Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Клинико - морфологическая характеристика состояний, приводящих к уретеро-вазальному конфликту с развитием гидронефроза 15
1.2. Обзор лучевых методов диагностики уретеро-вазальных конфликтов 27
1.3. Обзор ультразвуковых методик при исследовании сосудов почек и верхних мочевых путей 36
Глава 2. Материал и методы 48
2.1. Характеристика клинического материала 48
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Разработка методики трехмерной ультразвуковой ангиографиисосудов почек с диуретической нагрузкой 56
Глава 4. Диагностические возможности трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой в выявлении уретеро-вазальных конфликтов 75
Глава 5. Место трехмерной ультразвуковой ангиографии в алгоритме лучевого исследования пациентов при подозрении на уретеровазальный конфликт 103
Заключение 107
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
- Клинико - морфологическая характеристика состояний, приводящих к уретеро-вазальному конфликту с развитием гидронефроза
- Обзор ультразвуковых методик при исследовании сосудов почек и верхних мочевых путей
- Характеристика клинического материала
- Диагностические возможности трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой в выявлении уретеро-вазальных конфликтов
Введение к работе
Патологические изменения верхних отделов мочевыделительной системы (чашечно-лоханочная система, лоханочно-мочеточниковый сегмент, верхний и средний отделы мочеточника) занимают одно из основных мест среди всех урологических заболеваний [36,40,44,53,97].
В группу аномалий сосудисто-лоханочно-уретеральных взаимоотношений можно включить: аномальное расположение артерий и вен в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, антереуретеральное расположение поясничных сосудов, расположение мочеточника между маточными артериями и венами, а также синдром правой (левой) яичниковой вены. С расширением диагностических возможностей современной медицины появилась возможность оптимизировать процесс исследования групп состояний, обусловленных отношениями аномально расположенных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом, верхней и средней третью мочеточника. Среди таких сосудов наиболее часто встречается добавочная почечная артерия. По данным большинства авторов она встречается в 30-35 % случаев [22,38,40,89,134]. При тесном соприкосновении верхних мочевыводящих путей с аномально расположенной артерией, идущей, как правило, по переднему контуру мочеточника, возникает постоянная микротравма стенки мочеточника, вследствие его дискинезии и несовпадения уродинамического ритма с пульсацией артерии. Своевременное выявление и лечение обструктивных изменений со стороны ВМП имеет важное значение в профилактике осложнений. При нарушении пассажа мочи создаются оптимальные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления, что способствует развитию серьезных осложнений [2,39,48,54,60].
Основное клиническое значение имеет выявление добавочных почечных артерий, кровоснабжающих нижний сегмент почки, так как они могут спровоцировать обструкцию мочеточника с развитием уретеро-вазального конфликта (УВК) и привести к гидронефрозу [1,48,54]. Стриктуры верхних
мочевых путей, обусловленные наличием уретеро-вазальных конфликтов составляют значительную долю среди разнообразных причин нарушений уродинамики ВМП (20%) [25,26,27,60]. При этом наличие уретеро-вазального конфликта может сопровождаться рядом изменений эвакуаторной функции почек, свойственных для целого ряда урологических заболеваний, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Частые ошибки в диагностике приводят к запоздалому или нерациональному лечению, а в 7-15 % клинических наблюдений -к неоправданным оперативным вмешательствам [4,36,49,52,59,96].
Одна из причин поздней диагностики последствия уретеро-вазального конфликта - гидронефроза является недооценка анамнеза. По данным Карпенко B.C. [32] бессимптомное течение гидронефроза наблюдается в 6% случаев, только 15% больных после первой почечной колики подвергаются обследованию, остальные 85% больных, несмотря на наличие патологических примесей в моче, повторные почечные колики, патологическую подвижность почки, обследуются лишь через 2-4 года и позднее.
Ряд авторов отмечает актуальность проблемы запоздалого выявления причин реноваскулярной гипертензии. Добавочный почечный сосуд также может быть причиной развития артериальной гипертензии, диагностируемой случайно при профилактических осмотрах [10,56,62,70,103,139]. В экономически развитых странах приблизительно у 15% взрослого населения выявляется повышенное артериальное давление (АД> 160/95). По данным Национального центра статистики здравоохранения США, около 35 млн американцев (1 из 6) страдают артериальной гипертензией (АГ) и еще 25 млн имеют пограничную АГ (АД в пределах 140/90-159/94 мм рт. ст.) [15]. У 5-7 % больных, страдающих артериальной гипертензией, она обусловлена реноваскулярным происхождением. По данным ВОЗ (1999 г.) у 9-26 % детей со стойкой высокой артериальной гипертензией выявляется реноваскулярная патология. Своевременное выявление причин вазоренальной гипертензии и дальнейшее оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65-70 % больных и предупреждению последующего
снижения функции почек у 15-20 % больных. Прогноз без оперативного лечения неблагоприятный [10,41,43,70,96,145]. Консервативная терапия у большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и нередко приобретает злокачественное течение [50,56,120,145].
Обнаружение причины обструкции ВМП, в особенности диагностирование уретеро-вазального конфликта, имеет большое значение для хирургов при выборе тактики оперативного вмешательства. В настоящее время применяют как открытые операции (резекция измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза - операция типа Андерсена-Хайнса), так и малоинвазивные лапароскопические и эндоскопические методы. Наличие сосудов в зоне ЛМС является относительным противопоказанием к эндопиелотомии и предпочтение отдается открытой операции. В связи с возможным интраоперационным кровотечением во время эндопиелотомии все сосуды, расположенные на расстоянии 1-2 см от зоны ЛМС должны быть исключены. Выбор тактики пластической операции зависит от взаиморасположения сосуда и мочеточника: при антереуретеральном его расположении проводится пластика ЛМС с наложением антевазального анастомоза [4,36,60,70,93].
Все перечисленные обстоятельства приводят к необходимости выбора адекватной диагностики уретеро-вазальных конфликтов с последующим определением соответствующего метода лечения и динамического контроля над проводимым лечением.
Для диагностики причин обструкции ВМП, возникшей на фоне сосудистых аномалий, используют следующие методы: экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, рентгеновскую ангиографию, ультразвуковую ангиографию, КТ-ангиографию, MP-ангиографию и МР-урографию.
Экскреторная урография в диагностике сосудистых аномалий в ряде случаев малоинформативна. На снимках часто отмечается гидрокаликоз в сочетании с
дефектом наполнения в области прохождения сосуда. Аналогичные признаки характерны также и для клапана в области ЛМС. При невозможности хорошей визуализации области конфликта, например при резко сниженной функции почки, проводится ретроградная уретеропиелография. Однако, данный метод сопряжен с определенным риском для пациента, высокой лучевой нагрузкой и опасностью развития пиелонефрита [3,54].
Метод рентгеновской почечной аортоангиографии по-прежнему является «золотым стандартом» в выявлении сосудистых аномалий и уретеро-вазальных конфликтов. Однако данный метод инвазивный, сопряжен с высокой лучевой нагрузкой и интраартериальным введением йодсодержащего контрастного препарата. К тому же в ряде случаев он абсолютно противопоказан, например, при непереносимости йода или сниженной функции почек [2,79,138,141].
В качестве альтернативы рентгеновскому исследованию в зарубежных клиниках сегодня широко применяют MP-ангиографию. Чувствительность этого метода в визуализации почечных сосудов, по данным некоторых авторов, составляет 97%, а специфичность - 94% [16,55,78,79,103,107].
В последние годы появилось много сообщений о применении для оценки морфо-функционального состояния мочевых путей МР-урографии. Основным преимуществом данной методики является ее неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и отсутствие необходимости применения контрастных препаратов [75,91,92,114,127,132]. Небольшая распространенность и дороговизна МР-томографов в наших клиниках пока еще сдерживает их широкое использовании при исследовании почек. Однако по мере расширения парка МР-томографов и внедрения новых методик исследования почек и сосудов брюшной полости с использованием контрастного усиления, этот метод вполне реально может претендовать на роль «золотого стандарта» в выявлении сосудистых аномалий и уретеро-вазальных конфликтов.
Современные методы исследования, определяющие функциональную способность ВМП (эндоскопические, рентгенологические, радиологические), позволяют судить об их тонических и кинетических способностях у здоровых лиц
или уже при развитии патологического процесса. В то же время многие нарушения уродинамики ВМП, особенно на ранней стадии заболевания, проявляются только в условиях повышенной функциональной нагрузки. Кроме того, эти методики не позволяют выявить резервные возможности почек и ВМП, что существенно при выборе вида лечения и определении прогноза заболевания [23,36].
На современном этапе ультразвуковая диагностика в урологии, используя все современные диагностические методики и аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является ведущим диагностическим методом. Высокая информативность, неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократного повторения исследования (что особенно важно при сниженной функциональной способности почек, в случае динамического наблюдения) обеспечивают приоритет ультразвукового метода среди других методов лучевой диагностики [16,17,19,20,25,27,28,130]. Появившиеся на ультразвуковых аппаратах новые компьютерные программы и новый алгоритм построения виртуальных трехмерных изображений, обеспечили возможность получения и анализа объемной информации при построении трехмерных изображений. Трехмерная ультразвуковая ангиография (3D УЗА) позволяет получать информацию, сопоставимую с данными других лучевых методов, в том числе в выявлении сосудистой патологии почек, что обеспечивает несомненный приоритет применению новой ультразвуковой методики.
Трехмерная эхография обладает несомненным преимуществом перед двухмерным сканированием, что отмечалось в многочисленных публикациях. Визуализация исследуемых структур на фронтальных срезах при трехмерной реконструкции является хорошим дополнением к информации, получаемой при обычном двумерном режиме. Часто 2D УЗА не позволяет выявлять взаимоотношения почечных сосудов, лоханки, ЛМС и мочеточника [72,81,82,85,99,105]. Многие исследователи отмечают преимущества трехмерной ангиографии в изучении сосудов предстательной железы, почек, скелетно-мышечной системы, гинекологии, молочных желез, органов брюшной полости и щитовидной железы. Однако, несмотря на разнообразный спектр применения
трехмерного режима в диагностике патологических состояний различных органов и систем возможности данной методики в диагностике УВК изучены недостаточно, что обеспечивает несомненный интерес к данному исследованию. До настоящего времени не было полного представления о техники проведения трехмерной ультразвуковой ангиографии с целью визуализации магистральных почечных сосудов, не определено место новой методики в диагностике патологических состояний ВМП [6,7,8,29,43,81,112,122,144,146]. Использование мультипланарной реконструкции при 3D УЗА помогает объективно оценить не только состояние почечных сосудов, но и дает представление о взаимоотношении сосудов с окружающими структурами, что оказывает неоценимую помощь хирургам при планировании оперативных вмешательств.
Все эти важные для клиницистов, но нерешенные вопросы и должны были послужить основанием для настоящего исследования.
Цель работы
Усовершенствование методов ультразвукового исследования магистральных почечных сосудов путем комплексного применения современных трехмерных ультразвуковых технологий для диагностики уретеро-вазальных конфликтов.
Задачи
Разработать методику трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов.
Определить диагностическую эффективность методики трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой в выявлении уретеро-вазальных конфликтов.
Сопоставить результаты, полученные при трехмерной ультразвуковой ангиографии с данными магнитно-резонансной ангиографии, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфии и данными оперативных вмешательств в диагностике уретеро-вазальных конфликтов.
Определить место данной методики в алгоритме лучевых исследований
пациентов при подозрении на уретеро-вазальный конфликт.
Научная новизна
Впервые предложено использовать методику трехмерной ультразвуковой ангиографии в сочетании с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конфликтов.
Разработана методика трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов.
Проведена сравнительная оценка эффективности трехмерной ультразвуковой ангиографии и трехмерной контрастной магнитно-резонансной ангиографии в оценке сосудов почек.
Впервые разработан алгоритм с применением трехмерной ультразвуковой ангиографии в комплексном лучевом исследовании почечных сосудов.
Практическая значимость работы
Предложенная методика трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов с диуретической нагрузкой обеспечивает точную и быструю оценку патологических изменений сосудов почек.
Применение новой методики позволяет точно оценить ход и
взаимоотношение магистральных сосудов почек с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточником, что необходимо для выбора тактики оперативного вмешательства.
Предлагаемый диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать процесс исследования пациентов с заболеваниями почек и верхних мочевых путей, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведения ионизирующих, инвазивных и дорогостоящих исследований.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная методика - трехмерная ультразвуковая ангиография с
диуретической нагрузкой является высокоинформативным методом в
диагностике уретеро-вазальных конфликтов. 2; Применение трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической
нагрузкой обеспечивает точную и быструю оценку патологических
изменений магистральных почечных сосудов.
Использование 3D УЗА с диуретической нагрузкой позволяет повысить точность ультразвукового метода в оценке взаимоотношений магистральных почечных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточником перед планируемым оперативным вмешательством.
Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой является высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике причин обструктивных изменений со стороны верхних мочевых путей и позволяет неинвазивно оценивать эвакуаторную функцию почек.
Ввиду возможности многократного повторения исследования без лучевой нагрузки, высокой точности диагностики и мониторинга лечения. 3D УЗА с ДН является важнейшим и необходимым звеном в алгоритме обследования пациентов при подозрении на развитие уретеро-вазальных конфликтов. 3D УЗА с ДН является важнейшим и необходимым звеном в алгоритме обследования пациентов в диагностике уретеро-вазальных конфликтов. 3D УЗА с ДН следует рассматривать, как скрининговую методику для отбора пациентов на МР-ангиографию, рентгеновскую ангиографию почек, а в случае невозможности их проведения и как метод выбора.
Реализация работы
Результаты нашей работы используются:
В работе ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
В урологических отделениях Объединенной больницы с поликлиникой и
Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
На циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой
диагностики кафедры лучевой диагностики Медицинского центра
Управления делами Президента РФ, при чтении лекций, проведении
семинарских и других занятий.
Апробация диссертации состоялась 17 июля 2003 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, отделений Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УДП РФ, Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ, поликлиник МЦ УДП РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены
На научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики», РНЦХ РАМН, 24 мая 2001г.
На научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» ЦНИРИ, г. Санкт-Петербург, 24 - 25 октября 2001 г.
На 7 симпозиуме Радиология 2002 «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике 21 века», г. Москва 2002 г.
На 9 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», «Ангиодоп — 2002», г. Сочи, 16-20 мая 2002 г.
На Европейском конгрессе радиологов ECR' 2002 г, г. Вена, Австрия, 1-5 марта 2002 г.
На 4 Всероссийском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва, 15 - 18 апреля 2003 г.
На Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», г. Санкт-
Петербург, 9-12 апреля 2003 г.
На Европейском конгрессе радиологов ECR' 2003 г, г. Вена, Австрия, 7-11 марта 2003 г.
На 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 27-30 октября 2003 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 13 таблицами, 5 диаграммами и графиками, 1 схемой. Указатель литературы включает 146 источников, из них 60 отечественных и 86 иностранных авторов. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (список работ приведен в автореферате). Оформлен патент на изобретение № 2002128992 «Способ диагностики уретеро-вазальных конфликтов в области лоханочно-мочеточникового сегмента».
Клинико - морфологическая характеристика состояний, приводящих к уретеро-вазальному конфликту с развитием гидронефроза
Причины развития гидронефроза всегда представляли большой интерес для клиницистов, так как, с одной стороны, они являются ведущим звеном патогенеза многих урологических заболеваний, а с другой стороны, служат той основой, на которую должны быть нацелены диагностические и лечебные мероприятия. Касаясь проблемы гидронефроза, стоит отметить, что данное патологическое состояние - одно из распространенных урологических заболеваний. В структуре урологических заболеваний гидронефроз занимает 10 место и составляет около 5 % всех урологических заболеваний [38,60]. Ряд авторов утверждает, что гидронефроз поражает в основном наиболее социально значимую часть населения [39,49,93]. По данным литературы, основное число больных гидронефрозом приходится на детский возраст [10,36,49,51]. Более половины случаев диагностируются в раннем детстве и являются врожденными [36,48,52,60]. Среди взрослого населения данное заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 2 раза), преимущественно в возрасте 25 - 36 лет [1,38,39].
Скрытое клиническое течение данного заболевания и отсутствие специфических симптомов затрудняет раннее выявление гидронефроза почек, а значит и наличие УВК. Клинические проявления сосудистой обструкции ВМП многообразны и в то же время схожи, независимо от уровня сосудистого конфликта, вида (артерия или вена) и «природы» (дорсальный или вентральный сосуд. Диагностика по данным различных авторов запаздывает от 2 до 8 лет, что приводит к прогрессированию патологического состояния, вплоть до вторичного хронического пиелонефрита, нефропатии, нефрогенной гипертонии, хронической почечной недостаточности, сморщивания почек и инвалидизации больных [10,54,59,125,137].
Одна из причин поздней диагностики гидронефроза - недооценка анамнеза. По данным Карпенко B.C. [32] бессимптомное течение гидронефроза наблюдается в 6 % случаев. Гидронефроз часто не имеет патогномоничных симптомов, может диагностироваться при обследовании по поводу лейкоцитурии, эритроцитурии, травмы или при диспансерном обследовании. Он проявляется клиническими признаками, характерными для многих урологических заболеваний и заболеваний брюшной полости. Клинические проявления зависят от уровня обструкции, сохранности паренхимы почки, от присоединения пиелонефрита, цистита, нефропатии, мочекаменной болезни и их осложнений [39,54]. Многие авторы указывают на то, что наиболее частым симптомом при гидронефрозе является боль в поясничной области, исследований о частоте тех или иных клинических проявлений при УВК не проводилось. Боль при гидронефрозе может быть разной интенсивности: у 85 % больных - постоянная, у 48,6 % - ноющая, у 30,6 % -приступообразная, у 20,6 % - приступообразная с иррадиацией по ходу мочеточника. Гематурия наблюдается у 9,5 % больных, микрогематурия - у 88 %, макрогематурия - у 12 % и лейкоцитурия - у 70 % [38,71,101,111].
Следует еще раз отметить, что вышеперечисленные симптомы свойственны для целого ряда почечных заболеваний, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Частые ошибки в диагностике приводят к запоздалому или нерациональному лечению, в 7-15 % клинических наблюдений - к неоправданным оперативным вмешательствам, а в ряде случаев делают невозможным проведение оперативной коррекции [4,36,38,49,52].
Современная классификация предусматривает деление гидронефроза на две группы:
а) первичный, или врожденный, развивающийся вследствие аномалии лоханки, мочеточника, паренхимы почки, месторасположения или количества почечных сосудов;
б) вторичный, или приобретенный, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей), по характеру изменений лоханочно-мочеточникового сегмента органический или функциональный. Причины, вызывающие гидронефроз, могут быть анатомическими, в число которых входят стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, эмбриональные тяжи и спайки, фиксированный перегиб мочеточника, высокое отхождение мочеточника, нижнеполюсный добавочный почечный сосуд, пережимающий ЛМС, клапан мочеточника, и функциональными, обусловленными дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением проходимости перистальтической волны в нем [1,5,22,32,54,120].
Аномалии почек и почечных сосудов играют ведущую роль в развитии обструкции ВМП врожденного характера, приводящей к гидронефротической трансформации почки. Сосудистые аномалии почек занимают одно из первых мест среди аномалий развития других органов и систем, аномалии ВМП встречаются у 3-5,5 % урологических больных. По данным различных авторов по отношению ко всем аномалиям мочеполовой системы пороки развития почек составляют 10 % [1,14,36,40,42]. По данным ВОЗ, пороки развития почек у детей за последние годы не имеют тенденции к уменьшению [38,102]. Частое выявление аномалий мочевых путей в детском возрасте и заболеваний на их фоне, приводящих к значительному снижению функционального состояния почек, заставляет с предельным вниманием относиться к малейшим признакам, которые могут свидетельствовать о пороке развития, поскольку ранняя диагностика и коррекция предупреждает тяжелые, часто необратимые осложнения [14,51,110,137].
Обзор ультразвуковых методик при исследовании сосудов почек и верхних мочевых путей
В связи с доступностью и активным внедрением в повседневную практику метод ультразвукового исследования получил широкое распространение в диагностике заболеваний почек и почечных сосудов, являющихся причиной обструктивних процессов ВМП с развитием гидронефроза. Простота проведения диагностической процедуры и высокая информативность метода обеспечивают ему несомненный приоритет и существенно расширяют возможности ранней диагностики обструктивных процессов ВМП, а также оказывают неоценимую помощь в дифференциальной диагностике при данной патологии [20,76,118,136].
Ультразвуковое исследование в силу своей неинвазивности, а также из-за отсутствия необходимости в специальном оборудовании довольно широко применяется для выявления структурных изменений в органах мочеполовой системы при урологических заболеваниях, а также для динамической оценки этих изменений в процессе проводимого лечения (ультразвуковой мониторинг) [94,105,119].
В настоящее время для ультразвукового исследования мочеполовой системы применяют трансабдоминальный конвексный датчик. Ультразвуковая методика лишена недостатков рентгенорадиологических методов, выполняется без лучевой нагрузки на пациента, проста в применении, отличается относительной дешевизной, может многократно применяться в амбулаторных условиях независимо от возраста пациента. Исследование может проводиться как в кабинете ультразвуковой диагностики, так и непосредственно у постели больного. Простота проведения диагностической процедуры, возможность многократного повторения, высокая информативность метода обеспечили ему несомненный приоритет среди других методов визуализации и существенно расширили возможности диагностики обструктивных заболеваний ВМП и сосудистой почечной патологии. Чувствительность и специфичность трансабдоминального ультразвукового исследования в выявлении данной патологии, по мнению разных авторов, колеблется от 64 до 79 % [17,75,105,136].
УЗИ с использованием стандартного подхода в В - режиме не может являться достаточным для диагностики обструктивных заболеваний ВМП и почечных сосудов в связи с возможностью широкой интерпретации результатов различными исследователями и наличием трудностей в дифференциальной диагностике относительно данной патологии. Возможности УЗ-сканирования существенно расширились в связи с введением в повседневную практику ультразвуковых технологий, позволяющих неинвазивно получать изображения сосудов. В основе данных технологий лежит рентгеновская ангиография - собирательное понятие, включающее несколько способов получения ультразвуковых изображений сосудов: цветового допплеровского картирования (ЦЦК), энергетического допплеровского картирования (ЭК), методики тканевой гармоники и импульсноволновой допплерометрии, трехмерной реконструкции сосудов [20,24,30,73,80]. Все перечисленные способы получения УЗ-изображений вносят разнообразный вклад в отображение сосудистых структур, но каждый из них способствует подчеркнутой визуализации и выделению стенок сосудов и их русла.
Получение ультразвукового изображения тока крови в сосудах стало возможным благодаря введению в клиническую практику ЦЦК. Метод ориентирован на определении скорости движения эритроцитов и определении направления этого движения. Эффект Допплера, на котором основано ультразвуковое исследование кровотока, состоит в том, что частота звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого звука неподвижным объектом. Клиническое же использование допплеровского метода началось с 80-х годов. Измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока. Величина сдвига частоты ультразвукового сигнала связана со скоростью кровотока формулой: Fd = 2fDxVxs/c,rfle Fd - сдвиг частоты ультразвукового сигнала, f0 - частота посылаемого ультразвукового сигнала в среде, s - угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 60 градусов, тогда ошибка измерения скорости кровотока не будет существенной. Это определяет необходимость направлять ультразвуковой луч при допплеровских исследованиях параллельно направлению изучаемого кровотока. Цвет сам по себе не может четко представлять артериальный или венозный кровоток, то есть красный сосуд не обязательно является артериальным сосудом. Однако, с помощью импульсного допплера имеется возможность получать информацию о характере сосуда, с дальнейшим ее анализом и количественной оценкой.
Импульсное допплеровское исследование основано на использовании ультразвукового сигнала в виде отдельных серий импульсов. Возможность изучения скоростей кровотока в ограниченной области - основное достоинство импульсного допплера. С помощью преобразования Фурье частотный состав импульса может быть представлен в виде спектра, который изображается на экране монитора кривой, где по горизонтали откладываются частоты допплеровского сдвига, а по вертикали - амплитуда каждой составляющей. Допплеровская кривая несет в себе информацию как о типе сосуда - артерия или вена, так и о состоянии этого сосуда — систолическая и диастолическая скорость. Последние отражают состояние стенок сосуда и их сопротивляемость. Для гидронефроза характерны повышение периферического артериального сосудистого сопротивления и снижение диастолического компонента кровотока.
Метод ЦДК имеет ряд ограничений, которые существенно снижают его диагностические возможности. Так, информация о потоке крови зависит от угла ультразвукового сканирования, а сосуды, располагающиеся перпендикулярно к датчику вообще не получают своего отображения. Довольно часто при ЦДК возникают артефакты в виде «aliasing effect», которые путают цветовую картинку. Но наиболее значимым ограничением следует считать невозможность при цветовом допплеровском картировании получать изображения мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока в них, что особенно важно при злокачественном поражении.
Характеристика клинического материала
Всего были исследованы 149 пациентов с патологией почек и верхних мочевых путей, с 1999 по 2003 гг. наблюдавшиеся в поликлиниках Медицинского центра Управления делами Президента РФ, а также в больницах Медицинского центра: Объединенной больнице с поликлиникой, Центральной клинической больнице с поликлиникой. Все пациенты были распределены по двум группам. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение пациентов по группам. Характеристики 1 группа 2 группа Итого Количество, п 80 69 149 Мужчины, п 31 28 59 Женщины, п 49 41 90 Средний возраст, лет 52 + 6 37 ±14 40 ±11
Первую группу составили 80 специально отобранных пациентов с целью разработки нового метода — трехмерной ультразвуковой ангиографии. Из них 60 пациентов с опухолями почек без каких-либо данных за наличие обструкции мочевыводящих путей по данным обычного УЗИ и КТ. Всем этим пациентам для окончательной верификации диагноза была выполнена рентгеновская ангиография, рентгеновская венокаваграфия и трехмерная MP-ангиография в сочетании с МР-урографией, поэтому у пациентов данной группы мы могли не только разработать технику и методику 3D УЗА, но и сопоставить результаты ультразвукового, рентгеновского и магнитно-резонансного методов исследования. Средний возраст пациентов составил 40 ±11 лет (от 23 до 58 лет). И подгруппа из 20 первоначально отобранных пациентов (12 женщин и 8 мужчин) с пиелоэктазией или гидронефротической трансформацией почек, обусловленной обструкцией ВМП по данным обычного УЗИ, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, которым проводилось функциональное исследование с внутривенным введением диуретического вещества. Изучение диагностических возможностей разработанной методики 3D УЗА с ДН проводилось в сопоставлении с другими методами: контрастной магнитно-резонансной ангиографией с МР-урографией, рентгеновской ангиографией и радиоизотопной реносцинтиграфией.
Основную группу составили 69 пациентов (41 женщина и 28 мужчин), у которых по данным обычного ультразвукового исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии была диагностирована хроническая обструкция верхних мочевых путей. Все пациенты этой группы были проспективно исследованы с применением разработанной методики 3D УЗА, дополненной диуретической нагрузкой. Полученные данные 2 группы были верифицированы с помощью трехмерной MP-ангиографии с МР-урографией, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфией и при операции. По результатам проведенной работы проводился сравнительный анализ 3D УЗА с 3D УЗА с ДН для определения диагностической эффективности данных методик в выявлении уретеро-вазального конфликта.
Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра УДП РФ, а также в отделениях ультразвуковой диагностики вышеперечисленных больниц и поликлиниках.
Ультразвуковые исследования ВМП и магистральных почечных сосудов проводились на аппаратах экспертного класса "Sonoline Elegra" (фирма Siemens) и "Aplio" (фирма Toshiba), оснащенных режимами тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, ЦДК, ЭК, ИД, трехмерными программами.
Протокол ультразвукового исследования включал следующий порядок использования методик: 1. В-режим, 2. Тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг, 3. Цветовое допплеровское картирование, 4. Энергетическое картирование, 5. Импульсноволновая допплерография, 6. Трехмерная ультразвуковая ангиография, 7. Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой. Первоначально всем больным проводилась трансабдоминальное исследование
В-режиме по общепринятой методике для определения положения, формы и контуров почек, их размеров (длина, ширина, толщина), степени ретенции ЧЛС и мочеточника, толщины паренхимы, эхогенности и эхоструктуры почек и состояния околопочечной клетчатки. Для получения изображения почки в В-режиме использовалась стандартная программа аппарата «Renal». Далее в режимах тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга проводилась оценка эхоструктуры почки и мочеточника (в условиях его визуализации), а также уточнялись контуры, эхогенность и эхоструктура подозрительного участка в почке, мочеточнике и на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Данные режимы использовались как дополнительные, улучшающие контрастную проработку различных деталей при визуализации ВМП.
Для исследования магистральных сосудов почки применялись методики ультразвуковой ангиографии - цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, импульсноволновая допплерометрия.
В режиме импульсноволновой допплерографии подтверждался артериальный или венозный спектры исследуемых сосудов.
Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового допплеровского картирования и энергетического картирования. Благодаря применению данных методик проводилась оценка типа, характера, локализации, количества и протяженности магистральных почечных сосудов, а также взаимоотношения почечных сосудов с почками, лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточниками (в условиях их визуализации).
Диагностические возможности трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой в выявлении уретеро-вазальных конфликтов
Наиболее частыми причинами хронической обструкции ВМП являются стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, которые могут быть обусловлены наличием уретеро-вазальных конфликтов, перегибом мочеточника, высоким его отхождением или врожденным сужением. В последнее время для лечения стриктур ВМП стали активно применяться эндоскопические методики. Эндопиелотомия является методом выбора при наличии первичной или вторичной обструкции ВМП, однако неудачный исход операции составляет от 15 до 30 %. Для определения лечебной тактики важна оценка анатомо-функционального состояния сосудов почки и лоханочно-мочеточникового сегмента. Наличие сосудов в зоне ЛМС является относительным противопоказанием к эндопиелотомии и предпочтение отдается открытой операции. В связи с возможным интраоперационным кровотечением во время эндопиелотомии все сосуды расположенные на расстоянии 1-2 см от зоны ЛМС должны быть исключены. Выбор тактики пластической операции зависит от взаиморасположения сосуда и мочеточника: при антереуретеральном его расположении проводится пластика ЛМС с наложением антевазального анастомоза.
С целью оценки диагностических возможностей методики трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой нами были исследованы 69 пациентов (41 женщина и 28 мужчин) с гидронефротической трансформацией почек. Средний возраст пациентов составил 37 ± 14 лет (от 4 до 65 лет).
Всем пациентам по данным обычного УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии была диагностирована хроническая обструкция верхних мочевых путей. Анализ результатов экскреторной урографии выявил, что в 70 % случаев нельзя было достоверно судить о степени и причине обструкции ВМП.
При ультразвуковом исследовании оценивались сосудистая анатомия, количество магистральных почечных артерий и вен, кровоснабжающих страдающую почку, наличие раннего деления почечных артерий ( 2 см от аорты), ход сосудов относительно ЛМС (кпереди или кзади), наличие сосудов в зоне 2 см от места сужения в зоне ЛМС. По результатам проведенной работы проводился сравнительный анализ 3D УЗА с 3D УЗА с ДН для определения диагностической эффективности данных методик в выявлении уретеро-вазального конфликта. 35 пациентов были оперированы: у 22 человек была выполнена открытая операция, у 13 - эндопиелотомия.
Все полученные данные 2 группы были верифицированы с помощью трехмерной MP-ангиографии с МР-урографией, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфии и при операции.
Основные клинические и лабораторные проявления у пациентов с обструкцией ВМП значительно варьировали. У 54 (78%) пациентов была диагностирована лейкоцитурия, атаки пиелонефрита отмечались у 29 (42%) человек. Боли в животе без четкой локализации регистрировались у 45 (65%) пациентов, боли в поясничной области на стороне поражения имели место у 26 (38%) человек. У 3 (4%) больных первым симптомом выявлена макрогематурия, артериальная гипертензия была диагностирована у 17 (25%) пациентов в возрасте от 17 до 65 лет. Бессимптомное течение гидронефроза отмечено у 5 пациентов, у них диагноз был установлен на основании результатов профилактического ультразвукового исследования.
Результаты сопоставления данных трехмерных ультразвуковых методик (3D УЗА и 3D УЗА с ДН) с верифицирующими методами в количественной оценке магистральных почечных артерий представлены в таблице 8. Всего добавочные почечные артерии выявлены у 21 (30%) пациента в количестве 35. У женщин частота встречаемости добавочных почечных артерий при нашем исследовании оказалась выше — 17%, чем у мужчин - 13%. Справа добавочные почечные артерии встречались чаще - в 23 (33%) случаях, слева — в 12 (17%) (рис.2).
