Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исследования познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами (обзор литературы) 12
1.1. Теоретико-методологические проблемы изучения познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами 12
1.2. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности больных шизофренией 15
1.3. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности пациентов с шизоаффективным и шизотипическим расстройством 23
1.4. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами 26
1.5. Сравнительный анализ показателей познавательной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами 30
1.6. Заключение по главе 33
Глава 2. Организация и методы исследования 35
2.1. Организация исследования, объем выборки и характеристики групп пациентов 35
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы математико-статистической обработки данных 49
Глава 3. Экспериментально-психологическое исследование познавательной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического круга 51
3.1. Перцептивная организация 51
3.2. Характеристики внимания 60
3.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти 65
3.4. Показатели мышления 69
3.5. Интегральные показатели познавательной деятельности 75
3.6. Заключение по главе 79
Глава 4. Экспериментально-психологическое исследование познавательной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами 96
4.1. Перцептивная организация 96
4.2. Характеристики внимания 99
4.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти 100
4.4. Показатели мышления 101
4.5. Интегральные показатели познавательной деятельности 103
4.6. Заключение по главе 105
Глава 5. Сравнительный анализ показателей познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами 110
5.1. Перцептивная организация 110
5.2. Характеристики внимания 116
5.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти 120
5.4. Особенности мышления 123
5.5. Интегральные показатели познавательной деятельности 128
5.6. Заключение по главе 131
Заключение 135
Список литературы 148
Приложение 1 163
Приложение 2 164
Приложение 3 173
Приложение 4 189
Приложение 5 192
- Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности больных шизофренией
- Показатели мышления
- Перцептивная организация
- Интегральные показатели познавательной деятельности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основной целью психологической диагностики в психиатрической клинике является уточнение данных клинического обследования с раскрытием психологических механизмов и структуры нарушения психики, закономерностей распада психической деятельности при нервных и психических заболеваниях в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме (Зейгарник Б.В., 2008; Херсонский Б.Г., 2003; Lezak M.D. et al., 2004; Groth-Marnat G., 2005).
Психодиагностическое обследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения синдромологического и нозологического диагнозов может быть особенно востребованным в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Щелкова О.Ю., 2007; Plante T.G., 2005; Pomerantz A.M., 2011). Традиционной задачей психологической диагностики считается разграничение эндогенных психических заболеваний и органических психических расстройств со сходной клинической картиной когнитивных и эмоциональных нарушений (Гильяшева И.Н., 1983; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Fujii D.E. et al., 2004; Bora E. et al., 2009). Психологическая диагностика в данном случае должна быть направлена на оценку структуры познавательных процессов при органических психических расстройствах и ее отграничении от сходных нарушений познавательной деятельности при шизофрении, аффективных и других психозах (Корнилов А.А., Вишневская Э.С., 2007; Меметов С.С., Шумихина А.В., 2008; Mellers J.D.C. et al., 2000; Leclercq M., Azouvi P., 2005). Помимо задачи дифференциальной психологической диагностики, большое значение имеют оценка эффективности лечения, реабилитационных мероприятий, а также задача получения относительно объективной информации в различных видах экспертиз: медико-социальной, военной, судебной (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 20003; Соловьева С.Л., 2007; Карвасарский Б.Д., 2010; Barker С, Pistrang N., Elliott К, 2002).
Группа экзогенно-органических заболеваний является одной из наиболее спорных в отношении места, занимаемого в современных классификациях психических расстройств, поскольку патогенез каждой из входящих в нее болезней отражает констелляцию не только четко определенных внешних, но и внутренних факторов (Пивень Б.Н., 1998; Тиганов А.С., 1999; Шереметьева И.И., 2008). Некоторые исследователи к экзогенно-органическим относят психические расстройства, которые не зависят от внешней вредности, а скорее определяются изменениями структуры и функций головного мозга, ею вызванной (Доброхотова Т.А., 2006; Корнилов А.А., Вишневская Э.С., 2007; Lishmann W.A., 2005; Mathias J.L., Wheaton P., 2007).
Проведение патопсихологического анализа особенностей нарушений психических процессов и уточнение критериев их психологической диагностики у больных с органическими психическими расстройствами позволяет повысить эффективность терапии и оптимизировать тактику медицинской и социальной реабилитации (Меметов С.С, Шумихина А.В., 2008; Саковская В.Г., 2009; Mathias J.L., Wheaton P. , 2007; Lange R.T., Iverson G.L., Franzen M.D., 2008).
Другой традиционной задачей психологической диагностики в психиатрической клинике является задача разграничения отдельных клинических форм шизофрении, в том числе таких, как шизоаффективное и шизотипическое расстройства. В этих случаях разработка критериев оценки познавательной деятельности пациентов может быть полезна для прогноза, тактики лечения, определения плана реабилитационных мероприятий (Бологов П.В., Критская В.П., Мелешко Т.К., 2009; Романов Д.В., Шишова А.А., 2010; Goldstein G. et al., 2005; Dickey C.C. et al., 2005; Fiszdon J.M. et al., 2007).
Используемые в отечественной психологии патопсихологические методы (Серебрякова P.O., 1974; Гильяшева И.Н., Иовлев Б.В., 1975; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Херсонский Б.Г., 2003 и др.), ориентированные, главным образом, на качественный анализ результатов и процесса решения заданий, моделирующие различные стороны психической деятельности, предоставляют данные, необходимые для дифференциальной диагностики. Применение количественных методов в экспериментально-психологическом обследовании позволяет, однако, оценить изменения интенсивности и структуры тех или иных психических процессов и состояний, определить степень и глубину патологических проявлений (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Херсонский Б.Г., 2003; Ануфриев А.Ф., 2010; Heinrichs R.W., 2005; Groth-Marnat G., 2005). Применение стандартизированных методов оценки познавательной деятельности в сочетании с традиционным качественным патопсихологическим анализом может повысить надежность полученных данных в рамках диагностического психологического обследования.
Работы, посвященные проблеме дифференциальной психологической диагностики
шизофрении и органических психических расстройств, в современной литературе
представлены недостаточно. Таким образом, актуальность настоящего исследования
определяется необходимостью разработки критериев комплексной патопсихологической
диагностики для получения информации о механизмах нарушений познавательной
деятельности при эндогенных и экзогенно-органических психических расстройствах,
уточнении и расширении представлений о структуре когнитивных нарушений в рамках
шизофренического и органического патопсихологических симптомокомплексов в
соотношении с клинико-психологическими и социально-демографическими
характеристиками больных с различными показателями длительности заболевания, уровня социальной и профессиональной активности.
Цель исследования: многомерное комплексное экспериментально-психологическое изучение основных компонентов познавательных процессов больных шизофренией и органическими психическими расстройствами в контексте продуктивности познавательной деятельности в связи с задачами дифференциальной психологической диагностики, оценкой эффективности лечения и реабилитационных мероприятий. В настоящем исследовании под продуктивностью понимается эффективность выполнения тестовых заданий. Задачи исследования:
1. Проанализировать критерии оценки продуктивности познавательной деятельности
пациентов с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.
2. Провести сравнительный экспериментально-патопсихологический анализ
познавательной деятельности больных с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим
расстройствами, оценить диагностическое значение полученных данных в соотношении с
социально-демографическими характеристиками испытуемых.
3. Сопоставить критерии оценки нарушений познавательной деятельности пациентов с
органическими психическими расстройствами с социально-демографическими
характеристиками испытуемых.
4. Провести сравнительный анализ продуктивности познавательной деятельности
больных шизофренией и органическими психическими расстройствами с выделением
соответствующих критериев, имеющих наибольшее диагностическое значение.
5. На основе многомерной математической модели статистически оценить
дифференциально-диагностическое значение выделенных критериев оценки познавательной
деятельности.
Объект исследования. Пациенты с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.
Предмет исследования. Продуктивность познавательной деятельности, оцениваемая по показателям перцептивной организации, внимания, кратковременной и оперативной памяти, вербально-логического и пространственного индуктивного мышления, интегральным показателям интеллектуальной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами.
Гипотезы исследования:
1. Критерии оценки продуктивности познавательной деятельности различаются в зависимости от клинической формы заболевания и социально-демографических характеристик пациентов.
Существенные различия между пациентами с различными формами расстройств шизофренического круга определяются уровнем сохранности перцептивной организации и невербального индуктивного мышления.
Наибольшим дифференциально-диагностическим значением при разграничении пациентов с расстройствами шизофренического круга и органическими психическими расстройствами обладают показатели внимания, кратковременной и оперативной памяти, а также уровень умственной работоспособности и скорость психических процессов.
Методологическую и теоретическую основу исследования составили субъектно-деятельностная парадигма (Рубинштейн С.Л., Леонтьев А.Н., Брушлинский А.В. и др.), согласно которой познание как деятельность, направленная на формирование и функционирование образа действительности, рассматривается в качестве сложного сочетания функциональных, операциональных и мотивационных групп психических образований (Знаков В.В., 1997); принцип единства детерминистического (С.Л. Рубинштейн, 1959) и вероятностного (Е.В. Шорохова, 1969) подходов к исследованию психических явлений, генетический (Ж. Пиаже, 1994), культурно-исторический (Л.С. Выготский, 1956) и антропологический (Б.Г. Ананьев, 1969) принципы психологии.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен сравнительный экспериментально-патопсихологический анализ критериев оценки продуктивности познавательной деятельности пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, в процессе которого установлено диагностическое значение показателей перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, концентрации и устойчивости внимания.
Новыми являются результаты сравнительного анализа нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, которые свидетельствуют о том, что наибольшим дифференциально-диагностическим значением для различения данных психических расстройств обладают критерии, отражающие объем и широту круга общих знаний, словарного запаса, показатели перцептивной организации, аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков, невербального индуктивного мышления.
Новым является также применение многомерной математической модели, позволившей объективизировать диагностическое значение критериев оценки познавательной деятельности больных эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.
Теоретическая значимость работы состоит в том, что на обширном эмпирическом материале, на разных уровнях когнитивной активности испытуемых и с помощью различных
психодиагностических методов прослежены формальные и содержательные характеристики продуктивности познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами. Полученные данные расширяют представления о патопсихологических механизмах нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.
Практическая значимость работы состоит в выявлении и обосновании критериев, позволяющих дифференцировать пациентов с расстройствами шизофренического спектра от пациентов с органическими психическими расстройствами. Кроме того, выявлены показатели познавательной деятельности, с помощью которых можно разграничить прогредиентные формы психических расстройств от малопрогредиентных. Использование полученных результатов в практике медицинского психолога позволит повысить надежность и прогностическую точность данных экспериментально-психологического обследования больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.
Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологический метод включал клиническую беседу, наблюдение и изучение медицинской документации. Экспериментально-психологические методики составляли следующий диагностический комплекс: таблицы Шульте (Рубинштейн С.Я., 1998), таблица Шульте в модификации Ф.Д.Горбова (1971), шкала оценки интеллекта взрослых Векслера (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 2006), стандартные прогрессивные матрицы Равена (Равен Дж.К. с соавт., 2002). Полученные результаты обрабатывались с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты, Statistica 6.0. (Statsoft, 1999) и Excel 2007 (Microsoft 2007).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Нарушения познавательной деятельности в каждой группе обследованных пациентов с психическими расстройствами имеет специфическую структуру в зависимости от клинической формы заболевания и социально-демографических характеристик испытуемых, что определяет направленность и содержание диагностического процесса.
2. Общими для пациентов с расстройствами шизофренического круга являются нарушения различения существенного от несущественного при решении различных, особенно социально опосредованных заданий, а также нарушения произвольной регуляции целенаправленной познавательной деятельности: нарушения переключения и распределения внимания, а также ограничение объема оперативной памяти.
3. Для решения задачи разграничения пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют показатели перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, а также показатели внимания, отражающие уровень сохранности произвольного контроля познавательной деятельности.
4.Для решения задач дифференциальной психологической диагностики больных шизофренией и органическими психическими расстройствами наибольшее значение имеют критерии, отражающие объем и сохранность круга общих знаний, словарного запаса, показатели перцептивной организации, конструктивных навыков, невербального индуктивного мышления.
5. Снижение скорости психических процессов, нарушения переключения и распределения внимания, ментальной «гибкости» могут быть обусловлены не только собственно патологическим процессом, но и негативными психологическими и социальными последствиями хронического процессуального заболевания, то есть ограничением социальной и профессиональной активности больных вследствие врачебных показаний.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Четвертой международной конференции по когнитивной науке (Томск, 2010 г.), на Второй международной конференции по двойной патологии (Барселона, 2011 г.). Результаты и основные положения диссертации рассматривались на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии СПбГУ. Результаты настоящего исследования используются в работе психологической службы ГПНДС №7 г. Санкт-Петербурга. Основные результаты проведенного исследования отражены в пяти публикациях автора.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, изложенных на 147 страницах компьютерного набора, содержит 41 таблицу, 12 рисунков, указатель литературы, включающий 133 источника, из них 77 - на русском и 56 - на иностранных языках, а также 5 приложений.
Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности больных шизофренией
Экспериментально-психологические исследования свидетельствуют о чрезвычайно широком спектре когнитивных нарушений при шизофрении (Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008). Проще сказать, что практически все новейшие теоретические модели были опробованы на клиническом материале больных шизофренией и практически везде получены, пусть не всегда однозначные, но неизменно интересные и многообещающие результаты. Другое дело, что ни одна из находок в сфере когнитивного функционирования изолированно не может рассматриваться хоть сколько-нибудь патогномичной, а объяснительные возможности выдвигаемых теорий ограничены (Savia G.N. et al., 2008).
Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т.е. процессов восприятия.
Большинство исследовании, которые, так или иначе, связанны с восприятием при шизофрении, оставляют в стороне изучение собственно процессов восприятия, а используя перцептивные задачи, трактует получаемые результаты в плане анализа мотивов, потребностей, эмоций пациента при восприятии тех или иных стимулов.
Так, еще в начале 70-х прошлого столетия замечено (Поляков Ю.Ф., 1971), что изменения процессов восприятия больных шизофренией выступает при определенных условиях деятельности, при определенной структуре процесса восприятия. Там где присутствовала достаточная степень «неопределенности» или неполноты стимульной информации, где круг и вероятность эталонных образцов, привлекаемых для опознания стимулов, существенно детерминировалось теми или иными факторами прошлого опыта, там и только там можно было выявить характерные особенности восприятия больных шизофренией. При выполнении тех перцептивных задач, где роль системы привлекаемых из памяти на основе прошлого опыта уменьшается (при опознании слабо маскированных сигналов, при увеличении времени экспозиции, при ограничении круга альтернатив путем прямого указания), сообразно уменьшаются или исчезают различия в результатах восприятия у больных и здоровых. Следовательно, процесс зрительного восприятия нарушается в связи с изменениями процесса актуализации образов-гипотез, привлекаемых на основе прошлого опыта для сличения при опознании. Хотя предметный мир со стороны физических характеристик предстает перед пациентами в неискаженном виде, однако изменение системы привлекаемых для сопоставления эталонов ведет к тому, что разные свойства предметного мира выделяются по-иному, чем у здоровых. Больные шизофренией не могут воспользоваться тем общим выигрышем, который доставляет статистическое согласование образов-гипотез с прошлым опытом, что приводит к снижению у них эффективности, «экономичности» процесса восприятия (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991).
В классическом учебнике Б.Ф.Зейгарник (1986) описаны своеобразные нарушения перцептивной деятельности, названными «псевдоагнозиями» и обусловленные низкой мотивацией к выполнению предложенного задания. Больные шизофренией не проявляли интереса к заданию, не реагировали на помощь психолога, не корректировали свои ошибки. Нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом играли существенную роль в гностических нарушениях. Классик заключает, что «..изменение мотивации обуславливает разную структуру деятельности, в соответствии, с чем изменяется место и содержание процесса восприятия» (с.146).
Феномены нарушений эмоционального и социального познания при шизофрении привлекают также внимание зарубежных исследователей, в связи, с чем популярность имеют эмпирические исследования распознавания лиц, эмоциональных состояний и социальных ситуаций (Wynn J.K., 2005; Sergi M.J. et al., 2006; Green M.F., Leitman D.I. 2008; и др.). Абсолютно все авторы сходятся на том, что для больных шизофренией весьма характерны своеобразные нарушения восприятия эмоциональных и социально опосредованных стимулов.
Вместе с тем, есть основания полагать, что нарушения перцептивных процессов при шизофрении не исчерпываются только явлениями нарушения избирательности и личностно-мотивационного компонента познавательной деятельности. Так, А.П. Бизюк (2010) отмечает у больных шизофренией низкий уровень структурирования перцепции, проявляющейся, в частности, в повышенной частоте нарушений пространственного восприятия, застревании на стадии неоднозначного формирования целостного образа, что может иметь следствием многозначность воспринимаемых объектов и ослабление точности восприятия. В некоторых аналитических обзорах сообщается о различиях между больными шизофренией и здоровыми испытуемыми при восприятии размера зрительных стимулов, при выполнении заданий на распознавание фигуры-и-фона, при выполнении конструктивных заданий и др. (Keri S. et al.,2002; Malaspina D. et al, 2004; Kurylo D.D. et al., 2007) что, по мнению ученых, свидетельствует о нарушениях перцептивных процессов «низкого уровня», первичных этапах процесса перцептивной идентификации -выделение информативных элементов изображения.
Дефицит внимания при шизофрении чаще всего включает нарушения способности к дифференциации релевантной и нерелевантной информации (избирательность внимания), мысленно отслеживать линии (устойчивость внимания), а также неспособность поддерживать необходимый уровень активности и направленности внимания в течение определенного периода времени (Keefe R. et al., 2006).
В исследованиях отечественных патопсихологов (Савина Т.Д., 1982; Теплицкая Е.И., 1982; Зотов М.В., 1998) показаны нарушения активности и направленности внимания, снижение скорости реакции у больных шизофренией с выраженной негативной симптоматикой. В ряде оригинальных экспериментов (Критская В.П. с соавт., 1991) удалось продемонстрировать снижение устойчивости и переключаемости внимания по мере усугубления когнитивного и социального дефекта. Однако сопоставление полученных данных показал, что снижение результатов в группах больных шизофренией при выполнении разных заданий выражено неравномерно - оно тем больше, чем более высокого уровня произвольной регуляции деятельности требует выполнение предлагаемых заданий.
Steven J. Luck и James М. Gold (2008) также пришли к выводу, что наибольшие различия с контрольной группой здоровых больные шизофренией обнаруживают при выполнении заданий на произвольное внимание, тогда как при задачах другой конструкции различия незначительны или отсутствуют, В нескольких аналитических обзорах (Dickinson et al., 2007; Reichenberg, Harvey, 2007) показано, что больные шизофренией выполняют относительно простые аттентивные задания на сходном уровне со здоровыми. И обнаруживают больше различий со здоровыми испытуемыми, выполняя сложные комплексные задания, требующие распределения внимания на несколько релевантных стимулов или объектов,
В обзоре МсКеппа с коллегами (2002) обсуждаются 10 исследований, где сравниваются результаты мнестической деятельности больных шизофренией и здоровых испытуемых. В 8 из 10 исследований выявлены статистически достоверные различия, указывающие, как правило, на ограничение объема кратковременной и рабочей памяти. Значимые нарушения долговременной памяти, в основном, относились к пациентам с выраженной негативной симптоматикой, быстро нарастающим дефектом или довольно зрелым возрастом (Emilien G. et al., 2004).
Речь идет о том, что выполняя комплексные задания на запоминание в условиях интерференции и ограничении времени, больные шизофренией показывают более скромные, по сравнению со здоровыми, возможности удерживать и использовать зрительный или вербальный материал. Более того, подробный анализ исследований показал, что большинство пациентов с шизофренией сталкиваются с трудностями при воспроизведении недавно усвоенного материала (такого как набор цифр или списка слов после серии повторений), тогда как с хорошо и заранее выученным материалом пациенты оперируют более свободно. Своеобразный парциальный характер мнестических нарушений при шизофрении позволяет предполагать, что эти нарушения продиктованы скорее нарушениями внимания, процессов обучения и исполнительских функций, чем собственно нарушениями памяти (Busch R.M. et al., 2005).
Особое значение в российской патопсихологии шизофрении уделяется изучению мышления. Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса считаются наиболее характерными симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности (Критская В.П., Мелешко Т.П., 2004). Эти основные расстройства при патопсихологическом обследовании проявляются в ненаправленности мыслительного процесса, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально-выхолощенном и бесплодном резонерстве, символике, искажении процессов обобщения, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического семантизма (Блейхер В.М. 1983; Херсонский Б.Г., 2003).
Показатели мышления
В данном разделе представлены результаты изучения особенностей мышления испытуемых: способность к абстрагированию, умение различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи, навыки определение аналогий и индуктивное обобщение.
Для анализа запаса обших и социальных знаний, а также вербально-логического мышления был использованы результаты выполнения субтестов 1 «осведомленность», 2 «понятливость», 4 «сходство» и 6 «словарный» теста Векслера. Данные субтесты оценивают уровень знания и владения, в данном случае, русским языком, интеллектуальные интересы, словарный запас. Субтест 2 («понятливость») отражает в некотором приближении социальный интеллект, точнее - представления о принятых стандартах поведения, практичность в быту и, также как, субтест 4 «сходство» зависит от способности к абстрагированию, умению различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи. Данные основной статистики представлены в таблицах 15 и 16.
Субтест 1 «осведомленность» предназначен для выявления и измерения общего объема и уровня относительно простых знаний и, тем самым, направленности и широты познавательных интересов, и в некоторой степени, уровня развития основных интеллектуальных функций.
В целом, пациенты с расстройствами шизофренического круга справлялись с этим заданием вполне успешно, получая, в основном, оценки выше среднего (10,00 Md). Результаты пациентов с параноидным (Md=12,00; М=11,88±2,97) и шизотипическим расстройствами (Md=ll,00; М=12Д3±3,11), хотя и превышали средную норму, однако, достоверно уступали оценкам психически здоровых участников исследования (Md=14,50; М=14,42±2,39), что, по-видимому, отражает некоторое ограничение интеллектуальных интересов и социальной активности больных шизофренией.
На этом фоне следует подчеркнуть высокие оценки пациентов с шизоаффективным расстройством (Md=13,00; М=13,20±ЗД4), которые были максимально близки к результатам испытуемых контрольной группы (Md=14,50; М=14,42±2,39).
Субтест 6 «словарный» предназначен для оценки вербального опыта и умения давать определения понятиям.
При выполнении данного задания пациенты с расстройствами шизофренического круга, также как в предыдущем задании, получали оценки выше среднего (10,00 Md 12,00). Так, оценки пациентов с параноидным (Md=ll,00; М=11,32±3,05) и шизоаффективным (Md=10,00; М=10,93±2,84) расстройствами, в общем, были достаточно высоки, хотя и существенно уступали результатам психически здоровых участников исследования. В отличии от предыдущего задания, здесь обращает на себя внимание эффективность пациентов с шизотипическим расстройством (Md= 12,00; М=11,96±2,85), оценки которых были близки к оценкам испытуемых контрольной группы (Md=14,50; М=13,35±2,71).
По сравнению с результатами предыдущих заданий (субтесты 1 «осведомленность» и 6 «словарный») теста Векслера пациенты с расстройствами шизофренического круга справлялись с этим тестом посредственно, получая, в основном, средние оценки (Md=9,00). Никто из группы больных шизофренией не имел каких-либо преимуществ по отношению к другим. Испытуемые контрольной группы получали более высокие оценки (Md=ll,50; М=11,58±2,74). Результаты субтеста 4 «сходство» говорят о способности к логическому мышлению, обобщению и абстрагированию.
Испытуемые справлялись с этим заданием довольно хорошо, получая, как правило, достаточно высокие оценки (11,00 Md 12,00) (см, таблицу 16).
Обобщая вышеизложенное можно сказать, что пациенты с расстройствами шизофренического круга относительно успешно справлялись с субтестами 1 «общая осведомленность», 4 «сходство» и 6 «словарный запас». В тоже время, при выполнении социально опосредованных заданий субтеста 2 «понятливость» пациенты сталкивались с серьезными трудностями и добивались в лучшем случае удовлетворительных оценок.
Для анализа невербального мышления были использованы материалы изучения познавательной деятельности при решении испытуемыми задач на определение аналогий и индуктивного обобщения. В исследовании были использованы стимульный материал серий В, С, В, Е стандартных прогрессивных матриц Равена. Задания представляют собой набор матриц, содержащих набор абстрактных графических элементов, в каждой из которых один элемент пропущен. Испытуемому необходимо определить закономерность, согласно которой организованы графические элементы матрицы и, исходя из этого, правильно выбрать подходящий элемент-вставку из заданного набора вариантов.
Методика направлена на исследование способности индивида к абстрактному (невербальному, по аналогии) мышлению, аналитико-синтетической деятельности и способности выдерживать длительную интеллектуальную нагрузку без снижения продуктивности деятельности. Очевидным являються значение перцептивных функций и роль произвольного внимания (Бизюк А.П., 2010). Обобщенные данные по результатам выполнения серий В, С, О, Е представлены в таблице 17.
Как и ожидалось, серия Е вызвала наибольшие затруднения у испытуемых всех групп. Испытуемые контрольной группы стабильно получали достоверно более высокие оценки по всем сериям стандартных матриц Равена.
Задания серии В сводятся к нахождению аналогии между двумя парами фигур. Испытуемый раскрывает скрытый в матрице принцип организации графических элементов путем постепенной, последовательной дифференциации или же внезапного озарения - инсайта.
Испытуемые контрольной группы (Md=83,00; М=83,35±15,92) успешно справились с большинством заданий этой серии, тогда как пациенты с расстройствами шизофренического спектра правильно решали лишь немногим больше половины заданий (58,00 Md 67,00).
Задания серии С содержат сложные изменения фигур в соответствии с принципом их развития, изменения по вертикали и горизонтали. Для того, чтобы решить задачу, испытуемому необходимо правильно определить этот принцип изменения и исходя из него выбрать верный вариант ответа. При анализе данных по этому заданию на первый план выступают пациенты с шизотипическим расстройством (Md=58,00; М=59,21±21,33), результаты которых здесь несколько превосходят остальных больных шизофренией и приближаються к показателям испытуемых контрольной группы (Md=75,00; М=70,30±21,19). Пациенты с параноидной шизофренией (Md=46,00; М=49,23±26Д5) и с шизоаффективным расстройством (Md=42,00; М=44,90±22,45) получали по заданиям серии С более низкие оценки.
Задания серии D сходны с заданиями серии С по заложенному в конструкцию матриц принципу (изменение графических фигур по вертикали и горизонтали), но отличаеться сложностью использованных в матрице Ъ графических элементов.
Также как и в предыдущем задании, обращает на себя внимание высокая продуктивность пациентов с шизотипическим расстройством (Md=58,50; М=54,93±26,30). Пациенты с параноидной шизофренией правильно решали не более половины заданий серии D (Md=50,00; М=45,07±27,68). Пациенты с шизоаффективным расстройством также встречались с серьезными трудностями (Md=42,00; М=38,90±22,75) при решении заданий этой серии.
Задания серии Е требуют для правильного решения определить закономерность перестановки фигур по горизонтали и вертикали.
Подавляющее большинство заданий этой серии оказались для пациентов с расстройствами шизофренического спектра нерешабельными. В лучшем случае пациентам удавалось найти правильный ответ в 1, или максимум 3 заданиях данной серии (8,00 Md 25,00). Пациенты с шизотипическим расстройством показали гораздо более высокую продуктивность по сравнению с пациентами с параноидным и шизоаффективным расстройствами.
Таким образом, можно полагать, что пациенты группы шизофренических расстройств в целом сохраняли тот запас знаний и представлений, который был сформирован ими до начала заболевания, хотя и значительно уступали в этом испытуемым контрольной группы - пациентам соматического профиля. Однако, применение или использование своих знаний у пациентов группы шизофренических расстройств пострадало в значительной степени. Проявлялрсь эта анормальность, главным образом, при оценке, анализе и принятии решений относительно как формальных, так и социально опосредованных задач, где решающее значение имеет опора на собственный личный или социальный опыт. ЙЙализа данных стандартных прогрессивных матриц Равена представил картину существенного снижения аналитико-синтетических способностей, невербального индуктивного мышления у пациентов с параноидным и шизоаффективным расстройствами, что, однако, было не очень близко к пациентам с шизотипическим расстройством.
Перцептивная организация
В этом разделе представлены данные изучения познавательной деятельности пациентов по перцептивной организации визуального стимульного материала. Данные основной статистики представлены в таблицах 28 и 30.
Как можно видеть по данным таблицы 28, пациенты с органическими психическими расстройствами, также как больные параноидной шизофренией выполняли субтест 8 («недостающие детали») примерно на одном среднем уровне (Md=9,00). Можно отметить только некоторое, но относительное преимущество пациентов с шизоаффективным и шизотипическим расстройствами (Md=10,00). Вместе с тем, различия между продуктивностью пациентов с расстройствами шизофренического круга и пациентов с органическими психическими расстройствами не были статистически достоверными, на что указали результаты применение критерия Манна-Уитни (см, таблицу 29).
В тоже время, при выполнении заданий серии А стандартных прогрессивных матриц Ранена пациенты с расстройствами шизофренического ошибались значительно реже (Md=92,00), чем больные органическими психическими расстройствами (Md=83,00) (см. таблицу 28).
Таким образом, работая с абстрактным формальным материалом (соотношение фона и контуров, геометрические фигуры с внутренним рисунком, организованным по определенному принципу в серии А), пациенты с расстройствами шизофренического круга показали вполне определенное преимущество в продуктивности над пациентами с органическими психическими расстройствами. Работая с социально опосредованным стимульным материалом, изображением реальных предметов или ситуаций, пациенты с расстройствами шизофренического круга такое преимущество не обнаружили.
Исследование перцептивной организации (анализ целого по его частям) позволили расширить изложенные выше выводы (см. таблицу 30).
Оценки пациентов с органическими психическими расстройствами, полученные по итогам выполнения субтеста 9 «кубики Коса» были самыми низкими по сравнению с другими испытуемыми (Md=7,50; М=7,53±2,82). Пациенты с параноидной формой шизофренией (Md=9,00; М=9,22±3,28) и шизоаффективным расстройством (Md=9,00; М=9,87±2,72) справляются с данным заданием явно лучше, примерно на среднем уровне (Md=9,00). Пациенты с шизотипическим расстройством (Md=10,00; М=10,04±3,05) по результатам выполнения этого субтеста превосходили всех остальных пациентов с психическими нарушениями.
Таким образом, выраженные нарушения зрительно-моторной координации и конструктивных навыков типичны для больных органическими психическими расстройствам. Для значительной части пациентов с параноидным и шизоаффективным расстройствами также были характерны эти нарушения. Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения конструктивных навыков были не характерны.
Пациенты с психическими нарушениями при выполнении заданий субтеста 10 «последовательные картинки» теста Векслера сталкивались с большими трудностями и добивались, в лучшем случае, только удовлетворительных оценок (7,00 Md 9,00). Оценки выполнения этого субтеста больные параноидной формой шизофренией (Md=7,00; М=6,95±3,28), шизоаффективным расстройством статистически (Md=7,00; М=7,47±2,97) не отличались от оценок пациентов с органическими психическими расстройствами (Md=7,50; М=7,53±2,78). На этом фоне качественная работа пациентов с шизотипическим расстройством очевидна (Md=9,00; М=9,48±2,86).
Сравнивая данные по субтесту 10 «последовательные картинки» с результатами предыдущего задания (субтест 9 «кубики Коса») можно снова придти к выводу, что социальное опосредованные задания вызывают у испытуемых с расстройствами шизофренического спектра больше трудностей, чем работа с формальным, абстрактным материалом.
Субтест 11 «сложение фигур» был одной из наиболее трудных заданий для всех испытуемых. Большинство пациентов с параноидным и органическим психическими расстройствами с этим субтестом фактически не справились (3,00 Md 4,00). Пациенты с шизоаффективным и шизотипическим расстройствами выполняли это задание несколько лучше (Md=7,00), что можно увидеть на рисунке 7.
Благодаря применению критерия и-Манна-Уитни (см. таблицу 31) удалось статистически обосновать преимущество пациентов с расстройствами шизофренического круга над пациентами с органическими психическими расстройствами при выполнении данного задания (р 0,05). Особое внимание обращает на себя дистанция между показателями пациентами с шизотипическим расстройством и показателями пациентов иных нозологических групп (р 0,01).
Таким образом, результаты исследования перцептивной организации (анализ частей целого) показали, что нарушения способности различать существенное от несущественного в контексте выполняемой задачи в той или иной степени встречаеться как у пациентов с расстройствами щизофренического круга, так и у пациентов с органическими психическими расстройствами. Анализ целого по его частям, вместе с тем, продемонстрировал более глубокие, чем у остальных испытуемых, нарущения аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков у пациентов с параноидной формой шизофренией и органическими психическими расстройствами. По крайней мере, для части пациентов с шизоаффективным расстройством также могут быть характерны такие нарушения. Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения аналитико-синтетических способностей и конструктивных навыков были не типичны.
Следует отметить, что работая с абстрактным материалом (например, субтест 9 «кубики Коса» и серия А стандартных прогрессивных матриц Равена) пациенты с расстройствами шизофренического круга показали вполне определенное преимущество над пациентами с органическими психическими расстройствами, которое, однако, не отмечалось в случае решения социально опосредованных задач (субтест 8 «недостающие детали», субтест 10 «последовательные картинки» теста Векслера).
Интегральные показатели познавательной деятельности
В данном разделе представлены результаты анализа интегральных показателей интеллектуальной деятельности испытуемых в соответствии с данными теста Векслера: значения общего, вербального и невербального интеллекта. Данные основной статистики представлены в таблице 41 и на рисунке 12.
Пациенты с расстройствами шизофренического круга (параноидная шизофрения, шизоаффективное и шизотипическое расстройство) по показателю общего интеллекта демонстрировали, в основном, средние оценки (94,00 Md 99,00). У пациентов с органическими психическими расстройствами снижение продуктивности интеллектуальной деятельности было выражено более отчетливо, чем и отличались от больных шизофренией.
По показателю вербального интеллекта пациенты группы шизофренических расстройств имели средние, а, иногда, даже выше среднего показатели (100,00 Md 102,50), тогда как пациенты с органическими психическими расстройствами получали достоверно (р 0,05) чаще оценки ниже среднего (Md=94,00; М=93,38±12,10), в чем можно убедиться взглянув на рисунок 12.
По показателю невербального интеллекта достоверных различий между пациентами с параноидной шизофренией, шизоаффективным расстройством с одной стороны, и органическими психическими расстройствами выявлено не было.
Показатель вербального интеллекта по тесту Векслера
1-паранойиная шизофрения
2- шизоаффективное расстройство
3- шизстипическое расстройство
4- органическое расстройство
Таким образом, интегральные показатели интеллектуальной деятельности позволили подтвердить изложенные выше предположения. При сравнительной сохранности круга общих знаний и представлений, словарного запаса пациенты с расстройствами шизофренического круга сталкивались с серьезными трудностями при применении своих знаний для решения как формальных, так и социально опосредованных тестовых заданий, что и было отражено в показателях общего и вербального интеллекта. Достаточно надежным критерием для дифференциальной психологической диагностики между пациентами с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами может служить показатель вербального интеллекта.
Похожие диссертации на Продуктивность познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами
