Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия - одна из наиболее распространенных форм патологии. Установлено, что ее частота в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензиеи, то доля населения планеты с повышенным артериальным давлением возрастает до 25% Гтоль широкая распространенность артериальной гипертензии обусловливает тот факт, что данная іруппа заболеваний является одной из ведущих причин нетрудоспособности активных возрастных групп, инвалидизации и смертности населения Еще 70-х и 80-х і одах прошлого столетия в США насчитывалось примерно 60 млн. человек с повышенным артериальным давлением Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте этих показателей. В определенной мере по этой причине ежегодно в мире регистрируются около 650 тыс. летальных исходов от острой коронарной недостаточности и 170 тыс смертей от инсульта (СБ. Шустов с соавт., 1997).
Приведенные факты убедительно показывают о нерешенности все еще многих аспектов данной проблемы. Это обусловлено, прежде всего, значительной частотой патологии, многообразием клинических форм и сложностью их дифференциальной диагностики. Поэтому вопросы ранней и точной диагностики патологических изменений в почках и надпочечниках, оценки функциональных и морфологических изменений в них в процессе проводимого лечения остаются одной из актуальных проблем современной клинической медицины.
В последние десятилетия наряду с адекватной патогенетической консервативной терапией и хирургическими способами коррекции гипертензии наиболее эффективными методами лечения являются интервенционные вмешательства, позволяющие добиться эффективного снижения артериального давления и успешной реабилитации больных (А В. ГГдкронукий с соавт . 1977;
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ /
БИБЛИОТЕКА 1
О.Г Югриноп, с соавт, 1982; Э.Ю Вайцекавчус, с соавт., 1982; А.И. Нечай, ВМ Трофимов, 1987, Ф.И. Тодуа, с соавт., 1988; ЖХ Хамзабаев, с соавт, 1989; В Ф Лохман, В В Спасюк, 1989; Е Б Мазо, с соавт , 1990; Б.З. Турсунов, с соавт, 1991; М А. Алиев с соавт., 1992; Ш.И Каримов с соавт., 1993, Л.С. Коков с соавг., 2003).
Нестабильность гипотензивного эффекта у некоторых больных после проведенных лечебных интервенционных вмешательств, возможно, связано с отсутствием адекватной оценки функциональных резервных возможностей организма, главным образом почек до проведенного лечения. Поэтому оценка нарушений гемодинамики, вскрывающих механизмы повышения давления, лежащих в основе развития гипертензии при заболеваниях почек, проведённая до и после лечения, имеет большое научно-практическое значение (А.С. Алюшин, с соавт., 1985; Treves S.T. et al., 1985, В И. Милько, соавт, 1986; Н.А. Мухин, с соавт., 1991; Lederle R.M, 1992; И А. Абоян, с соавт., 1999; Ж.Х Хамзабаев с соавт., 2005)
Активное внедрение в последние годы высокоинформативной
диагностической технологии (рентгеновская компьютерная и магнитно-
резонансная томография, ультразвуковые аппараты, гамма-камеры,
дигитальная цифровая ангиография, системы прецизионной биопсии)
открывает широкие возможности для ранней диагностики, достоверной
дифференциации различных симптоматических форм артериальной
іипертензии и определения рациональной лечебной такіики
Однако всё еще недостаточный опыт специалистов не позволяет в полной мере оценить эффективность этих многообразных методов лечения і ипертензивных состояний. Такие вопросы, как специфика оперативных приемов, технико-методические особенности способов вмешательств, адекватный объем, этапность выполнения интервенционных вмешательов и их место и роль в комплексном лечении различных форм артериальных гипертензии остаются еще до конца не разработанными
Углубленное изучение вышеперечисленных вопросов данной проблемы позволит вьірабоїать рациональную тактику и ашоритм лечебно-диагностических интервенционных вмешательств, определить их место в комплексном подходе при лечении различных форм гипертензивных состояний.
Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения различных форм артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии на основе рационального применения комплексных лучевых методов диагностики и лечебных интервенционных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм лучевых методов медицинской визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидные, радиоиммунные) в диагностике различных формах артериальной гипертензии
-
Изучить особенности и частоту возникновения симптоматической гипертензии при кистозных поражениях почек с помощью лучевых методов исследования.
3 Разработать рациональную тактику проведения интервенционных вмешательсів в лечении гипертензивных состояний, обусловленных патологией почек и надпочечников,
-
Изучить реакцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фармакологические пробы у больных с артериальной гипертензией для дифференциальной диагностики АГ.
-
Уточнить показания и противопоказания к применению различных лечебных интервенционных вмешательств в зависимости от характера и форм артериальной гипертензии путем изучения отдаленных результатов.
-
Оценить эффективное [ь лечения артериальной гипертензии по результатам динамической сцинтиграфии почек, проведенной до и
после патогенетической коррекции с помощью интервенционных
вмешательств.
7 Разработать меры профилактики возможных осложнений
интервенционных вмешательств у больных с артериальной гипертензией почечного и надпочечникового генеза.
Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ и изучена роль различных интервенционных лечебно-диагностических вмешательств в лечении больных с различными формами артериальной гипсрчензии и на основании полученных данных, определено их место в комплексной патогенетической коррекции повышенного артериального давления.
Дано научное обоснование причин наиболее частой встречаемости гиперплазии левого надпочечника по данным анализа анатомо-топографических взаимоотношений и ангиоархитектоники венозной системы надпочечников с помощью компьютерно-томографических, ангиографических (флебографических) исследований с флеботонометрией ("Предпатент на избретение, № 14749).
Впервые определены критерии оценки эффективности патогенетической коррекции артериальной гиперіензии по изменениям функциональных и гемодинамических показателей Тиах, Т1/2, Т6 и AS в процессе лечения, а также в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств на надпочечниках и почках.
Для повышения эффективности патогенетического лечения артериальной і ипертензии разработан алгоритм оценки реактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на фармаколої ические пробы и определена ее роль в механизме развития артериальной гипертензии (Предпа^ент на изобретение №5689)
Разработана и впервые применена в клинике оригинальная методика лечения кисты надпочечника посредством чрескожной лечебно-диагностической пункции под контролем КТ (Предпатент на изобретение № 14754).
Применена оригинальная методика подавления гиперфункции
надпочечника при артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной
консервативной терапии, посредством сочетания методов
рентгеноэндоваскулярной острой окклюзии венозной системы и эндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника (Предпатент на изобретение №6602)
Впервые в клинической практике применен комплексный подход при лечении запушенных форм вазоренальной гиперіензии путем сочетания методов рентгеноэндоваскулярной дилатапии стснозировашгой почечной артерии и рентгеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника с целю устранения вюричного гиперальдостеронизма.
Практическая значимость. Комплексный подход в лечении артериальной гипертензии с помощью интервенционных вмешательств и консервативной гипотензивной терапии позволяет улучшить результаты лечения, снизить затраты на проведение терапевтических мероприятий, сократить продолжительность пребывания больного в стационаре, уменьшить число осложнений
Применение способа дифференциальной диагностики артериальной гипертензии по функционально-гемодинамическим параметрам Тма„ Т1/2, Тб и AS позволяет определить генез гипертензии и улучшить выбор оптимальной патогенетической терапии.
Выполнение динамической сцинтиграфии почек до и после чрескожной лечебно-диагностической пункции кист почек, ренпепоэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках при коррекции АГ позволяет оценить
эффективность лечения артериальной гипертензии по изменениям функционально-гемодинамических показателей почек.
Выполнение аортонефровазографии при АГ перед лечебными ренті еноэндоваскулярными вмешательствами позволяет исключить или выявить вазоренальный генез артериальной гипертензии, оценить выраженность нефроангиосклероза, не прибегая к биопсии почек
Сочетание методов ренттеноэндоваскуляной острой окклюзии венозной системы и злекірокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для подавления гиперфункции надпочечника при артериальной гипертензии повышает гипотензивный эффект, уменьшает число осложнений.
Разработанный пункционный метод лечения кист надпочечников и почек уменьшает хируріический и анестезиологический риск, повышает эффективность лечения
Применение неионных рентгеноконтрастных препаратов позволяет значительно снизить количество побочных реакций и осложнений при выполнении аніиоірафических исследований, увеличить объем их введения с целью одномоментного проведения комплекса ангиографических исследований, объединить диагностический и лечебный этапы рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
Внедрение результате в практику. Результаты работы по диагностической и интервенционной радиологии при различных формах сіріериальной гипертензии, резистентной к гипотензивной консервативной терапии внедрены в практику во 11 клинике ТашГМИ г Ташкент, в отделении лучевой диагностики и рентгенохирургии Национального научного медицинского центра г Астаны, в отделении лучевой диагностики Республиканского клинического госпиталя для инвалидов Отечественной войны і Алматы. а так же в отделении лучевой диагностики городской детской больницы №2 г Асіана.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Второю ТашГосМИ, а гак же на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Каз Гос.мед.академии
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Программа комплексной (алгоритм) лучевой диагностики при артериальной гипертензии, включающая рационатьное применение современных методов и средств медицинской визуализации, значительно повышает качество диагностики и позволяет определить оптимальную тактику лечения.
2. Комбинированный метод лечения артериальной гипсріензии,
резистентной к консервативной гипотензивной терапии, с помощью
решгеноэндоваскулярной окклюзии венозной системы и злекгрокоаіуляции
центральной вены гиперплазированного надпочечника является
патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения.
3. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики различных
форм АГ с использованием комплексных методов радионуклидной
диагностики в сочетании с фармакологическими пробами позволяют
определить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в геиезе
артериальной гипертензии
4. Разработанные функционатьно-гемодинамические критерии эффектив
ности лечения АГ методом динамической сцингиграфии позволяют оценить и
протезировать зффекіивносіь проводимого лечения аріериальной
гипертензии.
5. Комплексный подход при лечении запущенных форм вазоренальной гипертензии с помошью сочетания методов ренті еноэндоваскулярной дилатаций стенозированной почечной артерии и рентіеноэндоваскулярной электрокоагуляции центральной вены гиперплазированного надпочечника для устранения вторичного гиперальдосіеронизма являются патогенетически обоснованными методами коррекции артериального давления
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международном рабочем симпозиуме по интервенционной радиологии (Прага, 1997); I Кош рессе хирургов Казахстана (Алматы, 1997), II Конгрессе кардиологов Казахстана (Алматы, 1998); Республиканской конференции с международным участием ((Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии (Ташкент, 1998); Международном радиологическом симпозиуме «Новые направления в диагностической и интервенционной радиологии); (Астана, 1999), Республиканском симпозиуме с международным участием «Радилогия на рубеже тысячелетий)» (Астана, 2000), VIII симпозиуме Европейского общества по урогенитатьной радиологии (Роттердам, 2001); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе» (Астана, 2003), Кардиологическом семинаре с участием российских ученых (Астана, 2004).
Апробация проведены на заседании кафедры госпитальной и факультетской хирургии II ТашГосМИ (2004); на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Казахской государственной медицинской академии (2005)
Публикации по теме диссертации. Опубликованы 59 научных работ, из них 2 монографии, 5 журнальных статей, 5 предпатентов на изобретение, 47 тезисов в сборниках и материалах Республиканских, международных конференций, конгрессов
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 261 странинах компьютерного текста, включающая введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 13 таблиц, 54 рисунков, из них 10 диаграмм Указатель литературы включает 415 источников, из которых 260 опубликованы в странах СНГ и 155 - за пределами СНГ.
