Введение к работе
Актуальность темы. Дальнейшее совершенствование системы охраны психического здоровья в ситуации роста числа психических и, в частности, невротических расстройств предполагает расширение применения психотерапии в комплексном лечении больных (Карвасар-скийБ.Д., 1990, 2000; Чуркин А.А., 2000; Казаковцев Б.А., 2002; Назы-ров Р.К., 2003; Аведисова А.С., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006). Пациентов с невротическими расстройствами нередко относят к категории «трудных пациентов» (Васильева А.В., Колотилыдикова ЕА., 2006). В диагностике невротических расстройств большое значение имеет разработка такого индивидуально-типологического подхода, который был бы понятен и феноменологически близок категориально-понятийному арсеналу как врачей-психиатров, так и медицинских психологов (Александровский Ю.А., 2003). Современное понимание природы невротических расстройств и подходы к их лечению все более смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины, где важное значение приобретает личность больного (Незнанов Н.Г., 1994; Кабанов М.М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М, 1999; Крылов В.И., 2000; Курпатов В.И., Шенна С.Г., 2000; Незнанов Н.Г., Крылов В.И., 2000; Шамрей В.К. и др, 2002; Engel G.L., 1991; Goodman А, 1991; Sadler J.Z., 1992; Frommer J., 1994). Целостной, законченной и последовательной в понимании сущности невротических расстройств, их этиопатогенетических механизмов, основных целей, задач и принципов проведения психотерапевтической работы является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, берущая свое начала из теоретических оснований патогенетической психотерапии (Мя-сищев В.Н., 1960; Зачепицкий Р.А., 1973; Мягер В.К., 1976; Карвасар-ский Б.Д., 1980, и др.). В.Н. Мясищев не только подчеркивал центральное место понятия личности в медицине, но и развивал теоретико-методологические основы и экспериментальный контекст для ее изучения и психотерапии как метода коррекции нарушенной системы отношений личности (Вассерман Л.И., ИовлевБ.В., Карвасарский Б.Д. и др., 2004).
В связи с задачами оптимизации лечения невротических расстройств заслуживают внимания дальнейшие исследования клинических и психологических их особенностей и невротического развития личности, рассматриваемого чаще в качестве стадии указанных расстройств, либо в виде самостоятельного клинического феномена. Клинический патоморфоз невротических расстройств в последние десятилетия (Абабков В.А., 1993; Караваева Т.А., 2010) актуализирует проблему интрапсихических и интерпсихических конфликтов, выступающих в качестве первичных и вторичных механизмов заболевания (Ко-лотилыцикова Е.А., 2011). В понимании сущности указанных конфликтов и их роли в патогенезе невротических расстройств большую роль играют психологические методы. Между тем экспериментально-психологические методы исследования значимых отношений личности разработаны недостаточно. Те немногочисленные исследования (Вин-кшна И.А., 1971; Исурина Г.Д., 1984; Ташлыков В.А., 1984; Иов-лев Б.В., Карпова Э.Б., 2000, и др.), которые затрагивали отдельные аспекты системы отношений личности, не в состоянии восполнить пробел, существующий в разработке данного вопроса. Тем более, что в исследованиях чаще используются методики, имеющие в своей основе собственную концептуально-целевую базу. Адаптация многих зарубежных клинических психодиагностических средств таит опасность как в возможности утраты целостности объекта описания — личности человека, так и в возрастающей вероятности некомпетентных трактовок получаемых экспериментальных данных, в том числе и вследствие наличия транскультурных различий (Тупицин Ю.Я., Бочаров В.В., Ал-хазоваТ.В.идр., 1998).
Разрешению проблемы интеграции психотерапии в клиническую практику лечения невротических расстройств может способствовать применение целостного личностного подхода к изучению клинических и психологических особенностей невротических расстройств и их динамики в процессе психотерапии. В связи с этим исследование особенностей невротических расстройств в процессе психотерапии с позиций теории отношений личности приобретает в настоящее время особенную актуальность.
Цель исследования. Изучить особенности невротических расстройств и их динамику в процессе психотерапии с клинических позиций во взаимосвязи с системой отношений личности.
Задачи исследования:
Исследовать динамику клинических характеристик невротических расстройств в процессе психотерапии.
Разработать методику для стандартизированной оценки системы отношений личности
Определить ведущие нарушения в структуре отношений личности у больных с невротическими расстройствами.
Установить взаимосвязи показателей системы отношений личности с основными клиническими характеристиками невротических расстройств.
Сопоставить динамику невротических расстройств с изменением отношений личности больных в процессе психотерапии.
Научная новизна исследования. Расширены представления об изменениях клиники невротических расстройств в условиях их пато-морфоза в последние десятилетия, проявляющихся в увеличении полиморфизма симптоматики и соответствия этому выявленной в экспериментально-психологических исследованиях многомерности интрап-сихических и интерпсихических невротических конфликтов.
Впервые показаны различия в этих аспектах у больных с невротическими расстройствами в динамике заболевания и при невротическом развитии. Дано клинико-психологическое объяснение этих различий, в частности, из-за формирования ригидных защитных психологических механизмов на конечном этапе невротических расстройств.
Впервые экспериментально-психологическим путем показаны особенности и соотношения конфликтных аспектов отношений с основными невротическими синдромами.
Впервые в связи с задачами клинической и диагностической практики оптимизирована методика «Изучения значимых отношений личности», разработана ее краткая версия для научных и практических исследований одной из важнейших характеристик больных с невротическими расстройствами — значимых отношений личности.
С помощью разработанной краткой версии «Методики изучения значимых отношений» установлена связь экспериментально-психологических характеристик системы отношений больных с клиническими проявлениями невротических расстройств и эффективностью психотерапевтических воздействий. Формирование конструктивных психологических отношений коррелирует с уменьшением симптоматики невротических расстройств, что свидетельствует об их значении в механизмах возникновения и течения невротических расстройств.
Теоретическая и практическая значимость работы. Определены проявления невротических расстройств в условиях их патоморфоза и особенности интрапсихических и интерпсихических конфликтов.
Установлены психологические характеристики больных с невротическими расстройствами, направленное воздействие на которые может быть одной из целей психотерапии. Использование полученных данных способствует повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи пациентам с невротическими расстройствами.
Созданный новый вариант методики для экспериментально-психологического изучения значимых отношений личности может быть использован психиатрами, психотерапевтами и клиническими психологами для характеристики системы отношений больных, лучшего понимания природы невротических расстройств и в целом повышения качества лечебно-диагностических мероприятий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Между невротическими расстройствами и невротическим развитием личности (в качестве их стадии) существуют клинические и психологические различия, которые необходимо учитывать при определении соотношения психотерапии и других методов лечения.
Интрапсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами, являющиеся первичным звеном их патогенеза, многомерны, что соответствует основным тенденциям клинического патоморфоза этих расстройств в последние десятилетия.
Интерпсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами также являются многомерными и выступают в качестве существенного звена этиопатогенеза этих расстройств.
4. Оптимизированный вариант «Методики изучения значимых от
ношений» (МИЗО), является эффективным инструментом исследова
ния системы отношений личности и может использоваться при диагно
стике невротических расстройств и их психотерапии.
5. Существует связь между клиническими характеристиками
больных с невротическими расстройствами и системой отношений
личности.
6. Система отношений личности больных с невротическими рас
стройствами изменяется в процессе психотерапии, что подтверждает ее
связь с клиническими и клинико-психологическими характеристиками
пациентов.
Формы внедрения. Материалы диссертации внедрены в практику работы психотерапевтического отделения Тюменской областной клинической психиатрической больницы, отделений неврозов и психотерапии и внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, используются в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и медицинской (клинической) психологии в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, последипломной подготовке психотерапевтов на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и кафедре психотерапии Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных печатных работах, две из них в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях. Основные положения диссертации были доложены, в частности, на научной конференции «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» в феврале 2006 г. в Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» в феврале 2011 г. в Санкт-Петербурге.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на 200 страницах ма-
шинописного текста, содержит 53 таблицы, 2 рисунка и приложения. Указатель литературы включает 143 отечественных и 70 иностранных источников.
