Отдаленные психологические последствия проведенной в детском возрасте противоопухолевой терапии Нестерова Александра Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Отдаленные психологические последствия проведенного в детстве противоопухолевого лечения проблема исследования 13

1.1 Современное состояние проблемы отдаленных последствий проведенного в детстве противоопухолевого лечения 12

1.2 Влияние проведенного комплексного противоопухолевого лечения на состояние познавательной сферы бывших пациентов 25

1.3 Влияние болезни и проведенного лечения на структуру самооценки в отдаленном катамнезе... 32

1.4 Проблема исследования 39

Глава 2. Общая характеристика больных и здоровых испытуемых 49

2.1 Характеристика больных первого эмпирического исследования 50

2.2 Характеристика больных Еторого эмпирического исследования 54

Глава 3. Методы исследования. 59

3.1 Методы первого эмпирического исследования . 62

3.2 Методы второго эмпирического исследования 67

Глава 4. Нейропсихологические особенности пациентов, лечившихся в детстве по поводу

4.1 Исследование слухо-речевой памяти

Глава 5. Исследование познавательной деятельности при помощи теста Векслера 85

Глава 6. Изменение структуры самооценки и ценностных ориентации в отдаленном периоде после проведенного в детстве противоопухолевого лечения 99

Глава 7. Изучение родительского отношения к болевшим детям в отдаленном Катамнезе 131

Заключение 142

Выводы 152

Литература 154

Приложения

• Современное состояние проблемы отдаленных последствий проведенного в детстве противоопухолевого лечения
• Характеристика больных первого эмпирического исследования
• Методы первого эмпирического исследования
• Исследование слухо-речевой памяти

Введение к работе

Акт /аль кость оаботы. Необходимость изучения отдаленных пс

ледстБИй противоопухолевого лечения стала очевидной не только в связи с увеличением числа больных, находящихся в длительной ремиссии, но и с убедительностью данных о полном выздоровлении многих пациентов. Потребность в научной оценке отдаленных результатов лечения сделала зту проблему актуальной для целого цикла исследований как со стороны биологических, медицинских, так и социальных наук. Действительно, любое лечебное воздействие нуждается в четких представлениях о его возможных негативных последствиях. С другой стороны, построение научно обоснованных программ по реабилитации онкологических больных должно базироваться на всестороннем изучении и учете разнообразных физических и психологических факторов. участвующих в этом процессе. Это выдвигает совершенно новые требования и к процессу лечения и к оценке его отдаленных результатов.

Долгое время господствовало убеждение, что главное в лечении - справиться с объективными признаками заболевания, а остальное - дело самого больного. Однако, как показывают исследования, самостоятельное восстановление психического состояния и социальных взаимодействий онкологических больных возможно лишь в 50% случаев :;Д,П.Березкин и др., 1978, В.К.Герасименко и др. 1982).

По существующим данным (Meadows и др. 1981) Б 90-е годы один из 1000 молодых взрослых в возрасте 0 лет будет ранее лечившимся онкологическим больным. Позтому, наряду с усилиями, направленными на продление и, возможно, спасение жизни пациента, не менее важной становится опенка адекватности лечебного воздействия, его оптимальности и, в конечном итоге, наименьшей травматичности для даль нейшей жизни больного.

Особое значение это приобретает в контексте детских онкологических заболеваний, когда тяжелая болезнь включается в общий процесс развития, меняя КБК биологические условия существования, так и всю социальную ситуацию развития.

Наличие тракзиторных, а в некоторых случаях постоянных нарушений, таких, как дефицит гормона роста, измененная структура позвонков, кардиологические изменения, обызвествления в ГОЛОЕНОМ мозге и др. делает проблему болезни ощутимой даже на отдаленных этапа:-: катамнеза. С другой стороны, понятие "качества жизни" - как критерия, выбранного для оценки полноценности существования бывших пациентов, - выступает прежде всего в своем субъективном преломлении, и не сводимо только к "объективно" существующим повреждениям. Восприятие болезни и ее последствий может зависеть от оценки ситуации, ее смысла, мотивации, опыта болезни, отношения окружающих, знания диагноза и др.

Позтому изучение отдаленных результатов проводившегося в ДЄТСТЕЄ противоопухолевого лечения является необходимым условием оценки того влияния, которое оказывает болезнь не только на ряд физических и физиологических-возможностей, но и на формирование личности в целом.

3 отечественной психологической литературе ситуация тяжелой соматической болезни рассматривается как глубоко кризисная, способная привести к разнообразным, в том числе и глубоким трансформациям личности больного ребенка (7,19,27,28,29,33 и др.). Структура личности, в свою очередь, представляет собой относительно устойчивую конфигурацию главных, внутри себя иерархизироЕакных мотп-зационкых линий (Леонтьев 1975 с.221). Поэтому центральным момен ТОМ КЗЛІі-Ги ИССЛЬДиЬаНїш ЯВИЛОСЬ ЇІБуЧеНИе МОТЯВаЦИиНКОИ СферЫ ОЫЕ ших пациентов, ее иерархическое строение. Самооценка, вместе с тем, тесно связанная с мотивационнои сферой, с формированием ценностных ориентации, является наиболее содержательным способом ее объективации.

3 нашем исследовании отражение мотивационнои сферы в структуре самооценки определялось не отдельными качествами (шкалами), а крупными, целостно организованными единицами (факторами), доминирование которых, на наш взгляд, и позволяло выявить наиболее тесную связь с ведущими мотивами.

Изучение формирования мотивационнои сферы в онтогенезе, отягощенном тяжелой соматической болезнью, невозможно без учета роли ближайшего социального окружения и, в частности, родителей. Дети. как правило, не могут самостоятельно ориентироваться в том хаосе. который приносит с собой болезнь и ее последствия. Поэтому изучение тех условий, которые ведут к определенным изменениям Б мотива-циокной сфере у бывших пациентов, возможно, на наш взгляд, через определение структуры ограничений, которым подвергаются ранее болевшие дети. Система "границ", интериоризуясь. ведет затем к появлению разнообразных личностных и стилевых характеристик, связанных с усвоением межличностных форм контроля. Таким образом, изучение стдаленных последствий проведенной в детском возрасте противопухо-левой терапии имеет как теоретическое так и практическое значение. В этом смысле создание социальных программ, включающих государственные, экономические и просветительские меры, основанные на психологических исследованиях, не могут быть недооценены.

Исходя из вышеизложенного, нами были сформулированы цели и задачи исследования.

и,тЛЬЮ ДаННОП pouGTU лЕЛЛеТСЯ ИСІ /ЧЄКІЇЄ ОТДаЛсНКЫХ психологических последствий проведенной в детском возрасте противоопухолевой терапии.

Для реализации поставленной в данном исследовании цели необходимо решение следующих задач;

1. Изучить особенности мотивационной сферы, социальные и ценностные ориентации бывших пациентов в отдаленном периоде после лечения, через определение структуры самооценки, а также уровня субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности.

2. Исследовать родительские представления в отношении ранее болевших детей. Установить степень и виды ограничительного родительского поведения, его влияния на атрибутивный стиль и мотива-ционную сферу бывших пациентов.

3. Изучить состояние ВПФ (на модели памяти и произвольных движений) у пациентов в отдаленном периоде после массированного облучения головного мозга и интратекзльного введения химиопрепара-тов.

В работе предполагается подтвердить несколько гипотез:

1. Травматичное противоопухолевое лечение, проведенное в детском возрасте, влияет на формирование мотивационной сферы бывших пациентов, отражаясь в структуре самооценки, ценностных ориен-тациях, особенностях аттрибутивного стиля, и ведет Е дальнейшем к появлению отдаленных психологических последствий. Исчезновение объективных признаков заболевания само по себе не является достаточным для восстановления условий развития Е своих естественных границах.

2. Отдаленные психологические последствия, отражаясь в структуре самооценки, несут в себе черты влияния как специфической си тузшіи заболевания, так и измененного отношения окружающих, проявляющегося в форме ограничительных требований по отношению к ранее болевшим детям.

Э. Отдаленные психологические последствия могут проявляться в дефицитарности определенных отделов головного мозга, связанной с побочными аффектами, проведенного лечения (в частности облучения головного мозга и интратекального введения химиопрепаратов), ведущей к снижению уровня познавательной деятельности.

Предметом исследования является структура самооценки и особенности познавательной сферы у лиц. перенесших в детстве комплексное противоопухолевое лечение, а также родительское отношение к последствиям этого лечения, родительские установки и ограничения .

Объектом исследования были пациенты, получившие в детстве противоопухолевое лечение и находящиеся в клинике-гематологической ремиссии от 5-ти до 14 лет. Выборку составили 60 человек (из них 32 женщины и 28 мужчин), лечившихся по поводу острого лимфобласт-ного лейкоза (ОЛЛ) и 50 человек (из них 24 мужчины и 26 женщин), лечившихся по поводу лимфогранулематоза (ЛГМ) и солидных опухолей (35 и 12 человек соответственно). Средний возраст для группы больных ОЛЛ составил 14 лет, для группы больных ЛГМ - 19 лет.

В контрольную группу для первого исследования вошли 60 здоровых испытуемых (из них 32 женщины и 28 мужчин), соответствующих клинической группе по полу, возрасту, социальному и материальному положению. В контрольную группу для второго исследования вошли 63 здоровых испытуемых (из них 27 женщин и 36 мужчин) также соответствующих клинической группе по социально-экономическим показателям.

При проведении анкетирования было опрошено 80 родителей, дети

rl--/T -- uhi A Ь _-ІІІЛЛ В ПтрБУЇС И БТСрУЮ КЛИНИЧёСКИе ГрУППЫ. OU ЧёЛиБёК ОЫ ло подвергнуто анкетированию дважды, в контрольную группу вошли родители здоровых детей, соответствующих основной группе по сопи-ально-.экономическим показателям.

лаучная значимость и новизна исследования заключается в том. что впервые в отечественной психологии проведено изучение различных отдаленных психологических последствий проведенного в детстве противоопухолевого лечения. Выявлено, что кризисная ситуация болезни, влияет на формирование всей мотивационной сферы и ценностных ориентации бывших пациентов и отражается в измененной самооценке. Выявлено разное содержание ведущих факторов актуальной и проспективной самооценки в клинической и контрольной группе. Б контрольной группе в актуальной самооценке пробладают ценности материальной обеспеченности, благополучия, независимости и др.. з клинической группе - факторы здоровья, ума, эмоциональности, активности и др. В проспективной самооценке наблюдается обратное соотношение .

Показано, что на отдаленных этапах лечения, у иывших пациентов измененными становятся отношение к собственной активности (более выраженный интервальный атрибутивный стиль), отношение к будущему (будущее оценивается более положительно по сравнению с контрольной группой), к здоровью. В клинической группе факторы здоровья являются более разработанными и влекут за собой большее число шкал самооценки. Категория здоровья в клинической группе оценивается как мало зависящая от собственной активности. В контрольной группе испытуемые более уверены в возможности контролировать собственное здоровье.

Обнаружено, что родительское отношение к ранее болевшим де тям, характеризуется как наличием ограничении, так и особым смысловым наполнением взаимодействия (угроза жизни создает особую ситуацию, когда отношения между родителями и детьми приобретает характер более тесного взаимодействия, не сводящегося только к взаимной зависимости).

Выявлена дефицитарность височных и заднє-лобных систем преимущественно левого полушария в результате побочных эффектов противоопухолевого лечения (краниальное облучение и интратекальное введение химиопрепаратов).

Теоретическая значимость работы заключается в исследовании влияния критической жизненной ситуации, которую представляет собой тяжелая соматическая болезнь, и связанной с ней измененной социальной ситуации развития, на формирование личности ребенка, ее мс-тивационной сферы, ценностных ориентации, собственной активности в контексте детско-родительских отношений.

Практическая значимость работы. Полученные актором результаты могут служить теоретическим и эмпирическим обоснованием для совершенствования программ лечения и реабилитации онкологических больных, а также для психологического сопровождения различных этапов лечения и катамнеза.

Обнаружение дефицитарности височных и заднє-лобных отделов головного мозга позволяет лучше понимать природу испытываемых пациентами трудностей и в дальнейшем учитывать их при построении программ обучения.

Практическое применение данные исследования могут получить в учебных курсах, касающихся проблем посттравматического воздействия в самом широком смысле, а также общих вопросов концепции реабилитации.

Личный вклад автора состоит в создании эмпирической модели формирования актуальной и проспективной самооценки у пациентов в отдаленном периоде после проведенного Е детском Еозрзсте противоопухолевого лечения с учетом актуального и ретроспективного отношения ближайшего социального окружения к заболеванию и наличия объективно дефицитарности. ограничивающей активноетиь пациентов в том числе и в познавательной деятельности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в непосредственной работе с больными отделения восстановительного лечения НИИ КО РАМН, отделения гемоб-ластозов НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ РАМН, а также с амбулаторными больными в различные периоды катамнестического наблюдения. Материалы исследования используются в учебных курсах на факультете психологии МГУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжелое соматическое заболевание, перенесенное в детском возрасте, меняет интрацептиЕную и социальную среду, в которой оу w чествуют бывшие пациенты, нарушает социальную ситуацию развития и ведет к появлению отдаленных психологических последствий. Одним из основных психологических последствий является измененная структура самооценки, проявляющаяся в измененном отношении к собственной активности, здоровью и будущему.

2. Изменение социальной среды, обусловливается прежде всего- особым родительским отношением к ранее болевшим детям, выражающимся Б измененных формах контроля и отраженным в структуре ограничений. По характеру ограничений, принятых в данной группе, родительское поведение более сходно с тем, которое демонстрируют родители

Б период актуального лечения.

3. Существует дефицитаркость Б работе височных и заднє-лобных систем, преимущественно левого полушария, связанная с побочными эффектами проведенного в детстве противоопухолевого лечения.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в докладе на Рабочем совещании по проблемам медицинской психологии в соматической клинике (Ленинград,1987), на Первом Съезде Европейской гематологической ассоциации (Брюссель, 1994), на первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии" (1997 ). Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ 11 июня 1997 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Общий объем работы - 183 страницы. Текстовая часть работы изложена ка 153 страницах машинописного текста. В диссертации 21 таблица и 1 рисунок. Список литературы содержит 117 наименований. В приложении приведены методики исследования, таблицы,данные математической обработки резуль татов.

Современное состояние проблемы отдаленных последствий проведенного в детстве противоопухолевого лечения

Проблема отдаленных последствий противоопухолевого лечения. проведенного в детском возрасте, начала обсуждаться в мировой научной литературе с начала 80-х годов, когда число вылечившихся больных стало постоянно расти. Первоначально она связывалась с термином survivors (выжившие) и обсуждалась в связи с 5-летним сроком выживаемости., как критерия излеченности онкологических больных, когда риск появления метастазов уменьшается до 1U-2U%. При появлении больных со сроками ремиссии до 20 лет актуальной стала проблема появления вторичной опухоли, риск возникновения которой, по некоторым данным составляет 12 % (31), а также целого комплекса разнообразных осложнении, проявляющихся на отдаленных этапах лечения. Наконец, убедительность данных о полном выздоровлении многих пациентов поставила вопрос о возможности создания семьи и рождения ребенка у данной категории бывших пациентов (31).

Все это требовало психологической оценки и психологического сопровождения разных этапов лечения и ремиссии. Создание концепции реабилитации явилось закономерным итогом этих попыток, поставило вопрос о качестве жизни и основывалось на необходимости работы с преодолевшими и преодолевающими болезнь пациентами.

Гештальт-терапевтическая традиция была больше ориентирована не столько на травмирующие жизненные события, сколько на связанный с ними нарушенный контакт с окружающим миром. Воссоздание целостности личности требовало работы с симптомом и контактом (Pearls, Hefferline, gDOdrnan,1951} p.227). В некоторых последних работах психосоматического направления предлагалось рассматривать симптом как ретрофлекодированную форму контакта (26).

В целом необходимо отметить, что психологические исследования в этой области имели те же этапы, что и работы выполнявшиеся в русле психосоматической концепции. Так, в 50-е годы при исследовании роли психики в возникновении онкологических заболеваний были

использованы идеи о соотнесенности определенных конфликтных ситуаций с поражением определенных органов (Адександер), что в дальнейшем трансформировалось в поиск и описание травмирующих жизненных событий. В исходной теоретической посылке современной концепции алекситимии П.иифнеосз (41 с.ізЄ; также заложена необходимость изучения влияния на человека ЗЕерсивных влияний внешней среды. Идея Данбар (1954) о "персональном профиле личности", предполагавшая высокую степень корреляции определенных заболеваний со специфическим профилем личности, породила целый спектр работ, направленных на описание специфической личности онкологического больного. Идеи кортико-висцеральной теории, предполагающие инициирующую роль нервных факторов в гекезе соматической патологии, нашли продолжение в попытках привлечь к объяснению многих психологических феноменов, наблюдающихся у онкологических больных новые открытия Б психо-нейро-иммунологии и психа-нейрозндокрино-иммунологии (Асієг 1981. Solomon 1985, Bahnson 1989).

В описанном выше подходе, практикующемся многими авторами и использующим разные понятия, на наш взгляд важным является не столько активный сотрудничающий пациент, сколько установление диа лога Е процессе лечения в самом широком смысле. Гак в описываемых разными авторами психологических событиях, предшествующих заболеванию, прежде всего наблюдается нарушение связей, отношений в "которых существовал пациент. Восстановление зтих связей может происходит и без участия психолога или врача, а в силу иных обстоятельств, так как серьезная болезнь сама по себе ведет к пересмотру всех отношений как со стороны больного, так и со стороны его окружения. Именно поэтому болезнь иногда бывает "условно желательной" в критических ситуациях. Тем не менее именно восстановление старых или создание новых отношений, независимо от того, что в данном конкретном случае понимается как благо для успешного результата -активный сотрудничающий, либо несотрудничающий и "качающий права" пациент, должны осуществлятся именно в форме диалога с прежним социальным окружением либо в ситуации психологической поддержки.

Особое значение это взаимное сотрудничество приобретает в контексте детско-родительских отношений, призванных совместными усилиями преодолевать болезнь. Роль родителей в судьбе болеющих детей рассматривалась в самых разных ракурсах, связанных как с формированием представлений о болезни и собственной телесной организации в процессе развития (.Ж.Пиаже 1929, К.Эйзер 1985), так и о влиянии родительского преодолевающего стиля (coping style) на соответствующие установки по отношению к болезни у детей (64). Что касается онкологических больных, то акцент в данном случае делается на проблеме сообщения родителями диагноза ребенку, этапах в развитии понимания болезни и готовности ребенка понять всю сообщаемую ему информацию.

Характеристика больных первого эмпирического исследования

Перед началам лечения при первичном обследовании у всех детей по клинике-гематологическим данным выяснялась стадия заболевания, характеризующаяся распространенностью поражения, а также факторы прогноза или риска развития рецидива (5). К ним относились такие показатели как выраженность опухолевой массы, возраст больного, степень увеличения лимфатических узлоЕ, печени и селезенки, количество лейкоцитов, наличие властных клеток в крови, морфологические и иммунологические характеристики властных элементов. По этим критериям у 45-ти больных прогноз был благоприятный (1 степень активности) , у 10-ти средний (11 степень активности) и у 5 - неблагоприятный (111 степень активности).

Для предотвращения возможного поражения центральной нервной системы (нейролейкоза) в результате проникновения опухолевых клеток через гематоэнцефалический барьер, проводилась химио-лучевая профилактика нейролейкоза путем эндодюмбального (внутрь спинномозгового канала) введения химиопрепаратов и облучения головного мозга при нормализации клинике-гематологически показателей.

Таким образом последующее лечение состояло из нескольких этапов: индукции (начала лечения), консолидации (закрепления полученных показателей), ремиссии (нормализации клинико-гематологически:-: показателей), химио-лучевой профилактики неиролеикоза, лечение в периоде ремиссии с реиндукционными курсами химиопрепаратами.

Для индукции Синициирования) ремиссии проводилось лечение хи-миопрепаратами преднизалон, винкристин, рубомицин. Дети с повышенными факторами риска получали дополнительную х/т с обязательным контролем показателей спинно-мозговой жидкости.

Через 7-10 дней после нормализации костно-мозгового пунктата (обычно через 2 мес. после начала лечения) проводилась консолидация (закрепление) полученного эффекта различными курсами химиотерапии.

В ранние сроки ремиссии (на 3-4 месяце интенсивной х/т) в периоде ее консолидации все больные получали лучевую профилактику нейролейкоза по общепринятой методике на гамма-терапевтическом аппарате Рокус U.

Лучевая терапия головного мозга проводилась с двух боковых противолежащих полей. В облучаемый объем обязательно включались ретроорбитэльные области и основание средней черепной ямки. Нижняя граница поля проходила по нижнему краю 11 шейного позвонка. С помощью защитных блоков, располагающихся на подставке, подвешенной к головке гамма-аппарата, обязательно экранировались глаза и лицевой скелет. Верхняя граница блоков находилась по верхнему краю орбиты, боковая - спускалась до угла глаз- и дальше продолжалась горизонтально до уха и затем вниз до края поля. Спинной мозг в облучаемый объем не входил. Облучение проводилось 5 раз в неделю.

У всех больных в начале лечения диагностировалась 2-я стадия заболевания, характеризующаяся местным распространением процесса и имеющая благоприятное прогностическое значение. Лечение в этой группе состояло из радикальной операции с последующим проведением циклов полихимиотерапии в течение 3-4 мес. с небольшим перерывом.

В группу больных с ЛГМ вошло 20 человек, лечившихся по 1-ой программе, предусматривающей диагностическую лапаротомію с последующим удалением селезенки, и 18 человек, лечившихся по 2-ой программе без удаления селезенки (спленэктомии).

2-я программа имела более щадящий характер и предусматривала полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией (25).

Независимо от стадии заболевания лечение начинали с проведения 6-ти 2-х недельных циклов полихимиотерапии с 2-х недельными интервалами. Через 3-4 недели после окончания 6-ого цикла химиотерапии пррименялось регионарно-локальное облучение зоны поражения до суммарной очзговои дозы {LGJS) зи Грей с последующим облучением уменьшенным локальным полем до 40 Грей. Облучение проводилось на гамма-терапевтических установках и ускорителях с разовыми очаговыми довами 1,8-S Гр при ритме облучения 5 раг в неделю различными режимами в зависимости от стадии заболевания.

Мы не случайно так подробно остановились на проведенном лечении, т.к. хотели Е максимальной степени проанализировать не только собственно психологические реакции больного, но и представить тот объем полученного травматического воздействия, которое может быть мощным патогенетическим фактором развития в самом общем смысле этого слова и представили три группы больных, которые могут считаться наиболее характерными для опухолевых заболеваний детского Еозраста.

В соответствии с целями и задачами работы нами были предложены методы исследования и способы обработки результатов. Учитывались как данные литературы, так и результаты собственного опыта проведения психологических обследований. При этом необходимо указать на общие методологические трудности, отмечаемые всеми исследователями, и которые не всегда удается преодолеть при изучении детей с опухолевыми заболеваниями. Часть из них определяется клиническими обстоятельствами: необходимостью лечения, за исключением контрольной группы нормы, потерей некоторых пациентов в результате рецидивов заболевания, а также возникновения в ходе лечения осложнений, которые мешают последовательной, синхронной, запланированной оценке. В результате многие дети обследуются в разные сроки заболевания и ремиссии.

Методы первого эмпирического исследования

Как известно, при нейропсихологическом обследовании изучение слухо-речевого запоминания является необходимым условием как для оценки функционального состояния головного мозга в целом, так и для изучения поражений локального характера.

В первой методике на запоминание пациентам предлагалась серия из 5-ти слов, которую необходимо было воспроизвести сразу же после ее предъявления. Группа, в которую вошли пациенты без труда воспроизводящие 5 слов составила 42 человека (70%).

В следующей пробе пациентам, которые успешно справились с предыдущим заданием с первого или второго раза (53 человека) предлагалась для заучивания серия из 10-ти слов.

Сужение объема запоминания, персеверации, контаминации, исто-щаемость отмечались у 8 человек. У 4-х человек кривая запоминания носила характер "плато". В целом у 12 человек (20%) наблюдались трудности заучивания 10-ти слов.

В контрольной группе из 80 человек у 9 (15%) наблюдались сложности с заучиванием СЛОЕ, Е виде сужения объема удерживаемого материала, медленного прироста продуктивности.

У остальных 36 пациентов из исследуемой группы заучивание серии давало нормально возрастающую кривую с средними цифрами нарастающего числа удержанных слов, 5-6-7-7-8, что Е целом можно рассматривать как успешное. ізким OupssuM предъявление первых npOu на заучивание ряда слов выявляет серьезные трудности Е воспроизведении у целой группы больных. Это прежде всего 7 человек с грубыми нарушениями в воспроизведении 5-ти СЛОЕ и 12 человек из группы с трудностями заучивания 10-ти СЛОЕ (всего 32%, в контрольной группе 15%).

Снижение объема воспроизводимых слов, явления истощаемости, а также наличие нарушений типа контаминации и персевераций делало необходимым дальнейшее уточнение характера мнестического дефекта, требующее более сложных и сенсибилизированных проб с применением явления интерференции.

Наиболее значимые различия по сравнению с нормой показали испытуемые в воспроизведении СЛОЕ в условиях гомогенной интерференции. Легко повторяя каждую группу слов в отдельности, пациенты, которым было предложено припомнить первую группу после воспроизведения второй, либо не воспроизводили эти слова, либо воспроизводили ряд, включающий как элементы первой так и элементы второй группы (контаминации), либо демонстрировали стереотипное повторение одного или нескольких слов (персеверации). В некоторых случаях воспроизводились слова не предъявлявшиеся в исследовании и не имевшие характер стереотипии.

Как видно из таблицы с первого раза с заданием справились 10% испытуемых (бчел.). Со Еторого раза правильно воспроизвели ЕСЄ слова 45% испытуемых (27 человек), демонстрируя в воспроизведении единичные контаминации. Вместе (55%) они составили группу, результаты которой можно расценить как успешные. В третью группу вошли 10 чел. (17%), которые испытывали трудности запоминания. В опытах с возвращением к ранее запечатленной серии у здоровых испытуемых допускается некоторое затруднение, которое преодолевается после 1-го, 2-х предъявлений. Возникающие при этом смешение элементов 1-ого и 2-ого ряда носят преходящий характер.

В 4-ю группу вошли 5 человек (8%), которых только условно можно считать справившимися с заданием. В целом ЕСЄ воспроизведение было глубоко нарушенным и страдало нарушением избирательности воспроизводимы:»: слов. В воспроизведении преобладало смешение СЛОЕ из разных серий, актуализация побочных связей, Е ТОМ числе из предыдущих заданий. Следы прежнего ряда оказывались инертными и начинали мешать воспроизведению новых вариантов. Больные как бы " не удерживали план" требуемого действия и начинали выполнять задание хаотично.

Еще более отчетливо эти нарушения выступают в группе, в которую вошли 12 человек (20%) с выраженным мнестическим дефектом, т.е. практически не справившиеся с заданием. По структуре дефект был представлен большим числом персевераций и контаминации, встречались единичные парафазии. Причем часто у одного испытуемого наблюдались как смешение элементов из разных серий, так и более грубые нарушения Е виде привлечения побочных связей из ранее предъявлявшихся заданий.

Предъявление 2-х серий по 3 элемента в зрительной модальности существенных затруднений не вызвало. Так с первого раза правильно воспроизвели задание 70% (42 чел.), со второго раза 30% (18 чел.). Встречались отдельные ошибки, которые быстро испралялись самими испытуемыми.

В контрольной группе мы имели сходные результаты при ЕОСПрО-изведении Е условиях интерференции в зрительной модальности. Так с первого раза правильно воспроизвели серию 78% (47 человек), со второго раза 22% (13 человек).

Исследование слухо-речевой памяти

В целом все пациенты справились с предлагаемой пробой (см. табл. N 13). 6 человек испытывали трудности при ее выполнении. У 2-х пациентов в рисунке тлели место персевераторные звенья, у одного пациента наблюдался рисунок с грубым нажимом, характерным для гипертонуса. У 3-х человек по характеру рисунка можно было судить о быстрой истощаемости. Встречались неточности выполнения, которые, однако, корригировались.

В контрольной группе трудности выполнения отмечались у 2-х человек (3%). Например, рисунок мог быть недостаточно точным. Затем эти ошибки исправлялись самостоятельно. Эти неточности встречались как в исследуемой группе, так и в контрольной. 4-ой была проба на слухо-моторные координации, которая включала в себя воспроизведение простых, серийных и акцентированных ритмов по слуховому образцу и словесной инструкции.

В нашем исследовании все больные справились с воспроизведением простых и серийных ритмов. Трудности возникали при переходе к акцентированным ритмам, которые оказывались значительно более сложными для воспроизведения. Для дифференцирования гностических слуховых и собственно двигательных нарушений вводилась дополнительная инструкция. Больному предлагалось выполнять постукивания по словесной инструкции ("отстукивайте по два раза, по три раза, два раза сильнее один раз слабее" и т.д.). Как правило, у больных с гностическими нарушениями это значительно облегчало задачу, а при двигательных нарушениях не влияло на выполнение.

В нашем исследовании не справились с заданием 7 человек (10%). Испытывали трудности выполнения 4 человека (7%). В контрольной группе все испытуемые справились с заданием (см.табл. N13). Трудности при выполнении задания демонстрировали 3 человека (5%). По характеру нарушений их можно было отнести к акустико- гностическим, так как словесная инструкция улучшала результаты выполнения. Основная трудность заключалась в выполнении акцентированных ритмов и, по-видимом-/, была связана с затруднениями в слуховых дифференцировках. Результаты выполнения задания в исследуемой и контрольной группах имели достоверные различия. иодводя ИТОГИ вышеизложенному, можно сказать, что выполнение проб на динамическую организацию движений, дает материал, позволяющий судить о характере нарушений у данной группы пациентов.

Так, Е группе пациентов по результатам выполнения всех проб в 19% случаев имелись стойкие нарушения нейродинамики движения (2%-в контрольной группе). В 34% случаев наблюдались трудности выполнения заданий (20% - в контрольной группе), не граничащие, однако, с грубым дефектом.

Т.о. в исследуемой группе на первый план выступают нарушения слухомоторных координации. Так, в исследуемой группе пациентов не справились с этими заданиями 7 человек (10%). В контрольной группе подобных нарушений не было. Следовательно, основное отличие между клинической и контрольной группами приходится на выполнение слухомоторных координации (Р 0,005). По остальным тестам значимых различий между двумя группами в выполнении заданий не было. Так, пробу "кулак-ребро-ладонь" в группе пациентов не выполнили 3 (5%), в контрольной группе 1 человек (2%) (Р 0,005). Грубые нарушения произвольных движений (невыполнение всех 3-х проб отмечались у двух человек (3%). В контрольной группе грубых нарушений не отмечалось. В целом в клинической группе задания выполнялись хуже, однако значимых различий по сравнению с контрольной группой не наблюдалось .

1. Проведенное исследование позволяет говорить о значимом (р 0,005) по сравнению с контрольной группой снижении результатов выполнения проб на слухомоторные координации.

2. У 2-х пациентов клинической группы имелись отчетливые нару шекия выполнения прОи кулак-реиро-ладонь , рецкпроккоп координации.

3. При выполнении проб Е клинической группе встречались наиболее характерные ошибки в виде персевераций, дезавтоматизаций и т.п.

Как было показано ЕЬІШЄ именно психометрические процедуры были первоначально использованы для констатации нарушений, выявляемы:-: в познавательной сфере- Данные литературы отличались друг от друга в конкретных выражениях, но обнаруживали общую тенденцию характерную для данной группы больных. В отдаленном периоде после лечения многими авторами отмечались незначительное снижение интеллектуальных показателей, а также устойчивая корреляционная связь между этим снижением и более ранним возрастом лечения.

Однако анализ имеющейся литературы позволяет говорить об общих методологических недостатках, присущих этим исследованиям. Так, Butler R.W.(1391) рассматривая некоторые литературные обзоры, посвященные проблеме отдаленных последствий профилактического лечения ЦНС, отмечает одну интересную деталь. Заключения, формулируемые авторами различных обзоров, в значительной степени отличаются друг от друга. Williams and Davis (1986), проанализировавшие 28 нейропсихологических работ, сделали заключение, что нет убедительных доказательств наличия нейропсихологических нарушений после профилактического лечения ЦНС. Здесь необходимо отметить, что во многих зарубежных публикациях нет разграничения между психометрическими процедурами и специально сконструированным нейропсихологи-ческим исследованием. Поэтому данные, получаемые при помощи метода Векслера рассматриваются как нейропсихологические.