Введение к работе
Актуальность темы.
Лечение больных раком слизистой дна полости рта остается одной из актуальных и сложных проблем современной онкологии. Число заболевших этой патологией за десятилетний период с 1980 по 1990 годы возросло почти в два раза (Капке М et al, 1998), а показатель пятилетней выживаемости, по данным различных авторов, не превышает 30-60% (Алиев Б.М. и соавт. 1990, Pradier J. et al, 2000).
Несмотря па доступность этих опухолей визуальной диагностике, в большинстве случаев они выявляются в III-1V стадиях, когда процесс переходит на соседние анатомические структуры и у многих больных имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, что существенно снижает шансы на полное выздоровление (Замятин О.А. и др., 1995, Boca Е. et al, 1994).
Лечебная тактика в отношении первичной опухоли слизистой дна полости рта была объектом ряда исследований (Воробьев Ю.И. 1984, Fietkau R. et al, 1991). В настоящее время для лечения этого новообразования применяются хирургический метод, возможный в основном только при редко встречающихся ранних стадиях процесса, комбинация лучевой терапии с иссечением опухоли, сочетанная лучевая терапия, а также химиолучевое и химиотерапевтическое лечение. Выбор варианта зависит от возможностей учреждения, опыта врача, распространенности опухоли и состояния больного, но среди всех вариантов лечения первичной опухоли наиболее физиологичным и эффективным представляется метод сочетанной лучевой терапии, который позволяет сохранить нормальные анатомические соотношения структур полости рта. Разработке деталей этого метода посвящены ряд работ отечественных и зарубежных авторов и в условиях квалифицированного его применения удается достичь местного излечения опухоли у большинства больных (Важенин А.В., 1993, Toorskel L.M., 1991).
Более неопределенны критерии выбора тактики в отношении зон регионарного метастазирования. Частота поражения регионарных лимфатических
4 узлов при раке слизистой дна полости рта, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 60% (Матякин Е.Г. и др., 1995, MoyseP. et al, 1972). Столь же различны и мнения разных авторов об оптимальной тактике в отношении зон регионарного метастазирования. Распространенным является мнение о необходимости лимфаденэктомий у всех больных раком слизистой полости рта, у которых удается излечить первичный очаг и нет противопоказаний к операции (ПачесА.И., 1981, Cunningham M.J., 1986).
Другие авторы считают возможным выполнять операции выборочно (Крехно О.П., 1994,Vandenbrock С. et al 1980). Один из основоположников хирургического лечения больных с данной локализацией рака G. Grile (1923) указывал на необоснованность операций у 30-50 % больных, у которых метастазы в дальнейшем не реализуются.
Третьи полагают достаточным использование профилактического облучения зон метастазирования при отсутствии подтвержденных метастазов (Fiet-kau R. et al, 1991). Четвертые считают допустимой выжидательную тактику при отсутствии метастазов (О. Fini-Strochi et al, 1985). По мнению этих авторов, хирургическое и лучевое вмешательство нарушают защитные функции лимфатических узлов и не продлевают жизнь больным.
В то же время, увеличение регионарных лимфатических узлов еще не.-гог-, ворит об их метастатическом поражении. Значительные расхождения и трудности в клинической оценке состояния лимфатического аппарата обусловлены часто наблюдаемой реакцией регионарных лимфатических узлов на воспалительный процесс в полости рта (Матякин Е.Г., 1983, Bohus К. et al, 1989).
Следует отметить, что большинство публикаций посвященных проблеме метастазирования в лимфатические узлы шеи основаны на анализе материала объединяющего различные локализации опухолей головы и. шеи и различные методы лечения, что затрудняет их сразнение и выбор оптимального варианта тактики при раке слизистой дна полости рта.
Российский Научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ располагает уникальным клиническим материалом, включающим наблюдения за 1012 боль-
5 ными раком дна полости рта, пролеченными в течение 15 лет. Всем больным была проведена сочетанная лучевая терапия первичной опухоли и дистанционное облучение зон метастазирования. Из них у 207 после лучевой терапии была выполнена лимфаденэктомия по поводу подтвержденных или заподозренных метастазов в лимфатических узлах. При гистологическом исследовании метастазы были подтверждены только у 103 пациентов (49,7%).
За этот период времени существенно расширился арсенал методов диагностики и стало возможным критически оценить эффективность применявшихся подходов. Акцент в настоящем исследовании был сделан на поиск наиболее рациональной лечебной и диагностической тактики в отношении зон регионарного метастазирования.
Цель работы
Разработка оптимальной диагностической и лечебной тактики в отношении зон регионарного метастазирования у больных раком слизистой дна полости рта, подвергшихся сочетанной лучевой терапии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком слизистой дна полости рта, подвергающихся сочетанной лучевой терапии первичной опухоли как при первичном поступлении, так и в процессе динамического наблюдения после лечения.
-
Предложить доступный для практических врачей и эффективный метод оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке слизистой дна полости рта.
-
Определить показания и объем выполнения "профилактических" и лечебных лимфаденэктомий при сочетанной лучевой терапии рака слизистой дна полости рта.
Научная новизна.
Впервые на основании анализа репрезентативного клинического материала предложены принципы оптимизации диагностической и лечебной такти-
ки в отношении зон регионарного лимфоотгока у больных раком слизистой дна полости рта, получающих сочетанную лучевую терапию. Практическая значимость.
Дифференцированный подход к определению показаний к выполнению лимфаденэктомий и определению их объема позволит избежать необоснованных операций, улучшить качество жизни и показатели выживаемости больных раком слизистой дна полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее доступным для практического здравоохранения и достаточно эффективным диагностическим комплексом для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах у больным раком слизистой дна полости рта в настоящее время является ультразвуковое исследование в сочетании с пунк-ционной биопсией выявленных образований.
-
При сочетанной лучевой терапии больных раком слизистой дна полости рта шейная лимфаденэктомия должна быть обязательным заключительным компонентом лечебного комплекса для больных с определяемыми до начала лечения метастазами в регионарных лимфатических узлах и у больных без определяемых метастазов, но с инфильтративным характером роста опухоли и при переходе ее со дна рта на соседние структуры.
-
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах после предоперационного облучения должны удаляться не только пораженные узлы, но и нижележащие эшелоны лимфоотгока. При невозможности расширения зоны вмешательства нижележащие барьеры должны подвергаться дополнительному прицельному облучению в лечебных дозах.
-
При отсутствии метастазов в лимфатических узлах верхней трети шеи и благоприятных прогностических признаках (экзофитный и смешанный характер роста опухоли без изъязвления) проведение облучения лимфатических узлов нижней трети шеи и надключичных нецелесообразно.
-
В течение первых полутора лет после сочетанного лучевого и комбинированного лечения больные раком слизистой дна рта должны подвергаться
7 регулярным обследованиям каждые три месяца с использованием ультразвукового исследования для оценки состояния зон регионарного метастазирования.
Апробация работы.
Материалы работы доложены:
на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов: «Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей» - Ростов-на-Дону; 1999г:
на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов: «Рентгено-радиология XXI века. Проблемы и надежды...» - Челябинск-Москва, 2001г.
на Всероссийской научно-практической конференции: «Новые технологии в медицине» ^'Саратов, апрель 2001г.
на научно-практической конференции Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ - Москва, 14 января 2002г.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертационной работы.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 28 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 145 источников, из которых 70 - отечественных и 75 — зарубежных.
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")
