Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1. Литературный обзор Психосоматические соотношения при синдроме раздраженного кишечника
1.1. Актуальность проблемы и эпидемическая распространенность СРК.
1.2. Психосоматические соотношения при СРК .
1.3. Современная концепция этиопатогенеза СРК .
1.4. Нозологическая характеристика депрессивных расстройств, коморбидных с СРК и возможности терапии.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов и дизайн исследования.
2.2. Характеристика методов обследования для диагностики СРК .
2.3. Характеристика психологических методик. Рисунок - Дизайн исследования
ГЛАВА 3. Собственные результаты исследования социодемографических показателей, данных анамнеза, инструментального и психометрического обследования пациентов изученной выборки .
3.1 Сравнительное результаты обследования социодемографических показателей.
3.2. Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
3.3. Сравнительные результаты исследования болевогоабдоминального синдрома
3.4. Сравнительные результаты исследования показателей психометрических шкал
4. ГЛАВА 4. Сравнительные результаты лечения пациентов на фоне комплексной терапии СРК с включением психотропных препаратов и на фоне стандартной терапии СРК
4.1. Краткая характеристика соматотропных препаратов, применяемых для лечения СРК.
4.2. Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп .
4.3. Клинические примеры пациентов 134-153
5. Заключение 154-164
6. Выводы 165
7. Практические рекомендации 166
8. Список литературы
- Психосоматические соотношения при СРК
- Характеристика методов обследования для диагностики СРК
- Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
- Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп
Введение к работе
Страницы
1. ГЛАВА 1..
Литературный обзор Психосоматические соотношения при синдроме раздраженного кишечника
Актуальность проблемы и эпидемическая распространенность СРК.
Психосоматические соотношения при СРК.
Современная концепция этиопатогенеза СРК .
Нозологическая характеристика депрессивных расстройств, коморбидных с СРК и возможности терапии.
2. ГЛАВА 2.
Материалы и методы исследования
Общая характеристика пациентов и дизайн исследования.
Характеристика методов обследования для диагностики СРК.
Характеристика психологических методик. Рисунок - Дизайн исследования
3.
Психосоматические соотношения при СРК
У многих пациентов, направляемых к врачам общего профиля, отмечаются хроническиесоматические жалобы; которые невозможно понять или объяснить имеющейся органической патологией. Например, по данным Hamilton et al: (1996), не менее чем у половины больных, обращающихся в отделение гастроэнтерологии, территориальной больницы, не обнаруживают соматического заболевания, соответствующего их жалобам. Часто после выписки они возвращаются к своим врачам общей практики, надеясь на возможность редуцирования симптоматики, но катамнестические исследования показывают, что в большинстве случаев у них остаются соматические симптомы и отмечается снижение уровня жизнедеятельности (Mayou R. et al.,. 1994). Как правило-, если у таких больных жалобы сохраняются более шести месяцев, им уже трудно помочь, часто у этих пациентов наблюдается снижение трудоспособности, вплоть до инвалидизации (Sharpeet al., 1994).
В- 1988г. в рамках работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме рабочая группа признала, что существует множество хронических или рецидивирующих гастроинтестинальных расстройств, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями и определила их как функциональные заболевания. Была разработана классификация и критерии диагностики этой, группы патологий и дано четкое определение. Функциональные заболевания - это различные устойчивые комбинации хронических и/или рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушениях двигательной функции, относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой, толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными метаболическими или морфологическими изменениями (Ивашкин В.Т., 1999; Thompson W.G. et al., 1999).
Тогда же Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ, впервые официально утвердила термин «синдром раздраженной кишки», дала определение и утвердила критерии постановки диагноза этого наиболее изученного функционального заболевания ЖКТ. Эти критерии получили название «Римские критерии Ь (Thompson W.G. et al, 1992). До 1988 года СРК был известен примерно под 30 различными названиями, в частности такими как «мукозный колит», «нервная диарея», «спастический запор», «функциональный кишечный дистресс-синдром», «раздраженная толстая кишка», «приступообразная флатуленция», «синдром правого и левого подреберья». (Минушкин О.Н., 2000). Впервые попытки описать это заболевания были предприняты ещё в 1818 году Powel. Термин "раздражённый кишечник" предложен в 1929 году S. Jordan, Е. Kiefer. (Иванов СВ., 2000). Мысль о едином механизме определенных кишечных симптомов и необходимости выделения их в самостоятельный синдром принадлежит N.A.Chaudhary и S.P.Truelove (1962 год) (Ивашкин В.Т., 1999). Ведущую роль в изучении этой патологии сыграл A.P.Manning, который в 1978 году определил наиболее достоверные симптомы этого состояния и их сочетания: боль внизу живота, проходящая после дефекации; учащение стула, возникающее с началом приступа боли; появление жидкого стула с началом приступа боли; видимое вздуше живота; выделение слизи с калом; чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.
Эти симптомы получили название «критерии Мэнинга» и включены с некоторыми дополнениями в «Римские критерии I». (Manning А.Р. et al., 1978).
К концу 90-х годов в связи с полученными новыми данными о механизме развития СРК и анализом клинических наблюдений Римские критерии I были пересмотрены и в ноябре 1999 года были, приняты Римские критерии П (Drossman D. А., 1999; Thompson W.G. et al., 1999). Особое внимание было уделено симптомам исключения диагноза СРК, так называемым симптомам "тревоги" или "красным флагам" СРК и программе лечения больных. Согласно новому пониманию СРК - это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической совокупности симптомов (Римские критерии I и П), относяпдихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза (Ивашкин В.Т., Баранская Е.К, 2001; Thompson W.G. et al., 1999).
СРК является в настоящее время одной из самых актуальных проблем гастроэнтерологии .в силу своей высокой распространенности, особенно у трудоспособной части населения, наносящей вследствие этого заметный экономический ущерб. У больных с СРК число обращений к врачу и продолжительность-временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц (Camilleri М., 2001). По данным Иванова СВ. (2001) инвалидность П группы установлена примерно у пятой части пациентов. Причем в половине случаев речь идет об инвалидности по психическому заболеванию.
Характеристика методов обследования для диагностики СРК
Предрасположенность (предиспозиция) - это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Длительное время в клинической и психосоматической медицине пользовалась вниманием теория "профилей личности" по Dunbor R, объясняющую взаимосвязь развития той или иной патологии с определенными индивидуальными особенностями личности пациента (Бройтигам В. и соавт., 1999). Профиль личности складывается из врожденных, генетически обусловленных факторов и приобретенных в процессе жизни черт, обусловливающих индивидуальные реакции на различные события. Несомненно, наследственность играет большую роль в возникновении большинства психосоматических заболеваний, её доля в компонентах дисперсии в генезе психогенных заболеваний занимает 30% (Белов В.П., 1970; Марилов В.В., 1992; Schepank П., 1990). Следовательно, у каждого человека существует свой индивидуальный комплекс наследственно-конституциональных факторов и ситуаций риска, предрасполагающий только к определенным психическим или психосоматическим заболеваниям (Царегородцев В.И.и др., 1972; Штрахова А.В., 1997). Заболевание может быть определено как "место биологического полома" по Александровскому Ю.А. (1997) или "место наименьшего сопротивления" по Личко А.Е. (1985), Карвасарский Б.Д. (1990) отмечает, что индивидуализация "выбора" органа или системы может зависеть от способов переработки и переживания эмоций, индивидуального опыта, что также входит в характеристику личности.
В литературе существуют описания личностных особеннностей у пациентов, страдающих СРК. Наиболее часто отмечается акцентуация характера в форме эмотивных, циклоидных, демонстративных и ригидных девиаций (Ромасенко Л.В. и соавт., 2002). По данным Иванова СВ. (2001) в преморбиде больных с СРК доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа. Для них характерна повышенная тревожность, гиперчувствительность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам (Ясперс К., 1992; Марилов В.В., 2000). Характерной чертой этих больных являлась также склонность к депрессивному реагированию (Ромасенко Л.В. и соавт., 2002; Марилов В.В., 1992; Whitehead W.E. et al., 2002; Masand P. et al., 1995; Ali A. et al, 2000). Кроме того, у больных с СРК снижена способность вербализировать свои эмоциональные проблемы (алекситемия) (Марилов В.В., 1992; SifheosP.E., 1975).
Патологические факторы (инфекционные заболевания, нарушение питания), действующие в раннем возрасте, ведущие к астенизации и изменению реактивности организма, а также сформировавшаяся отрицательная доминанта во время приёма пиши в период раннего развития в результате насильственного кормления по мнению разных авторов имелись у о 25 - 100% лиц с развившимися психосоматическими нарушениями ЖКТ (Захаров А.И., 1988; Марилов В.В., 1992). Филин В.А. (1989) считает что патологические факторы во время беременности, особенно реализующиеся в определенные критические периоды развития гипотоламо-гипофизарной системы плода ггоовоцщууют в последующем её дисрегуляцию и как следствие развитие психосоматической патологии.
Проявится ли эта диспозиция в виде болезни ("почему сейчас?") перейдет ли обусловленное диспозицией заболевание снова в латентную форму зависит от дальнейших жизненных условий (Бройтигам В., 1999). Пусковым моментом к развитию заболевания являются трудные жизненные ситуации, причем тяжесть развития заболевания зависит не собственно от фатальности происходящего, а от значимости их для пациента (Бройтигам В., 1999). По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman D. А. и соавт. (1998), основными травмирующими ситуациями при СРК выступали физические и сексуальные домогательства (Salmon Р. et al, 2003), потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе.
У всех пациентов, страдающих психосоматической патологией ЖКТ выявлен интрапуитивный (самообвиняющий) тип реагирования, а направленность. враждебности на себя в 27 раз превышала нормативные показатели, что способствует хронизации психосоматического процесса (Марилов В.П. и соавт., 2000).
В целом пути реализации психосоматического заболевания могут быть представлены следующим образом; Эмоциональная напряженность, возникаюшая при психическом стрессе, приводит к соматическим изменениям благодаря реализации гипоталямических влияний через нерВНЬІе пуТИ:, сиСТвМу рилизинг-факторов и тройных гормонов гипофиза, что обуславливает изменения вегетативно-гуморального регулирования (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1996; Соколова Е.Д. и соавт., 1996). В последние годы исследователи - физиологи признают перспективным изучение воздействия кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ) на желудочно-кишечный тракт. В экспериментах на мышах показано что КРФ стимулирует моторику кишечника. В настоящее время успешно проходят доклиническую стадию испытаний препараты, действующие на КРФ рецепторы. NBI 35965 и NBI-27914 селективный антогонист СКРфецепторов ггоит\гпляют стресс индуцированную висцеральную гипералгезию у крыс (Martinez V., 2001; Million М 2003V
Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
Депрессивные состояния - наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети. Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее чем у 200 млн. человек, 20-25% женщин и 7-12 % мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод (Kessler R.S, etal., 1994). Общая распространенность заболевания составляет 5% населения, а среди пациентов общей практики доходит до 33% (Анискин Д.Б. 1992; Katon W., 1991). Риск заболеть в течение жизни более 20% (Ustun Т, Sartorius К, 1995). Доля депрессивных расстройств составила 38,2% выявленной патологии среди пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник, причем преобладающими являлись реактивные депрессии (28,1%), остальные приходились на неглубокие эндогенные депрессии в рамках циклотемии (Шмаонова Л.М:, Бакалова Е.А., 1998). По данным Смулевича А. Б; и соавт., (2000) депрессиями страдает каждый 5-ый больной, находящийся на стационарном лечении:
Следует учесть также, что депрессивные состояния в 40% случаев не диагностируются (СмулевичА.Б., 1998). Прежде всего, это касается депрессий непсихотического уровня; поскольку у таких больных аффективная патология манифестирует соматовегетативной симптоматикой и большинство из них наблюдается врачами-интернистами.
Многие авторы отмечают высокую коморбидность депрессивных состояний при СРК, частота которых достигает 76% (Комаров Ф.И. и соавт., 1999; Иванов; СЛ , 2001; Walker Е.А. etal:, 1990; Solmaz М. etal; , 2003; Crane С. etal, 2003). Депрессивные нарушения, возникающие у больных с СРК типологически неоднозначны. По одним данным, доля эндогенной депрессии составляет 93% из всех пациентов с депрессивными нарушениями. В основном это циклотемия (Иванов СВ., 2001). Кутько ИИ. и соавт. (1992) считают, что чаще всего они проявляются в рамках пограничных психических расстройств. Тем не менее, большинство исследователей признают, что преоблающими ЯВЛЯЮТСЯ депрессиилегкой и умеренной тяжеста (Комаров Ф;И. и соавт., 2000). Имеются данные, что развитие расстройства настроения, у пациентов с СРК связаны с наличием G протеина в мононуклеарных лейкоцитах, который является важным маркером при:различных расстройствах настроения (Sperber A.D. et al., 2000)., G протеин может быть использован как объективный биохимический тест для обнаружения депрессии при СРК.
В общемедицинской практике клиника депрессий существенно: отличается от проявлений того же расстройства у больных, наблюдаемых психиатром. У пациентов общей медицинской практики подобные состояния бывают обычно тщательно завуалированы, имеют стертую клинику. Соматизированные депрессии относятся к широкому кругу маскированных (ларвированных) депрессивных состояний (Смулевич А.Б., 1997). А с другой стороны депрессивные состояния по своей симптоматике представляют собой наиболее соматизированные психические расстройства (Бройтигам В.и соавт., 1999). В восприятии больного соматические явления могут с такой очевидностью выступать на первый план, что нарушения в психической сфере как бы полностью переключаются на соматический уровень (Masand Р. et ah, 1995). Нередко явления соматизации целиком определяют клиническую картину депрессий. (Зеленина Е.В., 1997; Десятников В.Ф., 1981). СРКявялется ярким примером соматизированного психического расстройства (Miller A.R. et al., 2001). Соматовегетативные проявления наряду с депрессивным аффектом занимают 35% всехпроявлений депрессии (Смулевич А.Б., 1996). Важную роль в развитии атипичной депрессии отводят алекситимии - неспособности больного идентифицировать и описать свои ощущения, дифференцировать свои душевные переживания и эмоции. В связи со сложностью вербализации и бедности языка больным проще «соматизировать» свои ощущения (Вознесенская Т.Г,, 2000).
Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп
При СРК дисбактериоз толстой кишки выявляется в 70 - 98,4% случаев (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2000; Иванов СВ., 2001). При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженнымй- ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки с преобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитические ишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те или иные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробного биоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно, являются важным патогенетическими механизмом в развитии этого синдрома. При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса. При длительном дисбиозе происходят воспалительные изменения слизистой оболочки и повреждение липопротеинов межклеточных мембран эпителиоцитов, образуются антигены. Синдром кишечной диспепсии, возникающей при дисбактериозе тесно переплетается с клиникой СРК.
Следует отметить, что к дисбактериозу может привести длительный прием некоторых неантибактериальных лекарственных препаратов, таких как салицилаты, антисекреторные, психотропные, адсорбентные, слабительные. То есть препараты, которые часто назначаются при СРК. Диагностика дисбактериоза в большинстве случаев базируется на данных бактериологического исследования испражнений путем посева на специальные питательные среды, которое позволяет обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенны микроорганизмов и изменение их свойств, снижение уровня нормальных симбионтов (бифидумбактерий, лактобактерий и других). У большинства больных при дисбактериозе кишечника возникают и количественные, и качественные изменения нормальной микрофлоры,
Нужно помнить, что результаты исследования характеризуют только внутриполостную флору, а основную пристеночную флору — косвенно. Поэтому делать окончательные выводы нужно крайне осторожно, так как возможны ошибки. Об обсеменении тонкой кишки можно говорить после проведения посевов содержимого тонкой кишки. Как один из методов можно использовать дыхательный тест для определения усиленной микробной контаминации тонкой кишки — водородный дыхательный тест. Водород, один из продуктов бактериальной ферментации углеводов, образуется в кишечнике, всасывается в кровь, затем определяется в выдыхаемом воздухе. У больных с избыточным ростом бактерий исходный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждается также с помощью посева дуоденального аспирата (Кузьменко Л.Г. и соавт. 1999; Парфенов А,И. и соавт, 2003).
Инструментальные исследования:
Ректороманосигмоскопия важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сигмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.
При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита проводилась прицельная биопсия и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК. Ректороманоскопияпроводилась нами всем пациентам с СРК.
Фиброколоноскопия (ФКС) позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. ФКС по общему признанию играет важнейшую роль в диагностике патологии толстой кишки. Однако учитывая, что при всем совершенстве данной методики, она имеет ряд таких недостатков как незначительный, но все же имеющийся риск тяжелых осложнений например перфорация и кровотечение (так сообщается о частоте перфорации 1/1000 пациентов и кровотечения 1/3000 пациентов (Rex D.K., 1998), высокая стоимость процедуры (средняя цена фиброколоноскопа составляет 12.000 - 14.000 долларов США, причем после проведения в среднем 1.200 процедур аппаратура требует ремонта) мы проводили данное исследование не всем пациентам. Так как основной целью ФКС является раннее выявления колоректального рака, то в первую очередь направлялись на это обследование пациенты с наибольшей вероятностью данной патологии.
Похожие диссертации на Роганов Дмитрий Александрович. Аффективные расстройства при синдроме раздраженного кишечника (клинические особенности, диагностика, лечение)
