Введение к работе
Актуальность проблемы. Основатель "эндокринологической онкологии" В.М. Дильман в своей монографии "Четыре модели медицины" (1987), анализируя общие причины возникновения болезней, приводит данные Б.Стрелера о пяти группах заболеваний - основных причинах смерти в начале и середине нашего столетия. Первое место среди них занимают пневмония и грипп, затем туберкулез, энтериты, болезни сердца, кровоизлияние в мозг. Доля всех пяти болезней от общего числа случаев смерти составляла 35,6%. Через 60 лет на первом месте оказались болезни сердца, а на втором - заболевания, которых не было в первой пятерке в начале века, а именно: злокачественные опухоли, затем кровоизлияния в мозг, пневмония и грипп, общий артериосклероз (также заболевание, которое не входило в первую пятерку). Особо следует отметить, что теперь уже доля этих пяти заболеваний составляет 71,4%, а для группы населения старше 40 лет она возрастает до 80-85%. Ведущими среди них являются болезни сердца и рак, то есть злокачественные опухоли. Эта группа заболеваний характеризуется неуклонной тенденцией к росту, несмотря на настойчивые меры профилактики. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями - явление далеко неоднозначное и не простое. В большинстве развитых стран мира его обуславливают несколько локализаций рака, в то время как заболеваемость другими формами злокачественных опухолей либо остается стабильной, либо снижается (Напалков Н.П., 1989; Напалков Н.П., Вагнер Р.И., Мерабишвили В.М., 1989; Чиссов В.И., Старинский В.В., 1995, 1998; Трапезников Н.Н. и др., 1997; Stjernsward J., 1988; Aaronson N.K., Ahraedzai S., Bergman B. et al., 1993). Среди видов опухолей, заболеваемость которыми неуклонно повышается, - рак эндометрия, молочной железы, предстательной железы, яичников, то есть опухолей, в генезе которых велика роль эндокринно-метаболической патологии и таких болезненных проявлений ее, как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.
Злокачественные новообразования встречаются в разных возрастных группах, однако две трети их приходятся на старший возраст, и число их растет в пожилом и старческом возрасте (Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., 1983; Трапезников Н.Н., 1989; Чиссов В.И., 1998; Ventafridda V. et al., 1987; Algalde P., Fontecha В., Cubi D. et al., 1995). В этом плане онкология и проблемы онкологической клиники тесно переплетаются с проблемами геронтологии и гериатрии, особенно в плане медико-психологического обеспечения данной категории больных. Последнее обстоятельство весьма важно при
* *
паллиативном лечении как онкологических, так и неонкологических больных (Гершанович М.Л., Пайкин М.Д., 1986; Гнездилов А.В., 1986).
В России к настоящему времени созданы условия для организации службы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, которая явится прототипом нового направления отечественного здравоохранения - паллиативной медицины, призванной улучшать качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний, особенно в терминальной стадии их развития; достигнуты положительные результаты в области паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований; практически завершено создание законодательной базы для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. В 1995 г. был создан Российский Фонд "Паллиативная медицина и реабилитация больных". Впервые предприняты попытки сформировать терминологический понятийный аппарат паллиативной помощи и лечения, паллиативного подхода и паллиативной медицины (Чиссов В.И., Новиков Г.А., 1998).
Паллиативный подход (франц. palliatif, от лат. pallio прикрывать, сглаживать) - ослабляющий, облегчающий проявление болезни (и не только болезни), - это интегративная междисциплинарная биопсихосоциальная система, обеспечивающая решение психологических, физических, социальных, юридических, деонтологических, духовных, транскультурных и теологических проблем онкологических и неизлечимых больных с хроническими заболеваниями, их близких и родственников в целях всемерного обеспечения лучшего качества жизни личности в обществе (Биктимиров Т.З., Модников О.П., 1998).
Философия паллиативного подхода, реализуемая с позиции "объектный мир человека и его здоровье" и направленная на достижение лучшего качества жизни онкологических и умирающих больных, органично вплетается в канву развития клинической, психологической и социальной антропологии (Биктимиров Т.З., Наумова О.Д., 1994; Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998; Якимова Н.Н., Биктимиров Т.З., Шмелева Н.Б., Модников О.П., 1998).
Достижения в изучении проблем психического здоровья, единства психического как связи личности с ее действительностью; целостный подход к изучению личности, единства ее нервно-психической организации со всеми индивидуальными особенностями (Мясищев В.Н., 1973; Александровский Ю.А., 1976-1992; Кабанов М.М., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасар-ский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л., 1983; Шкловский В.М., 1974-1994;
Александров А.А., 1997; Творогова Н.Д., 1998); выбор в качестве общепсихологической теоретической основы научных исследований концепции отношений, разработанной В.Н. Мясищевым и ее дальнейшее развитие (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1996; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1996-1998) обеспечили развитие научно-методологических подходов к проблеме личности в паллиативной медицине.
Современный системный медико-психологический подход к разработке адекватной психодиагностики, психокоррекции и психотерапии поведенческих и эмоциональных реакций пациентов в онкологической клинике (Герасименко В.Н., 1974-1983; Кабанов М.М., 1978) предполагает изучение особенностей личностного реагирования онкологических больных на болезнь; психологических компенсаторных и защитных механизмов; взаимовлияния микросоциальной среды, семьи и личности; психологии и психотерапии семьи; вопросов социальной и психологической реабилитации (Бажин Е.Ф., 1977-1987; Гнездилов А.В., 1976-1998; Эйдемиллер Э.Г., 1996-1999; Twy-cross R.G., 1982-1997; Akaho R., Shinohara Y., Yoshino M. et al., 1997).
Приобретает значение исследование проблемы аутоагрессивных реакций у онкологических больных, психокоррекции и психотерапии онкологических больных при суицидальном поведении (Зотов П.Б., 1997-1998; Новиков Г.А. и др., 1998; Saunders СМ., 1985; Vainio А., 1995; Ноу А., 1999). Динамическая система реабилитации (Кабанов М.М., 1994) больных распространенными формами онкологических и хронических неизлечимых заболеваний придает большое значение этическим проблемам онкологии и паллиативной медицины (ятрогении, эгротогении, соррогении, суициду, эвтаназии и др.), а также "эмпатийному потенциалу" врача, психолога, социального работника в диаде "врач-больной", триаде "врач-сестра-больной".
Культурнообусловленной относительностью характеризуются многие психосоциальные нормы, симптомы, заболевания и кончина человека. Транскультурный подход имеет важное социальное значение (межнациональные браки; предрассудки и их преодоление; различные образы мышления, морали и религии (Peseschkian N., 1983; Breibart W., Holland J.C., 1988; Francs A., 1997; Hanson R., 1999; Oliviere D., 1999).
Таким образом, можно прийти к заключению о все возрастающем значении разработанной нами проблемы и ее несомненной актуальности.
Цели и задачи исследования. Разработка медико-психологических, социокультурных и организационных интегративных основ комплексного паллиативного подхода для решения проблем неизлечимых онкологических больных, их родственников и медицинского персонала, обеспечения лучшего
качества жизни личности в обществе. Создание эффективных моделей паллиативной медицины применительно к условиям России, на примере Ульяновского региона, с учетом медико-психологических и социокультурных факторов.
Для выполнения поставленных целей были выделены следующие конкретные задачи исследования:
-
изучение возможностей и условий медико-психологического, психосоциального и социокультурного обеспечения онкологической клиники и различных моделей паллиативной медицины;
-
оценка влияния психосоциальных стрессовых факторов на психологическую дезадаптацию, компенсацию и адаптацию психической деятельности у онкологических больных с различными формами раковых заболеваний и организация их ранней психологической диагностики;
-
изучение роли социально-психологической деятельности в системе паллиативной медицины, ухода и хосписа, а также решение социокультурных проблем онкологических больных, их родственников и медицинского персонала;
-
оценка факторов риска психосоциальной дезадаптации и профессиональной вредности у персонала онкологических учреждений и хосписов, пребывающих в условиях острого и хронического стресса; проблемы изучения личности медицинского персонала в аспекте разработки психосоциальных и этновалеокультурных программ реадаптации и реабилитации;
-
разработка основных принципов психологической, психотерапевтической и социальной поддержки и улучшения качества жизни больных онкологической клиники и паллиативной медицины.
Научная новизна и теоретическое значение работы. Впервые создана комплексная система медико-психологической, психосоциальной и социокультурной адаптации и реабилитации неизлечимых онкологических больных и их родственников и введено в паллиативную медицину понятие паллиативного подхода как интегративной междисциплинарной биопсихосоциальной системы, обеспечивающей решение психологических, физических, социальных, деонтологических, духовных проблем онкологических больных и их родственников. Впервые разработано медико-психологическое, психосоциальное и социокультурное обеспечение различных моделей паллиативного лечения онкологических больных и определены основные направления их развития в условиях России. Подчеркнута неправомерность «слепого» переноса зарубежных моделей паллиативной медицины (на основе непосредст-
, <
венного изучения английских и других моделей) без учета неповторимых социокультурных, религиозных и других ментальных условий российских регионов. Обоснована целесообразность развития тех моделей паллиативной медицины, которые включают «активный» паллиативный подход в лечении больного. Реализован целостный подход к изучению личности неизлечимого больного. Выявлены изменения эмоционально-личностных характеристик больных при различных онкологических заболеваниях, характеризующихся определенной последовательностью проявления в процессе прогрессирова-ния онкологического заболевания; отмечены различные варианты психологических реакций "обреченных" больных на надвигающуюся неизбежную развязку. Впервые изучены психологические особенности личности медицинского персонала онкологических учреждений и хосписов в плане реализации программ их психологической защиты и реабилитации.
Практическая значимость настоящего исследования определяется, в первую очередь, запросами здравоохранения, назревшей в обществе проблемой помощи людям, заканчивающим свой жизненный путь в условиях тяжелейшего заболевания, сопровождающегося страданиями как больного, так и его ближайшего окружения. Человек должен жить и умереть по-человечески, это неотъемлемое право его как личности, части социума. В практику повседневной работы онкологической службы и системы паллиативного лечения Ульяновского региона России внедрено оригинальное медико-психологическое, социокультурное и психосоциальное обеспечение большого контингента инкурабельных онкологических больных, их родственников и медицинского персонала, работающего с этими больными.
Созданы организационные основы функционирования четырех моделей паллиативного лечения и установлены приоритеты для их применения в России на примере Ульяновского региона. Результаты исследования широко внедрены в практику повседневной деятельности медицинских психологов и работников социальных служб. Исследование проводилось в рамках международной программы сотрудничества с неправительственной организацией HealthProm (Великобритания). Результатом этой совместной работы было участие России, а именно Ульяновского региона, во Всемирной акции «Voices for Hospies» (Голоса для Хосписа) в 1997 году, где наша страна была представлена впервые.
Особое внимание было обращено на медицинский персонал, работающий с этой категорией больных. На основе тщательного анализа профессиональных психологических деформаций, составлены и переданы в организационные структуры здравоохранения конкретные мероприятия по психокор-
рекции и психологической адаптации данного контингента медицинских работников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В паллиативной медицине и онкологической клинике одним из основных направлений деятельности следует считать организацию и развитие современных междисциплинарных систем и моделей клинических, психологических, социальных, культурных и духовных подходов, призванных обеспечить оптимальное качество жизни инкурабельных онкологических больных.
-
Региональные условия, определяемые конкретным уровнем развития социально-экономических, политических процессов, этнической характеристикой социума, являются основополагающими для организации конкретных моделей паллиативной медицины и ее медико-психологического обеспечения.
3) Обеспечению системного подхода в изучении социально-
стрессовых факторов, определяющих формы, глубину и интенсивность раз
вития психосоциальной дезадаптации, оптимальной психологической защи
ты, адаптации и комплексной реабилитации онкологических больных и их
родственников на основе проведенного исследования способствует целост
ный подход к изучению личности онкологического больного, единства ее
нервно-психической, психологической, социальной и культурной ментально
сте.
-
Локализация и степень распространенности злокачественного новообразования определяют специфические медико-психологические особенности больного и формируют психологическую реакцию его на новую для него ситуацию существования в условиях неизлечимой болезни.
-
Медицинский персонал, работающий с онкологическими больными, подвергается постоянному воздействию острых и хронических стрессо-генных факторов, следствием чего являются различные психопатологические реакции, состояния, обуславливающие специфические психосоматические и личностно-характерологические проявления.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-й конференции с международным участием по истории психологии российского сознания, Самара, 1994; 1-й Всероссийской конференции «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований», Москва, 1995; Международной конференции по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, Ульяновск, 1997; Евро-
-'.''.' .. . '"9 '
, « «
пейских конгресса» паллиативного лечения (IV - Барселона, 1995; V - Лондон, 1997; VI - Женева, 1999); Генеральной Ассамблее Ассоциации паллиативного лечения, Лондон, 1997; 1-м международном конгрессе по интегра-тивной антропологии, Винница, 1998; Российских конгрессах с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (II - Москва, 1998; III - Анталья, 1999); Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», Иваново, 1999; совместном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии и кафедры онкологии Ульяновского государственного университета, Ульяновск, 1999; Проблемной комиссии «Медицинская психология и психотерапия» в Санкт-Петербургском НИИП им. В.М. Бехтерева, 1999; Пленуме правления Всероссийского научного общества онкологов, Ростов-на-Дону, 1999; Международной конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы ин-тегративной антропологии», Санкт-Петербург, 1999; Международном симпозиуме «Социальная психология - XXI век», Ярославль, 1999.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописи, состоит из введения обзора литературы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 144 работы отечественных и 171 зарубежных авторов, и приложения.
