Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 13
1.1. Современное представление о механизмах влияния вредных факторов рабочей среды на состояние респираторной системы горнорабочих 13
1.2. Клинические аспекты патологии верхних дыхательных путей и современные представления об этиологии, патогенезе и методах оценки пылевых заболеваний органов дыхания у горнорабочих 25
Глава 2. Материалы и методы исследований 54
2.1. Объект и объем исследований 54
2.2. Гигиенические методы исследования 65
2.3. Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования 67
2.3. 1. Клииико-функциопальные и морфологические методы исследования ЛОР-органов и бронхолегочного аппарата 67
2.3.2. Функциональные методы исследования 70
2.3.3. Лабораторные методы исследования 71
2.4. Методы математической и статистической обработки 73
Глава 3. Гигиеническая характеристика предприятий горнорудной и угольной промышленности различных регионов и условий труда обследованных групп рабочих 77
3.1. Общая характеристика Норильского промышленного района и состояния окружающей среды 78
3.1.1. Географическая характеристика Норильского региона... 78
3.1.2. Гигиеническая характеристика антропо-техногенного загрязнения окружающей среды Норильского региона 80
3.2. Гигиенические условия труда горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» 84
3.2.1. Общая гигиеническая характеристика технологических процессов 84
3.2.2. Гигиеническая характеристика профессий подземных рабочих 96
3.3. Климатогеографическая характеристика региона Курской магнитной аномалии и анализ состояния окружающей среды... 101
3.4. Гигиеническая характеристика условий труда горнорабочих шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» 106
3.5. Климатогеографическая характеристика региона Восточного Донбасса (Ростовская область) и анализ состояния окружающей среды 111
3.6. Гигиеническая характеристика условий труда шахтеров Восточного Донбасса 115
Глава 4. Характеристика состояния здоровья горнорабочих изучаемых предприяти горнорудной и угольной промышленности 123
4.1. Характеристика профессиональной заболеваемости на изучаемых предприятиях 126
4.2. Анализ состояния здоровья по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) рабочих изучаемых предприятий 134
Глава 5. Сравнительный анализ распространенности, особенностей течения патологии органов дыхания у горнорабочих изучаемых предприятий .. 142
5.1. Распространенность и особенности течения патологии органов дыхания у горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» 142
5.2. Распространенность и особенности течения патологии органов дыхания у горнорабочих шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» 149
5.3. Распространенность и особенности течения патологии органов дыхания у горнорабочих шахт Восточного Донбасса 152
Глава 6. Результаты комплексной оценки функционального состояния горнорабочих изучаемых предприятий 162
6.1. Сравнительная характеристика функционального состояния верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата горнорабочих изучаемых предприятий 162
6.1.1. Функциональная и морфологическая оценка состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей 162
6.1.2 Функциональная и морфологическая оценка состояния бронхолегочного аппарата 176
6.2. Результаты исследования гематоимунологических показателей групп горнорабочих изучаемых предприятий 192
6.2.1. Показатели неспецифической резистентности горнорабочих 192
6.2.2. Анализ показателей системы ПОЛ-АОЗ горнорабочих изучаемых предприятий 194
6.2.3. Оценка показателей гомеостази (кислотно-основного равновесия) горнорабочих изучаемых предприятий 198
6.2.4. Показатели иммунного статуса горнорабочих изучаемых предприятий 201
Глава 7. Оценка и управление риском формирования патологии респираторного тракта у рабочих горнорудной и угольной промышленности 220
7.1. Комплексная оценка риска развития патологии респираторного тракта у горнорабочих 220
7.2. Научное обоснование системы профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий 228
7.2.1. Правовые и законодательные основы охраны труда 231
7.2.2. Гигиенические и санитарно-техиические мероприятия... 233
7.2.3. Медико-профилактические мероприятия 237
Обсуждение полученных результатов 251
Выводы 291
Список литературы 294
Приложения 331
- Клинические аспекты патологии верхних дыхательных путей и современные представления об этиологии, патогенезе и методах оценки пылевых заболеваний органов дыхания у горнорабочих
- Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования
- Гигиенические условия труда горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель»
- Анализ состояния здоровья по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) рабочих изучаемых предприятий
Клинические аспекты патологии верхних дыхательных путей и современные представления об этиологии, патогенезе и методах оценки пылевых заболеваний органов дыхания у горнорабочих
В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка верхних дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма от разнообразных патогенных факторов окружающей среды, таких как бактериальные, грибковые, вирусные, промышленные химические раздражители и загрязнения (О.К.Хмельницкий, В.Л.Белянин, 1984; Brandtzaeg Р., 1995; Eccles R., 1995). Устойчивость слизистых оболочек к микробному заражению представляет собой «первый эшелон иммунитета» и от состояния иммунной защиты со стороны слизистых оболочек зависит степень контакта, мера вхождения загрязнителей с воздухом, вдыхаемым человеком (Л.Р.Ковальчук, А.Н.Чередеев, 1990; В.А.Черешнев с соавт., 2001; В.В.Харченко, 2004).
Показатели функции иммунной системы слизистых оболочек (активность лизоцима, секреторного IgA и др.) являются весьма информативными в оценке уровня защиты слизистых от вредных факторов окружающей среды (В.Б.Панкова, Т.И.Гришина, 1997; Н.Н.Беляева с соавт., 2001; И.Н.Федина, 2002; Sorensen С.Н., Killian М., 1984; MygindN., Winter В., 1987).
Всё чаще ставится вопрос о необходимости рассматривать патологию верхних и нижних дыхательных путей как патологию единой дыхательной системы (М.С.Плужников, Я.А.Накатис и др., 1984; McGonadle et al., 1984).
Дыхательные пути, по мнению многих исследователей, в анатомо-физиологическом отношении образуют единое целое, а в условиях целостного организма патологический процесс в одном отделе респираторного тракта неблагоприятно отражается на состоянии другого. При затруднении носового дыхания нарушается легочная вентиляция, развивается гипоксия и гипоксемия, а по состоянию верхних дыхательных путей можно судить о состоянии нижнего этажа респираторного тракта (Г.А.Гаджимирзаев, 1987; 1995; Schumann К., Liniado К., 1981; Ulmer W.T. und andere, 1987; Herwaarden C.L.A. et al., 1996; Sineva E.L., Fedina I.N., 2003). Имеются данные о влиянии воспалительно-дистрофических процессов верхних дыхательных путей на тяжесть заболеваний бронхолёгочного аппарата (Л.М.Телеляева, 1975; М.М.Омеров с соавт., 1996; А.И.Крюков, В.Г.Жуховицкий, 2001).
Существует мнение, что бронхоспастические реакции на 50% связаны с раздражением сенсорных рецепторов в верхних дыхательных путях. Рядом авторов связь изменений в носоглотке с формированием обструкции бронхов подтверждается тем фактом, что почти у половины больных ринитом выявлена выраженная обструкция бронхов при ингаляции метахолина, т.е. констатирована присущая больным бронхиальной астмой гиперреактивность бронхов (Н.Р.Юлиш, 1984; Г.Б.Федосеев, 1995; Н.В.Чичкова с соавт., 1996; Kallos P. et al., 1987; Baraniuk J.N. et al., 1994).
Е.И.Воронцовой (1984), И.П.Замотаевым с соавт. (1985) изучался вопрос о степени задержки различных фракций пыли в дыхательных путях. Отмечено, что из всех воздухоносных отделов наибольшее значение в очищении вдыхаемого воздуха придается полости носа.
Не случайно нос называют «сторожевой собакой» для лёгких: он кондиционирует поступающий воздух, создавая оптимальный диапазон температуры и влажности, очищает его. Сложная конфигурация носовых ходов и носовых раковин, изгиб движения вдыхаемого воздуха в носоглотке формирует турбулентный характер движения воздуха и способствует осаждению ингалированных частиц на слизистой оболочке ЛОР-органов, поэтому их защитная функция формируется как реакция, направленная на поддержание нормальной деятельности дыхательной системы. В то же время она имеет защитное значение для других систем и для всего организма в целом (Б.М.Сагалович, 1967).
Несмотря на значительную устойчивость защитных функций, следует отметить, что при систематическом воздействии и значительной запыленности воздуха, эти физиологические барьеры постепенно снижают свою роль. В настоящее время недостаточно изучены изменения в полости носа в начальный период патологического процесса, когда воспалительные явления в слизистой оболочке не перешли в гипер- и атрофические и не развился фиброз в бронхолегочной системе. При воспалительных заболеваниях формы взаимодействия верхних и нижних отделов дыхательной системы могут быть различными. Возможность каналикулярного и лимфогематогенного путей инфицирования бронхов и лёгких при патологии носа и околоносовых пазух приводит к развитию риносинусобронхопульмональных заболеваний (М.С.Плужников и соавт., 1982; М.П.Потапнев, Д.В.Печковский, 1997; М.В.Скачков, И.А.Шульга и др., 2004; Jannert М. et al., 1983; Kielmovith J. N. et al., 1989).
Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования
Учитывая высокую значимость состояния верхних дыхательных путей в физиологии и патофизиологии организма, большое внимание нами уделялось оценке состояния ее слизистой оболочки, которая, по мнению ряда авторов, является «аванпостом» в организме. Она первая подвергается воздействию различных вредных веществ, содержащихся в воздухе окружающей и рабочей среды, и чаще, чем другие органы и системы, может служить местом возникновения патологических явлений (Б.И.Псахис, 1960; Б.М.Сагалович, 1967; И.Б.Солдатов, 1997)
Клинико-функциональное обследование горнорабочих проводилось с применением общего оториноларингологического осмотра с акцентом на состоянии верхних дыхательных путей с учетом методических рекомендаций НИИ медицины труда РАМН (1984, 1990).
С целью выявления патологии верхних дыхательных путей проводился тщательный сбор анамнеза, изучение профмаршрута обследуемого, активное выявление характера жалоб, детальная визуальная оценка при эндоскопическом рино-, фаринго-, ларингоскопическом исследовании, обращалось внимание как на острые, так и на хронические изменения слизистой оболочки полости носа, глотки и гортани. Эти исследования дополнялись набором функциональных тестов: определением концентрации водородных ионов в носовом секрете, изучением транспортной функции мерцательного эпителия, и морфологическими исследованиями слизистой оболочки носовой полости.
В работе определение рН носового секрета проводилось колориметрическим внутриносовым способом с помощью универсальной индикаторной бумаги «Phan» (рН К10). Этот метод пользуется популярностью среди исследователей, несмотря на лабильность показателя при различных патологических состояниях (В.Е.Остапкович, 1990).
Показатели мукоцилиарного транспорта — транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ) изучались по общепринятой методике: на переднебоковую поверхность нижней носовой раковины, отступя 0,5-1,0 см от переднего края, при помощи инсуфлятора, наносился тонкий слой мелкодисперсного порошка древесного угля. Затем через каждые 5 минут контролировалось появление пыли в носоглотке на уровне основания uvula . В норме появление пыли в носоглотке с момента нанесения ее на передний конец нижней носовой раковины не превышает 20-25 минут (Б.И.Псахис и др., 1960).
Для морфологического исследования слизистой оболочки полости носа нами использовался метод мазков-отпечатков, предложенный Е.Л.Колядицкой (1947) в модификации В.Б.Панковой (1976) и Е.К.Булочниковой (1985).
Приготовление мазков-отпечатков производилось следующим образом: узкие стеклянные пластины, размером 0,8-1,0x3,0 см, с хорошо отшлифованными краями, тщательно вымытые и обезжиренные, осторожно, но плотно прижимались к слизистой оболочке нижних носовых раковин. После чего мазок высушивался на воздухе, подвергался фиксации в смеси Никифорова, затем окрашивался по способу Романовского-Гимза азур-эозином.
При последующем микроскопировании в мазках-отпечатках, оценивая количественно и качественно риноцитограмму, определяли наличие эпителиальных клеток и форменных элементов крови, мигрирующих через покровный эпителий на поверхность слизистой оболочки. Подсчет проводился на 500 клеток с последующим расчетом отдельных видов клеточных элементов.
Изучение состояния бронхолегочной системы проводилось совместно с сотрудниками терапевтического отделения клиники ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана (руководитель - д.м.н., профессор О.П.Рушкевич) и включало анализ жалоб со стороны органов дыхания, объективное обследование. При обследовании больных учитывались факторы риска развития хронических заболеваний органов дыхания: вредные факторы рабочей среды, стаж работы в условиях повышенной запыленности, трудоустройство, перенесенные заболевания бронхолегочной системы, сопутствующая патология, курение).
Инструментальные методы диагностики включали рентгенологическое обследование и бронхоскопию. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось по общепринятым методикам. Для рентгенодиагностики использовалась обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях с прямым увеличением изображения, томография. Стадия пневмокониоза определялась в соответствии с методическими указаниями №95-235 - «Классификация пневмокониоза» (1996).
В настоящее время одним из современных и объективных направлений в диагностике различных заболеваний становится клиническая морфология. Эндоскопические методы оценки позволяют наблюдать прижизненные структурные изменения органов, проследить динамику общепатологических процессов (Б.А.Кацнельсон с соавт., 1995).
Для изучения состояния слизистой оболочки бронхиального дерева проводилось бронхологическое исследование — бронхоскопия с использованием бронхофиброскопа фирмы «Olympus» BF type 2,3 (Япония) (совместно с к.м.н. В.И.Волоцковым). Данные бронхоскопии позволяют судить о характере, локализации и распространенности поражения бронхиального дерева. Предварительно проводилась анестезия общего носового хода, задней стенки глотки, надгортанника и голосовых складок 2%-ным раствором лидокаина. Интубация проводилась через тубус дыхательного бронхоскопа. После осмотра центральных отделов бронхиального дерева через тубус дыхательного бронхоскопа вводился бронхофиброскоп для осмотра периферических отделов бронхиального дерева, вплоть до IV-V порядка. При осмотре особое значение придавали признакам, характеризующим нарушение моторики бронхиального дерева и его архитектоники.
Гигиенические условия труда горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель»
Различные горно-геологические характеристики шахтных полей и горно-технологические условия рудников Талнахского месторождения (глубина выработок, морфология пластов) предполагают некоторую специфику в системе разработки.
Шахтные выработки в зависимости от положения в пространстве подразделяют на вертикальные (стволы, шурфы), наклонные и горизонтальные (штольни, штреки, просеки, орты). Технологический процесс добычи включает в себя вскрытие месторождения, подготовку шахтного поля и очистные работы. Последние включают отбойку руды (буровзрывные работы), погрузку, вторичное дробление и доставку руды к откаточным выработкам.
Рудник «Октябрьский» разрабатывает сульфидные медно-никелевые руды подножия горы Хараерлах (северо-западную часть Октябрьского месторождения Талнахского интрузива). Размеры залежей богатых руд колеблются от нескольких сотен метров до нескольких километров. Они отрабатываются в три очереди. В первую очередь - богатые, во вторую или параллельно с первой — медистые, в третью очередь — вкрапленные. Богатые руды образуют плито-плоскостные и линзовидные тела, их мощность колеблется от 1 м на флангах до 20-30 м - в центре. Шахта 1 разрабатывает запасы, сосредоточенные на горизонтах выше отметки 850 м, шахта 2 — на горизонтах 900-950 м. Месторождение вскрыто 10 стволами. Началу выемки руды предшествует проходка фланговых уклонов со слоевыми ортами в каждой панели, каждая 120 м, количество слоевых ортов определяется мощностью рудного тела.
Поле рудника «Таймырский» включает две рудные залежи -Хараерлахскую (сплошные богатые руды - от отметок 905-920 м до 1080 м) и Северную залежь Октябрьского месторождения. Для разработки богатых руд применяется система разработки, аналогичная руднику «Октябрьский» со сплошной выемкой руды горизонтальным полем (слабонаклонным) слоями с полной закладкой выработанного пространства. Мощность залежи богатых руд меняется от 27 до 35 м. В кровле богатых руд залегают медистые руды, которые отделяются от почвы горизонта вкрапленных руд верхним безрудным прослоем полевошпатовых метаморфических пород и безрудным прослоем рудоносной интрузии. Вкрапленные руды представлены горизонтами габбро-долеритов, средней мощностью 50-54 м. Горные выработки проходят по породам габбро-диабаза. Руда имеет высокую химическую активность, склонность к окислению и самовозгоранию, сопровождающуюся экзотермическим эффектом.
Рудник «Комсомольский» отрабатывает запасы сплошных и вкрапленных руд Октябрьского (западный участок) и Талнахского (восточный участок) месторождений. Залежи богатых руд западного участка представляют собой платообразные тела, локализованные в приподошвенной части и залегают на глубинах 540-840 м в западном и 370-730 м на восточном участках нижнего горизонта. Шахтное поле вскрыто 7 вертикальными стволами. На северо-восточном участке рудника «Комсомольский» принята сплошная слоевая система разработки по двум вариантам: выемка восходящими горизонтальными или слабонаклонными слоями и камерно-слоевая выемка. Вмещающие породы на руднике «Комсомольский» представлены осадочными отложениями (доломиты, мергели, известняки, аргиллиты, гипсы), базальтами с прослоями туфов и габбро-долеритами самой интрузии. Коэффициент крепости пород по шкале проф. М.М.Протодьяконова колеблется в широких пределах - от 6-8 до 20.
На шахте «Маяк» отрабатываемые залежи медистых и вкрапленных руд Талнахского месторождения приурочены к юго-западным и северовосточным ветвям рудоносного интрузива. В зоне медистого оруднения выделяются два рудных тела - нижнее и верхнее, мощностью в среднем 3-5 м, расположенные в плотных, крепких роговиках средней устойчивости. Внутри тел медистых руд имеются включения сплошных сульфидов. Выше зон медистого оруднения залегают вкрапленные руды. Вкрапленные руды в породах интрузива представлены разновидностями габбро-долеритов. Количество рудных минералов в них изменяется от 2-3 до 15-30%, имеются прослои безрудных габбро-долеритов. Мощность залежи вкрапленных руд колеблется от 2,0 до 32,5 м и составляет в среднем 17 м.
На всех подземных рудниках применяется буровзрывной способ ведения проходческих и очистных работ. Технологическая схема очистных работ предусматривает последовательное или параллельное выполнение работ: бурение, заряжение и взрывание шпуров и скважин, осмотр и оборка кровли и бортов, погрузка и доставка руды, крепление, зачистка почвы, закладка выработанного пространства. Выполнение перечисленных операций сопровождается пылеобразованием, взрывные работы - выделением взрывных газов. При работе горных машин и оборудования генерируется шум и вибрация (локальная и общая). Использование самоходных горных машин с дизелем внутреннего сгорания приводит к выделению в воздух сложной по составу смеси выхлопных газов.
Анализ состояния здоровья по показателям заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) рабочих изучаемых предприятий
Косвенным показателем, характеризующим состояние дел с профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемостью, является показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности в днях и случаях, а также продолжительности одного случая.
Состояние здоровья рабочих основных профессий горнорудных предприятий Норильского региона, Белгородской области и угольных предприятий Ростовской области было изучено в динамике за период 1995-2004 гг. по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Материалы заболеваемости с ВУТ рассматривались в сравнительном аспекте между изучаемыми предприятиями с использованием среднегодовых показателей частоты случаев и дней временной нетрудоспособности. По шахтам Восточного Донбасса показатели были изучены по данным статистических и аналитических материалов Территориального управления Роспотребнадзора по Ростовской области (2005).
В результате анализа среднегодовых обобщенных показателей заболеваемости с ВУТ на 100 работающих отмечено, что максимальное количество случаев и дней с временной утратой трудоспособности в изучаемый период времени наблюдались на шахтах Восточного Донбасса -78,1 случаев и 944,15 дней. Более низкие показатели характеризовали ЗВУТ работающих в ОАО «ГМК «Норильский никель» - 53,67 случаев и 732,34 дней, а минимальные отмечены среди работников шахты им.Губкина — 50,27 случаев и 653,54 дней (таблица 4.1).
Продолжительность каждого случая нетрудоспособности была наименьшей у шахтеров-угольщиков- 12,1 дней. Среди рабочих Норильска и Губкина продолжительность каждого случая существенно не различалась и составляла 13,6 и 13,0 дней.
Формирование уровня . обобщенных показателей заболеваемости происходило за счет болезней органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травм и отравлений, болезней системы пищеварения. На их долю приходилось 85,43% всех дней нетрудоспособности среди горнорабочих «Норильского никеля», 79,6% - среди рабочих шахты им.Губкина, 81,3% - среди шахтеров Восточного Донбасса.
Болезни органов дыхания во всех группах наблюдения занимали первое ранговое место, как по числу случаев, так и по количеству дней временной нетрудоспособности (рисунок 18).
Обращает на себя внимание тот факт, что показатели заболеваемости по этому классу болезней достигали максимального значения среди рабочих шахт Восточного Донбасса - 37,18 случаев и 328 дней. Среди горнорабочих г.Губкина заболеваемость органов дыхания занимала промежуточное положение и характеризовалась следующими показателями - 29,87 случаев и 248,5 дней.
Минимальное количество случаев и дней нетрудоспособности в связи с болезнями органов дыхания отмечены у рабочих Заполярья - 20,02 случаев и 190,3 дней. По всей видимости, данное обстоятельство объясняется меньшей распространенностью острых вирусных респираторных инфекций, составляющих основную долю болезней органов дыхания, среди лиц, проживающих в условиях Заполярья и адаптированных к суровым климатическим условиям.
Второй ранг по числу случаев и дней нетрудоспособности у рабочих всех изучаемых производств принадлежал классу болезней костно-мышечной системы. Существенных различий среди горнорабочих Норильского региона и шахт Восточного Донбасса, как по числу случаев, так и дней нетрудоспособности не отмечено: 10,9 и 12,1 случаев; 128,7 и 132,4 дней нетрудоспособности соответственно. У подземных горнорабочих Крайнего Севера это связано с действием профессиональных факторов, усугубляемых экстремальными природно-климатическими условиями, а шахтеры-угольщики подвержены длительному неблагоприятному воздействию тяжелых физических нагрузок. Среди горнорабочих шахты им.Губкина эти показатели были заметно ниже - 7,36 случаев и 98,3 дней.
Третье ранговое место на угольных предприятиях по числу случаев временной нетрудоспособности занимали болезни системы пищеварения: 4,1 случаев, 128,2 дней нетрудоспособности, продолжительность одного случая соответствовала 31,2 дням. Тогда как в других производственных группах третий ранг принадлежал травмам и отравлениям (7,06 случаев и 101,3 дней у рабочих Норильского комбината и 8,57 случаев и 98,2 дней у горнорабочих шахты им.Губкина). У рабочих «Норильского никеля» частота случаев заболеваний органов пищеварения равнялась 3,09, а длительность нетрудоспособности на 100 человек - 49,07 дней; средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности была соответственно 15,9 дней. У рабочих г.Губкина частота заболеваний этого ранга была самой низкой — 2,78 случаев, хотя количество дней нетрудоспособности было выше, чем у рабочих Норильского региона - 75,4 дня, а длительность одного случая соответствовала 27,12 дням. Приведенные данные могут указывать на меньшую тяжесть течения болезней системы пищеварения у горнорабочих Норильска, которые занимали пятое ранговое место по заболеваниям с ВУТ у этой производственной группы.
![Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/189974.png "Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс] Сазонова Елена Ивановна")
