Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время отмечается резкий рост числа сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз), которые являются основными этиологическими факторами развития острых и хронических сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва, включая тромбозы ретинальных вен (Кацнельсон Л А , 1990, 1998, Hayreh S S , 1983) Тромбозы центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей составляют около 60-70% в структуре всей острой сосудистой патологии глаза и способны привести к значительному снижению зрительных функций, вплоть до развития необратимой слепоты Ретинальный тромбоз стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу (Малаян А С , 1999, Танковский В Э , 2000, OpremcakE М et al ,2001)
Распространенность тромбоза ЦВС и ее ветвей составляет около 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет Среди пожилого населения (старше 64 лет) -распространенность данного заболевания составляет уже 5,36 на 1000 человек (David Ret al, 1988) В 15% случаев тромбоз ретинальных вен является причиной инвалидности по зрению (Танковский В Э , 2000, Arsene Т et al, 2002)
Объективная оценка прогноза и типа течения полного тромбоза ЦВС (ПТЦВС) на основании традиционных методов исследования (офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии) не всегда представляется возможной, особенно в ранние сроки обращения пациента
Проведение и адекватная интерпретация результатов офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) у пациентов с ПТЦВС в остром периоде затруднена у трети больных из-за наличия обширных пре-, суб- и ретинальных геморрагии или непрозрачности оптических сред глаза, когда можно ошибочно заподозрить неишемический тип течения заболевания (Hayreh S S ,1994)
Такая ситуация приводит к неадекватному применению консервативного или лазерного лечения при развитии ишемического типа течения ПТЦВС, что не позволяет получать более высокие функциональные результаты из-за позднего начала хирургического лечения и прогнозировать исход данного заболевания (Williamson Т et al, 1994)
Исходя из этого, становится очевидной необходимость разработки методики дифференциальной диагностики типов течения ПТЦВС, основанной на объективных количественных показателях, особенно в ранние сроки с момента начала заболевания
Использование современного триплексного ультразвукового исследования (серошкальное двумерное сканирование (В-режим) + цветовое допплеровское картирование (ЦДК) + импульсно-волновая допплерография (ИД)) в диагностике данной патологии позволяет количественно оценить степень выраженности нарушения глазной гемодинамики в проекции ЦВС и центральной артерии сетчатки (ЦАС)
Имеются сообщения об использовании ЦДК и ИД в оценке нарушений гемодинамики при тромбозах ретннальных вен глаза в остром периоде и на фоне традиционно проводимого медикаментозного лечения данного заболевания (Lieb WE et al, 1992, Baxter G , 1993, Williamson T et al, 1994, Valh A et al, 1995, Tranquart F et al ,2000)
В настоящее время при тромбозах вен сетчатки активно используются хирургические методы лечения
Современный уровень развития технических возможностей офтальмохирургии позволил выполнять интравитреальные декомпрессионные хирургические вмешательства (ИДХВ) в области диска зрительного нерва посредством одной или нескольких радиальных оптических нейротомий с положительным клиническим эффектом (Opremcak Е М et al, 2001, Garsia-ArumiJ etal,2003,KaracorluM etal,2003)
Существующий способ отбора пациентов к хирургическому лечению тромбозов ЦВС представляется субъективным, так как основан на данных офтальмоскопической картины глазного дна и сроках обращения, что не позволяет прогнозировать последующий исход оперативного вмешательства (Opremcak Е М et al, 2001)
Таким образом, анализ изученной литературы указывает на то, что в настоящее время не разработаны ультразвуковые критерии для отбора пациентов к проведению хирургического лечения и оценки его эффективности при ПТЦВС
Разработка четких критериев количественной оценки кровотока сосудов орбиты (ЦАС, ЦВС) позволит оптимизировать диагностический процесс при ПТЦВС, дифференцированно подходить к выбору метода лечения данного заболевания и адекватно оценивать эффект хирургического вмешательства Цель исследования
Разработать ультразвуковые и клинические критерии полного тромбоза центральной вены сетчатки глаза на этапе первичного обследования пациентов и после выполнения хирургического лечения Задачи исследования:
-
Определить ультразвуковые критерии диагностики полного тромбоза центральной вены сетчатки по ишемическому типу и неишемическому типу с давностью заболевания до 3 мес и свыше 3 мес
-
Разработать рабочую классификацию полного тромбоза центральной вены сетчатки на основе ультразвуковых гемодинамических показателей
-
Разработать ультразвуковые показания к проведению интравитреального декомпрессионного хирургического вмешательства при полном тромбозе центральной вены сетчатки
-
Определить критерии эффективности хирургического лечения полного тромбоза центральной вены сетчатки
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 Целесообразность использования современных ультразвуковых методов
исследования кровотока в проекции ЦАС и ЦВС при первичном обследовании
и после проведения хирургического лечения ПТЦВС
2 Применение триплексного ультразвукового исследования для оценки
гемодинамики в проекции ЦАС и ЦВС позволяет получить объективную
дополнительную информацию о тяжести поражения органа у пациентов с
ПТЦВС
3 Ультразвуковые параметры гемодинамики ЦАС и ЦВС могут служить
критериями для отбора пациентов к проведению ИДХВ и в оценке его
эффективности при ПТЦВС
Научная новизна исследования.
-
Разработаны четкие допплерографические критерии нормального кровотока в центральной артерии и вене сетчатки глаза В центральной артерии спектр кровотока располагается выше базовой линии, имеет двухфазный характер и однонаправленный поток, пиковая систолическая скорость составляет 14,43±0,09 см/с, конечная диастолическая скорость - 4,93±0,07 см/с Индекс резистентности равен - 0,65±0,01 В центральной вене сетчатки пики скоростей однонаправленные, четко дифференцируются, кровоток имеет фазный характер, располагается ниже базовой линии, максимальная скорость кровотока составляет 5,25±0,04 см/с, минимальная скорость - 3,28±0,05 см/с Впервые оценивалось значение минимальной скорости в проекции ЦВС, которое дополняет данные о состоянии кровотока в сетчатке глаза
-
Установлено, что для пациентов с ишемическим типом ПТЦВС при давности заболевания до 3 мес характерно содружественное снижение кровотока как в артериальном, так и в венозном русле В этой группе выявляется резкое снижение скоростных показателей в центральной артерии и вене сетчатки на 50% и более от уровня нормативных значений, увеличение индекса резистентности от 0,90 до 1,0 Отмечается наличие монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей, снижение интенсивности цветовой карты сосудистой оболочки глаза Цветовая карта потока в проекции ствола центральной вены сетчатки может отсутствовать В ранние сроки течения заболевания гемодинамические расстройства в проекции ЦАС и ЦВС проявляются более выраженно, чем при позднем обращении При сроке болезни свыше 3 мес значения линейных скоростей в центральной артерии и вене сетчатки на 30-40% ниже нормы Отмечается наличие фазного кровотока в проекции ЦВС с обычной дифференцировкой пиков скоростей и типичная интенсивность цветовой карты сосудистой оболочки глаза
-
Для пациентов с неишемическим типом ПТЦВС при давности болезни до З мес характерны менее выраженные клинико-офтальмологические изменения со стороны остроты зрения, результатов офтальмоскопии, ФАГ и ОКТ по сравнению с ишемическим типом заболевания Уровни линейных скоростей в
центральной артерии и вене сетчатки снижаются менее чем на 50% от нормативных значений в ранние сроки обращения Независимо от сроков давности заболевания выявляется обычная интенсивность цветовой карты сосудистой оболочки глаза и фазный кровоток по ЦВС
4 Проведение ИДХВ обеспечивает нормализацию гемодинамики и повышение остроты зрения у пациентов с ПТЦВС ИД позволяет объективно контролировать эффективность хирургического лечения как в ранние (до 7 дней), так и в отдаленные сроки (до 6 мес) Хирургическое вмешательство считается эффективным, если выявляется прирост линейных скоростей в проекции центральной артерии и вены сетчатки не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном осмотре в течение первой недели после оперативного лечения Практическая значимость работы.
-
Допплерографическая ультразвуковая оценка скоростных показателей и характера кровотока в центральной артерии и вене сетчатки глаза помогает объективно оценивать норму и патологию, позволяет отказаться от проведения дополнительных офтальмологических диагностических методик при ПТЦВС
-
Снижение показателей линейных скоростей кровотока в центральной артерии и вене сетчатки более 50% от уровня нормы, повышение индекса резистентности от 0 90 до 1,0, наличие монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей следует расценивать как ПТЦВС по ишемическому типу Снижение линейных скоростей кровотока менее 50% от нормативных показателей и повышение индекса резистентности от 0,84 и более - как неишемический тип ПТЦВС
3 Увеличение линейных скоростей кровотока в центральной артерии и вене
сетчатки не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном
осмотре в течение первой недели после операции свидетельствует об
эффективности хирургического лечения при ПТЦВС
Внедрение результатов исследования. В настоящее время методы ультразвуковой диагностики внедрены в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», ГУЗ «Калужская областная больница»
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М 2006» 23 марта 2006 года, на обществе врачей Калужского филиала Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 12 декабря 2007 года, на обществе офтальмологов Калужской области 3 апреля 2008 года
Диссертация апробирована на совместной научной конференции клинического радиологического сектора ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН и Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия
глаза» им академика С Н Федорова ФА по высокотехнологичной медицинской
помощи 07 07 2008 г (протокол № 9)
Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 16
печатных работ (из них 2 публикации в журналах, рецензируемых ВАК МОиН
РФ), основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах
