Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний легких у детей (анализ литературы)
1.1. Особенности эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений и возможности рентгенографии в диагностике воспалительных заболеваний легких у детей стр.11
1.2. Использование рентгеновской компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний легких у детей стр.31
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и разработка методов исследования стр.41
2.1. Общая характеристика обследованных больных стр.41
2.2. Методы исследования стр.5О
2.2.1. Методика лучевых исследований стр.50
2.2.2. Методика оценки информативности различных методов диагностики воспалительных процессов в легких стр.69
Глава 3. Компьютерно-томографические критерии пневмоний у детей стр.72
3.1. Характеристика клинического течения первичных пневмоний стр.73
3.1.1. Компьютерно-томографическая характеристика первичных пневмоний стр.77
3.2. Характеристика клинических и компьютерно-томографических особенностей пневмоний на фоне иммунодефицита стр.99
3.3. Характеристика клинических проявлений и компьютерно-томографических особенностей пневмоний с осложненным течением стрЛ05
Глава 4 . Определение места компьютерной томографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний легких у детей стр.120
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и общее заключение стр.160
Выводы стрл84
Практические рекомендации стр.186
Список литературы стр.189
- Особенности эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений и возможности рентгенографии в диагностике воспалительных заболеваний легких у детей
- Методика оценки информативности различных методов диагностики воспалительных процессов в легких
- Компьютерно-томографическая характеристика первичных пневмоний
- Характеристика клинических проявлений и компьютерно-томографических особенностей пневмоний с осложненным течением
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В Российской Федерации заболевания органов дыхания занимают третье место среди причин младенческой смертности (Баранов А.А. и соавт., 2014; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2016). Наиболее частыми причинами перинатальной заболеваемости и смертности являются патологические процессы, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), такие как асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС), неонатальные пневмонии, а также некоторые пороки развития легких (Галягина Н.А. и соавт., 2013; Коган Е.А. и соавт., 2013; Иванов Д .О. и соавт., 2017), требующие хирургического лечения, в ряде случаев - экстренного (Разумовский А.Ю. и соавт., 2015; Wang A. et al., 2014; Calzolari F. et al., 2016).
Врожденные кистозные мальформации легкого встречаются с частотой 1:10 000 -35 000 живорожденных и представлены спектром пороков. К таким порокам развития легких следует отнести фокальные легочные мальформации (focal pulmonary malformation): врожденную бронхиальную атрезию, бронхогенные кисты, кистозные аденоматоидные мальформации и бронхолегочные секвестрации (Mata J.M., Caceres J., 1996). Именно эти пороки легких могут вызывать ОДН и требуют в ряде случаев экстренного хирургического лечения. В мировой литературе (Mattioli G. et al., 1998; Sauvat F. et al., 2003; Aziza D. et al., 2004; Tsai A.Y. et al., 2008; Colon N. et al., 2012; Bagrodia N. et al., 2014; Calzolari F. et al., 2016; Cook J. et al., 2017) вопросы диагностики и лечения пороков развития легких продолжают постоянно обсуждаться как с позиций выбора тактики лечения, так и сроков выполнения лучевых исследований и оперативного вмешательства: «Беспорядок, противоречие и неуверенность - все эти термины применимы к диагностике и лечению врожденных пороков легких и пренатально, и в послеродовом периоде (Akinkuotu A. C. et al., 2016)».
В тоже время увеличение новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, ранними сроками гестации и незрелостью легочной ткани приводит
к развитию осложнений РДС, сопровождающихся появлением воздушных кист в легочной ткани (Surani S. et al., 2014; Alsoufi B. et al., 2014; Иванов Д.О. и соавт., 2016). Эти кисты нередко расцениваются как врожденные, требующие хирургического лечения (Aiyoshi T. et al., 2016; Chong Y. Et al., 2016; Shamas A.G. et al., 2017).
Объем и оптимальные методы лучевого обследования, с роки и варианты лечения детей с кистозными пороками развития легких достаточно широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе (Durell J. et al., 2014; Fowler D. J. et al., 2015; Tashtoush B. et al., 2015), однако ограничены лишь статьями, в которых анализируется небольшое количество пациентов с данными пороками легких и имеются противоречивые данные о необходимости и сроках выполнения КТ при данных заболеваниях (Garcia-Pena P. et al., 2013). Применение КТ у новорожденных и детей раннего возраста ограничено ввиду трудности выполнения таких исследований (Воробьева Л.Е., Кустова О.В., 2009; Akinkuotu A. C. et al., 2016), а также необходимости ограничения лучевой нагрузки (Farrugia M. K. еt al., 2008; Donnelly L. еt al., 2011; Alamo L. еt al., 2016). Перечисленные трудные и нерешенные вопросы диагностики пороков легких у новорожденных и детей раннего возраста стали основанием для проведения данного исследования.
Степень разработанности темы исследования
До сих пор вызывают дискуссию возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении пороков легких именно у детей (Lee E. Y., Dorkin H., Vargas S. O., 2011; Daltro P. et al., 2010; Gulack B.C. et al., 2018). В большинстве научных статей и обзоров такие пороки обсуждаются с точки зрения этиологии, клиники и лучевых характеристик с акцентом на самое актуальное лучевое исследование и лечение (Traba O.S. et al., 2013; Thacker P. G. et al., 2015), при этом сопоставления КТ-семиотики с результатами гистологических исследований встречаются лишь при описании единичных случаев (Farrugia M. K. еt al., 2008; Biyyam D. R. et al., 2010; Saeed A. еt al., 2013; Peranteau W.H. еt al., 2015).
Целенаправленные обобщающие научные исследования врожденных кистозных пороков развития легких у детей раннего возраста и новорожденных с
использованием метода КТ и сопоставления КТ-семиотики с патоморфо-логическими и гистологическими данными в отечественной и зарубежной медицинской литературе отсутствуют.
В литературе нет ч етко сформулированных показаний к проведению КТ грудной полости и КТ-ангиографии у детей раннего возраста и, особенно, в ранний неонатальный период. Разноречивы и методические подходы к выполнению КТ грудной полости у новорожденных и детей раннего возраста. Не разработана единая методика выполнения КТ-ангиографии и особенности седации в неонатальный период. До настоящего времени отсутствуют единые критерии и подходы оценки фокальных пороков по данным постнатальных лучевых исследований с учетом тактики лечения.
Все вышесказанное определяет актуальность и необходимость дальнейшего совершенствования КТ грудной полости как дополнительного, качественно нового, эффективного и экономически обоснованного для практического здравоохранения метода точной диагностики фокальных пороков развития легких, требующих хирургического лечения в период новорожденности и раннем детском возрасте , как полноценного метода, дающего возможность определить рациональную тактику лечения на всех его этапах, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность своевременного выявления и дифференциальной диагностики пороков легких у новорожденных и детей раннего возраста на основе изучения данных компьютерной томографии в сопоставлении с результатами клинических и патоморфологических исследований.
Задачи исследования
1. Оценить и сопоставить возможности рентгенографии, КТ, МРТ и данных пренатальных лучевых исследований в выявлении и дифференциальной диагностике пороков легких у новорожденных и детей раннего возраста.
-
Изучить семиотику фокальных пороков развития легких и приобретенных кистозных мальформаций легких у новорожденных и детей раннего возраста на основании КТ и КТ-ангиографии.
-
Провести сопоставление КТ-признаков с данными других лучевых и патоморфологических исследований, а также результатами пренатальных исследований и клинического обследования.
-
Определить показания и сроки выполнения КТ грудной полости и КТ-ангиографии у новорожденных и детей раннего возраста с пренатально установленным пороком развития легких и кистозными изменениями в легочной паренхиме по результатам предшествующего клинико-рентгенологического обследования
-
Разработать протокол КТ-исследования при подозрении на порок развития легкого в зависимости от возраста и веса ребенка, с детализацией методики выполнения и особенностей интерпретации результатов КТ в зависимости от характера и наличия седации.
Научная новизна исследования
Диссертационная работа является первым обобщающим отечественным научным исследованием, посвященным целенаправленному изучению пороков развития легких у новорожденных и детей раннего возраста на основе данных рентгеновской компьютерной томографии. На большом клиническом материале проведено детальное изучение проблемы диагностики и дифференциальной диагностики редких фокальных пороков развития легких у детей, требующих хирургического лечения в раннем возрасте и даже в периоде новорожденности.
Впервые на основе систематического применения КТ грудной полости и КТ-ангиографии выделены симптомокомплексы, характерные для кистозных аденоматоидных мальформаций (КАМ), легочных секвестраций (ЛС), бронхиальной атрезии (БА) и бронхоэнтерогенных кист (БЭК). Проведено сопоставление выявленных КТ-признаков с клиническими и пренатальными лучевыми данными, результатами патоморфологических и гистологических исследований.
На основании систематических рентгеноморфологических сопоставлений впервые установлены отличительные КТ-признаки пороков развития легкого, выявление которых требовало изменения лечебной тактики и сроков оперативного вмешательства.
Впервые установлена чувствительность и специфичность КТ и КТ -ангиографии в дифференциальной диагностике различных вариантов фокальных пороков развития с приобретенными кистозными мальформациями легких, имеющими сходные клинико-рентгенологические проявления, а также выделение гибридных вариантов данных пороков легких.
Впервые р азработана методика КТ-ангиографии, защищенная охраноспособной документацией (патент № 2413464 от 09.06.2009 г., новая медицинская технология ФС № 2009/428 от 30.12.2009 г.).
Впервые определено место КТ -ангиографии в уточняющей диагностике всех компонентов бронхолегочных секвестраций, в дифференциальной диагностике других в ариантов фокальных пороков как между собой, так и с приобретенными кистами, типичными для неонатального периода.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования разработана рациональная методика КТ-исследования органов грудной полости у детей раннего возраста в зависимости от возраста и веса ребенка, которая позволила стандартизировать физико-технические параметры исследования, упростить как его выполнение, так и интерпретацию полученных результатов. Выделены и обоснованы особенности выполнения КТ грудной полости и КТ-ангиографии в неонатальный период, а также оценки результатов КТ в зависимости от характера и наличия седации. Описаны типичные артефакты при оценке КТ грудной полости у новорожденных и детей раннего возраста, что позволяет достоверно интерпретировать полученные результаты.
Уточнены диагностические возможности пренатальных лучевых исследований, роль КТ и КТ-ангиографии в дифференциальной диагностике вариантов фокальных пороков и приобретенных кистозных мальформаций
легких, проведено сопоставление этих методов между собой и с патогистологическими данными.
Подробно описана семиотика и в ыявлены основные дифференциально-диагностические критерии фокальных пороков развития легких у новорожденных и детей раннего возраста по данным КТ и КТ-ангиографии.
В практическом отношении важным является обоснование возможности выполнения КТ-ангиографии в любом возрасте, позволяющая полностью отказаться от проведения инвазивных исследований. Предложено отказаться от нативной фазы К Т-ангиографии при обследовании новорожденных с предполагаемым вариантом ЛС.
Определены показания для выполнения КТ у новорожденных с пренатально установленным пороком легких в зависимости от клинических проявлений и степени их выраженности, а также у детей , не имеющих указаний на порок развития легкого по результатам пренатального лучевого исследования. Предложено проводить КТ грудной полости в плановом порядке даже у младенцев с нормальными рентгенограммами грудной клетки с соблюдением методики низкодозной КТ.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования основана на научных трудах
отечественных и зарубежных авторов в области изучения фокальных пороков
легких у детей. Для решения задач, поставленных перед исследованием, был
проведен тщательный ретроспективный анализ и клинико -рентгено-патоморфо-
логические сопоставления у 185 детей, которые проходили обследование и
хирургическое лечение в ДГБ №1 г . Санкт-Петербурга с 1996 по 2016 годы.
Методы исследования включали общеклиническое обследование, пренатальное
ультразвуковое и магнитно-резонансное томографическое исследования,
рентгеновскую компьютерную томографию грудной полости, многосрезовую компьютерно-томографическую ангиографию грудной полости (МСКТАг), аортографию и ангиопульмонографию, магнитно-резонансную томографию грудной полости, патоморфологическое и гистологическое исследования
операционного материала. Результаты, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
-
Компьютерная томография обеспечивает получение наиболее достоверной информации о вариантах фокальных пороков развития легких у новорож -денных и детей раннего возраста на дооперационном этапе, что существенно влияет на выбор сроков и адекватной тактики хирургического вмешательства.
-
Показанием для проведения КТ у новорожденных является наличие изменений в легочной паренхиме по результатам пренатальных лучевых исследований независимо от данных постнатальной рентгенографии грудной полости.
3. При порока х легких, обусловливающих критическое состояние
новорожденных, экстренное проведение КТ грудной полости имеет приоритетное
значение в дифференциальной диагностике и определении характера и объема
оперативного лечения. Выполнение КТ и КТ -ангиографии возможно в любом
возрасте, начиная с первых часов жизни ребенка.
-
КТ-ангиография должна выполняться при подозрении на легочную секвестрацию, а также с целью дифференциальной диагностики вариантов фокальных пороков между собой и с приобретенными заболеваниями легких младенцев, включая персистирующую интерстициальную эмфизему и плевропульмональную бластому.
-
Выявление КАМ при ЭЛС гистологически при отсутствии изменений, типичных для этого порока по результатам КТ, не противоречит данному диагнозу и позволяет предположить вторичный характер КАМ в структуре ЭЛС. Неравномерное активное накопление контрастного препарата при МСКТАг может служить лишь косвенным КТ-признаком наличия кист в структуре ЭЛС.
6. Приобретенные кисты вследствие ПИЭЛ «маскируют» картину
врожденных фокальных пороков развития легких у младенцев, что повышает
риск диагностических ошибок.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором лично на основании многолетних целенаправленных исследований была определена концепция научной работы, разработаны основные идеи, тема и план диссертации. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы, сформулировал цель и задачи, определил этапы научного исследования; лично провел КТ и КТ -ангиографические исследования, а также проанализировал результаты всех методов лучевой диагностики, провел сопоставления их с клиническими данными и результатами патоморфологического и гистологического исследований.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом выборки обследованных больных (n=185), применением современных методов исследования (рентгенографии, КТ, МСКТАг, МРТ, УЗИ), гистологической верификацией у всех 185 больных, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.
Апробация диссертационного исследования проведена на заседании научной п роблемной комиссии по неонатологии, педиатрии и акушерству и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России от 29 марта 2018 года (протокол №20).
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: Европейском Конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2002), Международных конгрессах и школах для врачей «Кардиоторакальная радиология» (Москва, Санкт-Петербург, 2010-2018), 10-м Конгрессе Азиатского подразделения Международного общества детской онкологии (Москва, 2016), Конгрессах педиатров и детских хирургов России с международным участием (Москва, 2013, 2016, 2017), XXI и XXVII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Уфа, 2011; Санкт-Петербург 2017), Конгрессах Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2014, 2015, 2016, 2017), Конгрессах Национальной Ассоциации Фтизиатров (Санкт-Петербург, 2014, 2015, 2017), IX Всероссийском
Конгрессе «Детская кардиология 2016» (Москва, 2016), II и III Съездах врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Томск, 2012; Красноярск, 2014), III съезде врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2015), I Съезде врачей лучевой диагностики Северо-Кавказского Федерального округа «Инновации и перспективы развития лучевой диагностики Кавказского региона» (Грозный, 2016), VI Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием «Медицинская диагностика» (Москва, 2015), X Всероссийском национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтом «Радиология-2016» (Москва, 2016), YIII-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), Невском Радиологическом Форуме (Санкт-Петербург, 2003-2017), Научно-практической конференции с международным участием «Передовые технологии в лучевой диагностике» (Санкт-Петербург, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы лучевой диагностики» (Владивосток, 2014), Научно-практической конференции «Современная торакальная радиология» (Краснодар, 2015), IV Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Иркутск, 2015), Научно-практической конференции «Торакальная радиология» (Самара, 2015), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской рентгенорадиологии» (СПб, 2017), Региональной научно-образовательной конференции «Неотложная лучевая диагностика в педиатрической практике» (Самара, 2017), Национальных Школах Рентгенорадиологии (Новосибирск, Томск, Краснодар, Ярославль, Челябинск, 2016; Владивосток, Тюмень, 2017).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии и радиационной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Северо-Западный медицинский университет
имени И. И. Мечникова» МЗ РФ, отдела лучевой диагностики ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ, в практическую работу отделения лучевой диагностики БУЗОО «Областная детская клиническая больница» г. Омска, ГБУЗ «Приморская детская краевая клиническая туберкулезная больница» г. Владивостока, отделения лучевой диагностики СПбГБУЗ «ДГБ №1» и других детских стационаров города Санкт-Петербурга. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и научно-практических конференций.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 67 печатных работ в отечественных и зарубежных медицинских издательствах, в том числе 17 – в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, 5 - в зарубежной печати. Получен 1 патент на изобретение, 1 новая медицинская технология. Основные положения и результаты диссертации также изложены в 4 учебных пособиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена в одном томе на 383 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 119 рисунками. Список литературы включает 296 наименований работ, из них 64 отечественных и 232 зарубежных авторов.
Особенности эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений и возможности рентгенографии в диагностике воспалительных заболеваний легких у детей
До начала применения антибиотиков заболевания органов дыхания у детей, особенно раннего возраста, по частоте, тяжести течения и летальному исходу занимали первое место среди других болезней детского возраста [3, 17]. С появлением в клинической практике антибиотиков частота легочных инфекционных заболеваний значительно уменьшилась [4,40].
В последующие годы, после относительного благополучия, вновь стали наблюдаться пневмонии с тяжелым и длительным течением, появились токсические формы с летальными исходами [1, 27]. В настоящее время отмечается увеличение заболеваемости и смертности от воспалительных заболеваний легких, возникновение тяжелых легочных осложнений, особенно у детей с ослабленным иммунитетом или хроническими болезнями [4, 9, 26, 65]. Несмотря на успехи медицинской науки и здравоохранения в борьбе с острыми пневмониями, они занимают одно из важных мест в структуре заболеваемости и смертности детей [17]. Острые пневмонии относятся к наиболее распространенным заболеваниям и составляют в структуре заболеваемости от 10 до 30 на 1000 детей в год [51].
На шестом конгрессе педиатров России (1998 г.) отмечалось, что болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости детей в стране занимают 1-ое место [6]. Большого внимания заслуживают инфекционные поражения бронхолегочной системы у новорожденных, острые пневмонии у детей раннего возраста [92]. Так, в структуре причин смертности детей первого года жизни болезни органов дыхания занимают 3 место после заболеваний перинатального периода и врожденных аномалий [43]. Повышение первичной заболеваемости и распространенности пневмонии среди детей вызвало активный интерес к этой проблеме пульмонологов, педиатров и врачей других специальностей. Так, первичная (впервые выявленная) заболеваемость пневмонией у детей Москвы возросла с 337 на 100 тысяч детского населения в 1994 году до 608 на 100 тысяч детского населения в 1998 году [21]. В структуре инвалидности у детей заболевания органов дыхания в течение последних лет постоянно занимают 4-ое место и составляют 9-9,2% [45].
Летальность от пневмонии среди инфекционных заболеваний занимает 1 место [23]. Так, по данным Т.Е. Ивановской и соавторов [19], пневмонии у детей в возрасте 0-14 лет наблюдаются в 29% вскрытий. По материалам, представленным А.В. Цинзерлингом [63], острые респираторные инфекции (ларинготрахеобронхиты и пневмонии) были выявлены у 72% умерших детей в возрасте 0-15 лет, в том числе у 24,6% (в последующие годы 17,7%) в качестве основного заболевания. Этиологическими агентами заболевания часто бывают несколько различных микроорганизмов, в настоящее время респираторные моноинфекции (пневмонии) встречаются у детей относительно редко [41, 77]. Обычно наблюдаются сочетанные и смешанные процессы, чаще в результате повторного экзогенного инфицирования. Весьма характерны вирусные инфекции (78,5% больных), бактериальное воспаление определяется у 69,4% больных, респираторный микоплазмоз - у 15,2% больных [44]. Бесспорна роль первичного повреждения слизистых оболочек PC-вирусами с нарушением бронхиального очищения. Последнее подтверждено экспериментально [63].
Вместе с тем, в патологоанатомической практике острая пневмония не всегда достаточно обоснованно расценивается как основная причина смерти [27]. И.В. Давыдовский считал, что пневмоническая реакция может развиваться в предагональном периоде многих заболеваний, представляя собой закономерный элемент танатогенеза. Согласно экспертному анализу материалов 404 детей первого года жизни, умерших якобы от пневмонии, Condon и соавторы [74] выявили существенную гипердиагностику острой пневмонии. Количество больных оказалось меньше в тех случаях, когда строго учитывали «очерченность» клинической, патогенетической и морфологической картин.
В большинстве исследований пневмония определяется как большая группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний с преимущественной локализацией патологических изменений в респираторных отделах легких, различающаяся по этиологическому агенту, особенностям патогенеза и морфологическим признакам [44]. Патоморфологическим субстратом является накопление в альвеолах воспалительного, преимущественно лейкоцитарного, экссудата, что доказывается наличием инфильтративных изменений при рентгенологических исследованиях [14]. Распространение воспаления от ацинуса к дольке может идти по контакту или лимфогенно [63]. Помимо этого, патоморфологическая картина дополняется сосудистыми изменениями — гиперемией, гемостазом, что находит свое отражение при рентгенологическом обследовании легких [13].
В отечественной литературе пневмонии традиционно разделяются в соответствии с классификацией Н.С. Молчанова по этиологии на бактериальные, вирусные, смешанные и прочие; по патогенетическим особенностям на первичные и вторичные; по клиническому течению на острые и затяжные, а также по степени тяжести заболевания и наличию осложнений. Роль вирусов в этиологии пневмоний некоторые авторы рассматривают как провоцирующую [71, 74]. По мнению многих авторов, острая пневмония, особенно у детей раннего возраста, отличается тесной связью с ОРВИ и клинические особенности пневмонии обусловлены определенным видом вирусной инфекции [24,66,73]. Для клинической диагностики пневмонии у детей широко используется принятая в нашей стране классификация неспецифических бронхолегочных болезней [62]. Согласно последней, острая пневмония различается по типу и течению с учетом периода заболевания и осложнений. По типу или форме выделяют пневмонии очаговые (в том числе очагово-сливные), сегментарные (моно- и полисегментарные), крупозные и интерстициальные. По характеристике тяжести пневмонии учитывают наличие и выраженность нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обструктивного синдрома, ДВС-синдрома, метаболических нарушений и осложнений (деструкция, пиопневмоторакс, отит, менингит и другие). Различают пневмонии острые - при разрешении заболевания в сроки до 6 недель и затяжные, когда пневмония продолжается более 6 недель.
Выделение крупозных и очаговых пневмоний в настоящее время утратило практическое значение и, по мнению большинства исследователей, может применяться только при пневмококковой этиологии воспалительного процесса в легких [56, 87]. При этом крупозная (лобарная, долевая или плевропневмония) представляет собой наиболее тяжелую форму, характеризующуюся выраженными клиническими проявлениями и отчетливыми признаками уплотнения значительного участка легочной паренхимы при физикальном и рентгенологическом исследовании [14, 61]. Очаговая пневмония (лобулярная или бронхопневмония) обычно возникает как осложнение острой респираторной вирусной инфекции, отличается менее выраженными клиническими симптомами и скудными физикальными данными, которые вызывают значительные трудности в распознавании ее, особенно у детей раннего возраста [55].
Методика оценки информативности различных методов диагностики воспалительных процессов в легких
В этой главе представлены результаты обследования 79 детей с пневмониями, что составило 56% среди группы, являющейся предметом настоящего исследования. Выполнение КТ было необходимо для подтверждения, в том числе и выявления инфильтрации легочной ткани, а также для дифференциальной диагностики пневмонии с другими патологическими процессами в легких.
Показаниями для проведения исследования у больных этой группы явились:
Наличие инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме грудной клетки и отсутствие или атипичная клиническая картина заболевания;
Отсутствие инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме грудной клетки и выраженная клиника воспалительного процесса;
Вероятность развития осложнений по имеющимся клинико-рентгенологическим данным;
Длительное течение пневмонии, отсутствие адекватной реакции на антибактериальное лечение;
Несоответствие клинических и рентгенологических данных.
В направлениях на КТ пневмония как предполагаемый патологический процесс была указана у 141 ребенка. При проведении КТ и других диагностических обследований у 79 детей (56% всех обследованных) выявлены и подтверждены воспалительные изменения в легких. При этом у 48 (60,8%) больных пневмония была единственным патологическим процессом и определена как первичная. У 9 (11,4%) детей пневмонии возникли на фоне иммунодефицита, подтвержденного данными лабораторных обследований. А у 22 детей (29.1%) были выявлены плевриты и нагноения легочной ткани.
У остальных 62 детей (44% всех обследованных) патологические изменения в легких, которые по данным предшествующих клинико-рентгенологических исследований расценивались как пневмония, были обусловлены другими патологическими процессами.
3.1. Характеристика клинического течения первичных пневмоний
Клинические проявления первичных пневмоний были разнообразны и существенно зависели от длительности воспалительного процесса в легких, эффективности проводимого антибактериального лечения, наличия сопутствующих заболеваний.
Анализ клинических проявлений пневмоний проводили в соответствии с традиционным разделением этого заболевания на клинико-анатомические формы: плевропневмонию (долевую и сегментарную), бронхопневмонию (очаговую, дольковую) и интерстициальную пневмонию. Клинический диагноз плевропневмонии был установлен у 23 больных (47,9%), бронхопневмонии у 17 (35,4%), интерстициальной у 2 (4,2%). Еще у 6 больных первичной пневмонией (12,5%) клиническая форма пневмонии в окончательном диагнозе не была определена. Частота клинических симптомов пневмонии на момент установления диагноза представлена в табл. 7. детей с этой формой заболевания отчетливо выявлялись признаки интоксикации в виде одышки, значительного повышения температуры, лейкоцитоза и ускорения СОЭ. Более выраженными по сравнению с очаговой пневмонией были и физикальные симптомы, среди которых наибольшее значение имели: обширное притупление перкуторного звука, локальное ослабление дыхания, крепитация и мелкопузырчатые хрипы, усиление голосового дрожания.
Однако, среди 17 больных с диагнозом "бронхопневмония" подобная развернутая клиническая картина наблюдалась только у 10 пациентов. В остальных случаях общие и местные признаки воспалительного процесса при плевро- и бронхо- пневмонии были сходными. Этим, в частности, можно объяснить то обстоятельство, что у 6 больных первичной пневмонией (12%) клиническая форма заболевания вообще не была определена.
Пневмония определена в клиническом диагнозе как интерстициальная у 2 больных. Отличительной особенностью этих больных являлось маловыраженная клиническая симптоматика, отсутствие характерных физикальных признаков уплотнения легочной ткани. При рентгенологическом исследовании у них выявлялись малоинтенсивные инфильтраты различной величины и структуры.
В зависимости от длительности обследования и лечения до проведения КТ больных первичными пневмониями можно условно разделить на две группы (диаграмма 3).
Компьютерно-томографическая характеристика первичных пневмоний
Основным КТ-признаком пневмонии у всех больных являлась инфильтрация легочной ткани в виде более или менее равномерного повышения ее плотности на ограниченном участке. Ни у одного из обследованных детей диагноз пневмонии не был верифицирован другими методами исследования при отсутствии признаков инфильтрации легочной ткани на компьютерных томограммах.
Изучение пневмонической инфильтрации по данным КТ проводили с учетом следующих характеристик: локализация изменений по долям и сегментам; видимость просветов бронхов в зоне инфильтрации; объем пораженной части легкого (не изменен, уменьшен, увеличен); объем инфильтрации (сегмент, доля); характер инфильтрации (альвеолярная, очаговая, интерстициальная, смешанная); структура инфильтрации (однородная, неоднородная); состояние легочной ткани, прилежащей к зоне инфильтрации; наличие увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения; состояние плевры и плевральной полости. Сведения о локализации инфильтративных изменений у больных пневмонией представлены в Из таблицы 8 следует, что пневмонии чаще локализовались в правом легком (50%) и были, как правило, односторонними. Двусторонние изменения обнаружены только у 8 детей (16.7%), причем у 5 из них инфильтрация располагалась в нижних долях легких. Каких-либо отличительных закономерностей в частоте поражения отдельных долей и сегментов при пневмонии по сравнению с другими воспалительными процессами мы не обнаружили.
Значительно большее диагностическое значение имела типичная локализация пневмонической инфильтрации внутри пораженной доли легкого. У всех больных участки уплотненной легочной ткани располагались в субплевральных отделах легкого и широким основанием прилежали к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре.
В тех случаях, когда основная масса уплотненной легочной ткани прилежала к реберной или диафрагмальной поверхности плевры (26 больных), объем инфильтрации постепенно уменьшался по направлению к корню легкого вдоль крупных сосудов и бронхов пораженной доли (рис.12). В большинстве наблюдений инфильтрация не достигала корня легкого, при этом между участком уплотнения и корнем легкого оставалась зона воздушной легочной ткани. Лишь у 6 детей с обширными полисегментарными пневмониями изображение инфильтрации сливалось с корнем легкого.
В 9 случаях инфильтрация локализовалась вдоль междолевой плевры по типу перисциссурита, при этом ее объем также уменьшался по направлению к медиальным отделам, но не совпадал с направлением сосудов и бронхов (рис.13). В большинстве случаев участок уплотнения соприкасался с корнем легкого. Компьютерная томограмма груди на уровне главных бронхов. Легочное окно. ВРКТ. Пневмоническая инфильтрация (1) прилежит к реберной и косой междолевой плевре, уменьшается по ходу сосудов и крупных бронхов. Рис.13. Больной Н., 9 лет. Правосторонняя среднедолевая пневмония. Компьютерная томограмма груди на уровне среднедолевого бронха. Легочное окно. ВРКТ. Инфильтрация по типу перисциссурита, на фоне которой видны просветы бронхов (1). Одним из основных отличительных признаков пневмонической инфильтрации являлось изображение просветов бронхов на фоне уплотненного участка легочной ткани. Симптом "воздушной бронхографии" был обнаружен у 41 больных первичной пневмонией (95,4%). В безвоздушных участках инфильтрации на компьютерных томограммах были видны только просветы бронхов. При частичном сохранении воздушности легочной ткани в зоне инфильтрации были видны как просветы бронхов, так и их стенки. У большинства больных видимые стенки бронхов в зоне инфильтрации были утолщены и имели нечеткие контуры. Изображение просветов бронхов и, особенно, их стенок существенно зависело от методики КТ. Симптом "воздушной бронхографии" достоверно чаще обнаруживался при уменьшении толщины томографического слоя до 1-2 мм и использовании КТ с высоким разрешением (рис.14).
Обычно на компьютерных томограммах удавалось проследить изображение бронхов вплоть до 6-7 порядка. Диаметр мелких бронхов, а также их пространственное расположение оставались нормальными. Важным диагностическим признаком являлось отсутствие обрывов бронхов в зоне инфильтрации, равномерное уменьшение их диаметра от прикорневых отделов к субплевральным.
Выявление воздушных просветов бронхов существенно зависело от размеров пневмонического инфильтрата. При обширных полисегментарных процессах в зоне уплотнения оказывались относительно крупные бронхи, воздушные просветы которых были отчетливо видны при КТ. Наибольшие трудности в выявлении воздушных просветов бронхов возникали при исследовании детей с небольшими субсегментарными инфильтратами (рис.15). В этих случаях диаметр бронхов в зоне инфильтрации не превышал 1 мм и обнаружение их на компьютерных томограммах было не всегда возможно, даже при использовании КТ с высоким разрешением.
Характеристика клинических проявлений и компьютерно-томографических особенностей пневмоний с осложненным течением
Основным отличительным признаком деструкции легочной ткани в начальной стадии ее развития являлась своеобразная структура воспалительного инфильтрата. У всех 10 больных в нем выявляли один или несколько гомогенных участков пониженной плотности (-10...+10 HU), просветы бронхов в которых не прослеживались. Такие участки обычно располагались в центре воспалительного инфильтрата, имели округлую форму, нечеткие контуры и отличались от окружающей их уплотненной легочной ткани, имевшей более высокие денситометрические показатели (+35...+45 HU). Морфологически эти участки соответствуют зонам некроза и гнойного расплавления легочной ткани. После болюсного внутривенного введения контрастного вещества плотность участков некроза и гнойного расплавления не изменялась, а прилежащих к ним зон инфильтрации повышалась (рис.28). Характерным признаком у всех больных с деструкцией являлось отсутствие просветов бронхов в участках некроза при сохранении их в окружающей инфильтрированной легочной ткани (рис.29). При этом, чем в большей степени уплотнялась прилежащая к участку некроза легочная ткань, тем отчетливее выявлялись в ней просветы бронхов. В случаях значительного объема инфильтрации на компьютерных томограммах были отчетливо видны обрывы просветов бронхов в непосредственной близости от гнойника или сообщение дренирующего бронха с полостью деструкции.
Форма гнойных инфильтратов и полостей деструкции существенно зависела от количества и размеров участков некроза, а также от степени выраженности перифокальной инфильтрации. Собственно участки некроза имеют округлую форму, поэтому при небольших размерах перифокальной инфильтрации гнойные инфильтраты также имели округлую форму. Размеры полостей деструкции существенно различались и составляли от 10 до 50 мм. Они не зависели от объема всего воспалительного инфильтрата, но чаще соответствовали величине участков предшествующего некроза и гнойного расплавления. Контуры полостей были относительно ровными у 6 больных (рис.30), неровными, бухтообразными у 4 (рис.31). При наличии в полости деструкции секвестров, ее контуры были обычно неровными. Толщину стенок гнойной полости удалось оценить у 4 больных, так как достоверное изображение стенок можно получить только после болюсного введения контрастного вещества. При этом плотность стенок гнойника увеличивалась в среднем на 20-35 HU. При наличии секвестров, особенно крупных, а также при нарушении функции дренирующего бронха, у 4 больных восстановление нормальных размеров доли происходило значительно медленнее, по мере гнойного расплавления некротизированных тканей легкого. При нормальной функции дренирующего бронха это приводило х быстрому восстановлению объема пораженной доли, при этом адекватное дренирование гнойной полости сопровождалось более отчетливым изображением бронха в зоне перифокальной инфильтрации.
Появление воздуха в зоне некроза, до формирования типичной полости деструкции, более точно устанавливалось по данным КТ, чем при традиционном рентгено-томографическом исследовании. Анализ обзорных рентгенограмм позволил установить, что появление небольшого количества воздуха в зоне деструкции приводит лишь к незначительному уменьшению интенсивности тени инфильтрации. В целом, данные КТ у 10 больных с деструктивными изменениями легочной ткани позволили существенно уточнить данные традиционного рентгенологического исследования, способствовали более детальной оценке структуры воспалительных инфильтратов в начальной стадии процесса и полостей деструкции после прорыва гнойников в бронхи.
При КТ-обследовании у 7 пациентов выявлялась свободная жидкость в плевральной полости на стороне пневмонии (у 5 - справа, у 2 детей -слева). Жидкость в свободной плевральной полости располагалась вдоль задней поверхности грудной стенки в виде полосы с четким вогнутым верхним контуром. При изменении положения тела жидкость беспрепятственно перемещалась в наиболее низко расположенные отделы плевральной полости, что способствовало разграничению плеврального выпота и инфильтрации легочной ткани. Так, у 3 больных инфильтративные изменения локализовались в базальных сегментах, а у 2 - в задних (S6, S10) бронхолегочных сегментах нижней доли. Поэтому, для оценки состояния этих сегментов выполнялось исследование пациента в положении на животе, что позволяло проводить детальный анализ состояния легочной ткани.
У 5 больных при КТ выявлены признаки эмпиемы плевры, деструктивные изменения легочной ткани по данным КТ отсутствовали. У 4 больных процесс локализовался в полости плевры слева и у 1 - справа. При традиционном рентгенологическом исследовании изменения трактовались как сливная полисегментарная пневмония у 2 больных, осложнившаяся плевритом - у 3. При КТ определялось отграничение, осумкование жидкости со значительным утолщением висцеральной и париетальной плевры, в плевральной полости на фоне жидкости плотностью +15...+30 HU выявлялись более плотные фрагменты (плотность +45...+50 HU) - по-видимому, за счет фибрина. Легкое или часть его (как правило, нижняя доля) на стороне поражения было частично или полностью коллабировано, объем этой половины грудной полости значительно уменьшен, что отмечалось и при дальнейшем динамическом наблюдении (рис.32, 33). Всем этим больным выполнялись плевральные пункции с постановкой дренажа в плевральной полости, у 2 выполнена операция - декортикация легкого.
