Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Метаболический синдром - следствие инсулинорезистентности 13
1.1.1. Инсулинорезистентность - патофизиологическая основа метаболического синдрома 17
1.1.2. Абдоминальное ожирение - важнейший компонент метаболического синдрома 21
1.1.3. Нарушение липидного обмена при метаболическом синдроме
1.2. С-реактивный белок — маркер воспалительного ответа 27
1.3. Показатели гормональной активности жировой ткани
1.3.1. Лептин - гормон жировой ткани 32
1.3.2. Адипонектин - новый модулятор экспрессии молекул адгезии . 36
1.3.3. Гипоадипонектинемия — предиктор развития ожирения и инсулинорезистентности 38
1.4. Методы лечения и профилактики метаболического
синдрома 42
1.4.1. Динамика лабораторных показателей при назначении немедикаментозного метода лечения ожирения 43
1.4.2. Динамика лабораторных показателей при назначении медикаментозных методов лечения ожирения в составе метаболического синдрома 45
Резюме 48
Глава 2. Материалы и методы 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Определение показателей обмена углеводов 53
2.3. Определение показателей липидного обмена 55
2.4. Определение уровня С-реактивного белка 56
2.5. Определение гормональной активности жировой ткани
2.5.1. Определение концентрации адипонектина 56
2.5.2. Определение уровня лептина 57
2.5.3. Используемое оборудование и методы статистической обработки 58
Глава 3. Собственные данные 60
3.1. Результаты первичного клинико-лабораторного обследования.
3.1.1. Антропометрические данные 62
3.1.2. Показатели углеводного обмена 63
3.1.3. Показатели липид-транспортной системы 65
3.1.4. Показатели гормональной активности жировой ткани 66
3.1.5. Активность воспалительного процесса 67
3.1.6. Сравнение антропометрических и лабораторных показателей у обследованной группы больных с группой здоровых добровольцев 68
3.1.7. Корреляция уровня гормонов жировой ткани с показателями углеводного и липидного обменов, а также антропометрическими данными 69
3.1.8. Корреляция антропометрических данных с показателями углеводного и липидного обменов, концентрацией гормонов жировой ткани и базовым уровнем С-реактивного белка 77
3.2. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных ожирением и СД 2 типа 81
3.2.1. Динамика антропометрических показателей 82
3.2.2. Динамика показателей углеводного обмена 85
3.2.3. Динамика показателей липидного обмена 90
3.2.4. Динамика показателей гормонов жировой ткани 96
3.2.5. Динамика концентрации С-реактивного белка 100
3.3. Прогностическое значение антропометрических данных,
показателей обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и
концентрации С-реактивного белка для оценки снижения веса 101
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Адипонектин - новый модулятор экспрессии молекул адгезии
- Определение показателей липидного обмена
- Сравнение антропометрических и лабораторных показателей у обследованной группы больных с группой здоровых добровольцев
- Динамика концентрации С-реактивного белка
Введение к работе
Актуальность темы
Большую роль в возникновении сахарного диабета 2 типа играет
наследственность. В ряде случаев переход наследственной предрасположенности в болезнь происходит под воздействием внешних факторов: ожирения, гиподинамии, курения, алкоголизма, и др. (Retnakaran R., 2007). В последние годы установлено, что в ходе созревания жировые клетки выделяют биологически активные вещества, адипокины, которые влияют на энергетический баланс и отвечают за эндокринный механизм регуляции аппетита, обмена липидов, артериального давления, чувствительности к инсулину, системного воспаления. Важную роль в этой системе играют лептин и адипонектин (Vendrell J., 2004).
Лептин в основном секретируется белой жировой тканью. Он принимает участие в регуляции аппетита и поддержании количества энергетических запасов в организме. Одним из факторов развития ожирения является нарушение чувствительности к лептину (лептинорезистентностью). Прогноз развития сахарного диабета 2 типа зависит от полиморфизма гена рецептора лептина (Lu Н., 2009).
Адипонектин - белок, вырабатываемый в адипоцитах, препятствует формированию метаболического синдрома, увеличивает чувствительность гепатоцитов и мышечной ткани к инсулину; изначально низкий уровень этого гормона сочетается с последующим развитием метаболического синдрома (Im J.A., 2006), оказывает протективное действие на сосудистую стенку (Ouchi N., 2000). Однако, как только жировая ткань увеличивается в объеме, концентрация адипонектина снижается (Liao Y.F., 2007). Предварительные результаты указывают на возможность использования теста на определение концентрации адипонектина в сыворотке крови для диагностики и прогнозирования развития метаболического синдрома, а также для мониторирования лекарственных средств на основе адипонектина.
Многие годы основной патогенетической теорией развития атеросклероза была теория гиперлипопротеидемии. Известно, что взаимосвязи
между ожирением, инсулинорезистентностью, лептинорезистентностью, гипоадипонектиемией, системным воспалением, нарушением обмена липидов и атеросклерозом более сложные и требуют дополнительных исследований.
Важность своевременного выявления метаболического синдрома и лечения его осложнений, определяет актуальность проведения исследований по совершенствованию способов диагностики и оценки проводимого лечения у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Введение новых тестов в лабораторный контроль эффективности различных схем лечения больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным. Цель исследования;
Лабораторная оценка и исследование динамики показателей гормональной активности жировой ткани, состояния углеводного и липидного обменов, активности воспалительного процесса у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения, направленного на снижение массы тела. Задачи исследования:
Оценить динамику показателей углеводного обмена у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.
Оценить динамику показателей липид-транспортной системы у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.
Оценить динамику показателей гормональной активности жировой ткани (лептина и адипонектина) у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела.
Определить изменение активности хронического системного воспаления у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа по концентрации С-реактивного белка на фоне снижения массы тела.
Выявить возможные взаимосвязи концентрации гормонов жировой ткани с показателями липид-транспортной системы, углеводного обмена и концентрацией С-реактивного белка.
Изучить взаимосвязь антропометрических данных с показателями гормональной активности жировой ткани, липид-транспортной системы, углеводного обмена, и концентрацией С-реактивного белка.
Изучить прогностическое значение антропометрических данных, показателей обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка для оценки снижения массы тела при назначении гипокалорийной диеты.
Научная новизна. Проведена комплексная лабораторная оценка гормональной активности жировой ткани (по концентрациям лептина и адипонектина), состояния углеводного и липидного обменов, активности воспалительного процесса у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения, направленного на снижение массы тела.
Выявлены взаимосвязи между индексом массы тела и гормоном жировой кани (лептином) у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа (rs= 0,57; <0,001). Абдоминальный тип ожирения сочетается с более низкой концентрацией сипонектина (rs= - 0,36; р < 0,001).
Установлено влияние массы тела пациентов с ожирением и сахарным іабетом 2 типа на активность хронического воспалительного процесса (rs= 0,44; <0,001). Тип ожирения, определяемый как отношение окружности талии к кружности бедер, связан с концентрациями глюкозы (rs= - 0,26; р = 0,008), ептина (rs= - 0,29; р = 0,003), адипонектина (rs= - 0,36; р < 0,001) и С-реактивного елка (rs= - 0,45; р < 0,001). Доказано, что снижение массы тела сопровождается адением концентрации пикированного гемоглобина (р=0,004). Также, при нижении массы тела, происходит перераспределение фракций липопротеидов в торону увеличения холестерина липопротеидов высокой плотности и снижения олестерина липопротеидов низкой плотности, что отражает снижение индекса ерогенвости (р<0,001).
Выявлено, что оценка концентрации гормонов жировой ткани, показателей
пидного и углеводного обменов, активности хронического воспалительного
процесса и антропометрических данных позволяет на 87% прогнозировать эффективность назначения гипокалорииного питания с целью снижения массы тела на 5% и более от исходного значения за 6 месяцев лечения. Практическая значимость исследования.
Снижение массы тела больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, каким бы способом оно не было достигнуто, улучшает состояние больного, сопровождается компенсацией обмена липидов и углеводов, уменьшением хронического системного воспаления, увеличением концентрации адипонектина, что может рассматриваться как самостоятельный фактор снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение концентрации гормонов жировой ткани, в особенности уровня адипонектина, позволяет получить дополнительную информацию для определения риска развития ишемической болезни сердца и оценки возможности снижения массы тела при назначении гипокалорийной диеты. Рекомендуется определение концентрации лептина и адипонектина при обследовании больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа для получения дополнительной информации при выборе тактики лечения.
Положения, выносимые на защиту:
У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне снижения массы тела наблюдается увеличение чувствительности тканей к инсулину и снижение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc).
У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа при снижении массы тела происходит коррекция дислипидемии, проявляющаяся в перераспределении фракций липопротеидов в сторону уменьшения содержания холестерина липопротеидов низкой плотности и увеличения холестерина липопротеидов высокой плотности.
У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа отмечается значительное повышение уровня лептина и снижение концентрации адипонектина. На фоне лечения ожирения концентрация лептина снижается, а уровень адипонектина
увеличивается.
У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа имеется хроническое системное воспаление. Лечение ожирения сопровождается уменьшением уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о снижении хронического системного воспаления.
У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью. Концентрация адипонектина коррелирует с концентрацией инсулина и концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности.
У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением метаболические показатели связаны с количеством жировой ткани и типом ожирения. Величина индекса массы тела коррелирует с уровнем лептина. Тип ожирения, определяемый как отношение окружности талии к окружности бедер, связан с концентрациями глюкозы, лептина, адипонектина и С-реактивного белка. Величина окружности талии связана с концентрациями инсулина, холестерина высокой плотности и лептина.
Информация об антропометрических данных, показателях обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка позволяет прогнозировать эффективность назначения гипокалорийной диеты больным сахарным диабетом 2 типа и ожирением.
Личный вклад автора Соискатель самостоятельно провела 2060 лабораторных исследований, в динамике оценила клиническое состояние 133 пациентов. Освоила лабораторные методики, необходимые для обследования больных, которые в дальнейшем полностью были выполнены самостоятельно. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлены автором.
Внедрение в практику результатов исследования
Методы лабораторной диагностики состояния углеводного и липидного
обменов, концентрации белка острой фазы - С-реактивного белка, а также
показателей гормональной активности жировой ткани (адипонектина и лептина) у
больных ожирением и СД 2 типа внедрены в работу кафедры клинической
лабораторной диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Результаты работы используются при проведении занятий со слушателями циклов повышения квалификации врачей; включены в лекции, семинарские и практические занятия, проводимые на кафедре клинической лабораторной диагностики, что повысило эффективность учебного процесса. В том числе автор лично проводит практические занятия на кафедре.
Разработан и внедрен протокол лабораторного обеспечения больных ожирением и СД 2 типа в лечебно-диагностический процесс медицинского центра ЗАО «Вымпел-Медцентр» (лицензия МЗ и СР 77-01-000180 от 07 октября 2004 г.).
Публикации
По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования. Апробация работы
Апробация работы состоялась 19 ноября 2008 года на совместной конференций кафедры клинической лабораторной диагностики и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XXIX и XXXI (Москва, 2007, 2009 гт.) итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ; на Научно-практической конференции «Рациональная организация лабораторных исследований» (Москва, 2007 г.); XIV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), и на XVI Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2009 г.).
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 27 таблицами. Список литературы содержит 52 отечественных и 161 иностранных источников.
Адипонектин - новый модулятор экспрессии молекул адгезии
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение новой неинфекционной «эпидемией XXI века» (204). Во многих странах становится все больше детского ожирения, высоких показателей СД 2 типа, гиподинамии и курения, причём темпы развития различаются в зависимости от условий, складывающихся в отдельной стране. Результаты исследований показывают увеличение числа людей с избыточным весом и ожирением за сравнительно небольшие периоды времени (144).
Механизмы развития ожирения полностью не выяснены, однако известно, что оно является результатом активации двух основных процессов: 1) увеличения объёма жировых клеток вследствие накопления в них липидов без возрастания количества адипоцитов; 2) усиленного образования жировых клеток из их предшественников (проадипоцитов). Последний механизм привлекает особое внимание исследователей, поскольку имеет важное физиологическое значение и мало изучен. Доказано, что у больных с ожирением и СД 2 типа средний объем адипоцитов больше, чем у здоровых добровольцев, пациентов только с СД 2 типа или только с ожирением (60).
Ожирение является многофакторным заболеванием, связанным с влиянием ряда генетических факторов и факторов окружающей среды (стилем жизни и пищевым поведением пациента), а не только с нарушением энергетического баланса (170). Различают алиментарно конституциональную форму ожирения, встречающуюся наиболее часто, и «эндокринное» ожирение, вызванное каким либо первично-эндокринным заболеванием - гипотиреозом, нарушением функции яичников, надпочечников и другими причинами (33).
Анализ результатов проведенных исследований предполагает, что откладывание жира не только в жировых депо, но и в других тканях, например, в скелетных мышцах, может способствовать развитию инсулинорезистентности, а откладывание липидов в {3-клетках поджелудочной железы может нарушать их функцию, в конечном счете, вызывая их гибель (65).
У подавляющего числа больных СД 2 типа имеется ожирение различной степени выраженности, наличие которого является важным фактором в патогенезе МС. Степень ожирения оценивается по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Кетле. ИМТ = Масса тела (кг) / Рост2 (м2) Нормальное значение ИМТ составляет 18,8-24,9; значение ИМТ 25-29,9 отражает избыточную массу тела; 30-34,9 - ожирение I степени; 35-39,9 -ожирение II степени; при ИМТ более 40 - ожирение III степени (204).
Преимущественное отложение жировой ткани в большом сальнике и ретроперитонеальном пространстве характерно для абдоминального типа ожирения. Абдоминальный тип ожирения чаще сочетается с СД 2 типа (44). Абдоминальное ожирение характеризуется отношением окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). У женщин нормальные значение ОТ/ОБ менее 0,85; у мужчин - менее 0,9 (204).
Уровень развития ожирения и степень выраженности абдоминального накопления жира являются независимыми факторами риска развития метаболического синдрома. Проведено исследование, в котором доказано, что уровень диастолического артериального давления коррелирует с индексом, предложенным М.М. Гинзбургом в большей степени, чем с ИМТ (13). Индекс Гинзбурга = ИМТ х ОТ / ОБ где ИМТ - индекс массы тела, ОТ - окружность талии, ОБ - окружность бедер
Гиперинсулинемия снижает чувствительность тканевых инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью, что способствует прогрессированию абдоминального ожирения (12). Ожирение абдоминального типа и дислипидемия являются также следствием сниженного липолиза, который наблюдается при метаболическом синдроме. Гормончувствительная липаза является основным ферментом, контролирующим скорость липолиза в жировой ткани. Ее активация происходит под влиянием катехоламинов посредством цАМФ-зависимого фосфорилирования, тогда как инсулин, повышая гидролиз цАМФ, ингибирует липолиз и повышает липогенез (5).
Клетки жировой ткани абдоминальной локализации имеют большое количество рецепторов к катехоламинам, соматотропному гормону, половым стероидам, гормонам щитовидной железы и незначительное количество рецепторов к инсулину, что обусловливает активные метаболические процессы и повышенную продукцию свободных жирных кислот (35).
Причины развития абдоминального ожирения до конца не выяснены. Несомненное значение имеет возраст. Этот тип ожирения развивается обычно после 30 лет и является, по-видимому, следствием возрастного повышения активности гипоталамуса и, в частности, системы адренокортикотропный гормон — кортизол. Кортизол стимулирует кортизолзависимую липопротеиновую липазу на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцерального жира (кортизолзависимая жировая ткань). В результате увеличивается отложение жира, развивается гипертрофия жировых клеток и абдоминальный тип ожирения(7, 170). Доказано, что у больных с МС повышен уровень 11-0-гидроксистероиддегидрогеназы (54).
Нормально функционирующий организм поддерживает баланс между поступлением и расходованием калорий, и демонстрирует типичную реакцию гомеостаза — динамического постоянства внутренней среды. Склонные к ожирению индивиды генетически предрасположены к поддержанию гомеостаза при большем весе, а высококалорийная диета лишь помогает проявиться этой генетической предрасположенности (34).
Определение показателей липидного обмена
На основе этих рекомендаций разработаны различные диеты. Диеты с ограничением содержания углеводов, диета с повышенным содержанием а-линоленовой кислоты («средиземноморская» или «лионская диета»), диеты с увеличенным содержанием клетчатки и др. Доказано, что повышение потребления углеводов свыше 60% увеличивает инсулинорезистентность (168). Простые углеводы активируют симпатическую нервную систему, в результате чего повышается продукция катехоламинов, вызывающая массивный липолиз с освобождением большого количества СЖК и глицерина, избыток которых идет на синтез ТГ с последующим отложением их в жировой ткани. Поэтому углеводы должны поступать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод. В состав «средиземноморской» диеты включено большое количество олеиновой, линолевой и эйкозопентаеновой кислот; увеличено количество пищевых волокон до 20 г в сутки. При применении этой диеты снижались уровни глюкозы на 10-25% и холестерина, летальность и сердечнососудистая заболеваемость снижались на 73% (18).
Изменения образа жизни, доказавшего свою эффективность по ряду ключевых клинических исследований лечения СД 2 типа и ожирения (61, 179, 192), к сожалению, в силу низкой приверженности пациентов оказывается недостаточно, поэтому многим больным приходится назначать лекарственные препараты (22).
Медикаментозное лечение следует применять в качестве составного элемента комплексной программы по снижению и поддержанию массы тела, включающей диету, физическую активность, изменение образа жизни. В настоящее время используют различные подходы к медикаментозному лечению ожирения: воздействие на центры голода и насыщения (блокада обратного захвата норадреналина и серотонина), блокирование всасывания пищевого жира (подавление активности кишечной липазы), стимуляция термогенеза. Некоторые из препаратов для лечения ожирения противопоказаны больным с ИБС и артериальной гипертензией (30).
Больные с ожирением, которым удается снизить массу тела, нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и поддержке, чтобы сохранить достигнутые результаты. Даже умеренное уменьшение массы тела - на 5% -10% от исходной - приводит к улучшению течения сопутствующих ожирению заболеваний (27).
Метформин — препарат группы бигуанидов, стимулирующих чувствительность клеточных рецепторов печени и скелетной мускулатуры к эндогенному инсулину, не оказывает влияния на активность Ь-клеток поджелудочной железы. Первичный, суммарный антигипергликемический эффект метформина вызван снижением глюконеогенеза, что коррелирует со снижением уровня гликемии и свободных жирных кислот через подавление окисления жира, с усилением периферического захвата глюкозы (44). С 2005 года метформин является препаратом первой линии фармакологического вмешательства при СД 2 в рекомендациях Международной диабетической федерации (IDF), с 2006 — препаратом первой линии совместно с нефармакологическим лечением СД 2 в рамках рекомендаций Американской и Европейской ассоциаций диабетологов (ADA и EASD). С 2007 года метформин — единственный препарат в медикаментозной профилактике развития СД 2 в рекомендациях ADA (23).
С учетом типа дислипидемии рекомендовано назначение гиполипидемических лекарственных препаратов. Но известно, что аторвастатин не снижает инсулинорезистентность и не влияет на концентрации лептина и адипонектина у больных СД 2 типа с гиперлипидемией (68 ). Важным требованием к гипотензивным препаратам при МС является их метаболическая нейтральность. Было показано, что такие группы препаратов, как Р-блокаторы и тиазидовые диуретики, широко применяемые для лечения артериальной гипертонии, вызывают прогрессирование инсулинорезистентности тканей. Поэтому, положительно влияя на один из компонентов синдрома, они вызывают его прогрессирование в целом (127). Препаратом выбора при лечении АГ в составе МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (27).
Ксеникал (орлистат) является препаратом для лечения ожирения, обладающий несистемным эффектом. Он тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте, ингибируя действие желудочно-кишечных липаз. Блокируя активный участок молекулы липазы, Ксеникал подавляет расщепление триглицеридов на моноглицериды и жирные кислоты, которые могут всасываться.
Благодаря структурному сходству Ксеникала с триглицеридами, препарат взаимодействует с активным участком фермента, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты.
В Европейском рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 743 больных с ожирением (с ИМТ 28-43 кг/м") показано, что сочетание умеренно гипокалорийной диеты с приемом орлистата (360 мг/сут) в течение 2-х лет способствовало стойкому снижению массы тела, уменьшало риск развития сопутствующих заболеваний (48).
Сравнение антропометрических и лабораторных показателей у обследованной группы больных с группой здоровых добровольцев
В методике «HUMAN LEPTIN ELISA» («Diagnostic System Laboratories Inc.», США) для определения концентрации лептина используется двустадийный иммуноферментный анализ.
Стандарты, контроли и образцы сыворотки инкубируются в лунках, покрытых антилептиновыми антителами. После инкубации и промывки повторно инкубируются с другими антилептиновыми антителами, меченными пероксидазой хрена. После второй инкубации и промывки, инкубируются с субстратом тетраметилбензидином (ТМБ). Далее добавляется стоп-раствор и в бихроматическом режиме на 450 и 620 нм измеряется степень ферментативного окрашивания.
Измеренная оптическая плотность прямо пропорциональна концентрации лептина. Набор стандартов лептина используется для построения калибровочной кривой, по которой рассчитываются концентрации лептина в неизвестных образцах. Образцы, имеющие концентрацию выше 50 нг/мл, были разбавлены нулевым стандартом и проанализированы еще раз. Нормальные значения лептина составляют 4,1 — 25,0 нг/мл для женщин и 1,2 - 9,5 нг/мл для мужчин. 2.5.3. Используемое оборудование и методы статистической обработки.
Измерение биохимических параметров сыворотки крови проводили на автоматических биохимических анализаторах «открытого типа» «Eos-bravo» (Италия), «Metrolab 2300» (Аргентина) и «Konelab 20» (Финляндия). Определение концентрации аналитов методом ИФА проводилось на планшетном ридере «Anthos 2020» (Австрия).
С целью снижения массы тела пациенты были разделены на две группы. 1-ой группе (п=48; 12 мужчин и 36 женщин) была назначена гипокалорийная диета с содержанием жиров не более 30% от общей калорийности пищи в сочетание с сахароснижающей терапией, пациентам 2-ой группы (п=55; 11 мужчин и 44 женщины) помимо назначения гипокалорийной диеты в дополнение к сахароснижающей терапии, был назначен Орлистат (Ксеникал) в дозе 120 мг 3 раза в день. Длительность исследования составила 6 месяцев. Группа здоровых добровольцев обследовалась однократно. Для изучения влияния изменения массы тела на показатели гормональной активности жировой ткани, активности воспалительного процесса, углеводного и липидного обменов, мы разделили больных на 4 группы, исходя из изменения массы тела за 6 месяцев проводимого исследования Обработка результатов при оценке клинических данных проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Так как многие методы проверки гипотез на достоверность отличий основаны на предположении нормальности распределения данных, в первую очередь все показатели были проверены на характер распределения с использованием программы Statistica 6.0 и 7.0, Microsoft Excel 2007. В случае распределения, близкого к нормальному, количественные показатели представляли в виде X±SE, где X — среднее значение, a SE — стандартная ошибка средней величины. При описании данных, характер распределения которых сильно отличается от нормального, X±SE может ввести в заблуждение. В этом случае более информативными являются медиана, 25 и 75 процентили. В случае нормального распределения среднее и медиана совпадают.
Коэффициент линейной корреляции Пирсона удовлетворительно характеризует лишь связи, не слишком отклоняющиеся от прямолинейных. Если коэффициент корреляции не слишком отличается от нуля, то это не означает отсутствия связи вообще, это говорит только об отсутствии линейной связи. Поэтому в работе для оценки взаимосвязей между измеренными параметрами использовался непараметрический аналог линейного коэффициента корреляции - коэффициент корреляции Спирмэна, который не требует нормальности распределения и линейной зависимости. Линия тренда строилась и использованием полиномной функции, наиболее близко описывающей зависимость переменных. Статистическая достоверность изменений параметров при определении эффективности лечения рассчитывалась с использованием знакового критерия Вилкоксона. Для первичной оценки значимости различий в четырех группах использовался критерий Краскела-Уоллиса. Достоверность различий между двумя группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Если параметрические методы, требующие нормальности распределения, применить к данным с иным типом распределения, это приведет к ошибочному заключению. Напротив, непараметрические методы можно применять и в случае нормального распределения данных.
Прогностическое значение изучаемых параметров оценивали с помощью построения искусственной нейронной сети. Нейронные сети позволяют изучать нелинейные зависимости нескольких переменных и строить кривую выживаемости (ROC-кривую). ROC-кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (14, 29, 42, 38).
Динамика концентрации С-реактивного белка
Во вторую часть нашего исследования входило изучение динамики клинико-лабораторных показателей у больных СД 2 типа и ожирением на фоне снижения массы тела. Для этого всем пациентам были рекомендованы гипокалорийная диета с содержанием жира не более 30% и посильная физическая активность. Все пациенты были разделены на две группы. Первой группе (группа «Диета», п=48) была назначена только гипокалорийная диета. Второй группе (группа «Орлистат», п=55) в дополнение к гипокалорийной диете был назначен Орлистат по 1 капсуле (120 мг) 3 раза в день с каждым основным приемом пищи. Табл. 12. Сравнительная характеристика пациентов группы «Диета» и группы «Орлистат».
Существенных различий в исходных показателях между двумя группами не было. Исследование проводили в течение 6 месяцев. Все это время пациенты наблюдались у эндокринолога. Вели контроль степени компенсации сахарного диабета, при необходимости корректировалась сахароснижающая и антигипертензивная терапия.
Проведены исследования, результат которых показал, что снижение массы тела даже на 5% от исходной ведет к положительным изменениям показателей метаболизма. Снижается инсулинорезистентность у больных СД 2 типа и ожирением, снижается уровень ОХС, ТГ и ХС-ЛГШП, повышается уровень ХС-ЛПВП. Динамика антропометрических показателей в группах «Диета» и ИМТ в группе «Диета» снизился на 1,5 ± 0,3 кг/м2 (р 0,001), а в группе «Орлистат» - на 1,9 ± 0,2 (р 0,001) кг/м2 (рис. 32). Динамика индекса массы тела р 0,001 —г-до лечения после лечения "Диета" до лечения после лечения "Орлистат"
Однако, средние показатели динамики ИМТ и веса у всех пациентов не отражают полной картины изменения веса в группах «Диета» и «Орлистат». Поэтому мы параллельно более подробно изучили динамику массы тела у больных ожирением и СД 2 типа (табл. 15).
Динамика снижения веса у пациентов группы «Диета» и группы «Орлистат». % снижения весаот исходногозначения № Группы Количествобольных вгруппе Группа «Диета» (п=48) Группа«Орлистат»(п=55) Снижение веса более, чем на 10% 1 8 (2 муж, 6 жен) 5 (1 муж, 4 жен) 3 (1 муж, 2 жен) Снижение веса на 5-10% 2 26 (6 муж, 20 жен) 7 (3 муж, 4 жен) 19 (3 муж, 16 жен) Снижение веса на 0-5% 3 59 (13 муж, 46 жен) 29 (6 муж, 23 жен) 30 (7 муж, 23жен) Прибавили в весе 4 10 (2 муж, 8 жен) 7 (2 муж, 5 жен) 3 (3 жен) Для изучения влияния изменения массы тела на показатели гормональной активности жировой ткани, активности воспалительного процесса, углеводного и липидного обменов, мы разделили больных на 4 группы, исходя из изменения массы тела за 6 месяцев проводимого исследования (табл. 15). 1 группу составили больные СД 2 типа и ожирением, которые через 6 месяцев после начала лечения снизили вес более, чем на 10%. 2 группу составили больные СД 2 типа и ожирением, которые через 6 месяцев после начала лечения снизили вес на 5 - 10%. 3 группу составили больные СД 2 типа и ожирением, которые через 6 месяцев после начала лечения снизили вес менее, чем на 5%. 4 группу составили больные СД 2 типа и ожирением, которые через 6 месяцев после начала лечения прибавили в весе. Из таблицы видно, что во 2-й группе большую часть пациентов составили больные СД 2 типом и ожирением, которым был назначен Орлистат.
Снижение инсулинорезистентности и улучшение степени компенсации сахарного диабета наблюдали в двух группах. В группе «Орлистат» снижение инсулинорезистентности было более выраженное, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл. 16 и 17.
Из рисунка 34 видно, что концентрация глюкозы изменилась в соответствии с изменением массы тела. В группах 1, 2 и 3 уровень глюкозы снизился по сравнению с первоначальным уровнем. Динамика гликированного гемоглобина отражала изменение уровня глюкозы в зависимости от степени снижения или увеличения веса больных. Максимальное снижение гликированного гемоглобина произошло в 1 группе больных (похудели более, чем на 10% от исходной массы тела). В 4 группе (ее составили больные, набравшие вес) концентрация гликированного гемоглобина имела тенденцию к увеличению.
При изучении динамики концентрации инсулина мы выяснили, что во 2-й группе уровень инсулина снизился больше, чем в 1-й группе, однако, это может зависеть не только от динамики снижения массы тела, но и от первоначальной концентрации гормона (рис. 36).
Результаты изучения динамики углеводного обмена демонстрируют, что использование Орлистата в комплексной терапии СД 2 типа и ожирения, приводит к более выраженному результату. У группы больных, принимающих Орлистат, наблюдалось более выраженное снижение уровня иммунореактивного инсулина и степени инсулинорезистентности.
У группы больных, принимавших Орлистат, более выражено улучшилась степень компенсации сахарного диабета. До лечения в группе «Диета» было 27 пациентов (56,3%) с удовлетворительной компенсацией сахарного диабета (уровень HbAlc менее 7,5%), а после лечения у 33 пациентов (68,8%) наблюдалась удовлетворительная компенсация сахарного диабета. А в группе «Орлистат» до лечения у 22 пациентов (40%) была удовлетворительная компенсация сахарного диабета, а после лечения - у 35 пациентов (63,6%).
Таким образом, применение Орлистата в комплексной терапии СД 2 типа и ожирения дает дополнительный эффект для улучшения обмена углеводов у больных СД 2 типа с ожирением. Возможно, это связано с тем, что при применении Орлистата пациенты снижали вес более эффективно (на 5-10% в группе «Орлистат» снизило вес 19 человек, а в группе «Диета» - 7 человек).
