Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 12
1.1. Современная система неинвазивного лучевого обследования молочной железы 12
1.2. Новая технология ультразвукового сканирования - эластография в диагностике заболеваний молочной железы 20
CLASS Глава 2. Материалы и методы CLASS . 41
2.1. Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Клинические и лучевые методы исследования молочной железы 48
2.3. Методика соноэластографии молочной железы 50
2.4. Статистическая обработка материала. 56
Глава 3. Разработка семиотики различных состояний молочной железы в эластографическом изображении ... 60
3.1. Результаты исследований больных с доброкачественной патологией молочной железы 60
3.2. Результаты исследований больных с доброкачественными опухолями молочной железы 73
3.3. Результаты исследований больных злокачественными опухолями молочной железы 81
ГЛАВА 4. Разработка дифференциально -диагностических критериев доброкачественных и злокачественных образований молочной железы по данным эластографии 86
ГЛАВА 5. Анализ диагностической информативности эластографии и ее места в комплексной диагностике заболеваний молочной железы 10
Заключение 112
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Новая технология ультразвукового сканирования - эластография в диагностике заболеваний молочной железы
- Клинические и лучевые методы исследования молочной железы
- Результаты исследований больных с доброкачественной патологией молочной железы
- Результаты исследований больных злокачественными опухолями молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных опухолей и в последнее десятилетие прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в России (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2009, Семиглазов В.Ф., 2006).
В настоящее время РМЖ составляет 20,9% от всех злокачественных новообразований у женщин. По сравнению с 2002 годом прирост заболеваемости составил 13,1% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Продолжается и рост смертности от этого грозного заболевания. У женщин основной причиной смерти от злокачественных опухолей в возрасте 40-69 лет является РМЖ, который составляет 17,3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Число женщин с патологическими процессами доброкачественного характера, нуждающихся в диагностике, наблюдении и лечении, в 25-30 раз превышает число заболевших РМЖ (Рожкова Н.И., 2005).
Несмотря на применение широкого спектра методов визуализации молочной железы (рентгеновская маммография, УЗИ, MPT), ранняя и своевременная диагностика РМЖ продолжает оставаться актуальной. Отсутствие «золотого стандарта» диагностики заболеваний молочной железы (МЖ) определяет важность комплексного обследования больного, основанного на разных возможностях того или иного метода. При дифференциальной диагностике узлового образования в МЖ каждый из диагностических методов имеет свои преимущества и ограничения. Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов предпочтительна рентгеновская маммография (МГ); для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ (Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2005).
Но, тем не менее, остается нерешенной проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ при сходной или «смазанной» клинической, рентгенологической и сонографической картине.
Это обстоятельство требует не только совершенствования традиционных диагностических методов, сильные и слабые стороны которых хорошо изучены, но и продолжения поиска дополнительных уточняющих технологий, способных поставить уровень диагностики заболеваний МЖ на качественно новую ступень.
Появление в последние годы ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать эластичность ткани, вызвало закономерный интерес к использованию эластографии (ЭГ) для исследования МЖ. Физической основой этого метода является отличие механических характеристик новообразований разных типов от характеристик нормальных тканей, что ведет к разной Степени деформации исследуемого объекта под внешним механическим воздействием. В большинстве случаев злокачественная опухоль более плотная и в меньшей степени подвергается деформации в отличие от доброкачественных образований и неизмененной ткани МЖ, что дает дополнительную возможность для проведения дифференциальной диагностики патологии мягких биологических тканей.
В публикациях зарубежных авторов за последние десять лет на эту тему довольно противоречиво оценивается информативность метода, что связано с отсутствием . стандартизированных подходов к эластографическому исследованию МЖ и единых дифференциально-диагностических критериев (Cho N., 2009, Itoh А., 2006, Scaperrotta G., 2008., Tardivon A., 2007). В целом, авторы единодушны во мнении, что метод нуждается в дальнейшем изучении. Отечественные публикации по данной теме практически отсутствуют. Таким образом, до настоящего времени не разработаны четкие эластографические критерии различных заболеваний МЖ, а также единая методика проведения эластографии МЖ, что и определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования Определение возможностей и места ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы.
Задачи исследования
-
Разработать оптимальную технологию исследования молочной железы методом ультразвуковой эластографии.
-
Уточнить эхосемиотику доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы при использовании соноэластографии.
-
Выработать основные качественные и количественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.
-
Определить информативность и место ультразвуковой эластографии в системе комплексного обследования пациентов с заболеваниями молочной железы, сформулировать показания для применения данного метода.
Научная новизна
Обоснована целесообразность выполнения комплексного
ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике заболеваний молочной железы. Изучены качественные и количественные критерии соноэластографии в диагностике злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.
Впервые проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии.
Диагностическая эффективность ультразвуковой эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы. Разработаны показания к включению эластографии в комплекс обследования молочной железы.
Практическая значимость
Внедрение метода эластографии в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы патологических изменений в молочной железе, сократить сроки обследования больных. Ультразвуковая ЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота
получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.
Изучение диагностических возможностей ультразвуковой эластографии у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями молочной железы позволило разработать показания к включению данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака молочной железы, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.
Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для врачей-маммологов и рентгенологов. Положения, выносимые на защиту
-
Ультразвуковая эластография - эффективный метод, повышающий качество диагностики заболеваний молочной железы.
-
Возможности эластографии в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы определяются качественными и количественными критериями выявленных изменений.
-
Применение эластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.
Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, а также в диагностической практике Федерального маммологического центра ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России. Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: . 90 лет со дня основания первого в мире рештенорадиологического
института» (г. Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008 г.);
на Международной научно-практической конференции «Эластография -новое направление в ультразвуковой диагностике» (г. Москва, 16-17 октября, 2008 г.);
на конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» (г. Москва, 31 октября, 2008 г.);
на Всероссийской школе по клинической маммологии (г. Москва, 2008 г., 2009 г., 2010 г.);
на секции женской радиологии (г. Москва, 25 февраля 2009 г.);
на международном научно-практическом симпозиуме «Передовые технологии фирмы Хитачи» (г. Москва, 31 марта 2009 г.);
на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 15 мая 2009 г.);
на Всероссийском национальным конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2009», «Радиология 2010» (г. Москва, 26 мая 2009 г. и 26 мая 2010 г.);
на международной научно-практической конференции «Инновационные технологии и методы визуализации в онкологии» (г. Санкт-Петербург, 17-18 июня, 2009 г.);
на образовательном семинаре «Инновационные технологии в ранней диагностике онкологических заболеваний» (г. Минск, 8 июля 2009 г.);
на научно-практической конференции «Уникальная технология соноэластографии и другие инновации фирмы Хитачи в медицине и их клинические применения» (г. Нижний Новгород, 3 ноября 2009 г.);
на научно-практической конференции РНЦРР (г. Москва, 29 января 2010г.);
на Европейском конгрессе радиологов ECR 2010 (г. Вена, Австрия, 4-8 марта 2010г.).
.7
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 3 июня 2010 г.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем работы
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, посвященного применению лучевых методов в диагностике заболеваний МЖ, 4 глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 56 рисунками. Список литературы включает 144 источника (47 отечественных и 97 зарубежных).
Новая технология ультразвукового сканирования - эластография в диагностике заболеваний молочной железы
Механические свойства биологических мягких тканей давно служат врачам важным источником информации о состоянии этих тканей и связанных с ними физиологических систем [9,44]. Различные патологические состояния вызывают значительные изменения в структуре ткани, модифицируя её свойства и приводя к локальному увеличению плотности и снижению способности деформироваться при компрессии. Несмотря на значительный технический прогресс в области усовершенствования методов диагностики заболеваний МЖ, на первом месте в комплексе, по-прежнему, остается клиническое обследование, включающее пальпацию МЖ и регионарных зон лимфооттока [7,19]. Пальпация является одним из традиционных методов клинического обследования и на начальных этапах обследования нередко позволяет выявить патологические изменения в мягких тканях. Однако метод очень субъективен, а при небольших размерах образований или при их глубоком расположении вообще не информативен.
В последние годы наблюдается рост интереса к разработке способов диагностики, основанных на измерениях механических величин, в частности, способы визуализации неоднородностей мягких тканей по их сдвиговым упругим характеристикам - визуализация упругих модулей («elasticity imaging» или эластография) [9,50,73,91,109,112]. Модуль упругости рассматривается как величина, характеризующая «свойство» ткани, что стало научной основой для нового подхода к параметрической визуализации, который получил название «эластография» [107]. В процессе эластографии (ЭГ) на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Из-за неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани смещаются по-разному. Эластичность мягких тканей зависит от микро- и макроскопической структурной организации их молекул [69].
Эластичность (упругость) — свойство вещества оказывать влияющей на него силе механическое сопротивление и принимать после её спада исходную форму. Жесткость определяет способность тела или конструкции сопротивляться образованию деформации. Деформация - изменение относительного положения частиц тела, связанное с их перемещением в результате изменения межатомных расстояний и перегруппировки блоков атомов.
Модуль упругости - это математическое представление способности тел или веществ упруго деформироваться при приложении к ним силы: stress strain где X — модуль упругости, stress — напряжение, вызываемое в образце действующей силой (равно силе, делённой на площадь приложения силы), strain - упругая деформация образца, вызванная напряжением (равна отношению размера образца после деформации к его первоначальному размеру). Если напряжение измеряется в Паскалях, то, поскольку деформация является безразмерной величиной, единицей измерения X также является Паскаль.
Выделяют три основных типа модуля упругости (рис.1):
Модуль Юнга (Е) характеризует сопротивление материала растяжению/сжатию при упругой деформации, или свойство объекта деформироваться вдоль оси при воздействии силы вдоль этой оси; определяется как отношение напряжения к удлинению.
Модуль сдвига (G) характеризует способность материала сопротивляться изменению формы при сохранении его объема; он представляется как отношение напряжения сдвига к деформации сдвига, определяемой как изменение прямого угла между плоскостями, по которым действуют касательные напряжения. Модуль сдвига является одной из составляющих явления вязкости.
Модуль объемной упругости (К) характеризует способность объекта изменять свой объем под воздействием объемного напряжения, одинакового по всем направлениям. Данный модуль является фундаментальной величиной, ответственной за эхо-контраст в ультразвуковом изображении.
Акустические параметры ткани можно разделить на две группы: параметры, определяющиеся молекулярным составом ткани и параметры, связанные с особенностями более высоких структурных уровней [44]. Известно, что ткани различаются по молекулярному составу значительно меньше, чем по структуре. Объемные свойства определяются в основном молекулярным составом ткани, тогда как сдвиговые свойства характеризуют механическую структуру.
Представленные на рис.2 данные показывают преимущество оценки механической структуры ткани перед оценкой её молекулярного состава, поскольку возможность различать ткани по какому-то параметру обычно зависит от динамического диапазона этого параметра. Объемный модуль ткани, отвечающий за контраст изображения в ультразвуковой диагностике (В-режим), меняется на 4-5 порядков меньше, чем сдвиговый модуль и модуль Юнга (эластография).
Некоторые образования не видны при стандартном УЗИ, хотя могут иметь значительно большую жесткость по сравнению с окружающими тканями, это происходит, потому что эхогенность и эластичность ткани не коррелируют между собой [44]. В литературе приведены данные о значениях модуля Юнга для различных типов тканей МЖ, полученные в экспериментах с образцами ткани in vitro [118,120,126]. В указанных экспериментальных работах значения модуля упругости варьируют (таблица 1).
Клинические и лучевые методы исследования молочной железы
Нами было проведено комплексное обследование МЖ, которое включало клинические и лучевые методы исследования, а также ряд методик инвазивного характера:
1. клинический осмотр (сбор анамнеза, осмотр и пальпация МЖ и регионарных лимфоузлов);
2. рентгенологическое обследование МЖ и регионарных зон лимфооттока;
3. ультразвуковое исследование МЖ с зонами регионарного лимфооттока с применением ультразвуковой ангиографии, соноэластографии;
4. комплекс технологий интервенционной радиологии и последующая морфологическая верификация.
Комплексное обследование начинали с клинического осмотра, чтобы выявить ряд признаков, определяющих дальнейший план обследования пациента. У женщин для исключения гормонального влияния на МЖ исследование проводили в первую фазу менструального цикла.
Клинический осмотр включал в себя сбор анамнеза. При этом обращали внимание на возраст, жалобы, сведения о деторождении и лактации, характере менструального цикла, гинекологических заболеваниях, наследственности, травмах. Осмотр и пальпацию МЖ проводили в вертикальном и горизонтальном положении, определяли форму и симметричность МЖ, состояние кожных покровов. При пальпации определяли наличие узловых образований, их форму, количество, размеры, локализацию (по квадрантам), консистенцию, подвижность и связь с окружающими тканями. При осмотре оценивали форму и симметричность сосков МЖ, при наличии выделений проводили забор материала для цитологического исследования. Клинический осмотр также включал в себя осмотр и пальпацию регионарных лимфоузлов.
Рентгенологическое исследование МЖ было проведено 215 (78%) пациентам с наличием жалоб на их заболевание, а также женщинам в возрасте старше 40 лет, не предъявляющим жалоб. Обследование проводилось в условиях маммографического кабинета, оснащенного цифровым маммографом «Senographe Essential» фирмы «GE».
Стандартными были «прямая» (кранио-каудальная) и «косая» проекции (с ходом пучка излучения под 45). «Косая» проекция давала наиболее полную информацию о состоянии тканей в ретромаммарном. пространстве и аксиллярном сегменте железы, состоянии лимфатических узлов. На рентгенорграммах получали изображение всей МЖ с четкой визуализацией ее структуры (кожи, подкожно-жирового слоя, железистой, соединительной и жировой ткани, сосудов и обызвествлений).
При сложности интерпретации изображения, обнаружении отклонения от нормы и недостаточности информации у 41 (20,8%) больного мы использовали дополнительные проекции: боковую (с целью уточнения локализации патологического очага и состояния ткани вокруг него) или нестандартную укладку.
Для облегчения поиска непальпируемого образования во время хирургического вмешательства, а также для последующего патоморфологического исследования использовали методику внутритканевой маркировки путем разметки под рентгенологическим контролем с оставлением в «зоне интереса» мандрена в виде крючка. Для оценки степени полноты хирургического вмешательства производили рентгенграфию удаленного сектора.
Ультразвуковое исследование МЖ и зон регионарного лимфооттока проводили всем 276 пациентам.
Исследования выполнялись на современных ультразвуковых аппаратах: «Hitachi Hi Vision 900» и «Hitachi Hi Vision 6500» (HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием мультичастотных линейных датчиков с частотой 7,5-13 МГц, оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.
УЗИ выполнялось в положении пациента лежа на спине с заведенными за голову руками, также в положении пациента полубоком для лучшего исследования наружных отделов железы. Сканирование МЖ проводилось сходящимися движениями датчика от периферических отделов железы к соску. Ареолярную и параареолярную область обследовали особо внимательно, с использованием водной насадки или большого количества геля.
УЗИ выполнялось в несколько этапов:
Оценка состояния МЖ и зон регионарного лимфооттока в В-режиме. Изображение оптимизировалось с помощью функции тканевой гармоники, подбора рабочей частоты датчика и других функций индивидуально в каждом конкретном случае.
При выявлении изменений в МЖ использовали УЗА (оценка степени васкуляризации образования в режиме ЭК, оценка скорости кровотока и IR в режиме ИД).
Оценка выявленных изменений в режиме ЭГ.
Ультразвуковая ЭГ была проведена всем 276 пациентам. Эластографическое изображение реализовалось при умеренной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового кодирования эластичности в выбранной зоне и накладывалось на изображения В-режима (статический метод эластографии).
Две секции экрана представляли стандартный В-режим и соноэластографическую интерпретацию. Эластичность тканей определялась и отображалась определенными цветами на обычном экране В-режима. Эта техника включала в себя специально разработанные математические алгоритмы (расширенный КАМ-метод), которые точно перенастраивались под любые возможные боковые смещения очага поражения вне двухмерного поля сканирования.
Результаты исследований больных с доброкачественной патологией молочной железы
В первой группе пациентов (106 пациентов, 119 наблюдений) с доброкачественной патологией МЖ было выделено три подгруппы: в 1а-подгруппе 52 пациента с доброкачественными дисплазиями, а именно с узловой мастопатией и гинекомастией; в 1б-подгруппе - 44 пациента (57 наблюдений) с типичными кистами, а также кистами с густым содержимым, атеромами, олеогранулемами и галактоцеле; в 1в-подгруппе - 10 пациентов с узловой формой мастита. Доброкачественная дисплазия молочной железы.
При клиническом обследовании 276 пациентов у 47 была выявлена узловая мастопатия, при этом уплотнения пальпировались в 37 (78,7%) случаях, в 10 (21,3%) - не пальпировались.
Морфологическое исследование позволило выделить две формы изменений: пролиферативную и непролиферативную. В нашем исследовании по частоте преобладала пролиферативная форма фибросклероза (25 наблюдений, 53%). Реже были выявлены другие морфологические формы узловой мастопатии различных морфологических форм узловой мастопатии среди обследованных пациентов.
Рентгеновская МГ проводилась у 47 пациентов с узловой мастопатией. При анализе рентгенологических проявлений была отмечена их значительная вариабельность, в 60% случаев на фоне диффузной перестройки структуры МЖ визуализировался участок неправильной или округлой формы с нечеткими контурами, сравнительно невысокой плотности и неоднородной структуры; в 23% - уплотнение имело лучистые очертания; в 13% - имелись скопления микрокальцинатов; в 4% - участок локальной перестройки структуры ткани звездчатой формы.
При УЗИ в В-режиме патогномоничные признаки узловой мастопатии также отсутствовали, в 85% случаев визуализировался участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, неоднородной структуры, в 10,6% -конгломерат мелких кист в фиброзном поле, в 4,4% - участок неоднородной структуры за счет макрокальцинатов. В 54% наблюдений определялась дистальная акустическая тень.
В режиме УЗА у 42,5% из 47 больных с узловой формой мастопатии отмечалось локальное усиление кровотока в проекции гипоэхогенного участка, в 57,5% - сосуды не лоцировались. Было отмечено, что при пролиферативной форме локального фибросклероза, а также в случае цитологического выявления тяжелой дисплазии, атипической гиперплазии, апокриновой метаплазии васкуляризация выявлялась в два раза чаще, чем при непролиферативной форме локального фибросклероза. При импульсно-волновой допплерометрии среднее значение систолической скорости составило 12,3±1,0 см/сек, IR 0,69±0,05.
Гинекомастия была выявлена у 5 пациентов, при этом на маммограмме у 4 (80%) определялось негомогенное затемнение позадисосковой области с нечеткими контурами, имеющее отображение при УЗИ в виде железистой ткани с расширенными млечными протоками.
У 1 (20%) больного на маммограмме определялось округлое интенсивное гомогенное затемнение с ровными, четкими контурами, также локализующееся в позадисосковой области. При УЗИ визуализировался участок сниженной эхогенности, неоднородной структуры, в режиме УЗА определялось локальное усиление васкуляризации.
При эластографии второй тип эластографического изображения определялся чаще других и составил 57,7% от общего числа пациентов с доброкачественными дисплазиями МЖ (рис.19). Среднее значение коэффициента деформации в данной группе пациентов составило 2,0±0,17.
Реже были выявлены первый (21,1%), третий (3,8%), четвертый (7,7%) и седьмой тип (9,7%) эластографического изображения (рис.20-рис.23).
Ложноположительные результаты эластографии в подгруппе пациентов с доброкачественными дисплазиями МЖ были выявлены в 4 случаях. Эти результаты совпадали по качественным и количественным критериям: определялся четвертый тип картирования и значение КД более 4,3 (в среднем -5,17+0,67). Кисты молочной железы.
Кисты МЖ были выявлены в 57 случаях, из них 24 имели типичную ультразвуковую картину, 33 - атипичную (киста с густым содержимым, олеогранулема, атерома, галактоцеле) (рис.24).
Результаты исследований больных злокачественными опухолями молочной железы
При клиническом обследовании 276 пациентов у 88 (87 женщин и 1 мужчина) было выявлено 89 образований злокачественной природы, 68 (76,4%) из них пальпировались, 21 (23,6%) - не пальпировались. При осмотре МЖ втяжение соска определялось у 10% больных, отёк и гиперемия кожных покровов у 7%, втяжение кожных покровов у 12%.
В нашем исследовании по частоте преобладал инфильтрирующий протоковый рак - у 52 (58%) из 89 наблюдений. Реже были выявлены другие гистологические формы рака и 2 наблюдения лимфомы МЖ (рис. 43).
В группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ рентгеновская МГ была выполнена во всех случаях. У большинства больных рентгенологическим фоном являлась фиброзно-жировая инволюция - у 28 (31,5%) больных, у 18 (20%) - умеренно выраженная фиброзная мастопатия, у 15 (17%) - фиброзная мастопатия средней степени выраженности и также у 15 (17%) - выраженная фиброзная мастопатия, у 5 (5,5%) - выраженная диффузная мастопатия по типу аденоза.
В 67 (75,3%) из 89 наблюдений злокачественных образований на рентгенограмме был обнаружен опухолевый узел размерами от 0,5см до 5,5см, в 10 (11,2%) - лишь участки сгруппированных микрокальцинатов, в 9 (10,1%) -локальная перестройка структуры. В 3 (3,4%) случаях изменения на маммограмме не определялись.
В 56 (83,6%) случаях из 67 при наличии узлового образования были отмечены типичные рентгенологические признаки рака: нечеткие или лучистые контуры узла, скопления микрокальцинатов в опухоли. У 11 (16,4%) больных узел имел четкие контуры.
По данным традиционного ультразвукового исследования (В-режим) в 90% случаев образования имели характерные признаки злокачественного процесса: размытость контуров за счет инфильтрации окружающих тканей, сниженная эхогенность образования, неоднородная внутренняя эхоструктура, наличие акустической тени.
При анализе допплерометрических характеристик опухолевых сосудов была отмечена большая их вариабельность. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) и более чувствительного энергетического картирования (ЭК) кровоток был выявлен в 77% случаев, из них признаки патологического кровотока при узловой форме рака выявлялись лишь в 55%. Отмечалась деформация сосудистого рисунка, различный калибр сосудов, патологическое их ветвление. У 36% больных в режиме ИД были выявлены сосуды с допплерографическими характеристиками патологического спектра кровотока в виде артерио-венозных шунтов, высоких систолических составляющих, деформированных пиков, а также отсутствия диастолической составляющей. В остальных случаях определялись сосуды с нормальными спектральными характеристиками. Показатель средней систолической скорости у пациентов со злокачественными опухолями составил 16,2±1,5 см/сек, IR 0,75±0,02.
У больных злокачественными опухолями эхографически было выявлено 92 аксиллярных лимфатических узла. При этом метастазы РМЖ составили 35,9% (33 наблюдения), доброкачественная аденопатия - 64,1% (59 наблюдений). Из этого количества клинически аксиллярная аденопатия определялась у 27,3% пациентов. На основании серошкальной эхографии в сочетании с УЗА были правильно интерпретированы метастазы в аксиллярные ЛУ в 26 (78,8%) из 33 наблюдений. Определялось нарушение архитектоники ЛУ, снижение эхогенности и дезорганизация сосудистого рисунка ЛУ. В 2 случаях удалось визуализировать краевые метастазы по фрагментарному расширению коры и локальному усилению васкуляризации ЛУ. В режиме эластографии при злокачественных образованиях МЖ определялся второй, третий, четвертый и пятый тип эластограммы (таблица 10). В нашем исследовании по частоте преобладал инфильтрирующий протоковый рак. Из 52 наблюдений инфильтрирующего протокового рака наиболее часто - в 54% определялся пятый тип эластограммы, свидетельствующий об инфильтративном характере роста образования (рис. 44). КД лишь в 7 случаях имел значения ниже 4,3, в остальных наблюдениях определялись достаточно высокие значения коэффициента от 4,8 до 93,73 (26,16±3,0). Ложноотрицательные результаты ЭГ по качественным и количественным критериям совпадали. В этих 7 случаях признаки злокачественного роста по данным рентгеновской МГ и стандартного УЗИ были обнаружены, что свидетельствует в пользу комплексного подхода к диагностике заболеваний МЖ.У 10 (83%) пациенток с инфильтрирующим дольковым раком из 12 определялся пятый тип эластограммы, у 1 (8,5%) - четвертый тип (рис.45) и у 1 (8,5%) пациентки второй тип. КД в 1 случае был ниже 4,3, в остальных случаях имел более высокие значения: от 4,78 до 102,1 (41,8+10,5).
