Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения венозного тромбоза в системе нижней полой вены (обзор литературы) 18
1.1 .Эпидемиология венозного тромбоза и ТЭЛА 18
1.2. Патогенез тромбообразования 19
1.3. Клиническая диагностика венозного тромбоза 20
1.3.1. Факторы риска в оценке претестовой вероятности венозной тромбоэмболии 21
1.4. Лучевые методы диагностики венозного тромбоза 23
1.4.1. Рентгеноконтрастная флебография 23
1.4.2. Радионуклидные методы 23
1.4.3. Компьютерная томография 24
1.4.4. Магнитно-резонансная томография 24
1.5. Ультразвуковой метод 25
1.5.1. Информативность ультразвукового метода 26
1.5.2. Ультразвуковые критерии эмбологенного венозного тромбоза 27
1.5.3. Ультразвуковая диагностика дистального венозного тромбоза 29
1.5.4. Дифференциальная диагностика дистального венозного тромбоза 31
1.6. Тромбоз нижней полой вены 32
1.7. Имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену 36
1.7.1. Отдаленные результаты имплантации кава фильтра 39
1.8. Ремоделирование тромбов 41
1.9. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия 43
1.10. Тромбэктомия 45
1.11. Посттромбофлебитический синдром 47
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала 51
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинические методы исследования 52
2.2.2. Инструментальные методы исследования 53
2.2.3. Ультразвуковое исследование вен 54
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование НПВ и подвздошных вен 58
2.2.3.2. Методика исследования вен голени 60
2.2.3.3. Эхоструктура и возраст тромба 60
2.2.3.4. Методика исследования флотирующих тромбов 60
2.2.3.5. Функциональные пробы 61
2.3. Методы лечения и профилактики венозной тромбоэмболии 63
2.4. Способы статистической обработки материалов 64
Глава 3. Результаты клинического исследования и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов 67
3.1. Клиническая картина тромбоза и факторы риска его развития 67
3.2. Ультразвуковая эхосемиотика проксимальной границы тромбоза 69
3.2.1. Форма поверхности верхушки тромба 70
3.2.2. Структура и контур верхушки тромба 78
3.2.3. Длина флотирующего тромба. Погрешность измерения 81
3.2.4. Подвижность флотирующего тромба 84
3.2.5. Частота эмбологенных тромбозов и уровень проксимальной границы тромбоза. 93
3.3. Ультразвуковая методика исследования проксимальной границы тромбоза 97
3.4. Особенности анатомического строения и гемодинамики системы нижней полой вены 101
3.5. Прогностически значимые ультразвуковые критерии асимптомного проксимального венозного тромбоза 107
Глава 4 Диагностика острого венозного тромбоза глубоких вен голени 113
4.1. Комплексная методика ультразвукового исследования голени для диагностики венозного тромбоза 113
4.2. Частота тромбозов вен голени 130
4.3. Пути распространения тромбоза из глубоких венголени в подколенную вену 134
4.4. Анализ ложноотрицательных результатов диагностики тромбоза вен голени 136
4.5. Анализ ложноположительных результатов диагностики тромбоза вен голени 137
4.6. Анализ чувствительности и специфичности комплексного метода диагностики тромбозов вен голени 140
4.7. Оценка роли каждой из пар глубоких вен голени в развитии ТЭЛА 140
Глава 5 Оценка результатов лечения острого венозного тромбоза ультразвуковым методом 145
5.1. Оценка динамики тромбоза в зависимости от типа тромбоза 145
5.2. Изменение эхоструктуры верхушки тромба в процессе лечения 150
5.3. Непрерывно рецидивирующий тромбоз 152
5.4. Критерии оценки динамики острого венозного тромбоза 159
5.5. Ультразвуковые критерии в оценке динамики острого венозного тромбоза 165
5.6. Оценка эволюции венозного тромбоза в зависимости от различных схем лечения антикоагулянтами 167
5.7. Результаты лечения пациентов и состояние гемостаза 169
5.8. Частота реканализации вен в раннем периоде наблюдения 175
5.9. Тромболитическая терапия и реканализация венозного тромба 179
5.10. Ультразвуковая диагностика постромбофлебитического синдрома 180
5.11. Посттромбофлебитический синдром в отдаленном периоде наблюдения 187
5.12. Рецидив венозной тромбоэмболии 190
5.13. Особенности венозного тромбоза в случае фатального исхода венозной тромбоэмболии 195
Глава 6 Ультразвуковые критерии оценки результатов инвазивных методов профилактики ТЭЛА 197
6.1. Оценка результатов тромбэктомии ультразвуковым методом 197
6.1.1. Отдаленные результаты тромбэктомии 201
6.2. Методика исследования нижней полой вены после имплантации кава-фильтра 204
6.2.1. Ультразвуковые критерии правильного положения кава-фильтра в нижней полой вене 205
6.2.2. Ультразвуковые критерии «неизмененной» нижней полой вены после имплантации кава фильтра 207
6.2.3. Ультразвуковые критерии фильтр индуцированного тромбоза 209
6.2.4. Ультразвуковые критерии острого тромбоза нижней полой вены и кава-фильтра 212
6.2.5. Ультразвуковые критерии эмболии в кава фильтр 214
6.2.6. Ультразвуковые критерии рецидива тромбоза нижней полой вены 214
6.3. Результаты имплантации кава-фильтра 215
6.3.1. Ранний период имплантации кава-фильтра 222
6.3.2. Отдаленный период имплантации кава фильтра 231
6.4. Периодичность ультразвукового исследования 230
Заключение 234
Выводы 243
Практические рекомендации 246
Список литературы 248
- Тромбоз нижней полой вены
- Подвижность флотирующего тромба
- Оценка динамики тромбоза в зависимости от типа тромбоза
- Ранний период имплантации кава-фильтра
Введение к работе
Актуальность проблемы
Причиной развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 90% случаев являются венозные тромбозы системы нижней полой вены (Kinney Т.В., 2003). Многочисленными исследованиями доказано, что ультразвуковой метод является методом выбора в диагностике венозного тромбоза нижних конечностей (Зубарев А.Р. и соавт.,1999; Харченко В.П. и соавт., 2005; Чуриков Д.А. и соавт., 2006; Кириенко А.И. и соавт., 2008; Elliott C.G. и соавт., 2005; Goodacre S. и соавт., 2005). Для асимптомных тромбозов чувствительность метода колеблется от 10% до 52% (Ciccone W.J. и соавт., 1998; Barrellier М.Т. и соавт., 2001).
Однако не все венозные тромбозы завершаются ТЭЛА. Остается нерешенным вопрос: почему в одних случаях венозные тромбы обладают эмбологенными свойствами, а в других - нет? До сих пор отсутствует единая точка зрения на понятие эмбологенного тромба.
Большинство исследователей связывают эмбологенные свойства тромба с формированием флотирующей верхушки тромба, его высокой подвижностью и длиной более пяти сантиметров (Зубарев А.Р. и соавт., 1999; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Флебология, 2001; Чуриков Д.А. и соавт., 2006; Baldridge E.D. и соавт., 1990; Norris C.S. и соавт., 1985; Berry R.E. и соавт., 1990; Baud J-M. и соавт., 1998; Anderson D.R. и соавт., 2005). Кроме того, эмбологенные свойства флотирующих тромбов связывают с локализацией их в проксимальных отделах системы нижней полой вены, что определило показания для проведения мер профилактики ТЭЛА (Norris C.S. и соавт., 1985; Baldridge E.D. и соавт., 1990; Berry R.E. и соавт., 1990; Martin F. и соавт., 1995; Partsch Н. и соавт., 1996; Baud J-M. и соавт., 1998; Nishizawa J. и соавт., 2000; Barrellier М.Т. и соавт., 2001; Anderson D.R. и соавт., 2005; Ramasamy К. и соавт., 2005).
Другая группа исследователей доказала, что частота ТЭЛА в подвздошных и бедренных венах достоверно не отличается в случае флотирующих и нефлотирующих тромбов (Hull R.D., 1986; Girard F., 1989; Pacouret G, 1997; Ramasamy К., 2005). Это изменило показания для имплантации кава-фильтра (КФ), определив ведущим фактором произошедшую ТЭЛА, но не наличие флотирующего тромба (Nicolaides A.N., 2006; Torbicki А., 2008). Более того, исследование Ramasamy К. (2005) показало, что пациенты с флотирующими тромбами в проксимальных отделах системы нижней полой вены могут получать амбулаторное лечение, как и пациенты с окклюзивными тромбами.
Таким образом, проблема эмболоопасного тромбоза не является решенной и требует дальнейшего исследования для успешного управления венозной тромбоэмболией.
В настоящее время имеется небольшое количество работ, посвященных исследованию эхосемиотики флотирующих тромбов (Зубарев А.Р. и соавт. 1999; Шульгина Л.Э. и соавт., 2005; Шульгина Л.Э. и соавт., 2006; Michiels J.J. и соавт., 2005; Linkins L.A. и соавт., 2006). Однако до сих пор отсутствует единая точка зрения в определении ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. Недостаточный уровень информации об эмбологенных свойствах флотирующих тромбов объясняет отсутствие этих данных в современных руководствах и рекомендациях по диагностике ТЭЛА и венозных тромбозов (Российский консенсус, 2000; Российские клинические
рекомендации, 2010; Miniati М. И. соавт., 1999; Pistolesi М. и соавт., 2004; Quaseem А. и соавт., 2007)
Лечение острого и рецидивирующего венозного тромбоза и ТЭЛА основано на использовании антикоагулянтной и фибринолитической терапии (Савельев B.C. и соавт., 1990; Кириенко А.И. и соавт., 2007; Швальб П.Г. и соавт., 2010; Cipolla J. и соавт., 2008), но независимо от метода лечения венозного тромбоза и ТЭЛА необходимы надежные методы контроля за результатами лечения и для его коррекции.
Анализ современного состояния вопросов диагностики и оценки результатов лечения эмбологенных венозных тромбозов показал несовершенство существующих методик. Отсутствует методика оценки проксимальной границы тромбоза, а ультразвуковые критерии эмбологенного тромба требуют дальнейшей разработки и оценки их прогностической значимости в диагностике эмбологенного тромба. Ультразвуковое исследование дистальных тромбозов проводится в неполном объеме, что снижает диагностическую точность метода. Трудности диагностики тромбозов вен голени также связаны с необходимостью проведения дифференциального диагноза тромбоза с заболеваниями, имеющими аналогичную клиническую картину. Наряду с этим, важной проблемой является отсутствие ультразвуковых критериев для оценки результатов антикоагулянтной терапии на ранних этапах лечения, хирургических методов профилактики ТЭЛА. Кроме того, методика исследования нижней полой вены нуждается в уточнении эхосемиотики фильтр-индуцированного тромбоза и сроков исследования для анализа причин тромбоза после имплантации кава-фильтра.
Таким образом, создание диагностической технологии, основанной на ультразвуковых критериях изменения структуры и поверхности венозного тромба, позволит управлять процессом лечения пациентов с острым венозным тромбозом и ТЭЛА.
Цель исследования: разработка комплексной ультразвуковой технологии диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с венозным тромбозом в системе нижней полой вены на основе изучения ультразвуковых структурно-функциональных свойств эмбологенного венозного тромба, условий его образования и закономерностей развития.
Задачи исследования
Исследование особенностей гемодинамики в венах системы нижней полой вены для определения закономерностей образования эмбологенных тромбов.
Определение прогностически значимых ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов для разработки методики оценки проксимальной границы тромба.
3. Изучение возможностей ультразвуковой диагностики тромбоза камбаловидной вены, разработка
комплексной методики исследования вен голени для исключения заболеваний, имеющих общие
клинические признаки с венозными тромбозами.
4. Разработка методики оценки эффективности антикоагулянтной терапии на основании
ультразвуковых критериев изменения структуры, поверхности и размеров венозного тромба.
5. Исследование частоты восстановления функции вен в зависимости от уровня, типа тромбоза,
сроков восстановления, степени реканализации тромба у пациентов в отдаленном периоде
заболевания.
6. Изучение исходов тромбэктомии у пациентов с эмбологенными тромбами.
Исследование влияния уровня тромбоза на исход имплантации кава-фильтра у пациентов в острый период тромбоза.
Изучение эхосемиотики фильтр-индуцированного тромбоза нижней полой вены для разработки ультразвуковой методики исследования нижней полой вены с имплантированным кава-фильтром.
Научная новизна
Установлена закономерность формирования эмбологенных тромбов в определенных участках вен, выявлена связь особенностей гемодинамики различных участков вен системы нижней полой вены с их анатомическим строением.
Изучение эхосемиотики эмбологенного тромба на основании разнообразия формы верхушки тромба, типа поверхности, эхоструктуры тромба и его контура, а также степени подвижности и уровня локализации тромба в системе нижней полой вены привело к разработке ультразвуковой методики оценки проксимальной границы эмбологенного тромба у пациентов с острым венозным тромбозом.
Установлена связь формы поверхности неокклюзивных тромбов и окклюзивных тромбов у пациентов с подтвержденной ТЭЛА с процессом фрагментации верхушки флотирующего тромба.
Разработана методика ультразвукового исследования камбаловидной вены с учетом различных анатомических вариантов соединения ее с венами голени и подколенной веной. Обнаружена ведущая роль камбаловидной, малых берцовых и медиальных икроножных вен в процессе тромбообразования, в том числе при асимптомном течении тромбоза.
Разработана комплексная методика ультразвукового исследования вен голени, включающая все вены голени, что позволило проводить дифференциальную диагностику венозного тромбоза с заболеваниями и состояниями, имеющими клинические симптомы острого венозного тромбоза.
Предложены ультразвуковые критерии оценки процесса ремоделирования окклюзивного тромба в раннем периоде его организации с введением стадий «мягкой» вены и начальной реканализации.
Разработаны принципы ультразвуковой оценки динамики процесса ремоделирования тромба в раннем периоде лечения.
Установлено влияние времени лизиса тромба на состоятельность венозных клапанов. Обнаружено, что клапаны сохраняются в тех венах, где лизис тромбов произошел в сроки до шести месяцев.
Показана возможность ультразвуковой диагностики фильтр-индуцированного тромбоза в раннем периоде имплантации кава-фильтра с использованием комплекса ультразвуковых критериев.
Практическая значимость работы
Определены прогностически значимые ультразвуковые критерии эмбологенного венозного тромба, которые легли в основу ультразвуковой методики оценки проксимальной границы тромбоза
В ультразвуковое исследование голени включены мышечные вены, мышцы, фасциальные пространства, периартикулярные структуры и мягкотканевые образования голени, что позволило
повысить чувствительность и специфичность ультразвукового метода диагностики дистальных венозных тромбозов.
Выделение предложенных стадий «мягкой» вены и начальной реканализации в процессе ремоделирования тромба позволило контролировать динамику течения венозного тромбоза в ранние сроки лечения.
Показано, что пациенты, у которых отрицательная динамика течения венозного тромбоза выявляется в сроки более двух недель лечения стандартными дозами антикоагулянтов, должны быть отнесены в группу риска по тромбофилии.
На основании предложенных ультразвуковых критериев фильтр-индуцированного тромбоза нижней полой вены разработана и внедрена ультразвуковая методика оценки осложнений в раннем и позднем периодах имплантации кава-фильтра.
Разработан протокол ультразвукового исследования вен, отражающий современные возможности ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов.
Разработаны, утверждены и опубликованы методические рекомендации диагностики и лечения венозных тромбозов.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексная диагностика венозного тромбоза разработана и внедрена в клиническую практику реанимационных отделений и отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Основные положения, выносимые на защиту
Источником ТЭЛА являются эмбологенные флотирующие тромбы. Формирование эмбологенных флотирующих тромбов обусловлено особенностями локальной гемодинамики в системе нижней полой вены. Чаще эмбологенные тромбы расположены в подколенной вене, венах голени, общей бедренной и наружной подвздошной венах; реже - в нижней полой вене, общей подвздошной и бедренной венах.
Ультразвуковыми критериями эмбологенного флотирующего тромба являются: параболическая форма верхушки, гипоэхогенная или гетерогенная структура, неровный контур, высокая подвижность. Ультразвуковыми критериями неэмбологенного флотирующего тромба являются: параболическая форма верхушки, ровный контур, гиперэхогенная структура тромба с гиперэхогенным контуром, низкая подвижность.
Полный объем исследования вен голени с включением камбаловидной, малой берцовой и медиальной икроножной вен, а также использование методик исследования мышц, суставов, фасциальных пространств, подкожной клетчатки повышает чувствительность ультразвукового метода в диагностике дистальных венозных тромбозов до 100%.
Выделение ультразвуковых критериев положительной и отрицательной динамики течения острого тромбоза на фоне лечения антикоагулянтами, наряду с контролем гемостаза, позволяет своевременно провести коррекцию лечения и выявить группу пациентов с тромбофилиями.
5. Ультразвуковая диагностика интимальной гиперплазии нижней полой вены и фильтр-индуцированного тромбоза возможна в случае проведения ультразвукового исследования в динамическом режиме с первых дней после имплантации кава- фильтра.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального федерального округа (Москва, 2005), шестой конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г), двадцать втором съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006г), седьмом Всероссийском научного форуме «Радиология» (Москва, 2006), одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007г), Всероссийской научной конференции Ассоциации флебологов России (Барнаул, 2007г), тринадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007г), двенадцатой ежегодной научной сессии сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2008г), седьмой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008г), девятнадцатой Международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Краснодар, 2008г), втором Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010), шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), третьем Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием «Медицинская диагностика» (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделений: неотложной сосудистой хирургии, неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца, неотложной коронарной хирургии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных, неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики, рентгенохирургических методов диагностики и лечения, общей рентгенодиагностики, ультразвуковых методов исследований и минииинвазивных методов лечения с использованием ультразвука в рамках проблемно-плановой комиссии №6 «Сердечно-сосудистые заболевания» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 25 марта 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Тромбоз нижней полой вены
Несмотря на ведущую роль ультразвукового метода в диагностике венозного тромбоза, имеется небольшое количество работ, посвященных ультразвуковой диагностике тромбоза НІШ [133,171]. Исследование НПВ относится к абдоминальным ультразвуковым исследованиям и ее состояние оценивается при исследовании печени [84], сердца [129], почек [80].
Однако во всех руководствах по диагностике и лечению венозного тромбоза и ТЭЛА в США и Европе исследование НПВ и подвздошных вен не входит в диагностический алгоритм ультразвукового исследования вен, а проксимальный уровень ультразвукового исследования ограничен общей бедренной веной [216,274]. Это связано с точкой зрения на низкую диагностическую ценность ультразвукового метода в диагностике тромбоза НПВ после имплантации КФ [395].
Дальнейшее развитие ультразвуковой техники с появлением возможности глубокого сканирования привело к тому, что исследование НПВ и почечных вен, забрюшинного пространства стало рутинным, а точность ультразвукового метода в диагностике тромбоза НПВ в инфраренальном отделе достигла по данным Uppal В. и соавт., 2007; 92%, что позволило имплантировать КФ под ультразвуковым контролем [426].
Отечественная флебологическая школа, возглавляемая академиком В.С.Савельевым, предлагает в диагностической стратегии острого венозного тромбоза использовать ультразвуковой метод для исследования вен на всех уровнях, включая НПВ, и только в случае неадекватной визуализации рекомендуется проведение ретроградной илиокаваграфии [68,111,130].
В рекомендациях по диагностике и лечению венозного тромбоза и ТЭЛА ультразвуковому исследованию отводится главная роль в диагностике тромбоза, а также в выявлении остаточных явлений тромбоза [68,81,111,161].
Клинические признаки тромбоза НПВ выявляются достаточно редко. Только 32% пациентов имеют клинические признаки тромбоза НПВ, поскольку в остальных случаях отсутствуют классические признаки двустороннего отека и болевой синдром [28,37,77].
Исследование Norris С.S.,1985; о 60% частоте ТЭЛА у пациентов с илеофеморальными флотирующими тромбами стало одним из основополагающих в создании рекомендаций для имплантации КФ пациентам с флотирующими тромбами в подздошных и бедренных венах в конце двадцатого века [337].
Учитывая высокий риск ТЭЛА у пациентов с проксимальными тромбозами, пациентам с острым тромбозом HI1B до недавнего времени проводили профилактику ТЭЛА имплантацией КФ, дополняя базисную АКТ [68,111,130,153,291].
Однако, проведение рандомизированного исследования Pacouret G. и соавт., 1997; показало, что частота ТЭЛА у пациентов с проксимальными тромбозами достоверно не отличается между группами с флотирующими и не флотирующими тромбами на основании данных контрастной флебографии - 64% против 50% [259]. Подтверждение результатов Pacouret G. и соавт., 1997; были получены в работах Girard F., 1989; Hull R.D. и соавт., 1986 [153,213] и других, что позволило им сделать заключение о том, что выявление флотирующего тромба в подвздошных и бедренных венах по данным флебографии, не чаще, чем в других венозных сегментах, является причиной ТЭЛА и потому не показана имплантация КФ в качестве первичной профилактики ТЭЛА [68,96,153,213].
В современных рекомендациях по лечению и профилактике ВТЭ имплантация КФ не показана в случае тромбоза подвздошных и бедренных вен с флотирующим тромбом [68,111,274,358].
Если данные о частоте ТЭЛА при тромбозе бедренных и подвздошных вен хорошо представлены в исследованиях, то информация о частоте ТЭЛА при тромбозе НПВ имеется в небольшом числе исследований и, как правило, на небольшом числе наблюдений [7,28,37,68,77,130,153,235,291]. Так, частота тромбоза НПВ у пациентов с проксимальными тромбозами составляет 3,0%- 28,0%, частота флотирующих тромбов НПВ - 38,8%, фатальной ТЭЛА - 11,0%- 23,0% случаев [7,68,130,153,235,291]. Это свидетельствует о низкой частоте тромбозов НПВ по сравнению с тромбозами иной локализации. Развитие фатальной ТЭЛА связывают не только с флотирующими тромбами в НПВ, но и с большим диаметром тромбов, локализующихся в таких крупных венах, как вены подвздошно-бедренного сегмента и НПВ [7,28,37,68,77,130,306, 312,332,357,382]. Так, массивная ТЭЛА отмечена у 46% пациентов с тромбозом вен голени, у 67% - вен бедра и у 77% - вен таза [113,273].
Известно, что причинами развития тромбоза НПВ в 80% случаев является распространение тромба из подвздошных вен [7,68,130,341]. Однако первичным местом тромбоза становится НПВ чаще всего в результате инвазии опухолями. Сегодня известно, что опухолевые клетки приводят к активации процессы тромбообразования [40,161]. Так, каждый седьмой больной с раком умирает в стационаре не от рака, но от ТЭЛА, а 60% пациентов всех пациентов, умерших от массивной ТЭЛА, имели злокачественные опухоли [417]. Кроме того, причинами тромбоза НПВ становятся объемные образования - опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, гематомы, аневризмы аорты, ретроперитонеальный фиброз и т.д., которые не сопровождаются ТЭЛА [61, 184,211,217,248,296,366]. Описаны единичные случаи тромбоза печеночной части НПВ при гепатоцеллюлярной карциноме, гигантской простой кисте печени [248], инфраренальной части НПВ - при раке почки [248], поликистозе почки [211], длительном гидронефрозе почки [217,248], гематомой, образованной при травме печени [184], эхинококковой кистой [366], при разрыве аневризмы брюшной аорты [296]. Кроме того, случаи изолированного тромбоза НИВ обычно связывают с абдоминальной хирургией, синдромом Бада- Киари [7,68,77,130].
Использование открытых хирургических методов лигирования НПВ и чрескожных эндовазальных имплантациий КФ относится к другой группе причин, приводящих к тромбозу НПВ [14,322,341]. Однако пликация и лигирование НПВ остаются в арсенале хирургических методов профилактики ТЭЛА в нашей стране до сих пор, как жизнесохраняющая процедура [68,95,130].
Таким образом, анализ литературы показал, что недостаточно хорошо изучены возможности ультразвукового метода в диагностике тромбоза НПВ. Ультразвуковому методу отводится второе место после каваграфии или компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике тромбоза НПВ.
Кроме того, имеются противоречивые данные о частоте эмбологенных тромбов в НПВ, что имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения пациентов.
Подвижность флотирующего тромба
Кроме поверхности, структуры и длины флотирующего тромба важным ультразвуковым критерием эмбологенного тромба является его подвижность.
Дополнительно для этой цели нами разработана методика оценки степени подвижности флотирующего тромба при компрессии датчиком в месте предполагаемого флотирующего тромба. Отличие модифицированного нами метода компрессии датчиком от методики компрессионного ультразвукового исследования заключалось в большем давлении датчиком на вену до полного смыкание стенок вены в месте визуализации флотирующего тромба с последующим прекращением давления, которое регулируется исследователем в зависимости от задачи исследования. Модифицированная методика может быть использована не только для определения степени подвижности флотирующего тромба, но и для определения места фиксации его к стенкам вены. При наличии низкоподвижного флотирующего тромба скорость декомпрессии на ткани и вену с тромбом составляет одну-две секунды, при наличии тромба средней и высокой подвижности длительность периода декомпрессии составляет три-четыре секунды. Длительность декомпрессии является фактором, определяющим величину градиента внутрисосудистого давления в месте расположения флотирующего тромба, что вызывает его движение. Чем меньше время декомпрессии, тем большей силы ударная волна действует на верхушку тромба. Поэтому данную пробу проводили, предварительно оценивая степень подвижности тромба при спонтанном кровотоке, т.е. без компрессии датчиком. Высокая подвижность тромба без компрессии не требовала дополнительного применения модифицированного компрессионного метода.
Для определения точки фиксации тромба к стенке вены степень компрессии меняли в зависимости от полученного эффекта - компрессия увеличивалась, если движения тромба не происходило, и уменьшалась при достижении момента сдвига тромба по оси сосуда.
Во время компрессии датчиком в точке максимального действия силы сжатия тромб уменьшался в размерах. Обладая эластичностью и упругостью, тромб в самом начале компрессии сжимался, что вызывало сдвиг тканей под датчиком по оси сосуда к месту фиксации тромба (рис. 22 а).
После прекращения компрессии датчиком тромб возвращался в исходное положение. Сила, созданная компрессией, приводила к свободному движению верхушки тромба в разных векторах - как по направлению к датчику, так и по направлению к месту фиксации (рис. 226). Тромб совершал колебательные движения.
Последовательное перемещение датчика с проведением компрессии тромба по направлению к месту фиксации обнаруживало уменьшающийся сдвиг тромба по оси к месту фиксации. Отсутствие сдвига тромба по оси означало обнаружение точки фиксации тромба к стенкам вены.
Данная проба является операторзависимой, поскольку только исследователь определяет необходимость проведения пробы, степень компрессии, длительность, состояние тромба при декомпрессии, оценивая эмбологенные свойства флотирующего тромба.
В случае спонтанного движения тромба (высокой подвижности), движения тромба на высоте проб Вальсальвы, Гаккенбруха (средней степени подвижности), указанная компрессионная проба датчиком не проводилась из-за предполагаемого высокого риска фрагментации эмбологенного флотирующего тромба. В наших исследованиях ни одного случая осложнений не было.
Определение места фиксации тромба к стенкам вены не требовало проведения быстрой декомпрессии, она проводилась в течение более пяти секунд, не создавая ударную волну и не вызывая колебательного движения верхушки тромба.
Проведено определение длины флотирующего тромба в ОБВ и нарПВ согласно описанной выше ультразвуковой методике у 57 пациентов, у которых флотирующий тромб был измерен интраоперационно - во время проведения тромбэктомии (рис. 23а-г).
На серии рисунков 23а, 236, 23в, представлено соотношение результатов измерения двумя методами - ультразвуковым и интраоперационным, а также величины абсолютной и относительной погрешности до и после применения методики флотирующего тромба. Во всех случаях операция проведена в день определения длины тромба. Средняя длина флотирующего тромба составила 9,2±3,7 (в интервале 4-15) сантиметров.
Из 57 пациентов с флотирующими тромбами точность измерения длины флотирующего тромба ультразвуковым методом повысилась в 2,7 раза - с 11,2% (12/107) до 29,8% (17/57). У 60,2% (40/57) пациентов ошибка отмечена в диапазоне от 1 до 6 сантиметров.
Как видно на рис.23 а, использование разработанной методики определения места фиксации флотирующего тромба снизило величину ошибки, хотя с ростом длины тромба она сохранила тенденцию к увеличению. Как видно на рис. 236, абсолютная ошибка снизилась с 2-12 см до 1-6 см после применения методики. Относительная погрешность измерения уменьшилась в два раза - от 20% - 45% до 9,0% - 21,0% (рис. 23в).
Вычисленный коэффициент погрешности измерения тромба при ультразвуковом исследовании составил 1,13-Х+0,178, где X —длина тромба, измеренная в сантиметрах, что позволило использовать его для повышения точности результата.
Так, на рис. 23г показано, что величины длины тромба с учетом коэффициента погрешности практически приближаются к истинному значению длины тромба.
Таким образом, погрешность измерения длины флотирующего тромба? в ОБВ и нарПВ ультразвуковым методом снижалась максимально, когда использовали не только разработанную методику определения длины тромба, но и учитывали коэффициент погрешности измерения, как видно на рис. 23г.
Таким образом, модифицированная нами компрессионная проба датчиком позволила снизить погрешность определения длины флотирующей верхушки тромба. Одновременно она явилась тонким инструментом для определения степени подвижности тромба.
Нами предложено классифицировать подвижность верхушки флотирующего тромба на высокую, среднюю и низкую на основании качественной оценки подвижности на высоте функциональных проб и количественной оценки - по степени стеноза вены флотирующим тромбом. Методика оценки подвижности тромба при использовании функциональных проб - Вальсальвы, Гаккенбруха, дистальной компрессии описаны в главе материалы и методы. Предложено оценивать подвижность флотирующего тромба в виде трех степеней подвижности — высокой, средней и низкой. Предложено было считать флотирующий тромб высокоподвижным, если он обладал спонтанной подвижностью в потоке крови без использования каких-либо функциональных проб.
Предложено было принять за среднюю подвижность флотирующего тромба такую подвижность, которая обнаруживалась при проведении функциональных проб - Вальсальвы, Гаккенбруха, Сигела, компрессионной пробы датчиком, в положении ортостаза. При этом спонтанного движения тромба не происходило. Любая из указанных функциональных проб вызывала движение верхушки тромба (рис. 24).
Предложено было оценивать подвижность флотирующего тромба как низкую в том случае, если при дуплексном сканировании в режиме серой шкалы и цветокодированных режимах имелись ультразвуковые признаки флотирующего тромба - нефиксированного к стенкам вены. Однако применение проб Вальсальвы, Гаккенбруха приводило к чуть заметным его движениям. Только при выполнении модифицированной компрессионной пробы датчиком определяли подвижность тромба вдоль оси вены.
Оценка динамики тромбоза в зависимости от типа тромбоза
Проведена оценка исходов острого окклюзивного тромбоза к 30 дню в 104 нижних конечностях: окклюзия сохранена - 38,5% (40/104) (рис. 48а); реканализация по одной из стенок выявлена в 55,8% (58/104) случаях (рис. 486); реканализация в центре вены - в 5,7% (6/104) случаях (рис. 48в).
Частота пристеночного лизиса тромба отмечена достоверно чаще, чем образование канала в центре вены - 55,8% и 5,7% соответственно (р 0,001).
В 104 нижних конечностях, где верхушка тромба была представлена окклюзивным тромбом, в течение первой недели вена при компрессии не сжималась, она сохраняла форму круга. На второй и третьей неделе при компрессии вена сжималась, превращаясь из круга в овал при поперечном сканировании, кровоток отсутствовал. Такое состояние вены было названо нами стадией «мягкой вены». К окончанию первого месяца были отмечены пристеночные зоны кровотока, площадь которых не превышала 10% от всей площади поперечного сечения вены (рис. 49).
Появившиеся пристеночные участки кровотока не восстанавливали кровоток на всем протяжении вены. Такое состояние вены было названо нами начальной стадией реканализации.
Проведена оценка исходов острого неокклюзивного тромбоза с флотирующей верхушкой тромба к концу четырех недель в 532 нижних конечностях: тромб не фиксировался - в 58,0% (309/532), фиксировался к стенкам вены -в 38,9% (207/532), фрагментировался — в 3,1% (16/532) случаев. Тромбы уменьшились в размерах - в 85,0% (452/532) случаев (рис. 506), увеличились в размерах - в 11,8% (63/532), фрагментировались с образованием эмболов и развитием ТЭЛА -в 3,2% (17/532) случаев (рис. 50в, 50г).
Флотирующие тромбы в силу свободной стенки вены в области его верхушки ремоделпровались в раннем периоде двумя основными путями: произошла ретракция тромба к центру (радиально к оси тромба) до полного его лизиса (рис. 50а, рис. 506) или фиксация тромба к стенке и в дальнейшем уменьшение его размеров (рис. 50ж).
Фрагментация тромба произошла при истончении тромба в зоне высокоскоростных потоков крови в результате организации и лизиса тромба (рис. 50в, рис. 50г) с эмболией фрагмента в легочную артерию или КФ, если он был установлен (рис. 5Од).
В группе пациентов с неокклюзивным пристеночным тромбом (п=103) одним из основных исходов в раннем периоде было уменьшение тромба в размерах в 97,0% (100/103) случаев. Фрагментация тромба отмечена в 3,0% (3/103) случаев. Неокклюзивный пристеночный тромб сохранил часть венозной стенки неизмененной с первого дня тромбоза (рис.51).
Измерены поперечные размеры тромбов компрессионным методом в ОБВ тотчас выше СФС в 96 конечностях: в подгруппе с окклюзивным тромбом (п=104) - в 33 конечностях, в подгруппе с флотирующим тромбом (п=532) - в 38 конечностях и в подгруппе неокклюзивным пристеночным тромбом (п=103) - в 25 конечностях. Определены исходные размеры тромбов в сантиметрах при первом исследовании (начало антикоагулянтной терапии) и к концу первого месяца (табл. 11).
Как видно из таблицы 11, достоверно наибольшие размеры тромбов в ОБВ и ПВ отмечены при окклюзивном тромбозе, чем при неокклюзивном. Динамика уменьшения тромбов в размерах к концу первого месяца показала различие в подгруппах: в первой для ОБВ - в 1,2 раза, во второй - в 1,6 раза, в третьей — в 1,4 раза; в первой для ПВ — 1,2 раза, во второй - 1,6 раза, в третьей - в 1,3 раза. Флотирующие тромбы достоверно больше уменьшаются в поперечных размерах, чем окклюзивные тромбы (р 0.05), но достоверная разница между размерами флотирующих и пристеночных тромбов отсутствует (р 0,05).
Таким образом, дополнена классификация реканализации окклюзивного тромба стадией начальной рек анализации, когда не восстановлен кровоток на всем протяжении вены, но появились локальные участки пристеночного кровотока, занимающие не более 10% площади вены. Введение количественной оценки степени реканализации в начальной стадии потребовал распространить ее метод на остальные стадии. Поэтому стадия частичной реканализации определена, как восстановление кровотока от 10% до 50% площади вены; полная реканализация, как восстановление кровотока более 50% площади вены.
Выделение стадии начальной реканализации позволило описать постепенный переход от окклюзии вены к «мягкой» вене и первым признакампристеночного кровотока. В свою очередь, начальная реканализация связала во времени первые островки пристеночного кровотока с восстановлением функции вены, которые отмечены только в стадии частичной реканализации. Начальная реканализация отмечается в первые две-четыре недели жизни окклюзированного тромба.
Целью исследования процессов восстановления кровотока в тромбированных венах была попытка найти ультразвуковые критерии, отражающие динамику процесса в первые недели лечения. Введение стадий «мягкой» вены и начальной реканализации позволили в ранние сроки лечения окклюзивного венозного тромбоза отметить положительную динамику течения заболевания.
Ранний период имплантации кава-фильтра
КФ был имплантирован в НОВ 9,5% (70/730) пациентов с острым венозным тромбозом. Для имплантации использовались 52 постоянных КФ типа «песочные часы» фирмы Комед (РФ), 14 постоянных КФ «Trap Ease» и 4 съемных КФ «Opt Ease» фирмы Cords (Нидерланды).
У всех 70 пациентов (100%) по данным ультразвукового исследования вен определен проксимальный тромбоз и ультразвуковые признаки флотирующих эмбологенных тромбов, а ТЭЛА зарегистрирована у 48,5% (34/70). Имплантация КФ 34 пациентам первой подгруппы с произошедшей ТЭЛА была осуществлена с целью вторичной, а.36 пациенту второй.подгруппы без признаков.ТЭЛА - с целью первичной ее профилактики.
К 7-ым суткам после имплантации диагностирован тромбоз КФ и НІШ в двух подгруппах у 24,3% (17/70) пациентов, что составило 2,3% (17/730) всех случаев с острыми венозными тромбозами. Из 17 пациентов в обеих группах в первой подгруппе тромбоз КФ и НПВ имели 14 пациентов (табл. 22).
В табл. 22 в подгруппе пациентов с ТЭЛА (п=34) представлены результаты анализа причин тромбоза RJLJLB и КФ: частота осложненений процедуры имплантации, фильтр-индуцированного тромбоза и эмболии в кава-фильтра. Расчеты проведены к 14 пациентам с выявленным тромбозом
У 42,8% (6/14) пациентов первой подгруппы выявлена миграция КФ: в 4 случаях - выше почечных вен на 4 см, в 2-х случаях вниз — до подвздошных вен. У 42,8% (6/14) пациентов тромбоз КФ сочетался с асимметричным его расположением. Рецидив ТЭЛА развился у 28,5% (4/14) пациентов с тромбозом КФ, из них в 14,3% (2/14) случаях он закончился фатально. У 21,4% (3/14) пациентов первой подгруппы с тромбозом ультразвуковые признаки фильтр- индуцированного тромбоза НІ1В отмечены после имплантации КФ «Trap Ease». У 2-х из 3-х пациентов с фильтр-индуцированным тромбозом имелись признаки перфорации стенки вены с изменением паравазального пространства и к 3-5 дням развился окклюзивный тромбоз Н1Ш ДО уровня почечных вен. Беспорные признаки эмболии в КФ крупным эмболом отмечены в. 21,4% (3/14) случаях, которые привели в 2-х случаях к неокклюзивному тромбозу КФ и НПВ и в 1-ом случае - к окклюзивному тромбозу. В первой подгруппе тромбоз КФ и НИВ носил окклюзивный характер у 35,7% (5/14) пациентов, неокклюзивный - у 64,3% (9/14) пациентов, из которых у 4-х пациентов обнаружена флотирующая верхушка тромба в супраренальной части НПВ на поверхности КФ. Двусторонний тромбоз отмечен у 35,7% (5/14) пациентов первой подгруппы с окклюзивным тромбозом НПВ и КФ, когда вслед за тромбозом НИВ в нисходящем направлении был отмечен тромбоз обеих подвздошных вен.
Во второй подгруппе тромбоз КФ произошел у 8,3% (3/36) пациента, из них фильтр -индуцированный тромбоз отмечен во всех случаях — 100% (3/3). У 2-х из 3 пациентов фильтр-индуцированный тромбоз сочетался с эмболией крупными эмболами. Ни одного случая ТЭЛА не отмечено в данной подгруппе. Ни в одном случае флотирующего тромба выше КФ в НПВ не было выявлено.
Несмотря на практически одинаковое количество фильтр-индуцированных тромбозов - по 3 в каждой подгруппе и эмболий крупным эмболом - 3 и 2 в подгруппах, тромбоз КФ и НПВ в первой подгруппе отмечен в 4,9 раза чаще, чем во второй подгруппе. Так, частота тромбоза НПВ и КФ в группе пациентов с эмбологенными тромбами составила 82,3%, а в группе с неэмбологенными тромбами - 17,7% (р 0,05). Однако осложнения в виде смещения, асимметричности стояния КФ отмечены только у пациентов первой подгруппы в 17,6% (6/34) случаях, что составило 42,8% (6/14) тромбозов КФ в первой подгруппе.
Остается неясным, почему чаще тромбоз происходил в первой подгруппе пациентов с произошедшей ТЭЛА и эмбологенными тромбами, чем во второй подгруппе - с неэмбологенными тромбами?
Предположили, что, несмотря на зарегистрированные редкие случаи эмболии крупными фрагментами в КФ, имеются эмболии мелкими фрагментами флотирующих тромбов у пациентов первой подгруппы, что могло бы объяснить большую частоту тромбоза КФ. Для этого проведен анализ соотношения количества флотирующих тромбов и уровня их локализации в систмеме НПВ с количеством произошедших тромбозов КФ в обеих подгруппах. Результаты представлены на рис. 76а, рис. 766.
Анализ развившегося раннего тромбоза НПВ и КФ у 17 пациентов с острым венозным тромбозом и имплантированным КФ показал, что, несмотря на практически равное количество флотирующих тромбов в обеих подгруппах (у 34 пациентов - в 1-ой и у 36 пациента - во 2-ой подгруппе), решающее влияние на течение заболевания оказал факт эмбологенности флотирующих тромбов, но не уровень флотирующих тромбов. Так, тромбоз КФ развился у 5-ти из 5-ти пациентов (100%) с тромбозом НПВ и ОПВ в 1 -ой подгруппе и ни у одного из 9 пациентов с тромбами в подвздошных и НПВ во 2-ой подгруппе (р 0.05). Причем, количество тромбированных НПВ и ОПВ в 1-ой подгруппе составило 14,7% (5/34) всех тромбозов, во 2-ой подгруппе - 25,0% (9/36) (р 0,05). Таким образом, несмотря на близкое расположение верхушки тромба к КФ, в обеих группах частота тромбоза отмечена выше у пациентов с эмбологенными свойствами флотирующих тромбов.
Низкая эмбологенность флотирующих тромбов у пациентов 2-ой подгруппы в 5,5% (2/36) случаев связана с особенностями их строения. Это объясняется не только уровнем расположения флотирующего тромба - в обеих группах все флотирующие тромбы расположены проксимально, но, главным образом, особенностью структуры флотирующих тромбов. Так, флотирующие тромбы с ровной и гладкой поверхностью, низкой подвижностью, гомогенной структурой имели низкий риск эмболии.
Однако причинами тромбоза КФ, кроме эмболии в него, может быть распространение тромбоза с верхушки тромба, расположенного в НПВ, на КФ (рис. 77); дефекты самой процедуры имплантации КФ, связанные как с особенностями анатомического строения НПВ, так и с техническими сложностями процедуры имплантации.
Сочетание раннего тромбоза КФ с несимметричным его расположением или смещения КФ «песочные часы» в проксимальном или дистальном направлениях у 42,8% (6/14) пациентов первой подгруппы позволяет предположить, что имелись технические погрешности имплантации КФ, которые могли послужить причиной развития его тромбоза. Все 6 случаев отклонения от нормального положения КФ приходятся на высокое расположение флотирующих тромбов - в НПВ и подвздошных венах, т.е. близкое к КФ, когда нижний полюс КФ практически соприкасался с верхушкой тромба. Так, при первом ультразвуковом исследовании сразу после имплантации отмечено близкое расположение верхушки тромба к КФ у 2-х пацииентов первой подгруппы. У 1 пациента с уровнем тромбоза в ОПВ имплантация КФ была низкой из-за аномально низко расположенной левой почечной вены, что также привело к соприкосновению КФ с верхним полюсом флотирующего тромба, который находился в устье НПВ.
Не отмечено ни одного случая тромбоза вены на стороне введения доставляющего КФ устройства, случая фатальной ТЭЛА во время проведения манипуляции.
Все выше изложенное позволяет считать, что имплантация КФ с целью профилактики ТЭЛА при расположении флотирующих тромбов в НПВ или в ОПВ у пациентов с эмбологенным флотирующим тромбом (пациенты 1-ой подгруппы) нецелесообразна, т.к. может привести к развитию тромбоза НПВ с последующим распространением на контрлатеральную подвздошную вену и в последующем к развитию тяжелой формы-ПТФС.
Однако необходимо признать, что вторая половина случаев тромбоза НПВ связана с эмболией в КФ, что защитило пациентов- от ТЭЛА, но привело к тромбозу КФ. В 7,1% (5/70) случаев эмболы имели большие размеры, что позволило нам это зафиксировать. Однако, исключение- фильтр- индуцированного тромбоза и погрешностей имплантации КФ позволяют предположить, что все случаи неясной природы тромбоза КФ могут быть обусловлены у пациентов эмболией небольшими фрагментами флотирующих тромбов.
На тромбоз НПВ оказывает влияние тип КФ. Поскольку 74;3% (52/70) пациентов имплантирован КФ «песочные часы», 20% (14/70) пациентам - КФ «Trap Ease», а 5,7% (4/70) пациентам - КФ «Opt Ease», сравнение между КФ показало, что тромбоз КФ «Trap Ease» происходил чаще — в 42,8% (6/14) случаев по сравнению с КФ «песочные часы» - в 17,3% (9/52) случаев. Из 4-х КФ «Opt Ease» - только 2 КФ было благополучно удалено через 20-25 дней от момента имплантации, 2 КФ удалить не удалось из-за пристеночного тромбоза.
