Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы. Актуальность исследования определяется высокой распространенностью расстройств адаптации, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у лиц опасных профессий [Б.Д. Цыганков и соавт., 1992; Ю.В.Попов и В.Д. Вид 1997; М.И.Марьин и соавт., 1999], значительным ущербом, который причиняют эти расстройства больному и обществу. Расстройства адаптации существенно снижают качество жизни больного, уровень его семейной, социальной и трудовой адаптации, в ряде случаев служат почвой для формирования антиобщественных форм поведения.
Сохраняется необходимость разработки комплексного медико-психологического подхода в лечении ПТСР у лиц опасных профессий. Эффективность применения психотерапии в комплексном лечении больных, страдающих ПТСР, достигает 80 % по клиническому и социальному критерию [Б.С.Положий 2005]. Роль и место психотерапии в комплексном лечении определяет многомерная и динамическая парадигма психофизиологической основы переживания чрезмерного стресса. Факторы психотерапевтического воздействия многообразны, их выбор определяется индивидуально-конкретными терапевтическими целями и задачами [ЮТ. Джангильдин 2004]. Исследования, посвященные различным направлениям психотерапии ПТСР, в основном, описывают применение психотерапевтических стратегий в рамках сложившихся направлений (модальностей), исходя из их собственных теоретических концепций в понимании возникновения и развития ПТСР. Учитывая широкий спектр факторов, влияющих на возникновение и развитие ПТСР, многообразие его клинических проявлений, психотерапевтический подход, ограниченный рамками одной психотерапевтической модальности, существенно ограничивает возможности лечения и снижает его эффективность. В большинстве публикаций, посвященных психотерапии ПТСР, ключевой и необходимой задачей лечения считается вскрытие, отреагирование и проработка травматического опыта. В то же время вторжение в область травматических переживаний может индуцировать нежелательные побочные эффекты и значительно ухудшить состояние пациентов [В. И. Бородин и соавт., 2004; Е. В. Foa, Е. A. Meadows 1997; М. J. Peebles 1989; R. К. Pitman et al., 1991], в результате чего отмечается высокий процент «обрыва» терапии, в некоторых случаях достигающий 50 % [R. Janoff-Bulman 1995]. Кроме того, проработка травматического опыта может привести к сверхаккомодации [P. A. Resick,
фторону экстремально-образы себя, других, і.
на разработку
в теоретическом
развития и подходах к
единого поэтапного
к различным
М. К. Schnicke 1993], когда пациенты меняют систему убеждений в негативных представлений (полное недоверие к людям, негативные окружающего мира, перспективы будущего), с целью предотвратить будущ іе травмы
1 обоснованным.
В связи с вышеизложенным, проведение исследования, направ; енного комплексной системы психотерапевтического воздействия, опирающуюся отношении на клинические представления об этиологии, динамике лечению ПТСР у лиц опасных профессий и позволяющей в рамкаЬс психотерапевтического процесса применять приемы и методы, относящиеся модальностям психотерапии, представляется актуальным и
безопасности, систему
психотерапии,
профессий при
Цель исследования.
Разработать и оценить, с точки зрения эффективности и краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной предназначенной для профилактики, лечения и реабилитации лиц опасных посттравматическом стрессовом расстройстве.
Задачи исследования.
ориентированной
:ИЙ.
ориентированной лечения ПТСР у
1. Разработать и предложить методику краткосрочной клинич0ски
мультимодальной психотерапии для лечения ПТСР у лиц опасных прс-фессі
СР у лиц опасных
возраст, количество
слиническая картина
личности, наличие и
2. Изучить эффективность краткосрочной клинически
мультимодальной психотерапии в сравнении с общепринятыми схемами
лиц опасных профессий.
при лечении
сий с применением
психотерапии, в
3. Разработать дифференцированные подходы к лечению П
профессий в зависимости от прогностически значимых факторов:
травматических ситуаций, длительность течения заболевания,
заболевания, отношение к болезни, преморбидные особенности
характер адаптивных ресурсов личности.
динамики
эфе»
4. Исследовать особенности психотерапевтической
посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных прої
методики краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной
зависимости от клинических характеристик ПТСР.
з Научная новизна.
Автором в ходе исследования дополнены представления о динамике ПТСР у лиц опасных профессий, в процессе психотерапевтического лечения, в том числе выявлены и описаны ряд прогностически значимых факторов, сочетание которых не только влияет на прогноз данного расстройства, но и служит ориентиром для выбора психотерапевтической стратегии. Уточнено влияние преморбидных и актуальных личностных характеристик на уровень толерантности личности к психотравмирующим воздействиям среды, что имеет немаловажное значение в совершенствовании системы психофизиологического сопровождения лиц опасных профессий. Впервые в рамках клинического психотерапевтического подхода теоретически обосновано и адаптировано для лечения ПТСР у лиц опасных профессий применение принципов краткосрочной мультимодальной психотерапии.
Практическая значимость исследования.
В ходе исследования автором была разработана и предложена оригинальная, клинически ориентированная методика краткосрочной мультимодальной психотерапии ПТСР у лиц опасных профессий. Предложенный автором новый комплексный психотерапевтический подход воспроизводим в условиях практической деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих психиатрическую и медико-психологическую помощь лицам опасных профессий. Данный подход позволяет: 1) воздействовать на многогранную структуру симптомов ПТСР, проявляющихся в различных модальностях человеческой жизнедеятельности; 2) структурировать применение методов психотерапии, относящихся к различным модальностям, в рамках единого психотерапевтического процесса; 3) упростить и систематизировать выбор психотерапевтических технологий в соответствии с принципом «соответствия модальности проблемы модальности метода»; 4) выработать индивидуальную стратегию и гибко изменять тактику психотерапевтического воздействия в зависимости от актуального состояния пациента и динамики лечебного процесса; 5) существенно снизить вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов терапии и повысить эффективность оказания психотерапевтической помощи.
Положения, выносимые на защиту.
посттравматического
1. Эффективность и безопасность комплексного лечения
стрессового расстройства у лиц опасных профессий с использованием разработанной и
предложенной методики краткосрочной клинически ориентированюй мультимодальной
психотерапии выше, чем традиционно применяемых («стандартных») подходов. Это
доказывается результатами проведенного автором простого слепого сравнительного
исследования эффективности и безопасности с включением 142 пациентов.
Методика краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии обеспечивает согласованную реализацию принципов «описание проблемы в модальностях жизнедеятельности» и «соответствие модальности метода модальности проблемы (аспекта проблемы)», что способствует комплексной, многоплановой проработке проблемы, упрощает и структурирует выбор методов психотерапии в дамках клинического психотерапевтического подхода.
В ходе исследования выявлены прогностически значимые факторы, существенно влияющие на эффективность оказания психотерапевтической поме щи при ПТСР у лиц опасных профессий. Сочетание прогностически благоприятны): и прогностически неблагоприятных факторов обусловливает выбор стратегии пзихотерапевтического воздействия в рамках дифференцированного подхода, что обеспечивает необходимый уровень безопасности и улучшает результаты лечения.
Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия может применяться при оказании медико-психологической помощи лицам опасных профессий:
средне выраженной адекватным либо
а) как самостоятельный (главный) метод лечения, при острых, либо отсроченных
посттравматических стрессовых расстройствах, с умеренной и
тяжестью, у пациентов молодого и среднего возраста, с
анозогностическим вариантом осознания болезни, преимущественно при тревожном и
астеническом клинических типах ПТСР.
б) в качестве начального этапа лечения в рамках более длительных реабилитационных
программ у лиц с тяжелыми, хроническими формами ПТСР, с неадекватным,
аггравационном вариантом осознания болезни, при преимущественно соматоформном и
дисфорическом клинических типах ПТСР.
5 в) как главный метод при психофизиологическом сопровождении профессиональных контингентов лиц особых профессий в практике психологических подразделений профессиональных формирований особого риска (устранение факторов, снижающих устойчивость личности к вероятным в будущем психотравмирующим ситуациям, своевременное вскрытие и психотерапевтическая проработка, психотравм, возникающих в процессе службы, в целях предотвращения развития ПТСР).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы медицинской службы Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации, ФГУЗ «Медико-санитарная часть» МВД РБ, ГУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница» г. Владивостока, а также в учебный процесс кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы и опубликование результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (список работ приведен в конце автореферата), из них одна в ведущем рецензируемом издании, определенном ВАК России для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Промежуточные и итоговые результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Уголовно-исполнительная система России: стратегия развития» (Москва, 2005г.) и научно - практической конференции Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы психотерапии и подготовки кадров по психотерапии. Психотерапия в работе врача общей практики» (Москва, 2006 г.).
Материалы исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры психотерапии и медицинской психологии с курсом сексопатологии и кафедры детской и кафедры подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Москва, 2006 г);
(основной текст -143
заключения, выводов,
отечественных и зарубежных
Объем и структура работы.
