническая необходимость получения дополнительной информации, без которой полный индивидуальный диагноз неосуществим.
Второй принцип: при выборе метода исследования следует учитывать лучевую (дозовую) нагрузку на больного. В инструктивных документах Всемирной организации здравоохранения предусмотрено, что рентгенологическое обследование должно обладать несомненной диагностической и прогностической эффективностью; в противном случае оно является напрасной тратой средств и представляет вследствие неоправданного применения радиации опасность для здоровья. При равной информативности нужно отдать предпочтение тому методу, при котором нет облучения больного или оно менее значительно.
Третий принцип: при лучевом исследовании следует придерживаться принципа: «необходимо и достаточно», избегая излишних процедур.
Четвёртый принцип: организация лучевого исследования требует учёта экономических факторов - «стоимостной эффективности методов». Приступая к обследованию больного, врач должен взвесить экономические издержки. Цена некоторых лучевых исследований столь велика, что неразумное применение их может сильно сказаться на бюджете лечебного учреждения. На первое место ставится польза для больного, но при этом нельзя игнорировать экономику лечебного дела. Не принимать её во внимание означает неправильно организовывать работу отделения лучевой диагностики [56, 57].
Стремление поставить правильный диагноз, минимизируя лучевую нагрузку на пациента и финансовые затраты, в соответствии с методологическими принципами рационального применения лучевой диагностики, разработанными Л.Д. Линденбратеном, побуждает поиск наиболее информативных фаз СКТ исследования при опухолях различных органов и систем.
Отмечается, что наибольшую диагностическую ценность в выявлении опухолей любых органов имеет та фаза СКТ исследования, в которую имеет место максимальный градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью, что предоставляет наилучшие условия для визуализации новообразования [90, 221].
Оптимизации методики многофазовой СКТ при опухолях органов брюшной полости посвящено большое количество публикаций в отечественных и зарубежных изданиях. Исследования по рациональному применению СКТ при метастазах в органы брюшной полости имеют непосредственное отношение к опухолям почек.
Метастазы ПКР в печень, поджелудочную железу и селезёнку имеют, как правило, гиперваскулярный характер. Поэтому при подозрении на наличие этих метастазов все авторы считают необходимым проводить СКТ исследование брюшной полости в позднюю артериальную фазу с задержкой сканирования 30-40 секунд после начала введения РКВ (при скорости введения РКВ 3 мл/сек) [45-47, 62, 90, 121, 148, 154, 215, 219].
Многочисленными исследованиями установлено, что для выявления тромбоза НПВ и ПВ, что важно для определения стадии опухолевого процесса, наиболее информативно проведение сканирования в КМФ [121, 125, 147, 175, 179, 204, 206, 215, 225].
Большое количество работ посвящено оптимизации методики СКТ -ангиографии почечных артерий [36, 85, 90, 107, 125, 129, 145, 161, 177, 194, 197,200,204,206,223].
Подробно разработана методика СКТ сканирования в экскреторную фазу исследования для определения соотношения опухоли и ЧЛС [1, 90, 93, 125, 129,141,147,186,204,206].
Вместе с тем, публикации на тему определения оптимальных фаз СКТ исследования в диагностике рака почки в российской литературе отсутствуют вовсе, а в зарубежной имеют противоречивый характер [134, 179, 214, 226]. Недостаточное внимание уделено роли многофазовой СКТ в дифференциальной диагностике между раком и доброкачественными образованиями почек, а также вопросам определения динамики контрастирования опухолей почек с различным характером васкуляризации при СКТ.
Таким образом, очевидно, что многофазовая СКТ является высокоинформативным методом лучевой диагностики опухолей почек. В настоящее время подробно разработаны методики СКТ ангиографии и СКТ урографии, установлены наиболее информативные фазы исследования в определении стадии опухолевого процесса при раке почки. Однако поскольку СКТ внедрена в клиническую практику относительно недавно, её диагностические возможности в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей почек окончательно не определены. Решение данной проблемы является важной и актуальной задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить методику рационального использования многофазовой СКТ в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей почек.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить динамику контрастирования опухолей почек в различные фазы СКТ исследования.
Оценить возможности различных фаз СКТ исследования в выявлении опухолей почек и определить наиболее информативные фазы.
*
Определить наиболее информативные фазы СКТ исследования в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных образований почек.
Определить наиболее рациональный набор фаз СКТ исследования в диагностике опухолей почек.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: заключается в том, что впервые в отечественной литературе проанализирована динамика контрастирования опухолей почек при многофазовой СКТ, на основании чего определена диагностическая ценность различных фаз СКТ исследования в выявлении опухолей почек и дифференциальной диагностике рака и доброкачественных образований почек. Это позволило определить наиболее рациональный набор фаз СКТ исследования в диагностике опухолей почек.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: использование наиболее информативных фаз исследования позволяет существенно повысить возможности СКТ в диагностике опухолей почек. Определение наиболее рационального набора фаз СКТ исследования позволяет поставить правильный диагноз, минимизируя при этом лучевую нагрузку на пациента и финансовые затраты.
Опухоли почек - общие вопросы
Рак почки был впервые подробно описан Grawitz в 1883 году. В дальнейшем, благодаря внешнему сходству с опухолью ткани надпочечника, Dirsch-Hirschfeld ввёл термин гипернефроидный рак, или гипернефрома. В настоящее время используется термин "почечноклеточный рак", на его долю приходится до 90% в структуре всех новообразований этого органа [86, 87, 92].
Рак почки составляет 2 - 3% всех злокачественных новообразований, 5 -6% всех урологических заболеваний. Мужчины заболевают в 2,5 - 3 раза чаще женщин, преимущественный возраст больных от 40 до 70 лет. В общей структуре заболеваемости у мужчин рак почки занимает пятое место после злокачественных новообразований кожи, лёгкого, желудка и предстательной железы. В структуре заболеваемости у женщин рак почки находится на шестом месте после злокачественных заболеваний молочной железы, кожи, желудка, щитовидной железы и ободочной кишки [32]. Заболеваемость раком почки возрастает с юга на север и с востока на запад, в скандинавских странах и в Северной Америке она в 5-6 раз выше, чем в странах Азии и Африки. Факторами риска развития рака почки являются избыточная масса тела, курение, длительный приём эстрогенов у мужчин, контакт с асбестом, занятость в кожевенном производстве, длительный гемодиализ [92].
Новообразования, исходящие из почки, разнообразны по происхождению, строению, степени дифференцировки клеток, характеру и особенностям роста. Всё это послужило поводом для создания большого числа классификаций.
На настоящий момент в России применяется классификация ПКР, предложенная Н.А. Краевским и соавт. [51], согласно которой выделяют следующие типы ПКР: светлоклеточный- 73,7%, зернистоклеточный (темноклеточный)-17,5%, веретеноклеточный (саркомоподобный)- 3,7%, и железистый- 5,1 %.
Кроме того, в работах [24, 79, 86, 87] приводится исчерпывающая информация о макро- и микроструктуре опухолей почки, отражающая многолетний опыт работы авторов в этой области и хорошо согласующаяся с вышеупомянутой классификацией.
Исследования [216] середины 1980-х годов, проведённые с применением современных цитогенетических методов, привели к созданию так называемой Гейдельбергской или Майнцской, классификации [140], которая, в свою очередь, легла в основу международной гистологической классификации почечноклеточных опухолей, принятых ВОЗ в 1998 году [163]. Согласно данной классификации выделяют следующие формы ГЖР: светлоклеточный, папиллярный (хромофильный), хромофобный и карциному из собирательных протоков. Рак почки сейчас расценивается как морфологически гетерогенная группа опухолей, которая происходит из малодифференцированных метанефрических клеток, способных дифференцироваться в сторону проксимального и дистального сегментов нефрона и собирательных протоков, и имеет свои характерные хромосомные и генные аберрации [70]. Одновременное существование двух классификаций, описывающих один и тот же предмет с разных позиций и использующих различную терминологию, весьма затрудняет диагностику [34]. По мнению [70], зернистоклеточный рак (по классификации Н.А. Краевского) является сходным понятием с папиллярным раком (по современной классификации ВОЗ).
К аденоме как к истинно доброкачественной эпителиальной опухоли относят небольшое округлой формы образование с тубулярным, папиллярным, или смешанным строением без признаков или с маловыраженными признаками клеточной атипии и, что особенно важно, без наличия светлоклеточного компонента в её структуре [26, 140]. Сейчас
большинство патологоанатомов расценивают аденому и рак почки как единый процесс. Как указывал J.L. Bennington (1987), «на настоящий момент отсутствуют макроскопические, гистологические, гистохимические, иммунологические или ультраструктурные особенности, позволяющие надёжно дифференцировать почечно-клеточную карциному от так называемой почечной аденомы» [109].
Онкоцитома, или онкоцитарная опухоль почки (хорошо дифференцированная эозинофильная зернистоклеточная опухоль почки), встречается примерно в 5% всех опухолей почек [25, 136, 140, 216]. Онкоцитома обычно расценивается как доброкачественная опухоль [195, 216]. Однако в литературе имеется достаточное количество сообщений о метастазирующих онкоцитомах и об онкоцитомах, обладающих инфильтративным ростом [25]. Кроме того, встречается также термин «онкоцитарный рак» [140].
ПКР в 4-15% случаев мультицентричен, чаще это наблюдается при синдроме фон Хиппель - Линдау и других формах наследственного рака почки [61, 126, 206]. У этих пациентов ПКР обычно проявляется в более молодом возрасте и часто бывает мультицентричным и билатеральным. Определена связь различных наследственных синдромов с гистологическими вариантами опухолей почек. Установлено, что при синдроме фон Хиппель - Линдау встречаются только светлоклеточные карциномы. Выявлено два вида наследственного папиллярного рака почек. Определено, что при синдроме Бирта - Хогга - Дубе встречаются обычно хромофобные карциномы или онкоцитомы. Выделен в отдельную форму синдром наследственных почечных онкоцитом. Выявлена отчётливая связь опухолей лоханки с синдромом наследственного рака кишечника. Установлено, что медуллярная карцинома почек встречается почти исключительно при наследственном синдроме, сочетающемся с серповидноклеточной анемией [126].
Признаки, на основании которых проводилась оценка информативности различных фаз исследования в диагностике опухолей почек
Зона сканирования была от верхнего полюса вышележащей почки (при наличии опухоли в верхнем полюсе почки - от уровня верхнего края опухоли) до гребня подвздошных костей.
Параметры сканирования на аппарате Siemens Esprit Plus были следующие: напряжение на трубке 110 кВ, сила тока 130 мА, время сканирования 1 сек, матрица изображения 512x512, коллимация 5 мм, шаг стола 8 мм (питч 1,6).
Параметры сканирования на аппаратах Siemens Emotion Duo u Hi Speed GE были следующие: напряжение на трубке 110 кВ, сила тока 90 мА, время сканирования 1 сек, матрица изображения 512x512, коллимация 2x5 мм, скорость движения стола 20 мм за один оборот трубки.
Кроме сканирования в четыре указанные фазы исследования, выполненные у всех пациентов, у 34 больных было выполнено сканирование в АФ. Оно проводилось только на двухспиральных компьютерных томографах. Задержка сканирования составляла 20 секунд после начала введения РКВ. В АФ параметры сканирования составляли; коллимация 2x2 мм, скорость движения стола 8 мм за один оборот трубки. После завершения сканирования проводилась ретроспективная реконструкция изображений с интервалом реконструкции в половину толщины среза. В некоторых случаях проводились многоплоскостные реконструкции для большей наглядности изображения. В НатФ, НФ, КМФ реконструкции проводились преимущественно в режимах MPR Thick u MPR Thin, а в АФ и РЭФ в режимах МІР, VRT u SSD.
Анализ изображения проводился как при просмотре на основной или дополнительной консоли томографа, так и по твёрдым копиям. Исследование архивировалось также на CD дисках в формате DICOM, либо на соединённом с томографом персональном компьютере посредством программы e-film. Использование программы e-film позволяло архивировать и воспроизводить исследование как в формате DICOM, так и в общепринятом для персональных компьютерах формате JPEG. Если изображения были архивированы в формате DICOM, то при просмотре их на персональном компьютере использовалась программа Univiewer.
Целью данной работы не являлось определение информативности СКТ в выявлении метастазов в органы брюшной полости и опухолевого тромбоза почечных и нижней полой вен, так как они общеизвестны и были подробно описаны в многочисленных публикациях [50-55, 62, 90, 121, 142, 147, 171, 175, 204, 211, 215, 225]. На основании этих работ для выявления метастазов в органы брюшной полости мы использовали общепринятую методику со сканированием только в НатФ и КМФ. КМФ обладает наибольшей информативностью в выявлении отдалённых метастазов рака почки в органы брюшной полости. Исследование в НатФ необходимо для определения начальных показателей плотности выявленных в брюшной полости патологических образований, что важно для проведения дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами. Проводить сканирование всей брюшной полости в НФ и РЭФ в целях определения информативности этих фаз в выявлении отдалённых метастазов в органы брюшной полости, что уже было подробно изучено в указанных работах, и увеличивать таким образом лучевую нагрузку на пациента было признано нецелесообразным.
СКТ ангиография проводилась по общепринятой методике. Технические аспекты этой методики, а также показания к применению, информативность АФ в проведении СКТ - ангиографии почечных артерий общеизвестны, они подробно изложены в многочисленных публикациях [36, 83, 107, 129, 130, 161, 194, 197, 206, 223]. Исследование в АФ выполнялось обычно в тех случаях, когда планировалось проведение органосохраняющеи операции на почке. При проведении СКТ - ангиографии особенно большое значение приобретала наглядность полученных изображений, поэтому во всех случаях проводилась трёхмерная реконструкция, обычно в режимах МІР и VRT. На основании данных сканирования в артериальную фазу определялось место бифуркации почечной артерии, соотношение опухоли и ветвей почечной артерии, наличие добавочных почечных артерий. Добавочные почечные артерии были выявлены в 3 случаях, что было подтверждено на операции.
В 31 случае непосредственно после выполнения сканирования в РЭФ проводился обзорный рентгеновский снимок брюшной полости в верикальном положении пациента для определения ортостатической реакции верхних мочевых путей и панорамной оценки состояния ЧЛС.
Влияние различных факторов на выявление опухолей почек
Выявление опухолевого очага является одной из важнейших задач лучевой диагностики. Визуализация очагового образования определяется главным образом деформацией опухолью нормальных анатомических структур и различиями в структуре опухоли и интактной паренхимы.
При определении деформации нормальных анатомических структур оценивалось объёмное воздействие опухоли на контур почки и ЧЛС. Наличие деформации опухолью контура почки или ЧЛС существенно облегчало её визуализацию.
При оценке различий в структуре опухоли и интактной паренхимы, определялся градиент плотности между паренхимой почки и опухолью, а также оценивался уровень неоднородности структуры опухоли. Чем больше градиент плотности между паренхимой и опухолью, тем легче выявить эту опухоль. Как указывают В.Д. Фёдоров, Г.Г. Кармазановский и соавт., градиент 30 ед. HU и более - это тот минимальный уровень, который позволяет визуально отдифференцировать патологические структуры на фоне паренхиматозных органов [90].
Неоднородность структуры опухоли обычно облегчает визуализацию опухолевого очага, так как структура паренхимы, окружающей опухолевый очаг, обычно однородна. Уровень неоднородности отдельно оценивался для ПАМЛ, поскольку наличие включений с отрицательной плотностью, характерных для жировой ткани, создавало очень высокий уровень неоднородности во все фазы исследования, чем ПАМЛ существенно отличались от других опухолей.
Возможность оценить деформацию опухолью ЧЛС предоставлялась только в РЭФ. В остальные фазы исследования ЧЛС не была контрастирована, поэтому было возможным говорить только о деформации области синуса. Такая деформация имеет место не только при объёмных образованиях почки, но и при аномалиях строения, в частности при паренхиматозных перемычках [12]. Поэтому деформация синуса почки в НатФ, КМФ, НФ не расценивалась как диагностический признак в выявлении опухоли почки. Объёмное воздействие опухоли на ЧЛС оценивалось только в РЭФ.
Деформация контура почки определялась одинаково во все фазы исследования. Важным фактором, определяющим наличие деформации контура почки, был размер опухоли. Опухоли размером более 4 см вне зависимости от их локализации, как правило, вызывали деформацию контура почки, поэтому их визуализация обычно не представляла трудностей во все фазы исследования.
Опухоли с преимущественно экстраренальной локализацией любого размера также вызывали выраженную деформацию контура почки, поэтому их выявление, как правило, также не вызывало сложностей.
Таким образом, при опухолях размером более 4 см любой локализации (69 новообразований) и при опухолях размером менее 4 см с преимущественно экстраренальной локализацией (13 новообразований), визуализация опухоли не вызывала затруднений вне зависимости от её структуры и градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью. Это было обусловлено наличием выраженной деформации контура почки (табл. 8).
В группу опухолей размером менее 4 см, локализованных интраренально или частично деформирующих контур почки, входило 33 новообразования (28,7% от общего количества опухолей). В этих случаях обычно было затруднительно выявить опухоль только на основании деформации контура почки. Умеренная деформация контура почки не позволяла с определённостью говорить о наличии объёмного образования. Такая деформация может иметь место и при аномалиях строения, например при горбатой почке. В этих случаях для выявления опухоли первостепенное значение приобретала оценка структуры опухоли и градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью. Эти показатели были различными в зависимости от фазы исследования.
Из 33 опухолей размером менее 4 см, локализованных интраренально или частично деформирующих контур почки, 23 (69,7% из новообразований этого размера и локализации) входили в первую группу, 8 (24,2%) во вторую группу, 2 (6,1%) в третью (табл. 9).
Паренхима почек в НатФ была однородной, показатели её плотности составляли 30-35 ед. HU. В НатФ 82 (71,30%) опухолей, 10 из них ПАМЛ, имели неоднородную структуру. Уровень неоднородности для ПАМЛ был высоким и составил 73,80±8,35 ед. HU, а для остальных опухолей был небольшим и составлял 13,08±5,07ед.Ни.
Показатели плотности опухолей первой группы в НатФ составили в среднем 34,68±6,41 ед. HU. Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил для опухолей первой группы в среднем 6,11±3,98 ед. HU. Кальцинаты определялись в 9 случаях (12,20% от общего количества опухолей первой группы). Включения с жировой плотностью были выявлены в 8 случаях, все они ПАМЛ (10,81% от общего количества опухолей первой группы).
Дифференциальная диагностика опухолей и кист почек
Дифференциальная диагностика между кистами и опухолями почек является важнейшей задачей. Методика КТ в диагностике кист почек и дифференциальная диагностика кист и опухолей почек подробно изложена в многочисленных работах. В типичных случаях она не представляет трудностей. Для кисты характерно наличие чёткого ровного контура, гомогенная плотность, характерная для жидкости, отсутствие накопления KB внутри кисты при контрастном усилении изображения. Для опухоли почки, в отличие от кисты, характерно повышение показателей плотности образования более чем на 10-12 ед. HU после внутривенного контрастирования по сравнению с нативной фазой исследования [114-118, - 157, 206, 207, 213, 220]. Незначительное (менее 10-12 ед. HU) повышение показателей плотности может наблюдаться после внутривенного контрастирования и в кистах в связи с эффектом псевдоусиления [104, 127, 131,160,181].
Таким образом, для дифференциальной диагностики между кистами и опухолями почек необходимо проведение сканирования как минимум в две фазы исследования - в НатФ и в одну из фаз исследования после в/в контрастирования. СКТ вследствие высокой скорости работы томографа предоставляет, в отличие от пошаговой КТ, возможность выбора в проведении сканирования в разные фазы контрастирования. Важно определить, какую фазу контрастирования целесообразно использовать в дополнение к НатФ в дифференциальной диагностике опухолей и кист почек.
Разница между показателями плотности опухоли в НатФ и любую из фаз контрастирования для опухолей первой и второй групп (с высоким и умеренным характером контрастирования) во всех случаях превышала 12 ед. HU. Поэтому можно было использовать как КМФ, так и НФ или РЭФ в дополнение к НатФ в дифференциальной диагностике опухолей данных групп и кист почки.
Клинический пример №4.
Пациент П., 37 лет, госпитализирован в урологическое отделение в связи с , правосторонней почечной коликой. При УЗИ у пациента было выявлено жидкостное образование с многочисленными перегородками в среднем сегменте правой почки, заключение УЗИ - «сложная» киста правой почки. Для уточнения диагноза пациенту была выполнена абдоминальная СКТ. Описание СКТ: в верхнем и среднем сегментах правой почки по наружному краю определяется образование 9x9x8,2 см, деформирующее контур почки и ЧЛС. Данное образование преимущественно жидкостной структуры, однако содержит множественные перегородки, а в медиальных отделах определяется участок размерами 5x2,5x2 см, показатели плотности в данном участке образования 35 ед. HU в НатФ, 120 ед. HU в КМФ, 80 ед. HU в НФ, 70 ед. HU в РЭФ. Образование отчётливо визуализируется во все фазы исследования вследствие выраженной деформации контура почки и высокого градиента плотности между интактной паренхимой почки и кистозным компонентом ) образования. В среднем сегменте левой почки определяется жидкостное образование стойкой стенкой, однородным содержимым (рис. 31-34).
Заключение: преимущественно кистозная опухоль правой почки с гиперваскулярностью её солидного компонента. Киста левой почки.
Пациенту выполнена правосторонняя нефрэктомия. Заключение послеоперационного гистологического исследования: светлоклеточная карцинома.
В данном образовании, относящемся к первой группе опухолей, разница между показателями плотности в любую из фаз контрастирования и НатФ значительно превышала 12 ед. HU. Поэтому можно было использовать как КМФ, так и НФ или РЭФ в дополнение к НатФ в дифференциальной диагностике между опухолью и кистой почки.
При оценке характера контрастирования опухолей третьей группы (с низким уровнем контрастирования) в двух случаях разница между показателями плотности опухоли в КМФ и НатФ была меньше 10 ед. HU (7 ед. HU и 9 ед. HU). Поэтому при учёте данных только НатФ и КМФ этим пациентам был поставлен диагноз кисты почки. Разница между показателями плотности данных образований в НФ и НатФ составляла 16 ед. HU и 19 ед. HU. В РЭФ эта разница составляла 18 ед. HU и 21 ед. HU, что было характерно для опухоли почки, что было подтверждено на операции и послеоперационном гистологическом исследовании.
Клинический пример №5.
Пациентке С, 62 лет, выполнено абдоминальное СКТ в связи с выявлением на УЗИ очагового образования в левой почке, подозрительного на опухоль.
Описание СКТ: в среднем сегменте левой почки определяется образование размерами 30x25x20 мм, расположенное преимущественно экстраренально, с однородной структурой, чётким ровным контуром. Показатели плотности данного образования 42 ед. HU в НатФ, 51 ед. HU в КМФ, 57 ед. HU в НФ, 61 ед. HU в РЭФ. Образование выявляется во все фазы исследования вследствие его преимущественно экстраренальной локализации. Перинефральная клетчатка не изменена. Правая почка без особенностей (рис. 35-38).
Заключение: гиповаскулярная опухоль нижнего полюса левой почки.
В данном случае диагноз опухоли почки был поставлен при сопоставлении данных НатФ и НФ или НатФ и РЭФ. При учёте данных только НатФ и КМФ, разница между показателями плотности опухоли в эти фазы была меньше 10 ед. HU (9 ед. HU), что говорило в пользу кисты.
Пациентке выполнена левосторонняя нефрэктомия. Заключение послеоперационного гистологического исследования: зернистоклеточная карцинома.
Таким образом, использование в дополнение к НатФ НФ или РЭФ во всех случаях обеспечивало правильную постановку диагноза при проведении дифференциальной диагностики между кистами и опухолями почек. Использование для этих целей данных только КМФ и НатФ без учёта результатов сканирования в НФ или РЭФ в двух случаях привело к ошибочному заключению о наличии кист у пациентов с гиповаскулярными опухолями почек.
