Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 7
Глава II Материалы и методы исследования 33
2.1 Характеристика клинического материала 33
2.2 Методики ультразвукового исследования 37
а) Ультразвуковое исследование в двухмерном В-режиме 38
б) Ультразвуковое исследование в трехмерном В-режиме 39
в) Ультразвуковое исследование в режиме цветового доплеровского картирования 41
г) Ультразвуковое исследование в режиме трехмерной ангиографии 42
д) Спектральная допплерография 43
е) Определение информативности данных ультразвукового
исследования 44
Глава III Результаты собственных исследований 45
Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Характеристика клинического материала
- Ультразвуковое исследование в двухмерном В-режиме
- Ультразвуковое исследование в трехмерном В-режиме
- Ультразвуковое исследование в режиме трехмерной ангиографии
Введение к работе
За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия во многих регионах мира, в том числе и в России увеличилась более чем в 2 раза (В.И.Чиссов с соавт., 2004; В.В.Мерабишвили с соавт., 2002). К сожалению, несмотря на интенсивный рост заболеваемости, показатели 5-летней выживаемости остаются стабильными и не превышают 70%.
Успешные результаты лечения в современной онкологии может обеспечить только повышение доли первично зарегистрированных больных с начальными стадиями злокачественных опухолей. И это тем более важно, что клиникой разработаны варианты органосохраняющего лечения рака эндометрия при условии, что заболевание выявлено на начальном этапе прогрессии. Особенно актуально это направление для пациенток репродуктивного периода, желающие сохранить фертильность. Немаловажна эта проблема и для пациенток старших возрастных групп, у которых адекватное стадирование опухолевого процесса позволяет исключить неоправданные расширенные операции. Одним из важных и основных критериев стадирования рака эндометрия является информация о миометриальной инвазии (Я.В.Бохман, 1989; Л.А.Ашрафян, 1989; Anna G.D.et al., 1988). Особенно усилилась актуальность этого направления в проблеме рака эндометрия в связи с концепцией микроинвазивного (минимального) процесса, включающего интраэндометриальный рак и рак с инвазией до 5 мм (Л.А.Ашрафян, 1989; С.Я.Максимов, 1991). История решения этой проблемы была связана с использованием разнообразных методов диагностики и их сочетаний. В конечном итоге, наиболее эффективным и широко используемым методом стала сонография (Н.В.Харченко, 1996; М.А.Чекалова, 2004; Alcazar J.L. et al.,1998; Gabrielli S., et al., 1998). Следует отметить, что за относительно короткий отрезок времени возможности ультразвуковой диагностики резко повысились: от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, до аппаратов, работающих на основе последних достижений электроники с использованием цветового доплеровского картирования, трехмерной ультрасонографии. Прогресс ультразвуковой аппаратуры решил многие диагностические задачи в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия. Однако при выявлении злокачественной трансформации на ранних стадиях процесса точность этого метода остается относительно невысокой в пределах 60-70% (Malinova М. et al, 1994; Conoscenti G., et al. 1998; Rakic S., 1997). Особенно это касается микроинвазивного рака.
С учетом вышесказанного, основной целью работы стало повышение информативности современной сонографии в диагностике микроинвазивного рака эндометрия.
Реализация этой цели была сопряжена с решением следующих задач: 1. Изучить ультразвуковую семиотику при различных типах микроинвазивного рака.
2. Определить диапазон линейных и объемных параметров примикроинвазивном раке эндометрия.
3. Изучить степень корреляции объема срединных структур с глубиной инвазии при инфилыративном раке эндометрия.
4. Изучить особенности неоваскуляризации и параметры кровотока при микроинвазивном раке эндометрия.
Положения, выносимые на защиту.
1. Ультразвуковая семиотика раннего рака зависит от типа роста микроинвазивного процесса
2. Толщина и объемы срединных маточных структур при І П типах микроинвазивного рака не могут быть адекватными критериями микроинвазивного процесса.
3. Полное отсутствие внутриопухолевого, интраэндометриального и субэндометриального кровотока, объем срединных маточных структур до 1,06 смЗ соответствует Ш типу микроинвазивного рака.
Научная новизна работы. С помощью комплекса современных ультразвуковых методик впервые описаны эхоструктурные особенности, характерные для каждого из трех типов микроинвазивного рака эндометрия. Определены объективные дифференциально-диагностические критерии для III типа микроинвазивного рака эндометрия. Показана эффективность трехмерной реконструкции при установлении места и глубины инвазивного процесса. Изучены особенности внутриопухолевой ангиоархитектоники и гемодинамики на всех уровнях сосудистого русла при начальных этапах опухолевой прогрессии. Описаны V типов архитектоники внутриопухолевых сосудов при микроинвазивном раке эндометрия, а анализ кривых скоростей кровотока позволил выделить 6 типов кривых частотного доплеровского сдвига. Определена информативность комплексного ультразвукового исследования в отношении каждого из 3-х типов микроинвазивного рака эндометрия. Практическая ценность.
Эффективность ультразвуковой диагностики раннего злокачественного процесса эндометрия привязана к необходимости дифференцирования трех типов микроинвазивного рака. Современный ультразвуковой диагностический комплекс при раке эндометрия кроме традиционной двухмерной серой шкалы диктует необходимость включения трехмерной реконструкции, учета объема срединных маточных структур, детализацию характера внутри- и внеопухолевого кровотока. Для эффективной диагностики вариантов микроинвазивного рака необходимо использование обзорной гистероскопии.
Внедрение в практику.
Данные научные разработки внедрены в практику работы отделения онкогинекологии РНЦРР МЗиСРРФ.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, выступления на научно-практических конференциях.
Характеристика клинического материала
В основу настоящей работы положены результаты анализа данных комплексного ультразвукового исследования с применением современных ультразвуковых технологий 107 больных раком эндометрия, проходивших обследование и лечение в РНЦРР МЗ РФ с 2000 по 2005 год. Средний возраст в исследуемой группе составил 56.7 лет. Основная группа была представлена из 59 пациенткок с микроинвазивным раком эндометрия, в которую вошли 27 пациенток с 1а ст, и 32 с І б стадией (инвазия не более 5 мм).
В качестве группы сравнения были отобраны 48 пациенток раком эндометрия, у которых имелась инфильтрация в миометрий, превышающая 5 мм, но в пределах 1/3 его толщины.
В нашей работе прицельно изучалась группа пациенток с микроинвазивным раком эндометрия, в зависимости от типа роста. Распределение больных по типам роста микроинвазивного рака эндометрия
Распределение по возрасту у пациенток с микроинвазивным раком эндометрия в зависимости от типа роста
Из всей группы 54.2 больных предъявляли жалобы на кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе, 22.4% пациенток, находившихся в репродуктивном и перименопаузальном периодах - на ациклические кровянистые выделения из половых путей, 13.1 % - на боли в нижних отделах живота, 10.3 % больных жалоб не предъявляли.
Средний возраст менархе составил 13.2 + 1.3 лет, у большинства пациенток менструальный цикл установился сразу и носил регулярный характер, менструации были обильными у 33.6 % больных и болезненными у 24.3%. 77 пациенток (71.9 %) находились в постменопаузальном периоде. При этом срок наступления менопаузы в среднем составил 51.4 лет, а длительность постменопаузы колебалась от 2 до 25 лет.
При изучении репродуктивного анамнеза роды в прошлом имели 98 пациенток (91.6%), медицинские аборты - 94 больных (87.9%), самопроизвольные у 4 пациенток (3.7 %). Число беременностей варьировало от 1 до 8.
У 81 пациенток (75.7%) рак эндометрия сочетался с другими гинекологическими заболеваниями.
Наиболее часто встречались миома матки в 64.5 %, аденомиоз в 39:2 % случаев, гиперпластические процессы эндометрия 29.9%, доброкачественные образования яичников в 6.5 %, хроническое воспаление придатков в 4.7 %. У 36 (33.6 % )пациенток в анамнезе отмечалась эрозия шейки матки.
В 4 наблюдениях имелся первично-множественный рак женских половых органов, во всех этих случаях рак эндометрия сочетался с раком яичников.
У 5 пациенток в анамнезе отмечался рак молочной железы, рак мочевого пузыря, рак щитовидной железы и рак прямой кишки по 1 наблюдению. Структура распределения больных по стадиям представлена в таблице 4. Распределение больных раком эндометрия по стадиямТаблица 4 Стадия ГА ІБ Итого N 27 80 107 % 25,2 74,8 100% Морфологические варианты рака эндометрия представлены в таблице Гистологические варианты рака эндометрия представлены
Хирургическому лечению было подвергнуто 106 пациенток (99.1 %), из них 84 больной (78.5 %) произведена экстирпация матки с придатками, 20 пациенткам (18.7 %) - расширенная экстирпация матки с придатками, в 2 наблюдениях (1.9.%) произведена экстирпация матки без придатков, а 1 пациентке сеанс фотодинамической терапии. Из них 46 (43 %) больным в послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия. А 6 пациенток ( 5.6 % ) в послеоперационном периоде получали также и ПХТ.
Ультразвуковое исследование в двухмерном В-режиме
Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере « Voluson - 530 МТ « фирмы Kretztechnik. Изучались возможности новых режимов сканирования, таких как трехмерная эхография, различные допплерографические методики и трехмерная ультразвуковая ангиография.
При проведении ультразвукового исследования нами был применен комплекс следующих методик: 1. Двухмерная эхография в В-режиме 2. Трехмерная эхография в В-режиме. 3. Цветовое доплеровское картирование. 4. Энергетическое картирование 5. Спектральная допплерография 6. Трехмерная ультразвуковая ангиография
Ультразвуковое исследование осуществлялось с помощью мультичастотных, широкополосных датчиков, с возможностью сбора объемной информации в автоматическом режиме. Для трансабдоминального исследования использовался датчик S - VAWA -7, с частотой 3.5-5 МГц.
Для трансвагинального исследования использовался внутриполостной датчик S - VDV- 8 В; с частотой- 8:5 МГц.
Ультразвуковые изображения архивировались на жестком диске рабочей станции ультразвукового сканера, магнитно-оптических дисках, флопии дисках, видеопленке и термобумаге. Фиксирование объемной информации на жестком диске аппарата или магнитно-оптических дисках: обеспечивало многократный ретроспективный анализ полученных данных. а) Ультразвуковое исследование в двухмерном В-режиме.
На первом? этапе комплексного ультразвукового исследования всем пациенткам проводилось трансабдоминальное сканирование. Процедура выполнялась в, положении лежа на1 спине и при адекватно наполненном мочевом пузыре. Подготовка больных заключалась в приеме жидкости в количестве около 1 литра за Г— 1.5 часа до исследования;
Затем, после опорожнения мочевого пузыря, выполнялось трансвагинальное сканирование. Для этого использовался специальный полостной датчик, на сканирующую поверхность которого наносился гель,. сверху надевался презерватив. Исследование проводилось в положении лежа на спине. Датчик вводился во влагалище до упора в его передний свод: Вращая датчик, вокруг своей оси: и изменяя; плоскость, наклона, получались продольные, поперечные.и косые срезы органов малого таза.
При этом оценивались взаиморасположение органов малого; таза;, состояние мочевого пузыря; положение, общие размеры (длина, передне-задний ширина), форма; контуры и внутренняя эхоструктура тела и шейки матки; переднее - задний размер, контуры и эхографическая структура срединных маточных структур (М-эхо). При исследовании яичников оценивались расположение, общие размеры, форма и особенности внутреннего строения.
При исследовании новообразований органов малого таза оценивались: происхождение, локализация, размеры, форма, контуры, границы, эхогенность и внутренне строение.
Для полноценной оценки степени распространенности опухолевого процесса производилась эхография регионарных лимфатических узлов.
б) Ультразвуковое исследование в трехмерном В-реэ/симе.
Благодаря современным компьютерным технологиям, в основе методики трехмерной эхографии лежит возможность получать информацию об обследуемом органе в объемном виде с последующей, в различных своих вариантах, трехмерной реконструкцией данного объема.
Для получения объемного изображения исследуемого объекта первоначально, в двухмерном В-режиме, выбиралась «зона интереса», затем устанавливались угол В-изображения ( от 20 до 130 градусов ), угол поворота В-изображения вокруг оси датчика ( от 8 до 90 градусов ), глубина и скорость сканирования.
Ультразвуковое исследование в трехмерном В-режиме
При изучении полученного массива данных использовались различные режимы трехмерной реконструкции. Режим ротации (вращение объекта вокруг своей оси) и режим трансляции (перемещение центра вращения вдоль прямых сечений). Режим поверхностной реконструкции изображения, позволяющий получать объемное (трехмерное) изображение внутренней поверхности исследуемого объекта.
Для более точного расчета объема эндометрия использовалась специальная трехмерная программа VOCAL. При использовании данной программы, после сбора объемной информации об изучаемом объекте, «зона интереса» (эндометрий) обводился в ручном режиме по контуру курсором, с полным поворотом изображения вокруг своей оси (360 градусов), поворотным шагом в 6 градусов. В результате на экране появлялась волюметрическая модель полости матки с автоматически подсчитанным объемом.
в) Ультразвуковое исследование в режиме цветового доплеровского и энергетического картирования.
Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов и внутриопухолевого кровотока использовалась методика ультразвуковой ангиографии; Визуализация сосудов проводилась с помощью цветового, доплеровского и энергетического; картирования, что позволяло быстро определить локализацию сосуда. Для этого, после выбора интересующей области в В-режиме, в; нее: помещали і зону цветового картирования -«цветовое окно», представляющее собой усеченный сектор круга. Затем, для оптимизации, качества цветового изображения, размеры «окна» устанавливали тем меньше; чем более мелкий сосуд необходимо было исследовать. Мощность настраивалась на максимальном уровне для лучшей визуализации мелких сосудов, а затем уменьшалась до исчезновения артефактов. Частота повторения импульсов настраивалась, на минимальные значения кровотока. При ЦДК определялось направление движения токаї крови в сосудах. Красный цвет отображал движение «к датчику» (положительный доплеровский сдвигчастот), а синий — «отдатчика» (отрицательный сдвиг).. Яркость цвета была пропорциональна скорости кровотока в сосуде. При этом более светлые тона свидетельствовали о более высокой скорости кровотока, а более темные - о низкой скорости кровотока.
Исследование, в режиме энергетического картирования позволяло получать угол независимые изображения сосудистых структур, то есть визуализировались! практически все сосуды независимо от доплеровского угла, направлениями скорости кровотока. При использовании этого режима цветовая шкала была монохромной.
При- сканировании в продольной плоскости, маточная артерия визуализировалась в области; перехода шейки- матки в тело - перешейка матки; Выше этого уровня определялась восходящая ветвь маточной артерии: (кровоснабжающая тело матки ), а ниже нисходящая ветви маточной артерии (кровоснабжающая шейку матки ). Для выявления более мелких сосудов «цветовое окно» устанавливалось на соответствующую область.
При изучении внутриопухолевого кровотока: оценивалась степень васкуляризации, расположение, равномерность и плотность распределения; СОСУДОВ;. г) Ультразвуковое исследование в режиме трехмерной ангиографии.
Режим трехмерной ангиографии- ( 3D ангиография ) использовался для« получения пространственной картины внутриопухолевого сосудистого рисунка. ЗБ-ангиограмма создавалась с помощью трехмерной реконструкции: множества полученных срезов в режиме цветового доплеровского или энергетического картирования.
Исследование начиналось, с выбора интересующего, участка в двухмерном В-режиме; Затем включался либо режим цветового доплеровского картирования, либо режим энергетического картирования, и «цветовое окно» помещалось на интересующую область. Далее, в режиме объемного сканирования выбиралась скорость и дуга сканирования, и производилась локация объема в автоматическом режиме. Полученное объемное изображение обрабатывалось в режиме поверхностной реконструкции. После создания объемной картины внутриопухолевого сосудистого рисунка проводилась качественная оценка васкуляризации: оценивались равномерность распределения сосудов в структуре образования, их форма, диаметр и характер хода.
Ультразвуковое исследование в режиме трехмерной ангиографии
В проблеме уточняющей диагностики рака эндометрия, особенно на этапах ранней инфильтрации, четкое обозначение глубины инфильтративного роста открывает широкие возможности функционально щадящего и органосохраняющего лечения. К сегодняшнему дню обосновано понятие раннего рака эндометрия, о чем подробно сказано в I главе. Приступая к собственным разработкам, мы, в первую очередь, проанализировали и обозначили основные параметры опухолевого процесса, которые так или иначе могли повлиять на качество диагностических заключений. К их числу мы посчитали необходимым отнести линейные размеры первичной опухоли, её объем, состояние окружающей опухоль слизистой, особенности неоваскуляризации и параметры опухолевого кровотока.
Нами были проанализированы результаты современной сонографии 59 больных микроинвазивным раком эндометрия (рак в пределах слизистой или с инвазией в миометрий до 5 мм) и 48 больных с глубоким инфильтративным процессом (контрольная группа). Опираясь на существующие сегодня критерии инфильтративного процесса при раке эндометрия, мы ретроспективно изучили информативность сонографии в серой шкале с позиций дифференцирования микроинвазивного рака.
Следует особо отметить, что диагностические заключения формировались слепым методом, Это позволило наиболее объективно понять и принять истинную информативность метода в рамках обозначенной задачи. И здесь мы соприкасаемся с весьма важным моментом диагностического процесса -правильность оценки теста. Для врача-клинициста является правилом оценивать данные отдельных исследований, исходя из всей совокупности диагностической и анамнестической информации о пациенте. Это правило, зачастую, распространяется и на врача-диагноста. Анализируя этот момент в рамках объективной оценки диагностического теста, можно усмотреть и обратную сторону подобного приема. Если врач-диагност при оценке результатов теста учел данные других исследований, а это повлияло на результаты собственного заключения, то эта его оценка имеет связь с другими данными, приобретая элемент субъективного. Соответственно, врач-клиницист уже не может рассматривать совокупность диагностических данных как сумму относительно независимых результатов. Особенно важен принцип независимых диагностических заключений на этапе экспертной оценки метода. Именно, исходя из этих рассуждений, был выбран принцип независимых диагностических заключений.
И так видно, что наиболее точными были заключения при вариантах с глубокой инвазией (инвазия больше 5 мм). При дифференцировании же микроинвазивного процесса в каждом третьем наблюдении допущена ошибка. Эти данные стали основополагающей базой, определившие необходимость дальнейшего поиска более качественной диагностики микроинвазивного рака эндометрия. Немаловажно и то, что с момента выполнения целенаправленных исследований в этом разделе онкогеникологии прошло достаточно времени (Л.А.Ашрафян, 1989; Н.В.Харченко, 1997; М.А.Чекалова, 1998; А.Н.Востров, 2002) и появились приборы нового поколения, позволяющие на новом качественном уровне рассмотреть эту проблему.
Следует еще раз отметить, что наши исследования проводились с учетом концепции о трех типах роста микроинвазивного рака (Л.А.Ашрафян, 1989), отличающиеся друг от друга архитектоникой, функциональным состоянием окружающей слизистой, гистологической характеристикой первичной опухоли.
I тип имел место в 18 наблюдениях (развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперплазии всего эндометрия).
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")
![Гормонально-метаболические изменения и их коррекция у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4470/206399.png "Гормонально-метаболические изменения и их коррекция у больных раком эндометрия пременопаузального возраста после радикального хирургического лечения [Электронный ресурс] Михайлюк Галина Ивановна")