Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Совершенствование диагностического алгоритма у больных с циррозом печени: тенденции и перспективы (обзор литературы)
1.1 Современное состояние заболеваемости циррозом печени 11
1.2 Остеопороз: важная проблема в современной клинике 11
1.3 Патофизиологическое обоснование связи цирроза печени и минеральной плотности костной ткани 16
1.4 Методики исследования минеральной плотности костной ткани..24
1.5 Методы обработки биомедицинских данных 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая клиническая характеристика больных 32
2.2 Методики исследования состояния костной ткани v.37
2.2.1 Рентгеновские методики оценки минеральной плотности костной ткани 37
2.2.2 Ультразвуковые методики оценки минеральной плотности костной ткани 42
2.2.3 Усовершенствованная методика ультразвуковой денситометрии..49
2.2.4 Основные критерии выбора различных технологий измерения минеральной плотности костной ткани 63
2.3 Ультразвуковая методика определения портальной гипертензии...65
2.4 Статистические методы обработки результатов исследования 86
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение
3.1 Общая статистическая характеристика выборки пациентов 112
3.2 Взаимосвязь результатов рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии 114
3.3 Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей и темпа изменения ультразвуковой денситометрии 121
3.4 Анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных (Зх летнее наблюдение) 130
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Используемая литература 147
- Современное состояние заболеваемости циррозом печени
- Остеопороз: важная проблема в современной клинике
- Рентгеновские методики оценки минеральной плотности костной ткани
- Взаимосвязь результатов рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии
Введение к работе
Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риску переломов [Рейнберг С.А., Гедеванешвили Г.М., Муравьев- Ю.В., 1964; Рассохин Б.Н., 1992; Consensus development conference, 1993; Рожинская.ЛЛ., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., 2001; Лазебник Л.Б., Маличенко СБ., 2003].
Во- всем мире насчитывается около 200 млн. человек, страдающих остеопорозом [Calcanis A., Schlachter М., Reilly С, 1994; Рожинская Л.Я. 1998]. По данным ряда авторов в возрасте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин [Riggs B.L., Wahner H.W., Dunn W.L.et al., 1982; Melton L.J., 1995; Михайлов E.E., 2003; Чечурин P.E., Аметов A.C., 2004].
Полиэтиологичность, полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняют борьбу с остеопорозом, который приводит к значительным материальным затратам при лечении таких больных и ранней инвалидизации их в работоспособном возрасте.
В экономически благополучных европейских странах около 20% ортопедических коек занято больными с переломами шейки бедра, являющимися1 осложнением остеопороза [Wahner H.W., Dunn W.L., Riggs B.L., 1983; Cooper С, Campion G., Melton L., 1992; Calcanis A., Schlachter Mi, Reilli C, 1994; Дамбахер M.A., Шахт E., 1996; Лепарский E.A., Смирнов A.B:, Мылов Н.М., 1996; Беневоленская Л.И., 1998, Kleerekoper М., Nelson D., 2002]. Этими авторами отмечалась важность ранней диагностики системного остеопороза для проведения корригирующих мероприятий на ранних этапах заболевания, что является наиболее благоприятным фактором для
профилактики осложнений остеопороза (переломов),
В связи с возрастающим числом лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на состояние костной ткани (в первую очередь глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, алюминий содержащих антацидов и др.), увеличением числа лиц с вредными привычками, необходимо создавать службы инструментальной диагностики для раннего выявления остеопороза [Reid D.M., 1997; Fransis R.M., Sutcliffe A.M., Scane А.С, 2001, Thomson A., Siminoski P., Fried M., 2007].
Известны две основные методики: рентгенологическая
абсорбциометрия и ультразвуковая денситометрия, которые могут быть
использованы для изучения состояния костной ткани у широкого спектра
больных, а также решения вопросов о целесообразности назначения
лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения
для профилактики развития системного остеопороза. Методика
рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в
современной научной литературе [Cheng S., Suominen Н., Sakari-Rantala R.,
1997; Fattovich G., Giustina G., Degos F., 1999; Родионова C.C., Морозов A.K.,
Лягинский A.B., Варецкая-Чивилихина Н.Б., 2006], в то время как данные по
ультразвуковой денситометрии крайне разрозненны и не оценены в рамках
единой службы в лечебно-профилактическом учреждении. Кроме того, не
отработана методология оптимального применения данной методики у
амбулаторного контингента пациентов. Все это обосновывает необходимость
настоящего исследования. Также актуальность данной работы определили
необходимость усовершенствования своевременной лечебно-
диагностической помощи пациентам с системным остеопорозом на амбулаторном приеме и, с другой стороны, малое количество в отечественной литературе обобщенных данных о частоте и выраженности поражения системным остеопорозом больных в многопрофильных поликлиниках.
В то же время цирроз печени по своей социально-экономической и
медицинской значимости занимает одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения цирроз печени так же занимает одно из лидирующих мест. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В. В' России отмечается опережающее увеличение заболеваемости циррозом печени [Duchini A., Viernes М., Nyberg L., 2000; Чесноков Е.В, Кашуба Э.А., 2000; Окороков А.Н., 2001; Садикова Н.Б., 2002; Ивашкин В.Т., 2005].
Однако до настоящего времени не решен вопрос оценки прогнозирования течения и исхода цирроза печени в зависимости от состояния костной ткани. В отечественной литературе представлены немногочисленные сведения о прогностической роли остепени и остеопороза при циррозе печени. В неполной мере отражены вопросы, связанные с изучением факторов, влияющих на течение и исходы остеодеструктивных процессов при хронических заболеваниях печени [Kanis J.A., Melton L.J., 1996; Arroyo V., Gines P., Gerbes A., 2001; Ивашкин B.T., Буеверов A.O., 2005; Северов M.B., Камалов Ю.Р., Абдурахманов Д.Т., 2007].
Учитывая выше изложенное, определены цель работы и задачи исследования.
Цель работы Оптимизировать диагностический алгоритм у больных с циррозом печени для раннего выявления остеопороза и остеопении с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии.
Задачи 1. Разработать методику ультразвуковой денситометрии у больных с циррозом печени, оценить информативность различных локализаций
исследования по наиболее раннему выявлению остеопороза и остеопении.
Оценить результаты ультразвуковой денситометрии у больных с циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности её применения.
Оценить результаты рентгенологической абсорбциометрии у больных с циррозом печени и определить периоды оптимальной кратности его применения.
Оценить корреляционную зависимость данных ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии.
Оценить значимость результатов ультразвуковой денситометрии для прогноза клинического течения цирроза печени.
Основные положения, выносимые на защиту
Степень увеличения-остеопении и остеопороза у больных с циррозом печени является ранним критерием осложненного клинического течения основного заболевания.
В диагностический алгоритм пациентов с циррозом печени оптимально включать комбинацию рентгеновской абсорбциометрии (начальный этап) и ультразвуковой денситометрии (мониторинг).
Научная новизна
Оценено клиническое значение метода ультразвуковой денситометрии различных локализаций (пяточной и лучевой костей) в раннем выявлении остеопороза и остеопении у больных с циррозом печени.
Выявлены корреляционные связи полученных данных при ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии у больных циррозом печени.
Разработаны критерии оптимизации диагностического алгоритма с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии у данной категории больных.
Оценены корреляционные связи системы показателей Чайльд-Пью, данных пункционной биопсии и результатов денситометрии для прогноза, клинического течения цирроза печени.
Практическая значимость Предложена, методика УЗ-денситометрии у больных с циррозом печени. Разработан диагностический алгоритм с использованием ультразвуковой денситометрии и рентгенологической абсорбциометрии для более раннего выявления остеопороза и остеопении у пациентов с циррозом. Выделены информативные временные периоды в течении цирроза для', мониторирования процесса развития остеопороза и остеопении по< Т-критерию. Созданы,практические рекомендации по оценке прогностической значимости денситометрии в клиническом течении заболевания.
Личный вклад автора в выполнение данной работы.
Автором лично проведено комплексное обследование МГЖТ (УЗ-денситометрия' и ренгеновская абсорбциометрия) 115 пациентов с циррозом печени и 223 человек контрольной группы. Автором лично были проведены- следующие исследования: УЗ-томография в- В-режиме; биопсия печени под УЗ-контролем, диагностическая абдоминальная пункция под УЗ-контролем, дозированный-лапароцентез по контролем ультразвука. Детальному анализу автором, были подвергнуты результаты проведенных исследований. Клинико-лабораторные показатели проанализированы и сопоставлены с результатами исследования МПКТ в-динамике:
Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений выносимых на защиту.
Темадиссертационного исследования тесно согласуется с научно исследовательской работой Смоленской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации ВНТИЦ 01200710853.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основании трехлетних (2005 - 2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, автору принадлежит формулирование цели и задач конкретной работы, а так же анализ полученных данных.
Современное состояние заболеваемости циррозом печени
До недавнего времени остеопороз не считался заболеванием, а рассматривался- как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано называть остеопороз прогрессирующим системным заболеванием, характеризующимся снижением плотности костной ткани и нарушением микроархитектоники костной ткани, с постоянным увеличением хрупкости костей и риска переломов. Это позволяет диагностировать заболевание на основании измерений плотности костной ткани. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, для женщин белой расы остеопорозом считается снижение костной, плотности на 2,5 и более стандартных отклонений ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции; Вероятно, этот же показатель можно использовать и для диагностики остеопороза у мужчин (с коррекцией на более высокую массу тела). Взгляд на остеопороз как на глобальную проблему основан на том, что это очень распространенное заболевание как в развитых, так и в развивающихся странах, причем частота остеопороза быстро растет. Эксперты ВОЗ утверждают, что, признавая остеопороз глобальной проблемой, Всемирная организация здравоохранения видит необходимость в создании глобальной стратегии по профилактике и контролю над остеопорозом, концентрируя свое внимание на трех основных направлениях: профилактика, лечение и продолжительность жизни. Для нашей страны так же актуально знакомство врачей с возможностями инструментальной диагностики в раннем выявлении остеопороза и остеопении.
Классификация остеопороза А. Первичный остеопороз 1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа). 2 Сенильный остеопороз (2 типа). 3. Ювенильный остеопороз. 4. Идиопатический остеопороз. Б. Вторичный остеопороз I. Заболевания эндокринной системы. 1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга). 2. Тиреотоксикоз. 3. Гипогонадизм. 4. Гиперпаратиреоз. 5. Сахарный диабет (инсулинозависимый, 1 типа). 6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность. П. Ревматические заболевания. 1. Ревматоидный артрит. 2. Системная красная волчанка. III. Заболевания органов пищеварения. 1. Резицированный желудок. 2. Малабсорбция. 3. Хронические заболевания печени. IV. Заболевания почек. 1. Хроническая почечная недостаточность. 2. Почечный канальцевый ацидоз. 3. Синдром Фанкони. V. Заболевания крови. 1. Миеломная болезнь 2. Талассемия. 3. Системный мастоцитоз. 4. Лейкозы и лимфомы. VI. Другие заболевания и состояния. 1. Иммобилизация. 2. Овариоэктомия. 3. Хронические обструктивные заболевания легких. 4. Алкоголизм. 5. Нервная анорексия. 6. Нарушения питания. 7. Трансплантация органов. VII. Генетические нарушения 1. Несовершенный остеогенез. 2. Синдром Морфана. 3. Синдром Эндерса-Данлоса. 4. Гомоцистинурия и лизинурия. VIII. Медикаменты. 1. Кортикостероиды. 2. Антиконвульсанты. 3. Иммунодепрессанты. 4. Агонисты гонадотропин-ризилинг гормона. 5. Алюминий-содержащие антациды. К сожалению, не располагая исчерпывающими данными об эпидемиологии остеопороза в России, мы вынуждены использовать в настоящей работе данные других стран, в частности США, которые имеют надежную статистику в области остеопороза. Так, согласно этой статистики в США ежегодно происходит более 1,3 млн. переломов, в типичных для остеопороза областях скелета[83, 86, 94-98]: более 250000 переломов бедренной кости; более 240000 переломов запястья; более 500000 переломов позвонков.
Последствия этих переломов могут быть трагическими. Из числа больных, перенесших перелом бедренной кости- (чаще всего шейки бедренной кости), примерно половина будет постоянно нетрудоспособна и почти 20% будут нуждаться в длительном домашнем уходе. Частота смертельных исходов-при переломах бедренной кости-достигает 20% [105, 112, 113,127-131].
Перечисленные выше переломы обходятся системе здравоохранения США более 10 млрд. долларов в год (по последним данным, эта цифра, увеличилась до 14 млрд.), т.е. превышают расходы, связанные с лечением сердечной, недостаточности или бронхиальной астмы. По- прогнозам, в течение последующих 30 лет, по мере того как будет увеличиваться средняя продолжительность жизни населения США, расходы, связанные с последствиями снижения костной массы, могут удвоиться, если не будут разработаны и внедрены в практику специальные программы профилактики и лечения остеопороза.
Несмотря на то, что для разработки программы скрининговоп выявления остеопороза был изучен целый ряд клинических и других факторов риска, разработать какую-либо действенную стратегию скрининга до сих пор не удалось.
Остеопороз: важная проблема в современной клинике
Сегодняшняя медицина; медицинскаяшсихология - это;области самого низкого уровня, диагностики и профилактики - нозологического; Они ориентированы на количественные данные; которые необходимо накапливать, чтобы принять то или иное обоснованное решение [1,7]. Качественные же характеристики большей частью- оказываются малопригодными, так как их очень сложно формализовывать и перевести на язык математических формул. До сих пор основные используемые понятия -переменная и признак. Эти измеримые явления до некоторой; степени взаимозаменимы. С математическою точкшзренияг переменные, извлекаемые из болыпих.статистических массивов;.обязательно случайные величины, если не нарушается?: условие равной вероятности каждого случая? попасть в изучаемую совокупность данных, для. которых заранее не известно; какое именно значение оншбудут иметь в конкретном опыте [3;Г4,22].
Обязательным элементом измерительной процедуры являются измерительные шкалы. Известны следующие типы, измерительных шкал, применяемых в медико-биологических исследованиях: - номинальная, или шкала наименований, - призвана классифицировать свойства объекта, присваивать им числовые, буквенные и иные символьные характеристики; - порядковая, или ранговая, — упорядочивает значения признака; - интервальная — показывает «размах» отдельных измерений признака. Серьезной проблемой диагностических исследований является фактическое отсутствие естественных интервальных шкал и шкал для оцениваемых переменных. Для этих целей разработаны специальные процедуры, позволяющие построить интервальные шкалы. В современной статистике наиболее используемы такие шкалы: - шкала стэнов («десятка»); - шкала стэнайнов («девятка»); - процентильная шкала — используется для оценки роста, массы, окружности груди [3,4,11].
Целью любого исследования и анализа1 является переложение выводов, полученных в выборке, на изучаемую генеральную совокупность.
Выборки бывают независимыми (несвязанными), есл№ процедура оценки результатов измерений в них не оказывается взаимопроникающей, не влияет на результаты другой выборки. В таком случае, когда такое влияние имеет место, выборки называются зависимыми (связанными).
Выборка должна быть репрезентативна, т.е. обладать способностью адекватно представлять генеральную совокупность и позволять переложить выводы, полученные на ограниченномі экспериментальном- материале на генеральную совокупность [8,22,28].
Для обеспечения репрезентативности разработан ряд приемов: - представленность основных признаков в выборке должна быть в том же соотношении, что и генеральная совокупность. Трудность в том, что практически всегда отсутствует информация о том, какие признаки являются важными для изучаемого явления, а какие нет, и неизвестны закономерности распределения этих признаков в генеральной совокупности. - рандомизация (перемешивание) — случайный отбор наблюдений, фактов из генеральной совокупности. При случайном отборе в выборку с равной вероятностью должны попадать все компоненты совокупности, имеющие или нет существенные для изучаемого явления признаки. Необходимо также априорное знание закона распределения основных (изучаемых) признаков в генеральной совокупности. Ни один из способов обеспечения репрезентативности не лишен недостатков.
Если исследование правильно спланировано, то результат будет практически безупречным. Валидность — главное определяющее условие серьезности исследования. Валидность — это способность применяемого метода отражать именно те качества, на выявление которых направлен метод.
Этапами исследования являются: формулирование целей, планирование, сбор данных, подготовка данных, анализ данных, интерпретация результатов, представление результатов, формулировка выводов [49].
Для получения надежных, научно обоснованных результатові необходимы оба компонента: правильное планирование структуры исследования и грамотный статистический анализ.
Ошибки в планировании первичны. Если структура исследования неадекватна задачам исследования и чревата систематическими ошибками, то даже самый совершенный статистический анализ не обеспечит достоверных результатов. Ошибки в статистическом анализе ведут к неверным выводам. Планирование проведения исследования отвечает поставленным вопросам.
Цель исследования рекомендуется формулировать максимально кратко и ясно, для чего необходимо точное определение каждого используемого понятия [14,18].
Рентгеновские методики оценки минеральной плотности костной ткани
Моноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (SXA) в основе, которой лежит использование пучка рентгеновских лучей одного уровня энергии. Для подсчета числа фотонов, поглощаемых мягкими тканями, исследуемая часть тела, при этом виде денситометрии, погружается в резервуар с водой, которая моделирует однородность толщины мягких тканей. SXA наиболее успешно используется при денситометрии дистальных участков скелета (наиболее часто — это пяточная кость и предплечье), где отсутствие внутренних органов и воздушных пространств позволяют использовать водную среду для моделирования однородной плотности мягких тканей.
Приборы, используемые при этой технологии отличаются небольшими размерами, портативны и демонстрируют высокие показатели точности и воспроизводимости.
Как правило, результаты исследования автоматически распечатываются па принтере, включает в себя:
1. Необходимые сведения о пациенте и враче.
2. Графическое изображение прогностических изменений состояния костной ткани пациента, построенного на основании состояния кости на момент исследования и ряда показателей, используемых для прогноза.
3. Изображение сканируемого участка кости для визуальной проверки наличия различных аномалий или нарушений.
Биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), в отличие от SXA, используют два пучка рентгеновских лучей — высокой и низкой энергии. Известная разница в степени абсорбции этих рентгеновских лучей между костной тканью и мягкими тканями позволяет вычислить МПКТ (после поправки, сделанной с учетом поглощения фотонов мягкими тканями). Эта технология позволяет получать показатели МПКТ очень высокой точности.
Возможности этой технологии исключать из результатов исследования влияние мягких тканей, позволяет использовать DXA при измерении МИКТ в центральных участках скелета: в поясничном отделе позвоночника и в бедренной кости (включая шейку бедра и большой вертел). Именно эти участки представляют наибольший интерес для клиницистов, т.к. именно в них чаще всего происходят наиболее тяжелые переломы. Кроме того, многие из этих приборовснабжены программой "все тело", позволяющей определять содержание минералов во всем скелете, а также мышечной массы и жировой ткани:
В настоящее время системы DXA наиболее широко используются в клинической практике и являются наиболее изученными» и популярными системами в мире.- В новых модификациях приборов DXA имеется возможность латерального сканирования и морфометрического измерения позвонком, что значительно повышает информативность этого метода-. Пациент во время исследования ложится на специальный стол, как правило, одетым и специальное устройство ("рука") движется вокруг его тела.
Вютчетах DXA указывают следующую информацию:
1.Возраст пациента, его пол, рост, вес и возраст наступления менопаузы; информация о враче; сведения, помогающие врачу в интерпретации результатов исследования МПКТ.
2. Изображение участков сканирования с выделенными областями специального интереса. Изображение должно- быть визуально проверено на наличие любых аномалий (неправильное положение,, компрессионный-перелом, костный вырост), которые могут повлиять на расшифровку результатов и постановку правильного диагноза. Области специального интереса — это, как правило, те участки обследования кости, которые наиболее подвержены переломам, либо представляют собой участки костной ткани наиболее подходящие для сравнения, с результатами исследований в будущем.
3. Графическое изображение средних значений МПКТ в зависимости от возраста (со стандартными отклонениями) и результатами исследования данного пациента (обычно отмечается на графике специальным значком).
4. Критерии - Т и Z для областей специального интереса:
5. Цифровые выражения МПКТ данного пациента для областей специального интереса.
Периферическая биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (pDXA)
Сравнительно недавно технология DXA была адаптирована для оценки состояния МПКТ в области периферических участков скелета, в частности в области предплечья, а также предплечья и пяточной кости. Эта технология позволяет создавать изображение проксимального и дистального участков лучевой и локтевой костей того же типа и качества, как и изображения, создаваемые при помощи DXA. Эти системы привлекает своей портативностью и высоким качеством, присущим системам DXA, а также более высокой пропускной способностью, по сравнению с DXA. Периферическая биэнергетическая рентгеновская денситометрия может явиться альтернативой DXA в целом ряде случаев: например, при использовании в скрининговых и других передвижных исследовательских программах, при укомплектовании небольших отделений районных и городских больниц и поликлиник. При этом следует помнить, что цена этих систем заметно ниже стационарных систем DXA.
Взаимосвязь результатов рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии
Цель: проверка гипотезы более раннего выявления- остеопороза, и остеопении с использованием рентгенологической абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии-у больных с циррозом-печени:
Задача исследования: Оценить связь. данных дистальной ультразвуковой денситометрии (пяточная кость и кости предплечья) при остеодистрофии в динамике, с корреляцией между темпом изменения биохимии И" темпом изменения УЗД показателей Характеристика обследованных больных и принципы формирования групп
Настоящее исследование основано на результатах комплексного клинического и денситометрического обследования- 115 больных, получающих лечение в отделениях МЛПУ «Клиническая» больница № 1» г.Смоленска и Жуковского психоневрологического интерната с обособленным спец. отделением. Было проведено динамическое (продольное) проспективное исследование данных, полученных при проведении дистальной рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (ДРА) и дистальной ультразвуковой денситометрии (УЗД), которое заключалось в многократном ретроспективном обследовании объектов исследования. Наблюдение носило пассивный характер за естественным течением заболевания.
Исследования выполнялись в двух отделах скелета: пятка и кости предплечья, проводились на двух аппаратах: ОСТЕОДИН НПО «БИОС», Россия. Точность, и достоверность в исследованиях составила in-vivo 0,4-0,81%, техническая погрешность, датчиков составила 0,25-0,5%. Рентгеновская абсорбциометрия проводилась на аппарате OSTEOMETR DTX-200, Дания. Точность и достоверность в исследования на DTX-200 in vivo - 0%, воспроизводимость (величина погрешности) менее 1%.
Достоверность исследования определялась тем, что структура исследования соответствует поставленным задачам, а полученные результаты справедливы в от ношении изучаемой выборки.
Обобщаемость (внешняя обоснованность) результатов исследования отражает то, в какой мере результаты данного исследования могут быть применимы к другим группам больных. А так же отражает обоснованность допущения, что участники исследования; включенные в него, сравнимы- с другими, подобными им. Для этого была составлена выборка, которую можно характеризовать как репрезентативную, то есть соответствующую по основным характеристикам исследуемой популяции.
В исследование включено 115 больных: 63 мужчин и 52женщин. Больные проживают в Смоленской области и находятся под наблюдением по поводу цирроза печени.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование Изучались следующие показатели: - конституциональная характеристика больных (возраст), - Наличие биопсии: да - 1, нет - 0; - Балл ЧП - А, В, С - выражает стадию заболевания; - Печеночная энцефалопатия; - Асцит - средние показатели лабораторных анализов, т.е. уровень билирубина мкм/л; альбумина г/л; протромбинового индекса (%). - данные рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (ДРА) костей периферического скелета (кости предплечья) аппаратом DTX-200 (DXA Т-критерий 2006, DXA Т-критерий 2007 и DXA Т-критерий 2008) Rg КПП (рис.12); - данные, полученные ультразвуковым денситометром костей предплечья (УЗД КПП), пяточной кости (УЗД ПК) (рис. 12). Наличие зависимости данных рентгеновской абсорбциометрии и ультразвуковой денситометрии.
Гипотеза 1 о наличии зависимости данных рентгеновской дистальной двухэнергетической абсорбциометрии (ДРА) кости предплечья (Rg КПП) и дистальной ультразвуковой денситометрии пяточной кости (УЗД ПК).
Проспективное когортное (популяционное) исследование, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Оно использовано для определения уровня заболеваемости. Проверка 1 гипотезы
Из одной и той же совокупности независимо набранной выборки (данные УЗД ПК, Rg КПП, биохимия). Значения их параметров (например, средние) будут различаться. Нам важно знать, насколько рассчитанное по выборке значение (оценка) близко к популяционному. Вариабельность значений параметра в разных выборках из одной генеральной совокупности тем ниже, чем больше объем выборки.
Значение вариации признака может быть выражено с помощью доверительного интервала (ДИ) - это интервал значений признака, рассчитанный для какого-либо параметра (например, среднего) по выборке с определенной вероятностью (95%) включающий истинное значение этого параметра во всей генеральной совокупности.
Далее необходимо ответить на вопрос: «Какова вероятность ошибки, если считать, что группы различаются, если на самом деле различие между ними отсутствует?»
Путем проверки статистической гипотезы 1 о наличии зависимости данных рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии костей предплечья (Rg КПП) и дистальной ультразвуковой денситометрии пяточной кости (УЗД ПК) получим ответ на вопрос: «В какой степени можно быть уверенным, что различия между генеральными совокупностями (популяциями) действительно существуют?».
Для реализации этого подхода использовался непараметрический метод проверки статистических гипотез: критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица. Проверка на нормальность распределения признака: Переменная: Rg КППср N=115 Среднее = -2,065536 СКО = 0,825654 График соответствует нормальному распределению. Тест Шапиро-Уилка для Rg КПП показал, что признак имеет нормальное распределение (р 0.05).(рис. 13)
