Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение суставов нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5%). Деформации конечностей после перенесенного гематогенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют, сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения изменяют биомеханику, вызывают нарушения походки, функцию смежных суставов, приводят к развитию вторичных деформаций опорно-двигательной системы и, в конечном итоге, страдает вся опорно-двигательная система, что приводит в 25-33% случаев к инвалидизации (В. Л. Андрианов с соавт, 1994; Н. М. Белокрылов с соавт,2000;Белокрылов Н. М.с соавт,2004; Безгодков Ю. А., Садыков Н. Р. ,2006; Поздеев А. П. с соавт,2007; Skinner Н.В. ,2003 ). Лечение детей с данной патологией представляет определенные трудности и требует применения современных технологий и тщательного выполнения методик. Анализ литературы свидетельствует о том, что может поражаться любой отдел скелета, однако чаще страдают нижние конечности: 75% случаев локализация очага воспаления, приходится на метаэпифизы бедренной или болыпеберцовой кости. Учитывая громадное количество вариантов локализации патологического процесса, в том числе и в различных отделах зоны роста, рентгеноморфологические изменения в области тазобедренного и коленного суставов чрезвычайно многообразны (Осташко В.И. ,1970; Суслова О.Я., Шумада И.В., Меженина Е.П. ,1984; Михайлов А.Н.,1996; Т. Б. Перова, В. Д. Завадовская, А. В. Ходашинская и др.,2004; Брытов А.В. с соавт.,2008; Г.В. Дьячкова, Г.В. Данильченко ,2006; Поздеев А.П., Брытов А.В., Гаркавенко Ю.Е., 2006). Однако, описаны только рентгеноанатомические варианты изменения костей, образующих тазобедренный и коленный суставы, тогда как более тонкие структурные нарушения в данной области с количественной оценкой изменений в зоне роста и прилежащих участках костей, не изучены, тогда как эти данные играют роль в определении тактических вопросов чрескостного остеосинтеза, являющегося методом выбора при лечении больных с последствиями гематогенного остеомиелита.
Цель исследования
Разработать оценочный комплекс параметров и изучить на их основе изменения тазобедренного и коленного суставов у больных с последствиями гематогенного остеомиелита по данным рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии для оптимизации выбора способа лечения
Задачи исследования 1.Разработать комплекс параметров для оценки состояния костей, образующих тазобедренный и коленный суставы, у больных с последствиями гематогенного остеомиелита.
2. Мето дом рентгенографии МСКТ выявить особенности перестройки проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины у больных с последствиями гематогенного остеомиелита
3.Изучить по данным рентгенографии и МСКТ особенности перестройки
костей, образующих коленный сустав, у больных с последствиями
гематогенного остеомиелита
4. Определить роль МСКТ в алгоритме обследования больных с
последствиями гематогенного остеомиелита длинных костей нижних
конечностей
Научная новизна
Предложен комплекс параметров для изучения состояния костей, образующих тазобедренный сустав у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, который включает определение по данным КТ плотности сохранившейся части головки и шейки, зон максимальной плотности (склероза), большого вертела, межвертельной области, корковой пластинки в зоне перехода шейки в диафиз, плотности остеонного слоя.
На основании данных рентгенографии, МСКТ, МРТ изучены
структурные особенности костей, образующих тазобедренный и коленный
суставы у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, дана
качественная и количественная оценка изменений в области тазобедренного и коленного суставов в зависимости от локализации патологического процесса. Определена плотность кости в различных отделах бедренной и болыпеберцовой костей.
Выявлены специфические изменения в проксимальном отделе бедренной кости, характерные для различной степени повреждения костей, образующих тазобедренный сустав, впервые описаны патогномоничные симптомы для больных с последствиями гематогенного остеомиелита в области проксимального конца бедренной кости в виде утолщения корковой пластинки (преимущественно остеонного слоя) в зоне перехода шейки в диафиз и формирование в межвертельной области зоны остеосклероза в форме «сегмента солнечной короны».
Впервые описаны рентгеноморфологические изменения в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном болыпеберцовой, которые для данной группы больных заключаются в снижении плотности корковых пластинок, эпифизов, формирование в метаэпифизарном отделе «звездчатого» склероза в форме «нейрона» или «головы медузы Горгона», утолщенных, вертикально расположенных трабекул, разделенных зонами разрежения, имеющими отрицательную плотность, площадь которых с возрастом увеличивается.
Усовершенствованы методики исследования корковой пластинки длинных костей, получен патент РФ на изобретение № 2484772 на «Способ определения степени резорбции кортикальной пластинки кости после дистракционного удлинения конечности», который позволяет изучать корковую пластинку и у больных с ПГО, для решения вопроса о ее качестве.
Научно-практическая значимость
Предложенный комплекс параметров для оценки состояния костей, образующих тазобедренный и коленный суставы, позволяет унифицировать
обработку данных при изучении рентгеновской и КТ - семиотики изменения костей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита.
Полученные данные определяют роль МСКТ, как метод выбора и обязательный этап в алгоритме обследования больных с последствиями гематогенного остеомиелита, для обеспечения наиболее полной информации об анатомо-топографических и рентгено-морфологических изменениях в тазобедренном и коленном суставах.
Изучение качества кости, в том числе ее плотности в различных отделах, имеет значение для решения вопросов о выборе уровня и плоскости остеотомии, уровнях проведения спиц, поскольку именно они могут регламентировать технику оперативного вмешательства.
Данные о качественных и количественных изменениях в тазобедренном и коленном суставах являются определяющим фактором, позволяющим ортопеду определить наиболее эффективное хирургическое пособие, предотвратить или уменьшить количество осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплекс параметров для изучения методом мультиспиральной
компьютерной томографии тазобедренного и коленного суставов должен
включать измерение плотности корковой пластинки и субхондрального слоя
на аксиальных срезах и МРК,измерение плотности метаэпифизарного отдела
кости на аксиальных срезах и MPR, измерение площади и плотности зон
резорбции на аксиальных срезах, измерение плотности зон склероза на
аксиальных срезах и при MPR, VRT-реконструкции, обработка данных на
специальных фильтрах рабочей станции, определение степени повреждения
костей, образующих тазобедренный и коленный суставы, по дополненным и
усовершенствованным схемам .
2. Метод МСКТ является методом выбора при обследовании больных с
последствиями гематогенного остеомиелита, поскольку позволяет получить
полное представление о пространственных взаимоотношениях суставных
поверхностей в тазобедренном и коленном суставах, изучить плотность в
различных участках кости и ее качество для решения вопросов о выборе
уровня и плоскости остеотомии, уровнях проведения спиц, поскольку
именно они могут регламентировать тактику оперативного вмешательства
Внедрение в практику
Полученные в диссертации данные используются в работе отдела рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ ВТО им. акад. Г.А.Илизарова» Минздрава России, а также в процессе обучения на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России. Патент РФ №2484772 «Способ определения степени резорбции кортикальной пластинки кости после дистракционного удлинения конечности» используется в рентгеновском отделении ФГБУ УрНИИТО им. В. Д.Чаклина Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских и конференциях с международным участием:
-конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», Екатеринбург, 2011 -конференции «Илизаровские чтения», Курган,2011
-конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург ,2011
конференции «Аспирантские чтения». Курган,2011 -конференции «Илизаровские чтения», Курган,2012
III съезде травматологов-ортопедов Ур ФО, Екатеринбурге 12
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в отечественных изданиях, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации материалов по кандидатским и докторским диссертациям, 6 - в тезисах и материалах международных (2), всероссийских (3) и регионарных (2) конференций, одна-в Бюллетене № 17 ФГБУ «ФИПС».
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в определении цели и задач исследования, работе с первичным материалом исследования, базой данных, статистической обработке материала, анализе и интерпретации полученных данных, определении практической значимости полученных результатов и разработке практических рекомендаций.
Объем и структура работы.
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка
цитированных работ, изложена на 145 страницах текста, включая список
цитированной литературы, содержит 12 таблиц 83 рисунка.
Библиографический указатель содержит 198 наименований, из них отечественных работ -90, зарубежных -108 .
