Введение к работе
Актуальность вопроса.
Проблема диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) остается на первом месте, несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, широкое применение методов ангиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС).
Развитие интервенционной кардиологии привело к увеличению числа ангиохирургических методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика и стентирование (БАП и СТ) коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование (АКШ), маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Первоначально казалось, что актуальная проблема лечения ИБС решена. Действительно, благодаря применению ангиохирургических методов лечения ИБС, достигался быстрый клинический успех, улучшалось качество жизни пациентов, исчезала необходимость приема больших доз антиангинальных препаратов. Однако оказалось, что в голометаллических стентах и шунтах за счет пролиферации неоинтимы и прогрессирования атеросклероза возникают стенозы и последующие окклюзии, а также тромбозы в стентах с лекарственным покрытием, за счет подавления фибринолиза (Габбасов З.А. 2009) Сегодня от ССЗ страдает 21 млн. россиян, в мире же только в 2009 г. по этой причине умерли 18,7 млн. человек, из них 9,387 млн. от ИБС (Информационный бюллетень ВОЗ № 317. 2011). В России летальность от этих заболеваний, несмотря на некоторое улучшение демографических показателей, продолжает расти. В 2008 г. она составила 51,7% (Ощепкова Е.В, 2009). Около 34% смертности от ИБС составили тромбозы и окклюзии коронарных шунтов и стентов (Бокерия Л.А. 2010). Аналогичная ситуация сложилась в США и в странах Европы (Chia K.K. 2010, Sans S., Kesteloot D. 2010, Kass M., Allan R. 2012).
Один из путей снижения смертности после проведения операций АКШ, МКШ, стентирования коронарных артерий – ранняя диагностика стенозов коронарных шунтов и стентов и своевременно начатое лечение. В настоящее время отмечено, что необходимость повторных реваскуляризирующих интервенций в раннем послеоперационном периоде (до 1,5 лет) возникает в среднем у 36% пациентов после ангиохирургического лечения ИБС: АКШ, МКШ, БАП и СТ (Зимин В.Н. 2011, Шафранская К.С. 2011). Многочисленные мультицентровые исследования по выявлению тромбозов и окклюзий стентов и шунтов предполагали проведение коронароангиографии (КАГ) через 6 месяцев в течение 2 лет, без предварительного применения нагрузочных тестов. Выявленные в этих исследованиях случаи тромбоза и окклюзий коронарных шунтов и стентов, случаи внезапной смерти свидетельствуют о несвоевременности применения КАГ (Smith S.C. 2007, Park D.W., Kim Y.H. 2010).
Предложенный протокол стресс-эхоКГ с добутамином и чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП) обладает высокими показателями диагностической ценности (Соколова Е.А. 2010). Безопасность метода определяется прекращением увеличения ЧСС после отключения кардиостимулятора при ЧПЭСП и внутривенным введением -блокатора – антагониста добутамина. Учитывая, что терапия -блокаторами является базисной терапией при ИБС, тест полностью отвечает требованиям безопасности при диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов.
Таким образом, назрела необходимость ранней неинвазивной лучевой диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов с помощью стресс-эхокардиографии (стресс-эхоКГ).
Цель исследования
Изучить роль и возможности комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в ранней неинвазивной диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
Задачи исследования
-
Проанализировать методические подходы и изучить основные этапы клинико – лучевого исследования у больных со стенозами коронарных
шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.
-
Провести сравнительный анализ данных комбинированной стресс-эхоКГ и селективной КАГ в различных клинических группах пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов.
-
Установить характер осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
-
Оценить значение комбинированной стресс-эхоКГ в раннем выявлении поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
-
Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению стресс-эхоКГ в диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.
Впервые использована комбинация добутамина и ЧПЭСП при проведении стресс-эхоКГ у пациентов ИБС для выявления поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
Сравнительный анализ результатов комбинированной стресс-эхоКГ и селективной КАГ у пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов выявил высокую диагностическую ценность ультразвукового метода.
Уточнен алгоритм лучевого обследования больных ИБС при подозрении на стенозы коронарных шунтов и стентов в различных клинических группах пациентов.
Практическая значимость работы
Практическая значимость заключается в ранней высокоточной диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов при применении методики стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных в позднем послеоперационном периоде.
Отмечено повышение эффективности ранней диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов у больных ИБС в позднем послеоперационном периоде, что способствует профилактике развития острого инфаркта миокарда (ИМ) и острой коронарной смерти.
Показана необходимость проведения метода стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных с подозрением на поздние стенозы коронарных шунтов и стентов для формирования групп пациентов, подлежащих проведению КАГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Эффективная и безопасная методика стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП информативна в ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов у пациентов в позднем послеоперационном периоде.
-
Применение методики комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП способствует ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов, проведению своевременного малоинвазивного ангиохирургического лечения у больных в позднем послеоперационном периоде с целью профилактики тромбозов и окклюзий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях и съездах: 2 съезд УЗД ЦФО (Ярославль 2011), Невский радиологический форум 2011 - (СПб 2011), «Радиология 2011» - (Москва 2011), VI съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики – (Москва 2011). Работа апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной терапии №2, госпитальной
хирургии с курсом ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (протокол № 104 от 3 октября 2012 года).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, анализа осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (146 источников, в том числе 118 - иностранный). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками.
