Введение к работе
Актуальность проблемы.
Узловая патология щитовидной железы представляет важную медицинскую, социальную и экономическую проблему По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов (Пачес АИ, Пропп РМ 1995, Дедов ИИ 2000, 2004, Браверманн Л И 2000, Tan G В . Ghanb Н 1997, Hegedus L 2004)
Среди методов лечения узловой патологии щитовидной железы весомая роль отводится хирургическому Несмотря на различные подходы в оценке объема необходимого оперативного вмешательства - от максимально радикальных операций (Долидзе ДД с соавт 2000, Ayache S et al 2005), до функционально-щадящих, органосохраняюших, а в ряде случаев и резекций (Амирова Н М 1996, Сахно В Д с соавт 2002, Валдина Е А 2006, Sackett W R et al 2002), определение показаний к операции, планирование объема и способа вмешательства определяется точностью и полнотой дооперационной диагностики (Шулутко А М с соавт 2008)
В настоящее время обследование пациентов с узловой патологией щитовидной железы включает широкий спектр современных высокотехнологичных лучевых методов диагностики - ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионую томографию (Дедов И И с соавт 1999, Харченко В П с соавт 2007, Mirk Р et al 1999, Weber A L et al 2000) Ведущие позиции среди них по праву занимает ультразвуковая диагностика, достоинства которой - простота, неинвазивность. доступность, относительно низкие экономические затраты -сочетаются с высокой информативностью результатов исследования В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, являются основными методами
4 диагностики узловых образований щитовидной железы (Шулутко А М с соавт 2002, Гринева Е Н с соавт 2005, Levine R А 2004, Garber J R 2006)
Дальнейшее совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования, позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации (Митьков В В с соавт 1996, Заболотская Н В с соавт 1998, 2006, Зубарев А В 2000. Маркова Е Н. 2004, Лелюк В Г, Лелкж СЭ 2007, Rago Т et al 1998, Summana V et al 1999, 2001. Frates MC et al 2003, Tamse! S et al 2007) Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению кровоснабжения тиреоидной паренхимы, диагностический потенциал современной ультразвуковой диагностики в этом направлении раскрыт не полностью Так, недостаточно внимания уделяется анализу объемного кровообращения щитовидной железы, не определена его диагностическая значимость при узловой патологии Имеющиеся работы отражают лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении (Жарская И М 2003, Лелюк В Г с соавт 2003, Arntzenius А В et а! 1991,CastagnoneD et al 1996, Saleh A et al 2002, Ota H 2007)
Залогом успешного хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы считается не только своевременная диагностика, морфологическая верификация узлов, раннее распознавание опухолей, определение рационального и радикального объема операции, но и объективная оценка адекватности вмешательства, выбор оптимального послеоперационного лечения (Александров ЮК 1997, Евменова ТД 2001, Лушников ЕФс соавт 2003. Ветшев П С с соавт 2004, Oerth D et al 2000, Subbiah S et al 2007)
В тиреоидологии, при наличии значительного количества литературных данных по комплексной ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы, анализу ее послеоперационного состояния уделяется не столь пристальное внимание Большинство имеющихся исследований (Цыб А Ф с соавт 1997, Харченко ВП с соавт 2002, 2007, Berglund J.et al 1998, Alberti Aet al 2000, Bakin F et al 2006) отражают возможности ультразвукового исследования в оценке
5 отдаленных результатов хирургического лечения тиреоидной патологии и диагностике рецидивов заболеваний, число которых не снижается (Шулутко AM с соавт 2002. Акинчев А Л, Романчишен А Ф 2005) Как метод раннего послеоперационного контроля за оперированной железой ультразвуковое исследование используется редко, а результаты исследований разрознены и противоречивы (Шайдуллина О Г 2003, Carditello A et al 1998, Saleh A et al 2001, 2002, Ahluwalia S el al 2007) В настоящее время не достаточно освещена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы, не изучена динамика ближайших послеоперационных изменений в зоне операции Однако именно такая информация, позволяющая определить адекватность выполненной операции, оценить течение раневого процесса в зоне вмешательства, крайне важна врачу для планирования рационального послеоперационного лечения Умение правильно интерпретировать результаты ультразвукового исследования оперированной щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде становится еще более актуальным в связи с активным внедрением в практику малоинвазивных хирургических вмешательств, поскольку сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре повышают вероятность обследования оперированных пациентов в ближайшие сроки после операции в поликлиниках и непрофильных диагностических центрах
Несмотря на большой интерес клиницистов к различным аспектам применения ультразвуковой диагностики у пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы, в доступной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, систематизирующие диагностическую значимость ультразвукового исследования и определяющие этапность использования метода в ходе хирургического лечения данной патологии. Цель исследования.
Улучшение диагностики на основе комплексной ультразвуковой оценки и обоснование рациональной тактики в до- и послеоперационном периоде при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы
6 Задачи исследования.
-
Проанализировать возможности комплексного ультразвукового исследования, включающего топографическое картирование узловых образований и оценку артериального кровоснабжения щитовидной железы, в уточнении характера узловой патологии и планировании объема хирургического вмешательства
-
Изучить объемное артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии и определить целесообразность его использования для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления функциональной автономии узлов
-
Изучить ультразвуковую семиотику области операции щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств
-
Сопоставить ультразвуковую семиотику течения раневого процесса в оперированной щитовидной железе с результатами экспериментального изучения морфологических изменений в тиреоидном остатке в раннем послеоперационном периоде
-
Определить информативность ультразвукового исследования в оценке состояния тиреоидного остатка и возможных осложнений в ранние сроки после хирургических вмешательств
-
Оценить с помощью ультразвукового исследования состояние тиреоидного остатка в отдаленные сроки после хирургических вмешательств
-
Обосновать оптимальное использование комплекса ультразвуковых методик, сроки и последовательность проведения ультразвукового исследования на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы
Научное значение и новизна исследования.
Проанализирована информативность и роль ультразвукового исследования,
* дополненного изучением артериального кровоснабжения щитовидной железы и
топографическим картированием узловых образований, в дооперационной
диагностике узловой патологии и планировании объема оперативного
вмешательства
Впервые обобщены и систематизированы результаты ультразвукового исследования объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы в норме и при узловой патологии Обоснованы показания и целесообразность расширения дооперационной ультразвуковой диагностики узловых образований исследованием объемного артериального притока к щитовидной железе
Впервые детально изучена и определена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы в ранние сроки после различных видов хирургических вмешательств, проанализированы диагностические возможности динамических ультразвуковых исследований в оценке течения раневого процесса в зоне операции Показано соответствие ультразвукового изображения оперированной щитовидной железы и морфологических изменений в зоне операции в раннем послеоперационном периоде, полученных в экспериментальном исследовании у животных Прослежена динамика ультразвукового изображения и объема тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде
Научно обосновано рациональное этапное использование ультразвукового исследования в до-, интра- и послеоперационном периоде, позволившее существенно расширить диагностический потенциал метода при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы Практическое значение.
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность и подтверждена необходимость внедрения комплексного ультразвукового исследования на различных этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы
Применение методики допплеровской оценки объемного артериального притока к щитовидной железе расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования и определяет новые аспекты использования метода для выявления автономно функционирующих узлов
Разработанные ультразвуковая семиотика раннего послеоперационного периода и методологические подходы к обследованию больных в ближайшие сроки
8 после операции на щитовидной железе способствуют улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии
Внедрение в практику оптимального этапного использования ультразвукового исследования позволило повысить эффективность дооперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы, оптимизировать выбор объема оперативного вмешательства, определять соответствие запланированной и выполненной операции, оценивать течение раневого процесса в области хирургического вмешательства, осуществлять рациональную лечебно-диагностическую тактику ведения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода Основные положения, выносимые на защиту.
-
Этапное использование комплексного ультразвукового исследования в до- и послеоперационном периодах позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику и способствует улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы
-
Ультразвуковое исследование объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии является дополнительным критерием определения функциональной автономии одиночных узлов
-
Ультразвуковое исследование в ранние сроки после операции позволяет объективно оценить течение раневого процесса, своевременно выявить наличие послеоперационных осложнений и определить соответствие запланированного и выполненного хирургического вмешательства
-
В отдаленном послеоперационном периоде ультразвуковое изображение щитовидной железы претерпевает стадийные изменения, отражающие структурно-функциональное восстановление органа, которые зависят от объема операции, технологии оперативного вмешательства, характера и адекватности использования заместительной терапии
9 Внедрение в практику.
Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную работу хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России, отделения ультразвуковой диагностики Клинической больницы № 84 ФМБА России, отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г Москвы Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации (ИПК) ФМБА России Апробация полученных результатов исследования.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ
ИПК ФМБА России и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой
диагностики ГОУ ИПК ФМБА России и коллективов отделений ультразвуковой,
радиоизотопной диагностики, магниторезонансной томографии,
рентгенологического и хирургического отделений клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России 26 декабря 2007 года
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), на съездах врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003, 2006), Центрального федерального округа (Москва, 2005), Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России" (Москва, 2006), на Всероссийских форумах по лучевой диагностике «Радология-2003», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва, 2003, 2006, 2007), на 5 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007)
10 Публикации.
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке, в объеме 365 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, главы обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций Иллюстрирована 39 таблицами и 78 рисунками Список литературы включает 203 отечественных и 224 зарубежных источника
