Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Понятие истерического невроза 13
1.2. Обзор исследований по проблеме истерических расстройств 19
1.3. Клинический патоморфоз истерического невроза 32
1.4. Психологические особенности больных с истерическими расстройствами 36
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.
2.1. Характеристики материала 45
2.2. Методы исследования
2.2.1. Симптоматический невротический опросник Е. Александровича 50
2.2.2. Методика для изучения копинг-поведения Е. Heim 51
2.2.3. «Миннесотский многопрофильный личностный опросник» (ММР1)... 53
2.2.4. Методика для изучения ценностных ориентации М.Рокича 56
2.2.5 Опросник для исследования интрапсихических конфликтов 59
2.2.6. Опросник для исследования интерпсихических конфликтов 61
2.2.7. Методика «Индекс жизненного стиля» 62
2.2.8. Метод мотивационной индукции для изучения мотивации и временной перспективы будущего 64
2.2.9. Клинико-психологическая беседа 69
2.2.10 Методы математико-статистической обработки данных 70
Глава 3. Результаты исследования клинико-психологических характеристик больных с истерическими расстройствами
3.1. Результаты сравнительного исследования клинико-психологических характеристик больных с истерическими расстройствами (сравнительный анализ данных разных лет)
3.1.1. Результаты сравнительного исследования степени выраженности общего уровня невротизации и ведущих симптомокомплексов при истерических расстройствах (данные 1993-1995гг. и 2005-2007 гг.) 71
3.1.2. Результаты сравнительного исследования внутриличностных конфликтов у больных с истерическими расстройствами (данные 1979-1981 гг. и данные 2005-2007гг.) 76
3.1.3. Результаты сравнительного исследования ценностных ориентации у больных с истерическими расстройствами (данные 1988-1989гг. и данные 2005-2007гг.) 85
3.1.4.Результаты сравнительного исследования особенностей копинг- поведения у больных с истерическими расстройствами (данные 1991- 1993гг. и данные 2005-2007гг.) 96
3.1.5. Результаты сравнительного исследования особенностей личности больных с истерическими расстройствами (данные 1969-1973гт и данные 2005-2007гг.) ПО
3.2. Результаты исследования клинико-психологических характеристик больных с истерическими расстройствами в современной клинике неврозов (данные 2005-2007гг.)
3.2.1. Результаты исследования личностных особенностей больных с истерическими расстройствами 115
3.2.2. Результаты исследования механизмов психологической защиты (МПЗ) у больных с истерическими расстройствами 119
3.2.3 Результаты исследования межличностных конфликтов у больных с истерическими расстройствами 125
3.2.4. Результаты исследования временной и качественной направленности мотивации у больных с истерическими расстройствами 127
3.3. Результаты корреляционного анализа 135
3.4. Клинический пример 150
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 154
Выводы 164
Указатель литературы 168
Приложение 191
- Обзор исследований по проблеме истерических расстройств
- «Миннесотский многопрофильный личностный опросник» (ММР1)...
- Результаты сравнительного исследования степени выраженности общего уровня невротизации и ведущих симптомокомплексов при истерических расстройствах (данные 1993-1995гг. и 2005-2007 гг.)
- Результаты исследования механизмов психологической защиты (МПЗ) у больных с истерическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема патоморфоза психических заболеваний, начиная со второй половины XX века, привлекает все большее внимание отечественных исследователей (Хохлов Л.К., 1977, Ушаков Г.К., 1978; Карвасарский Б.Д., 1990, и др.). Патоморфоз понимается как «стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, то есть ее внешних проявлений и лежащих в основе их патологических процессов, происшедшее под влиянием различных факторов среды» (Hellpach W., 1950). В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие о клиническом патоморфозе неврозов (Королев В.В., 1967; Баранов B.C., 1974; Телешевская М.Э., 1974; Мягер В.К., 1976; Асатиани Н.М. 1990; Карвасарский Б.Д.,1990; Абабков В.А., 1993, и др.). Особенно отчетливо изменения клинической картины болезни прослеживаются при истерических расстройствах (Рыжиков Г.В., 1972; Лакосина Н.Д., Костюнина З.Г., Калькэ А.Р., Шашкова Н.Г., 1987; Сергеев И.И., 1989; Карвасарский Б.Д.,1990; Абабков В.А., 1993, и др.), о чем, в частности, свидетельствует и значительное уменьшение числа классических истерических симптомов.
Истерические расстройства представляют собой сложную и разноликую форму пограничных нервно-психических расстройств, через призму которых преломляются многие теоретические и практические проблемы современной медицины, психологии, психотерапии, социологии и других смежных наук. В настоящем исследовании рассматриваются истерические расстройства невротического регистра. Диагноз «истерический невроз» отсутствует в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Однако в той же классификации указывается на возможность использования в научной работе этого и других понятий из области неврозов, сформировавшихся в ведущих научных школах.
Невроз понимается как психогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения значимых отношений личности и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии
психотических явлений. Истерический невроз является одной из основных форм невроза, характеризующейся, наряду с полиморфной клинической картиной, специфичностью личностных особенностей, внутренних конфликтов и психогенеза, а также особой ролью механизма «бегства в болезнь» и «условной приятности или желательности» болезненного симптома (Павлов И. П.,1951; Мясищев В.Н., 1960; Свядощ А. М., 1974; Карвасарский Б.Д., 1980; Семке В.Я., 1988, и др.).
Современные проявления истерического невроза существенно отличаются от впервые описанных в работах французских психиатров (Charcot J.M., 1877; Bernheim Н., 1891; Жане П., 1911). В течение XX века ведущие синдромы и симптомокоплексы при истерическом неврозе подверглись существенным изменениям: от ведущих двигательных нарушений после первой и второй мировых войн, до астеноипохондрического синдрома и нарушений сердечной деятельности - в конце 50-х годов, фобического синдрома - в 70-х годах, вегетативных расстройств - в конце 80-х. В современной клинике истерических расстройств практически отсутствуют классические истерические синдромы. Симптоматика является полиморфной, что отражает стирание границ между отдельными формами неврозов. Ведущую роль приобретает тревожно-фобическая симптоматика, наблюдается смещение нарушений в аффективную сферу (Карвасарский Б.Д.,1990; Абабков В.А., 1993, и др.).
Особый интерес исследователей к проблеме патоморфоза истерических расстройств обусловлен тем, что это заболевание представляет собой модель психогенного нарушения, в наибольшей степени отражающего изменение клинической картины неврозов под воздействием социальных, экономических, политических, культурных условий жизни. Радикальные социально-экономические изменения, которые произошли в нашей стране за последние десятилетия, оказали большое влияние на общественные и моральные ценности, установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, что отразилось на картине истерического невроза как
заболевания, в наибольшей степени подверженного влиянию социальных изменений и являющегося наиболее психогенным по своей природе. В этой связи представляется актуальным изучение психологической составляющей патоморфоза истерических расстройств - клинико-психологических особенностей больных в современной клинке неврозов сравнительно с прошлыми десятилетиями. В теоретическом аспекте подобное исследование может способствовать более глубокому пониманию роли социальных и психологических факторов в этиопатогенезе невротических расстройств на современном этапе и раскрытию его специфики, а также углублению представлений о механизмах формирования невротического конфликта. В практическом аспекте такое исследование позволяет улучшить психологическую диагностику при невротических расстройствах, а также повысить эффективность психотерапевтических вмешательств.
Цель исследования. Основной целью настоящего исследования являлось сравнительное изучение клинико-психологических характеристик больных с истерическими расстройствами в связи с их клиническим патоморфозом (1969-2007гг.).
Задачи исследования. Конкретные задачи исследования состояли в следующем:
Сравнительное изучение степени выраженности общего уровня невротичности и ведущих симптомокомплексов при истерических расстройствах.
Сравнительное изучение внутриличностных конфликтов у больных с истерическими расстройствами.
Сравнительное изучение ценностных ориентации у больных с истерическими расстройствами.
Сравнительное изучение особенностей копинг-поведения у больных с истерическими расстройствами.
Сравнительное изучение особенностей личности больных с истерическими расстройствами.
6. Изучение клинико-психологических характеристик больных с истерическими расстройствами в современной клинике неврозов (данные 2005-2007ГГ.):
изучение степени удовлетворенности пациентов своим функционированием в различных сферах жизни,
изучение механизмов психологической защиты,
изучение временной и качественной направленности мотивации. Объект исследования. Объектом исследования явились 296 человек:
106 больных с истерическими расстройствами невротического регистра и 190 здоровых лиц. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в 2005-2007 гг. с клиническим диагнозом (по МКБ-10) «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4):
F41 Другие тревожные расстройства-45,28%;
F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации -11,33%;
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства -12,26%;
F45 Соматоформные расстройства - 31,13%.
Пациенты включались в экспериментальную группу на основании диагноза «истерический невроз»; диагностика осуществлялась экспертами -врачами, сотрудниками отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева с учетом критериев позитивной и негативной диагностики неврозов, а также в соответствии с основными подходами, разработанными в рамках клинико-патогенетической концепции неврозов и личностно-ориентированного подхода (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарскии Б.Д., 1990.).
Также были проанализированы данные психологических исследований 378 больных с диагнозом «истерический невроз», находившихся на стационарном лечении в том же отделении в период с 1969 по 1995 гг.
Предметом исследования явились клинико-психологические характеристики больных с истерическими расстройствами и их изменения в связи с клиническим патоморфозом.
Гипотеза исследования.
Клинический патоморфоз истерических расстройств проявляется также в изменении клинико-психологических характеристик больных в направлении снижения степени выраженности классических «истероидных» черт и усиления противоречивых личностных тенденций.
Клинико-психологические характеристики больных с истерическими расстройствами содержательно связаны с изменениями социально-экономических условий в России в последние десятилетия.
Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологический метод включал психологическое интервью, клиническую беседу и наблюдение. Экспериментально-психологический метод представлен методическим комплексом из следующих методик:
Симптоматический невротический опросник Е. Александровича.
Методика для изучения копинг-поведения Е. Хайма.
3 Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI).
Методика для изучения ценностных ориентации М. Рокича
Опросник для исследования интрапсихических конфликтов.
Опросник для изучения степени удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (межличностных конфликтов).
Методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для оценки степени выраженности основных механизмов психологической защиты.
Метод мотивационной индукции для изучения мотивации и временной перспективы будущего Ж.Нюттена.
Статистический анализ осуществлялся с использованием компьютерной программы статистической обработки данных SPSS12, Statistica 6.0 (Statsoft, 1999) и Excell ХР (Microsoft, 2001).
Научная новизна исследования. Данное исследование является первым сравнительным исследованием психологических характеристик больных с истерическими расстройствами в связи с их патоморфозом. Дополнены и конкретизированы данные о характере изменений за последние десятилетия внутренних психологических конфликтов, ценностных ориентации, личностных особенностей, механизмов совладания, характерных для больных с истерическими расстройствами, что существенно развивает представления о психологической составляющей патоморфоза истерических расстройств. Впервые изучены, описаны и систематизированы особенности мотивационной сферы, личностные характеристики и структура механизмов психологической защиты у больных с истерическими расстройствами в современной клинике неврозов. Данное исследование может способствовать более глубокому пониманию взаимосвязей клинических, психологических и социальных факторов при невротических, в частности, истерических, расстройствах. Выявление противоречивых личностных тенденций у больных с истерическими расстройствами в современной клинике неврозов, а также несвойственных им ранее психологических конфликтов и ценностных ориентации, сформировавшихся в условиях социальных, экономических и общественных изменений, способствует углублению понимания психогенной природы невротических расстройств и роли психологического фактора в их этиопатогенезе, а также механизмов формирования невротического конфликта.
Практическая значимость исследования. Настоящее исследование способствует восполнению существующего дефицита клинико-психологических исследований психологической составляющей патоморфоза истерических расстройств. Описание психологических особенностей личности больных с истерическими расстройствами в современной клинике
неврозов способствует совершенствованию психологической диагностики при невротических расстройствах, а также разработке новых психодиагностических подходов и конкретных методов психодиагностики с учетом выявленных изменений психологического статуса больных. Новые данные об особенностях совладающего поведения, специфике невротических конфликтов при истерических расстройствах позволяют глубже понять механизмы их формирования и способствуют созданию новых дифференцированных психотерапевтических программ для пациентов с истерическими расстройствами и повышению их эффективности.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, на международной студенческой научно-практической конференции студентов и аспирантов «Психология XXI века» (СПбГУ, Факультет психологии - 19-21-ое апреля 2007г.), на международном форуме «Образ Российской психологии в регионах страны и в мире» (Институт психологии Российской академии наук - 24-28 сентября 2006г., г. Сочи).
По материалам диссертационного исследования опубликованы 4 работы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Структура невротической симптоматики при истерических
расстройствах приобретает более полиморфный характер, включающий
симптомы, характерные как для истерического, так и неврастенического и
психастенического симптомокомплексов.
2. Изменения клинико-психологических характеристик больных с
истерическими расстройствами заключаются в уменьшение выраженности
традиционных «истероидных» черт и нарастании противоречивых
личностных тенденций.
3. Структура и содержание невротических конфликтов у больных с
истерическими расстройствами характеризуется относительной
стабильностью, однако за последние десятилетия увеличилась значимость конфликтов, отражающих изменение общественной и социально-экономической ситуации в России.
Изменения в системе ценностных ориентации больных с истерическими расстройствами связаны с переменой социально-экономических условий и отражают новые общественные требования и тенденции.
Больные с истерическими расстройствами в настоящее время характеризуются изменениями совладающего поведения, которые наиболее отчетливо проявляются на уровне механизмов психологической защиты и заключаются в ослаблении «вытеснения», которое традиционно рассматривалось как ведущий механизм психологической защиты при истерических расстройствах.
Для больных с истерическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми характерна абстрактная временная направленность мотивации и непроработанность ближайшей временной перспективы, а также менее прагматическая содержательная направленность мотивации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, изложенных на 167 страницах компьютерного набора, содержит 20 таблиц, 24 рисунка, указатель литературы, включающий 243 источников, из них 193 - на русском и 50 - на иностранных языках и приложения.
Обзор исследований по проблеме истерических расстройств
Рассмотрение необычайно большой и весьма противоречивой литературы позволяет выделить три этапа в развитии учения об истерических состояниях: 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап - клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-й этап — современный.
История изучения истерии представлена рядом монографий, среди которых, например, труд Жиль де ла Туретта (Gilles de la Tourette), опубликованный в 1885 г., в котором были подробно освещены отдельные этапы истории вопроса. Содержательный обзор вопроса имеется также в монографии Л. В. Блуменау «Истерия и ее патогенез» (1929), в работах С.Н.Давиденкова «Неврозы» (1963), АЛкубика «Истерия. Методология, теория, психопатология» (1982), Г.К.Ушакова «Пограничные нервно-психические расстройства» (1987), ВЛ.Семке «Истерические состояния» (1988). В этих монографических исследованиях содержится подробное изложение исторических взглядов на истерию, что в существенной степени облегчает освещение этой проблематики.
Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений. Первую «патофизиологическую» трактовку истерии дал Платон, причиной которой является будто бы ненормальное состояние матки. Гален также считал причиной истерии матку, хотя он, как анатом, знал, что матка по телу странствовать не может. Кроме того, истерия, по Галену, может быть и у мужчин.
В XVII столетии начинают появляться отдельные, более передовые и критические высказывания: Шарль Лепуа заявляет, что истерия свойственна и мужчинам; ее причины вовсе не в матке и не в каких-нибудь других внутренних органах, а в мозгу; однако что происходит в мозгу, еще неизвестно, и Лепуа думает об инфильтрации мозга. Уиллис (Willis) говорит о нервном происхождении истерии, а Сиденгам (Sydenham, XVII в.) уже подмечает большое сходство, которое истерия может иметь с настоящими заболеваниями того или другого органа. Так, она похожа то на апоплексию, то на эпилепсию и т. п. Сиденгам уже изучает истерический «гвоздь» (clavus), кашель, рвоту, отеки, одонталгии, рахиалгии; все эти симптомы происходят вследствие неправильного распределения в разных участках тела «жизненной силы» (Каннабих Ю.В., 1928).
Жорже был первым, кто после осторожных и еще неясных обобщений Лепуа и Сиденгама определенно заявил, что истерия — болезнь мозга, и лечить ее надо соответствующим режимом (Каннабих Ю.В., 1928).
На втором этапе с необыкновенным терпением и проникновенностью все великие клиницисты распределили симптомы по отдельным, различным между собой группам.
По определению Брике (1859), истерия есть «динамическое заболевание», причину же ее надо будто бы искать в «наследственном предрасположении». Последнее и изучалось тогда, еще, конечно, весьма наивно: подсчитывали процент родственников-истериков, обнаруживавших те или другие нервно-психические аномалии. Понятно, что процент этот у разных авторов получался различный. Другие авторы, как, например, К. Рейнольде совершенно отрицали значение наследственности в происхождении истерии (Каннабих Ю.В., 1928).
Если, таким образом, истерия постепенно эмансипировалась от внутренних органов и заняла свое место среди болезней мозга, то сущность ее все еще оставалась непонятной, и Ласег (Lasegue) отмечал, что определение сущности истерии никогда не было дано и никогда дано не будет (Каннабих Ю.В., 1928).
В таком положении находилась проблема истерии, когда Ж. М. Шарко (J. М. Charcot) подверг истерическую симптоматику тщательному наблюдению и проверке. Так, Шарко впервые показал, что распространенный в то время термин «истеро-эпилепсия» совершенно неверен, — между эпилепсией и истерией нет ничего общего и переходов между этими двумя болезнями не бывает. Шарко утверждал, что многие проявления истерии могут воспроизводить известные синдромы из области органической неврологии. Истерия является вследствие этого своеобразной «болезнью-симулянткой». На самом деле все эти синдромы при истерии являются чисто психогенными. Истерия, по мнению Шарко, есть психическое заболевание, но заболевание совершенно особое, имеющее свою собственную клиническую и этиологическую физиономию. Истерия характеризуется особой невпропатической наследственностью; в ее происхождении играют роль лишь «факторы-провокаторы».
Работами Шарко и его сотрудниками было создано, по тому времени, стройное учение о природе и симптоматологии истерии. Оно быстро распространилось, очевидно, в связи с тем, что в основу его было положено правильное представление о роли внушения в происхождении истерических расстройств, однако одновременно с этим широко распространились и многие ошибки, свойственные этой школе. Так, в клинике Сальпетриэр, где работал Шарко, у истеричных женщин непроизвольно культивировались всевозможные патологические симптомы, вроде обязательного порядка фаз истерического припадка и т. п., а также иногда описывались в качестве истерических симптомов проявления сознательной симуляции со стороны больных.
На этой основе в начале XX столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Шарко и Рише, были выделены различные формы ее проявления - психотическая, невротическая и психопатическая.
Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактических, реабилитационных мероприятий.
«Миннесотский многопрофильный личностный опросник» (ММР1)...
Направлен на всестороннюю, дифференцированную характеристику структуры личности. Опросник разрабатывался по типологическому принципу. Предполагалось, что он будет диагностировать определенные личностные типы, соответствующие различным нозологическим формам нервно-психических заболеваний. Однако опыт использования MMPI показал богатые возможности такой системной интерпретации «профиля» шкальных оценок, которая позволяет всесторонне характеризовать структуру личности и психического состояния испытуемого, соотношение отдельных сторон здоровой и больной личности, не ограничиваясь теми клиническими категориями, которые были положены в основу разработки методики.
«Миннесотский многошкальный личностный опросник» (MMPI) разработан S. R. Hathaway, J. С. McKinly (1951) и W. G. Dahlstrom, G. S. Welsh (1962). Метод относится к числу эмпирически стандартизованных личностных опросников. Первоначальный опыт применения MMPI касался преимущественно решения дифференциально-диагностических задач в нервно-психиатрической клинике. При разработке опросника специально подобранные утверждения были предъявлены значительной группе здоровых людей, что позволило определить их нормативные показатели. Затем эти показатели были сопоставлены с данными, полученными при обследовании разных клинических групп. Так были отобраны утверждения, которые достоверно дифференцировали здоровых и каждую их изученных групп больных. Всего опросник содержит 566 утверждений (550 оригинальных и 16 дублированных). Утверждения методики объединены в шкалы, названные в соответствии с клинической группой, по которой та или иная шкала была валидизирована. 1-я a — «Ипохондрии» - Hs; 2-я шкала — «Депрессии» - D; 3-я шкала — «Истерии» - Ну; 4-я шкала — «Асоциальной психопатии» - Pd; 5-я шкала — «Мужественности — женственности» - Mf; 6-я шкала — «Паранойи» - Ра; 1-я шкала — «Психастении» - Pt; 8-я шкала — «Шизофрении» - Sc; 9-я шкала — «Гипомании» - Ма; 0-я шкала — «Социальной интроверсии» - Si. Помимо 10 основных (базисных) шкал, MMPI включает 3 контрольные шкалы, отражающие отношение испытуемого к исследованию и степень достоверности результатов: шкала «Лжи» (L), шкала «Достоверности» (F) и шкала «Коррекции» (К).
Адаптация MMPI у нас в стране проводилась Ф. Б. Березиным, М. П. Мирошниковым (1967, 1969); Л. Н. Собчик, Н. А. Лукьяновой (1971, 1978) и Др.
После проведения опроса с помощью буклетного или карточного варианта MMPI (испытуемый должен ответить «верно» или «неверно» по отношению к нему в настоящее время каждое утверждение опросника) на этапе обработки результатов происходит подсчет «сырых» шкальных оценок, которые переводятся в стандартизованные Т-баллы с помощью специальных таблиц, составленных на основе статистических данных изучения нормативной выборки испытуемых.
Интерпретация результатов исследования строится на основе определенных правил и представлений. Принятый в отечественной психиатрии и медицинской психологии методологический принцип, отводящий ведущую роль в решении диагностических задач клиническому методу (Рубинштейн С. Я., 1970; Иовлев Б. В., 1978), а также результаты экспериментальных исследований с помощью MMPI, выявленный диапазон реальных возможностей методики (Беспалько И. Г., Гильяшева И. Н., 1971; Гоштаутас А., 1973; Мельников В. М., Ямпольский Л. Т., 1985), заставили отказаться от первоначальной интерпретации базисных шкал. По современным представлениям, «профиль» MMPI позволяет вскрыть как структуру личности в целом, так и охарактеризовать ее отдельные особенности, основные черты межличностного взаимодействия, социальную направленность, специфику защитных механизмов и эмоциональных реакций в стрессовых ситуациях, а также уровень и особенности социальной адаптации. Наряду с решением дифференциально-психологических задач у здоровых, методика является чувствительным инструментом для определения особенностей и изменений в динамике психического состояния больных. Существенно, что Опросник можно применять для исследования одного и того же испытуемого многократно, фиксируя изменения состояния, при этом надежность его данных будет только повышаться, так как появится возможность дифференцировать то, что определяется состоянием или каким-либо воздействием, от постоянно присущих данному индивиду личностных свойств (Гильяшева И. Н., 1983). Использование при интерпретации данных MMPI понятийного аппарата, близкого к языку клинической психиатрии, рассматривается некоторыми авторами как положительное свойство методики, позволяющее применять ее как дополнительное средство оценки психопатологического состояния больных и синдромальной диагностики (Дегтярев В. А., 1983).
На наш взгляд, наиболее богатым и методически обоснованным направлением исследований ценностных представлений можно считать исследования, проводившиеся в конце 60-х - 70-е годы в США Рокичем, а также в других странах на основе разработанного им метода прямого ранжирования ценностей. Ценность Рокич определяет как "устойчивое убеждение в том, что определенны способ поведения или конечная цель существования предпочтительнее с личной или социальной точки зрения, чем противоположный или обратный им способ поведения, либо конечная цель существования". Человеческие ценности характеризуются следующими основными признаками: 1) общее число ценностей, являющихся достоянием человека, сравнительно невелико; 2) все люди обладают одними и теми же ценностями, хотя и в разной степени; 3) ценности организованы в системы; 4) истоки человеческих ценностей прослеживаются в культуре, обществе и его институтах и личности; 5) влияние ценностей прослеживается практически во всех социальных феноменах, заслуживающих изучения. Рокич различает два класса ценностей: терминальные и инструментальные. Терминальные ценности он определяет как убеждения в том, что какая-то конечная цель индивидуального существования с личной и общественной точек зрения заслуживает того, чтобы к ней стремиться; инструментальные ценности - как убеждения в том, что определенный образ действий (например, честность, рационализм) с личной и общественной точек зрения является предпочтительным в любых ситуациях. Для диагностики индивидуальных иерархий ценностей Рокич разработал ставший популярным метод прямого ранжирования ценностей, сгруппированных в два списка -терминальных и инструментальных ценностей. Масштабные исследования, проведенные им с помощью этого метода на общенациональной американской выборке, позволили выявить и проанализировать связь декларируемой значимости (ранга) различных ценностей с такими переменными, как пол, возраст, социальное положение, доход, образование, расовая принадлежность, политические убеждения. Результаты исследований других авторов показали связь ценностей с некоторыми личностными особенностями, а также их кросскультурную специфику.
Результаты сравнительного исследования степени выраженности общего уровня невротизации и ведущих симптомокомплексов при истерических расстройствах (данные 1993-1995гг. и 2005-2007 гг.)
Для выявления особенностей невротической симптоматики у больных с истерическими расстройствами в современной клинике неврозов, были проанализированы данные больных с истерическим неврозом, проходившими лечение в 1993-1995 (41 человек с диагнозом истерический невроз) и 2005-2007 (106 больных) году. Для этой цели нами использовался симптоматический опросник Е. Александровича, который представляет собой обширный перечень высказываний-жалоб, с которыми обращаются к врачу больные неврозами. Опросник позволяет быстро диагностировать имеющиеся у пациента невротические нарушения, описывать их специфику, а также перемены в клинической картине больных истерическими расстройствами, произошедшие за последнее десятилетие.
Процедура обследования с помощью опросника заключалась в субъективной оценки больным своего состояния по предлагаемому списку нарушений. Высказывания оценивались в 0 баллов, если указанное нарушение не проявляется, и максимум в 3 балла, если нарушение проявляется часто и в выраженной степени.
В таблице № 4 представлены средние значения показателей общей оценки невротической симптоматики и количество процентов выборов в каждом отдельном симптомокомплексе у больных с истерическим неврозом, находившихся на отделении неврозов и психотерапии ПНИИ им. Бехтерева в 1993-1995 года и сравнение их со средними значениями нашего исследования.
Как видно из таблицы № 4, показатель общей оценки симптоматики у больных истерическим неврозом в современной клинике значительно ниже, чем 14 лет назад, что подтверждает достоверность различий, однако оба показателя значительно выше нормы (11,0±1,4).
Сопоставление значений показателей по отдельным симптомокомплексам у больных истерическим неврозом в двух группах показывает, что у больных с истерическим неврозом, находившихся на лечении в 1993-1995 году, выраженность невротической симптоматики доминирует по всем шкалам, кроме дереализационных расстройств, где эти показатели сходны с показателями больных в современной клиники истерических расстройств, и сексуальных нарушений, показатели которых в настоящее время стали значительно выше. Можно говорить о произошедшем явном, достоверно значимом снижении проявлений различных симптомов и уменьшении выраженности симптоматики в настоящее время. Из всей невротической симптоматики при истерическом неврозе за последнее десятилетие наибольшей редукции подверглись такие симптомокомплексы как нарушения сна, ипохондрические расстройства, фобии, страхи и депрессивные расстройства.
Выявлено, что в современной клинике одно из первых мест по выраженности занимают сексуальные нарушения, трудности в социальных контактах и беспокойство-напряжение. В клинике истерических расстройств середины 90-х характерными были нарушения сна, депрессии и трудности в социальных контактах, являясь облигатными проявлениями неврозов, что находило подтверждение в работах некоторых авторов,
Наименьшая степень выраженности, как в современной клинике истерических расстройств, так и в клинике середины 90-х, наблюдается при навязчивостях и дереализационных расстройствах, однако, в середине 90-х годов в эту группу входили также сексуальные нарушения, которые были наименее выражены и находились на последнем месте в процентном соотношении.
По данным исследования проявлений симптоматики в современной клиники истерических расстройств можно выделить основные проблемные сферы, характерные для больных: 1. сексуальные нарушения, которые свидетельствуют о собственной сексуальной несостоятельности больных или же о неудовлетворенности партнером; 2. проблемы в социальных контактах и в социальном взаимодействии, что может отражать наличие психопатических черт в структуре болезни; 3. беспокойство, напряжение - неосознаваемая тревога, связанная с наличием внутриличностных конфликтов и характеризующая все виды расстройств невротического круга; 4. депрессия -отражающая пониженное настроение, апатию и замкнутость больных.
Необходимо отметить, что для больных с истерическими расстройствами в современной клинике, характерны нарушения как собственно истерического круга, так и неврастенического, и психастенического. Можно сделать вывод об отсутствии четко выраженной истерической симптоматики, которая позволяла бы, опираясь только на клинический критерий, относить заболевание к одной из трех форм неврозов. Эти данные свидетельствуют о патоморфозе истерических расстройств и о возникающих сложностях при их диагностики.
В заключении необходимо сказать, что проведенное исследование выявило общую тенденцию к смешению симптоматики, которая была свойственна различным формам неврозов, и к снижению выраженности симптоматики у больных с истерическими расстройствами, что может указывать на то, что в настоящее время в клинику обращаются лица с менее выраженными характерными для неврозов жалобами, понимая, что их состояние требует коррекции и они нуждаются в лечении.
Результаты исследования механизмов психологической защиты (МПЗ) у больных с истерическими расстройствами
Одной из задач проведенного исследования являлось изучение механизмов психологической защиты у больных неврозом с истерическим компонентом в структуре болезни. Изучение стиля защитного реагирования у больных истерическими расстройствами может способствовать выявлению у них неосознаваемых адаптационных механизмов, затрудняющих разрешение невротического конфликта и обуславливающих различные пути формирования невроза. Значение МПЗ представляется важным для лучшего понимания генеза истерических расстройств.
В области диагностики защитных механизмов первостепенную роль изначально отводили проективным методам исследования. Из десятка существующих методик, все, кроме нескольких, ограничены измерением только отдельных способов защиты. Чаще всего это «отрицание», «рационализация», «проекция». Некоторые опросники просто перестроены из утверждений MMPI. Проблема диагностики механизмов психологической защиты осложняется также и тем, что авторы методик придерживаются различных теоретических ориентации, что порождает большое количество терминологических неточностей и проблему несопоставимости данных, полученных разными авторами.
Методика для диагностики МПЗ, которую мы использовали для определения специфики психологической защиты у больных истерическими расстройствами «Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л.И. и др., 1999), сконструирована на основе теоретических исследований Г.Келлермана и Р.Плутчика, Г. Конт, разработанная в 1979 году, адаптирована в ПНИИ им. Бехтерева, позволяющая определить структуру и степень выраженности 8 основных механизмов психологической защиты - отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, проекцию, реактивные образования, рационализацию и регрессию.
Больным предлагался вариант опросника, состоявшего из 97 утверждений, ответы на эти утверждения фиксировались на бланке по типу «верно-не верно» и затем подсчитывалось количество балов по каждому виду МПЗ. Сырые оценки затем переводились в процентили.
При исследовании МПЗ изучаемого контингента получены следующие результаты. В таблице 17 представлены средние значения бальных оценок МПЗ у больных с истерическими расстройствами в 2005-2007 году.
При анализе средних значений показателей МПЗ, видно, что наибольшие значения получены по таким видам психологической защиты как проекция (51,96%), рационализация (51,21%) и компенсация (44,71%). Келлерман и Плутчик при изучении связей между эмоциями и диагностическими диспозициями исходили из того, что базовый (основной) диагноз, называемый диспозицией, связан как с определенной эмоцией так и с определенными защитным механизмом. Из этой теории следует, что проекция, которая в нашем исследовании стоит на первом месте, свойственна параноидальной диспозиции, для которой характерна защита «Я» от собственной неполноценности и объектом критики становится окружающая действительность. В основе «проекции» лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне и приписываются другим людям. Однако, во время клинической беседы и обсуждения полученных результатов методики с пациентом, было выявлено, что для больных истерическими расстройствами характерно использование другого вида проекции, который встречается реже. Специфика этого вида проекции заключается в том, что значимым лицам (чаще из микросоциального окружения) приписываются позитивные, социально одобряемые чувства, мысли или действия, которые способны возвысить. Этот факт, опять же подтверждает инфантильную, социально не зрелую жизненную позицию, характерную для больных истерическими расстройствами.
Второй вид МПЗ, который используют больные истерическим неврозом также часто, как и «проекцию» - «рационализация». Этот вид МПЗ, при котором личность создает логические (псевдоразумные), но благовидные обоснования своего или чужого поведения, действий или переживаний, вызванных причинами, которые личность не может признать из-за угрозы потери самоуважения, и при которой наблюдаются попытки снизить ценность недоступного для личности опыта (авторы этой методики объединили "МПЗ «рационализацию» и «интеллектуализацию»). В психодиагностической системе Келлермана-Плутчика этот МПЗ свойственен обсессивной диспозиции, которая выражается в стремлении контролировать окружающую среду. За этим стремлением скрывается тревога, страх потерять контроль, что мы и наблюдаем в современной клиники истерических расстройств, в которой пациенты с тревожно-фобическим синдромом (часто выражающимся в симптоматике в виде панических атак) говорят о страхе потерять контроль над мыслями, действиями и страхом сойти с ума.
На третьем месте по частоте использования МПЗ в группе исследованных стоит «компенсация». Он проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта, нестерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоением себе свойств, достоинств, ценностей другой личности. При этом заимствованные ценности, установки или мысли принимаются без анализа и переструктурирования и поэтому, не становятся частью самой личности (по мнению авторов данной методики этот механизм психологической защиты нередко объединяют с «идентификацией», которую современные психоаналитические направления рассматривают как один из механизмов защиты высшего порядка, что бы подчеркнуть зрелый уровень осознанной (даже если и частично бессознательной) попытки стать похожим на другого человека). В психодиагностической системе Келлермана-Плутчика этот вид МПЗ связан с депрессивной диспозицией. Для личностей такого типа характерно постоянное страдание из-за утраты воображаемого объекта и потери самоуважения. Основная эмоция - печаль; компенсация, в этом случае, направлена на избегание чувства депрессии и на сохранение достаточно высокой самооценки, вследствие этого происходит выход из состояния подавленности. Необходимо сказать о том факте, что тревожно-депрессивный синдром является одним из ведущих в современной клиники истерических расстройств.
