Введение к работе
Применение лучевой и химиотерапии для лечения онкологических заболеваний неизбежно сопровождается повреждением не только опухолевых клеток, но и выраженной в различной степени реакцией здоровых органов и тканей, расположенных как в непосредственной близости от опухоли, так и удаленных от нее [Байсоголов Г.Д. и др., 1981; Гаркави Л.Х. и др., 1995; Watchie J. et al., 1987; Cosset J M. et al., 1991]. Накопленный опыт показал, что благодаря совершенствованию технологии облучения и синтезу новых препаратов, обладающих выраженными цитостатичсскими свойствами, эффективность лечения большинства злокачественных опухолей постепенно повышается. Так, по сравнению с 1994 годом в 2003 году летальность для всех злокачественных новообразований уменьшилась с 38,1% до 33,8%, для опухолей предстательной железы с 31,0% до 21,2%, для опухолей лимфоид-ной и кроветворной тканей с 34,4% до 29,4%. Среди пациентов с различными онкологическими заболеваниями 49,9% больных живут 5 лет и более. А при своевременно начатой терапии лимфогранулематоза 80% больных живет 20 и более лет [Акимов А.А., Ильин Н.В., 2000, Вуд М., Банн П., 2001]. Однако оказалось, что по мере увеличения продолжительности жизни онкологических больных, возрастает частота различных отдаленных осложнений противоопухолевой терапии, среди которых важное место занимают кар-диоваскулярные эффекты.
Постлучевые артериопатии являются серьезным осложнением лучевой терапии (ЛТ). По литературным данным при облучении головы и шеи риск развития ишемических инсультов увеличивается почти в 2 раза по сравнению с риском в популяции [Данияров СБ., 1974; Шишкин И.П. и др., 1984; Cheng S.W. et al., 1999; Hancock S.L., 1999; Kashyap V.S. el al., 1999]. При этом выраженность изменений нарастает со временем. Через 5 лет после начала ЛТ у 22% пациентов, а через 10 лет - у 40% пациентов, при ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы каротидных артерий, нередко требующие оперативных вмешательств [Важенин А.В. и др., 2002; Mauch P.M. et al., 1999].
Кардиоваскулярные эффекты химиотерапии (XT) хоть и не являются ведущими, однако, их значение также велико. Достаточно сказать, что сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных, получающих длительное лечение, являются лидирующей неонкологической причиной смертности, достигая 16% [Чиссов В.И. и др., 1989; Mauch P.M. et al., 1999].
Таким образом, очевидно, что пациенты, длительно получающие противоопухолевую терапию (ЛТ, XT или их сочетание), приобретают повышенный риск развития сосудистых осложнений, и их ранняя диагностика с целью проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий Имеет Важное ifnuuimwuw man^um»
— - I -If *
Крайне важен выбор неинвазивной и доступной методики изучения со
стояния стенки сосудов у пациентов, получающих противоопухолевую те
рапию, так как этот контингент больных зачастую подвергается обследова
нию с использованием дорогостоящих (нередко инвазивных) диагностиче
ских методов по поводу основного заболевания. Высокоинформативным,
быстрым и безвредным методом оценки состояния сосудов является ультра
звуковое исследование (УЗИ), получившее в последние годы широкое рас
пространение. Во многих случаях этот метод конкурирует с ангиографией, *
так как позволяет изучить структуру сосудистой стенки даже при мини
мальных изменениях. Технически он более прост и не имеет противопока
заний [Агаджанова Л.П., 2000; Артюхина Л.П. и др.; 2002, Lewis B.D. et al.,
1989; Mitchell D., 1990; Nelson R.S. et al., 1990]. Помимо структуры сосуди
стой стенки с помощью УЗИ можно оценить вазомоторную функцию эндо
телия, нарушения которой выявляются на самых ранних стадиях поражения
сосудов [Власова И.В. и др., 2000; Затейщиков В.А. и др., 2000; Алмазов
В.А. и др., 2001; Drexler Н. et al., 1989; Celermayer D.S. et al., 1992]. Доказана
корреляция между выявляемой с помощью УЗИ эндотелиальной дисфунк
цией и патологией коронарных артерий [Алмазов В.А., 2001; Meredith I.T. et
al.,1993]. Однако возможности комплексного исследования реакций различ
ных сосудов на противоопухолевую терапию в ранние сроки и в динамике
фактически не изучались.
Таким образом, возрастающее клиническое значение отдаленных сосудистых осложнений противоопухолевой терапии, а также возможность их ранней диагностики с помощью ультразвукового исследования, обусловливают актуальность целенаправленного изучения особенностей развития ан-гиопагий у онкологических больных в зависимости от проводимого лечения.
Целью настоящей работы является повышение эффективности ультразвуковой диагностики поражений сосудов у онкологических больных, подвергающихся противоопухолевой терапии на ранних стадиях развития сосудистых осложнений.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие конкретные задачи:
-
Оптимизировать методику ультразвукового обследования с целью диагностики начальных проявлений ангиопатий у больных, подвергающихся противоопухолевой терапии.
-
Изучить ультразвуковую картину состояния сосудов у больных до проведения противоопухолевой терапии и в контрольной группе.
-
Исследовать с помощью ультразвукового метода состояние стенок сосудов и вазомоторную функцию эндотелия у больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии.
-
Провести сравнительное изучение особенностей ультразвуковой картины изменений в стенках различных артерий онкологических больных, расположенных непосредственно it ЗДЫ .облучения и на отдалении от нее.
г ». at' »<
5. Оценить влияние возраста и пола пациентов на частоту выявления изменений сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.
Научная новизна:
Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексному ультразвуковому изучению состояния различных сосудов у онкологических больных, получающих различные виды противоопухолевой терапии. Впервые дифференцированно в зависимости от вида проводимого лечения изучены начальные качественные и количественные изменения комплекса «интима-медиа» в артериях различных локализаций и проведена оценка вазоактивной функции эндотелия как показателя системного характера сосудистых нарушений. Проведен сравнительный анализ состояния стенок артерий, расположенных непосредственно в зоне облучения и на удалении от нее. Впервые проанализированы выявленные нарушения в состоянии комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия у пациентов, получающих различные виды противоопухолевой терапии, в зависимости от длительности лечения, возраста и пола пациентов.
Научно-практическое значение работы.
Определены показания, оптимизирована методика и установлены диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике ранних проявлений ангиопатий у онкологических больных, подвергающихся лучевой и химиотерапии. Установлено, что состояние комплекса «интима-медиа» и функции эндотелия, характер и выраженность развивающихся нарушений зависят от вида проводимой противоопухолевой терапии, возраста и пола пациентов, а также продолжительности лечения. Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования будет способствовать повышению эффективности диагностики и своевременному проведению профилактических мер у пациентов с повышенным риском сосудистых осложнений, особенно при облучении магистральных сосудов (область средостения, шея, голова).
Положения, выносимые на защиту.
-
Ультразвуковое исследование периферических артерий является вы-сокоинформативным методом диагностики начальных проявлений ангиопатий, развивающихся на фоне противоопухолевой терапии.
-
По данным ультразвукового исследования выявляются два основных вида изменений артерий, развивающихся у больных, подвергающихся противоопухолевой терапии: локальные - при лучевой терапии, распространенные - при химиотерапии.
-
Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет на доклиническом этапе выявить группу пациентов с риском развития артериальных стенозов и на основе диагностики дисфункции эндотелия прогнозировать развитие патологических изменений в сосудах.
-
Ультразвуковые исследования являются эффективным методом наблюдения за состоянием артерий в динамике, определения темпов прогрес-сирования ангиопатий и необходимости коррекции лечебных мероприятий.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковых методов исследования и ядерной кардиологии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава РФ.
Апробация результатов работы.
Основные материалы диссертации представлены в виде доклада на рабочем совещании «Обсуждение совместных результатов работы ЦНИРРИ Минздрава РФ и кардиологического центра Лар/Баден (Германия)», (С.-Петербург, 2002), на «Невском радиологическом форуме» - «Из будущего в настоящее», (С.-Петербург, 2003), на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», (Москва, 2003), на конференции «Современные технологии в клинической медицине», (С.-Петербург, 2003), на «Невском радиологическом форуме» - «Наука - клинике», (С.-Петербург, 2005). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 46 таблицами. Указатель литературы включает 119 названий работ отечественных и 155 иностранных авторов.
