Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность исследования феномена «выгорания» в медицине 10
1.2. Определение, теории возникновения и признаки «выгорания» 14
1.3. Динамические характеристики синдрома выгорания, его модель формирования и симптомы 21
1.4. Масштаб проблемы профессионального выгорания медицинских работников 24
1.5. Индивидуальные факторы профессионального выгорания 28
1.5.1. Социально-демографические характеристики 29
1.5.2. Влияние личностных особенностей на формирование профессионального выгорания 31
1.5.3. Влияние организационных факторов на формирование профессионального выгорания 35
1.6. Оценка и методики исследования профессионального выгорания 39
1.7. Синдром профессионального выгорания, его последствия и профилактика 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Сравнительная характеристика врачей-онкологов 48
2.2. Методы исследования 51
Глава 3. Описание результатов исследования 59
3.1. Исследование синдрома профессионального выгорания экспериментально - психологическими методами 59
3.1.1. Диагностика синдрома профессионального выгорания при помощи теста «Maslach Burnout Inventor» (MBI) (вариант для ме дицинских работников в адаптации Н.Е. Водопьяновой (2001) 59
3.1.2. Диагностика синдрома профессионального выгорания при помощи опросника В.В .Бойко «Синдром эмоционального выгорания» (1999) 63
3.1.3. Сравнительный анализ результатов теста MBI и опросника В.В.Бойко у врачей-онкологов 72
3.2. Исследование актуального психического состояния врачей онкологов при помощи «Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» в адаптации Н. В. Тарабриной и соавт. (2001) 76
3.3. Исследование факторов риска психической дезадаптации у врачей-онкологов при помощи опросника Р. Лазаруса и Фолкмана (1988), адаптированного в лаборатории клинической психологии НИГГНИ им. В.М. Бехтерева 92
3.4. Исследование структуры личности врачей-онкологов при помощи методики «Big Five» или «Сквозного биполярного перечня» (Goldberg L.R., 1992) 104
3.5. Зависимость синдрома профессионального выгорания у врачей онкологов от пола, возраста и стажа профессиональной деятельности 112
3.6. Исследование врачей-онкологов при помощи персональной карты обследуемого и специально разработанной анкеты 116
3.7. Профилактика профессионального выгорания у врачей-онкологов 127
Заключение 136
Выводы 149
Список литературы 151
Приложение 174
- Определение, теории возникновения и признаки «выгорания»
- Синдром профессионального выгорания, его последствия и профилактика
- Исследование актуального психического состояния врачей онкологов при помощи «Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» в адаптации Н. В. Тарабриной и соавт. (2001)
- Исследование врачей-онкологов при помощи персональной карты обследуемого и специально разработанной анкеты
Введение к работе
Актуальность проблемы. В России ежегодно выявляется около 500 тыс. новых случаев онкологических заболеваний, а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 60% (Ме-рабишвили В.М., 2006). В связи с этим слово «онкология» для большинства людей ассоциируется с обречённостью, болью, страданием и беспомощностью. Именно беспомощность и уязвимость перед этим тяжёлым недугом заставляет пациента искать пути к излечению и психологической поддержке. По данным современной литературы в России недостаточно развита служба психологической и психотерапевтической помощи онкологическим больным (Бухтояров О.В. и др., 2005). По этой причине врачу-онкологу помимо основных обязанностей приходится в своей работе выполнять не свойственные ему функции медицинского психолога и психотерапевта. Врач-онколог испытывает значительную психо-эмоциональную нагрузку, которая зачастую приводит к быстрому истощению его психических и эмоциональных ресурсов, что проявляется в виде синдрома выгорания (Решетова Т.В., 2009; Чулкова В.А. и др. 2010).
Согласно определению ВОЗ, «Синдром выгорания» — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, употреблению алкоголя или других психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и суицидального поведения». Этот синдром обычно расценивается как стресс реакция в ответ на чрезмерные производственные и эмоциональные требования, происходящие из-за излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом (Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения, 2001). При оценке синдрома эмоционального выгорания при помощи опросника Maslach Burnout Inventory (MBI, 1976) распространённость этого феномена среди врачей-онкологов американских клиник составила 28%, и этот показатель может быть значительно выше в группе врачей, оказывающих паллиа-3
тивную помощь (Levin T., Kissane W.D., 2006). По данным литературы, имеются доказательства всё более ухудшающегося психологического состояния врачей различных специальностей: с 1994 по 2002 год психическая заболеваемость среди них увеличилась с 27 до 32%, а частота эмоционального выгорания за этот же период с 32 до 41%, причём максимальным оно является у онкологов (Taylor C., 2005). Данные выраженности ПВ у врачей-онкологов представлены в ряде публикаций, в том числе в диссертационном исследовании Е.И. Лозинской (2007), где на ограниченном материале (39 врачей) по данным опросника MBI было установлено, что практически половина (49%) респондентов имели неудовлетворительные показатели по шкале «эмоциональное истощение».
Работы, появившиеся в отечественной литературе в последнее десятилетие, продолжают традицию изучения ПВ сотрудников социальных служб (Бойко В.В., 1996, 1999), наглядно демонстрируют значительную распространённость синдрома эмоционального выгорания (30-50%) среди врачей различных специальностей (Козина Н.В., 1998; Скугаревская М.М., 2002; Макарова Г.А., 2003; Гуреева И.Л., 2005; Лозинская Е.И., 2007; Евдокимов В.И. и др., 2007; Лукьянов В.В., 2007; Губин А.И., 2009; Фокина Т.Р., 2009). Вместе с тем, как указывается в современной отечественной и зарубежной литературе, вопросы возникновения, развития и профилактики эмоционального выгорания у врачей-онкологов остаются недостаточно изученными (Jeffcoate W., 2005; Чулкова В.А., Моисеенко В.М., 2009). Разработка данного направления в медицине позволит создать условия для своевременно выявления и профилактики ПВ у врачей-онкологов, что, несомненно, скажется не только на улучшении их психического здоровья, но и на повышении эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным.
Цель исследования. Целью исследования являлась комплексная оценка синдрома ПВ у врачей-онкологов и разработка мероприятий по его предупреждению.
В процессе работы решались следующие конкретные задачи: 1. Выявление распространённости, степени выраженности, особенностей и структуры ПВ у врачей-онкологов.
2. Проведение сравнительного анализа степени выраженности
ПВ у вр ачей-онкологов в завис им о сти о т и х спе циа лиз ац ии и эта па
оказания медицинской помощи онкологическим больным (поликлини
ка, стационар, хоспис, онкопедиатрия).
-
Определение клинико-психологических и социально-демографических характеристик и особенностей профессиональной деятельности врачей-онкологов на различных этапах оказания медицинской помощи, взаимосвязанных с ПВ.
-
Изучение взаимосвязи защитно-приспособительного поведения с личностными (психологическими) механизмами ПВ в связи с задачами по его предупреждению.
-
Разработка мероприятий по ранней диагностике и профилактике ПВ у врачей-онкологов.
Научная новизна. Впервые на большом материале (160 врачей-онкологов) дана научно обоснованная оценка распространенности и выраженности синдрома ПВ у врачей-онкологов в зависимости от их специализации и этапа оказания онкологической помощи (поликлиника, стационар, хоспис, учреждения онкопедиатрической специфики). Впервые проведено комплексное исследование личностных характеристик врачей-онкологов во взаимосвязи с используемыми копинг-механизмами. Прослежено взаимовлияние личностных, биографических и социальных характеристик, определены организационные и профессиональные факторы и исследована их роль и степень участия в развитии синдрома ПВ у врачей-онкологов. На основании проведённого исследования впервые структурирован и апробирован алгоритм диагностики ПВ у врачей-онкологов. Определена система мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику синдрома ПВ у врачей-онкологов.
Практическая значимость. Полученные данные расширяют возможности и обосновывают необходимость ранней диагностики и профилактики синдрома ПВ у врачей-онкологов в зависимости от их специализации и этапа оказания онкологической помощи (поликлиника, стационар, хоспис, онкопедиатрия. Использование предложенного диагностического алгоритма ПВ у врачей-онкологов позволяет опреде-5
лить наличие признаков пограничных психических расстройств на начальных этапах формирования синдрома. Результаты исследования влияния профессиональных факторов на формирование синдрома ПВ могут быть использованы при принятии организационных решений по профилактике ПВ, развитии психотерапевтической и медико-психологических составляющих онкологической помощи, а также в программах обучения студентов в учебных заведениях, повышении квалификации врачей-онкологов, врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Значительная распространённость синдрома ПВ у врачей-онкологов является важной характеристикой медицинской деятельности в существующих условиях ее организации и проведения.
-
Степень выраженности синдрома ПВ у врачей-онкологов определяется их специализацией и этапом оказания онкологической помощи.
-
На формирование синдрома ПВ у врачей-онкологов влияют профессиональные факторы и личностные характеристики исследуемых.
-
Предложенный диагностический алгоритм, обеспечивает проведение ранней диагностики и направлений профилактики синдрома ПВ у врачей-онкологов.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, 3 из которых — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Данные, представленные в диссертации, были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (май 2009 г., Санкт-Петербург); I научно-практической конференции детских онкологов Северо-Западного региона России (сентябрь 2011 г., Санкт-Петербург); IV Международном молодёжном медицинском конгрессе (декабрь 2011г., Санкт-Петербург).
Формы внедрения. Результаты исследования были использованы в лекциях по онкологии для студентов лечебного факультета СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии; кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова; НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова; внедрены в образовательный процесс Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методов исследования, глав с анализом полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 221 источник, из них 105 работ на русском и 116 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 3 рисунками.
Определение, теории возникновения и признаки «выгорания»
Первые работы по этой проблеме появились в 1970-е годы в США. Американский психолог и психиатр Х.Френденбергер (H.J. Frendenberger, 1980), работавший в альтернативной службе медицинской помощи в 1974 г., описал феномен, который наблюдал у себя и своих коллег (истощение, потеря мотиваций и ответственности), и назвал его запоминающейся метафорой -«burnout» (выгорание). На основании своих наблюдений он предложил новую модель для рассмотрения дистресса и функциональных нарушений, связанных с работой у специалистов социономических профессий. С тех пор этот феномен привлекает внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей.
Феномен выгорания изучается более 30 лет, опубликовано более сотни трудов на эту тему, но единого определения синдрома выгорания до сих пор не существует (Юрьева П.Н.,2004). Более того, некоторые авторы не приняли сам термин «выгорание», считая его слишком неопределённым и во многом совпадающим с симптомами посттравматического стрессового расстройства и депрессии; либо рассматривая его как «странную психиатрическую химеру» (Martin Т.А., Draguns J., Oryol V.E., Rukavishnikov A.A., Senin I.G., Clotz M.L., 1997; Taylor С Graban J, Potts H.W. et al. 2005).
В отечественных научных публикациях используется несколько вариантов перевода английского термина «burnout» (адаптировано по Орлову В.Д. 2007) «эмоциональное выгорание» - наиболее распространённый вариант; «эмоциональное перегорание» (Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998, Лозинская Е.И., 2007); «эмоциональное сгорание» (Конечный Р., Боухал П., 1983; Форманюк Т.В., 1994; Бойко В.В., 1996; Глауберман Д., 2004); «эмоциональное истощение» (Никитин Е.А. и др. 2007); «психическое выгорание» (Водо пьянова Н.Е., 2001; Выдай А., Ложкин Г., 1998; Орёл Е.В., 2005, Щёлкова О.Ю. и др. 2008); «синдром профессиональной деформации» (Безносов СП., 2004; Орлов Д.Н., Подсадный С.А., Шойгу Ю.С., 2007; Полякова О.Б., 2004); «синдром эмоциональной (профессиональной) деформации» (Слабинский В.Ю., Подсадный С.А., 2004); «профессиональное выгорание» (Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2009; Сергеева Л.С., 2006; Юрьева Л.Н., 2004). По данным отечественной и зарубежной литературы, как отмечено выше, различные авторы дают разные определения синдрома выгорания (СВ), синдрома профессионального выгорания (СПВ) или синдрома эмоционального выгорания (СЭВ). В англоязычной литературе существуют различия между термином «burnout» и термином «burn out», последний - выражает пограничную психиатрическую симптоматику. Именно вопросы здоровья у служб психического здоровья были предметом исследования H.J.Freudenberger (Куваева И.О., 2007).
Социальный психолог Кристина Маслач (Maslac К., 1976) определила синдром эмоционального выгорания как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Кочюнас Р. дает определение синдрому сгорания как «сложному психофизиологическому феномену, сопровождающемуся эмоциональным, умственным и физическим истощением из-за продолжительной эмоциональной нагрузки» (2000).
Согласно Cherniss С. (1992) процесс перегорания начинается с интенсивного и продолжительного уровня рабочего напряжения и завершается психологическим отдалением, появлением апатии, цинизма и ригидности по отношению к работе. Edelwich J. и Brodsky А. (1980) характеризуют перегорание как нарастающую утрату идеалов, энергии и цели, переживаемое специалистами социономических профессий, направленных на оказание помощи людям, как результат их профессиональной деятельности. Freudenberger Н. и Richelson G. (1980) описывают перегорание как истощение, возникающее на пути к достижению реальных целей, возлагаемых на профессионала обществом. Paine W. (1982) различает перегорание как стрессовый синдром (идентифицируемый кластер чувств и поведенческих реакций, наиболее часто обнаруживаемых в стрессовых и фрустрирующих рабочих ситуациях), и перегорание как психическое расстройство (часто серьезные, клинически значимые паттерны личностного дистресса и ограниченной жизнедеятельности, являющиеся конечным результатом процесса перегорания). Автор считает, что перегорание не является типичным психическим расстройством, но наличие в течение определенного времени вышеописанных симптомов может, в конечном итоге, привести к психическому расстройству. Brill Р. (1984) предлагает определение синдрома перегорания как исключительно опосредованное, связанное с работой, дисфорическое и дисфункциональное состояние у человека, не имевшего прежде каких-либо психопатологических проблем, адекватно исполнявшего свои обязанности на протяжении длительного времени в определенной рабочей ситуации, и который не может восстановить предыдущего уровня без посторонней помощи либо соответствующих изменений рабочей ситуации. По Бойко В.В. (1999), эмоциональное выгорание -«выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижение их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия». Профессиональное выгорание он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами: свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. По Форма-нюк Т.В. (1994), синдром эмоционального выгорания - «специфический вид профессионального заболевания лиц, работающих с людьми». Ряд авторов под профессиональным выгоранием понимают процесс развития хронического профессионального стресса умеренной интенсивности, вызывающий деформацию личности профессионала. На современном этапе проблема профессионального выгорания имеет междисциплинарный характер и представляет предмет изучения для психологов, социологов, организаторов медицин ской помощи и врачей (Антоненко М. 2001; Безносов СП., 2004; Бойко И.М., 2009; Водопьянова Н.Е., 2001; Гюнтер Н., 2008; Евдокимов В.И., 2008; Крапивина О.В., 2004; Кузьмина Ю.М., 2006, 2007; Мальцева Н.В., 2005; Орел В.Е. 2005; Полякова О.Б., 2008; Сечко А.В., 2006; Старченкова Е.С., 2002; Тропов В.А., 2008; Цуканов Н.Н., 2002; Шевченко Т.И., 2006).
Юрьева Л.Н. (2004) считает, что эмоциональное выгорание - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на определённые психотравми-рующие воздействия. Это приобретённый стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет «синдром выгорания» как физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям, употреблению алкоголя или других психоактивных веществ и суицидальному поведению (Гюнтер Н., 2008). В Международной классификации болезней и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) «синдром выгорания» отнесён в диагностический таксон Z 73 - «Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью» и шифруется Z 73.0 - «переутомление». Синдром выгорания имеет междисциплинарный характер и представляется предметом изучения для психологов, социологов, организаторов и врачей. Системный анализ проблемы предполагает рассматривать выгорание в совокупности всех его уровней: эмоциональных, когнитивных, мотивационных, поведенческих и соматических проявлений.
Наиболее широкое распространение получила трёхфакторная модель синдрома выгорания, сформулированная психологом из США Кристиной Маслач (Maslach С). Она и её коллеги рассматривают профессиональное выгорание в совокупной выраженности: 1) эмоционального истощения (emotional exhaustion) - ЕЕ; 2) деперсонализации (depersonalization -DP); 3) редук ции личных достижений (personal accomplisation - PA) (Maslach C.,1981,1996).
Эмоциональное истощение характеризуется психическим утомлением, усталостью, эмоциональной опустошённостью, симптомами депрессии. Под деперсонализацией обычно понимается дегуманизация (обесценивание) межличностных отношений, негативизм, циничность по отношению к чувствам и переживаниям других людей. Редукция личностных достижений характеризует снижение профессиональной эффективности работника, которое может проявляться в негативизме к служебным достоинствам и возможностям, в ограничении обязанностей по отношению к социальному окружению, в уменьшении значимости выполняемой деятельности. Ярко выражено чувство собственной несостоятельности и некомпетентности. Таким образом, Maslach С. (1981) видит источник перегорания в эмоционально-напряжённых отношениях между специалистом и клиентом, определяя эмоциональное истощение в качестве ведущего признака в предлагаемой ею модели синдрома перегорания.
Синдром профессионального выгорания, его последствия и профилактика
В качестве конечных результатов синдрома ПВ традиционно рассматривают: эффективность деятельности, удовлетворенность трудом, идентификация себя с организацией, отношение к труду, увольнение с работы, состояние здоровья.
По данным (De Longe J., Shaufeli W.B.,1998; Grunfeld E., 2005; Shanafelt T.D., 2006; Kurerer H. M, 2007) удовлетворенность трудом имеет положительные корреляции со всеми тремя параметрами синдрома перегорания: эмоциональное истощение, деперсонализация и редукцией профессиональных достижений. Вместе с тем по данным Полуниной О.В. (2009) выявлена отрицательная связь между компонентами увлеченность работой и профессиональным выгоранием.
Положительные корреляции получены для показателя идентификации себя с организацией (organizational commitment), под которой понимается принятие работником целей и ценностей данной организации, осуществление реализации этих целей, отстаивания ее интересов и желание сохранить себя ее членом (Pierce СМ., Moloy С. 1990).
Значимых связей между продуктивной деятельностью и синдромом перегорания выявлено не было. Это связано, по-видимому, с тем, что достаточно трудно найти объективные количественные показатели эффективности деятельности в профессиях социального обслуживания. Использование субъ ективных показателей, таких как экспертные оценки, со стороны вышестоящих лиц и пациентов, дает заметно слабые корреляции (Letter М.Р., Harvie P., Frizzel С. 1998).
Выявлена положительная зависимость между нарушением трудовой дисциплины по состоянию здоровья (невыход на работу) и уровнем эмоционального истощения и деперсонализации, и отрицательная - с уровнем профессиональной эффективности (Gross G.R.et all., 1994). Аналогичные данные получены и в отношении связи перегорания с самочувствием и состоянием здоровья (Holt P.et all. 1987)
Противоречивая ситуация наблюдается при оценке связи между теку честью кадров и синдромом перегорания. В ряде исследований подтверждает ся наличие положительной связи между компонентами перегорания и теку честью кадров (Schwab R.L et al., 1986). Но, с другой стороны, есть ис следования, демонстрирующие обратный эффект (Linenburg F.C., 1992). Причина этого в наличии противоречия между стремлением сменить работу и реальным осуществлением принятого решения. Так, в небольшом лон гитудинальном исследовании (Cherniss С, 1992) показано, что профес сионалы, в большей степени «перегоревшие» в начале своей карьеры, были менее заинтересованы в ее смене. Они стали более гибкими в стратегии по отношению к своей работе, чем их коллеги с меньшей степенью перегорания.
В исследовании Скугаревской М.М. (2002), проведенном среди врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, показано, что почти 80% из них имеют признаки синдрома выгорания различной степени выраженности. По данным Макаровой Г.А. (2003), среди психологов-консультантов, психотерапевтов признаки синдрома перегорания различной степени выраженности имели 73% респондентов. В исследовании Лозинской Е.И. (2007) врачи-психиатры имели неудовлетворительные показатели по шкале эмоциональное истощение - 49%, деперсонализация -43,9%, редукция профессиональной деятельности - 79,6%, у врачей онкологов эти результаты были соответственно - 46,2%, 74,4% и 79,5%. У врачей-стоматологов профессиональное выгорание различного уровня Фомина Т.Ю. (2009) отмечала у 86.7% респондентов. Представленные результаты исследований врачей различных специальностей диктуют необходимость ранней диагностики, профилактики и лечения синдрома профессионального выгорания. О данной необходимости сообщают как отечественные, так и зарубежные ученые: Евдокимов В.И, Губин А.И. (2009); Щелкова О.Ю., Кузнецова О.А. и др. (2008); Арутюнов А.В. (2004); Леонова А.Б. (2004); Сергеева Л.С. (2006); Лукьянов В.В. (2006),; Сидоров П.И. (2007), Юрьева Л.Н. (2004); Glen A. Roberts (1997); Parkers K.R (1994); Quick J.C. et al. (1997).
Об острой необходимости профилактических мероприятий по предупреждению выгорания у врачей-онкологов сообщает Лозинская Е.В. (2007); Решетова Т.В. (2009); Чулкова В.А., Комяков И.П. (2010); Jeffcoate W. (2005); Levin Т., Kissane W.D. (2006).
Профилактика синдрома профессионального выгорания достигается путем предупреждения факторов риска его формирования. Так Арутюновым А.В. разработан комплекс профилактических мероприятий для врачей с целью снижения профессионального стресса и степени проявления синдрома профессионального выгорания, который предлагает трехуровневую модель организации помощи: индивидуальной, межличностной и организационной.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развитие синдрома профессионального выгорания, вторичная - на раннюю диагностику начальных форм конфронтации личности с требованиями профессии, проявлений стрессовых реакций, профилактику формирования процесса синдрома профессионального выгорания, третичная - на предупреждение рецидивов нервно-психических расстройств и хронических заболеваний.
В первичной психопрофилактике Сергеева Л.С. (2006) предусматривает решение следующих задач:
1) предупреждение патогенного воздействия условий труда на медицинский персонал;
2) выявление групп риска - лиц с повышенной угрозой возникновения синдрома профессионального выгорания и проведение им психопрофилактических мероприятий;
3) организация мер по поддержанию и укреплению здоровья;
4) организация проведения занятий по повышению квалификации врачей;
5) разработка и внедрение программ профессионального самосохранения;
6) проведение профессиональной ориентации и профессионального отбора.
Особое место в профилактике синдрома профессионального выгорания занимают мероприятия, способствующие повышению уровня жизни и удовлетворенности качеством жизни. Некоторые зарубежные специалисты по «профессиональному выгоранию» считают, что вылечить синдром профессионального выгорания нельзя. Безусловно, если уже наступила деформация личности профессионала, сделать ее другой практически невозможно. Здесь следует различать профессиональную деформацию личности или синдром профессионального выгорания и личностную деформацию профессионала -процесс и результат таких личностных изменений специалиста, когда его профессиональная деятельность противоречит целям, задачам и самому результату работы и принимает характер противоправной деятельности, осуждается обществом (Антоненко М., 2001). Выгорание отчасти представляет собой функциональный стереотип, который позволяет организму экономно расходовать функциональные резервы организма для предупреждения более серьезных изменений у человека, но в то же время отрицательно сказывается на профессиональной деятельности и межличностных отношениях. Современный подход к лечению синдрома профессионального выгорания предусматривает два этапа: 1) комплексную оценку функционального и психического состояния пациента и комбинированное фармакологическое и психотерапевтическое лечение патопсихологических реакций, пограничных состоя ний и сопутствующих хронических заболеваний; 2) психотерапевтические воздействия, среди которых ведущее место занимает преодоление анозогно-зии и формирование адаптивных копинг-стратегий (Водопьянова Н.Е., 2009; Евдокимов В.И., 2008; Конечный Р., 1983; Куваева И.О., 2007).
Известный английский врач, представитель психосоматического направления в медицине, Балинт М. считал заблуждением предположение о том, что опытный врач обладает достаточным знанием и умениями «бытовой психологии», чтобы справиться с эмоциональными и личностными проблемами своих пациентов (Любан-Плоцца Б. 2000). По мнению Чулковой В.А. и др. (2010) врачи должны обучаться специальным коммуникативным умениям и навыкам, используемыми ими в общении с больными и выступающими как «профессиональный инструмент» в эффективном взаимодействии врача с пациентом. Подготовка врача-онколога в области психологии взаимодействия с онкологическим больным является, в определённой степени, одной из мер профилактики эмоционального выгорания. Этому же и способствует участие врача в работе балинтовских групп, где обсуждаются вопросы, связанные с особенностями взаимоотношений с больным, раскрываются конкретные трудные в этом отношении ситуации (Моисеенко В.М. и соавт., 2007). Достаточно серьезной ситуация профессионального выгорания врачей-онкологов является и в США. Так, Levin Т. et al. (2006) сообщают о том, что, к сожалению, имеются доказательства все более ухудшающего психического состояния врачей: с 1994 по 2002 гг. психические заболевания среди них увеличились с 27% до 32%, а частота эмоционального выгорания за тот же период с 32% до 41% , причем максимальная выраженность наблюдается у онкологов, в связи с чем, к решению этой проблемы подключили психотерапевтов для разработки и внедрения обучающих программ, направленных на оценку состояния врачебного персонала, предупреждения профессионального выгорания
Исследование актуального психического состояния врачей онкологов при помощи «Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» в адаптации Н. В. Тарабриной и соавт. (2001)
При применении дисперсионного анализа для результатов «Опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R» в адаптации Тарабриной Н. В. и соавт. (2001) по выборке в целом можно говорить о том, что сформированность синдрома ПВ оказывает влияние на развитие всех групп симптомов, описываемых данной методикой - значимые различия между подгруппами, поделёнными по степени выраженности синдрома ПВ, установлены для всех шкал в общей выборке врачей-онкологов. При этом даже минимальное значение F-критерия = 7,064, полученное для шкалы «фобии», обеспечивает уровень значимости различий р=0,001, а максимальное значение F-критерия = 20,245, (шкала «депрессивность») даёт вероятность ошибки в пределе стремящуюся к нулю (р 1 10" ). В таком случае, логика дисперсионного анализа Фишера даёт нам основание утверждать, что синдром ПВ оказывает значимое влияние на формирование максимально широкого спектра симптомов у врачей-онкологов. Однако специфика профессиональной деятельности является дополнительным фактором, определяющим структуру симптоматики, развивающейся при формировании синдрома ПВ. Полученные данные представлены в (табл.17).
О вышесказанном свидетельствуют отличия в качественном и количественном составе симптомов, дающих значимые различия степени выраженности по критерию F-Фишера при сравнении подгрупп в выборках специализаций. Так в подгруппе детских онкологов выявлены значимые различия дисперсии по шкалам: SOM - «соматизация»; О-С - «обсессивность-компульсивность»; INT - «межличностная тревожность»; DEP - «депрессивность»; HOS - «враждебность»; PAR - «паранойяльность»; GSI - общий индекс тяжести симптомов, (минимальное значение F-критерия = 6,239 при р=0,005, полученное для шкалы «соматизация», максимальное значение F-критерия = 14,604, р 1 10" , полученное для шкалы «тревожность»). Полученные данные представлены в (табл.18).
Особенностью подгруппы детских онкологов является, то, что по этим шкалам симптоматического опросника наблюдаются показатели, превышающие диапазон, характерный для больных неврозом после лечения. Таким образом, можно говорить об умеренной выраженности симптомов, выявляющихся данным опросником, т.е. выражены как невротические, так и психопатологические симптомы. Выраженность психопатологических симптомов в данном случае подразумевает не наличие признаков психического заболевания, а особые эмоциональные состояния, характеризующиеся ощущением отстранённости, навязчивости, враждебности. Сочетанное доминирование симптомов «паранойяльность», «враждебность», «обсессивность компульсивность» и «межличностная тревожность» может свидетельствовать о переживаниях у детских онкологов своей неполноценности, чувство того, что в большинстве их неприятностей виновны другие люди, что большинству людей нельзя доверять и непризнанием их достижений со стороны окружающих. Причём, для детских онкологов при анализе связи симптома опросника SCL-90 «соматизация» с фазами опросника В.В. Бойко, отмечается связь только со второй (г= 0,461, р=0,003) и третьей фазами выгорания (г= 0,514, р=0,001) и не отмечается с первой фазой выгорания (г= 0,253, р=0,115). При этом в первой фазе выгорания значительно выражены все остальные симптоматические проявления, описанные в опроснике SCL-90. Полученные данные представлены в (табл. 19).
Из представленной таблицы следует, что для первой фазы выгорания минимальное значение коэффициента корреляции получено для связи симптома «психотизма» и переменной суммарной оценки по второй фазе выгорания методики В.В. Бойко (г= 0,451, р=0,003), и максимальное значение коэффициента корреляции получено для связи первой фазы выгорания с индексом выраженности общего дистресса SCL-90 (г= 0,580, р 0,001). Это значит, что при нарастании синдрома ПВ нарастает выраженность невротической симптоматики представленной в опроснике SCL-90. Чем больше нарастает синдром ПВ, тем более выражена невротическая симптоматика, которая проявляется через высокую тревожность, межличностную сенситивность, раздражительность и эмоциональную отгороженность. На второй и третьей фазах синдрома ПВ начинают проявлятся также нарушения вегетативной регуляции (т.е. эмоциональное напряжение или эмоциональные нарушения начинают соматизироваться).
В подгруппе онкологов поликлиник значимые различия выявлены по шкалам: «обсессивность-компульсивность» (значение F-критерия = 3,315, р 0,05), «депрессивность» (значение F-критерия = 4,519, р 0,02), «враждебность» (значение F-критерия = 3,345, р 0,05), «паранойяльность» (значение F-критерия = 3,697, р 0,04). Полученные данные представлены в (табл. 20).
Таким образом, для подгруппы онкологов поликлиник характерна выраженность межличностной тревожности при отсутствии выраженности тревожности, т.е. можно говорить о склонности воспринимать, как опасные, враждебные исключительно межличностные отношения, а не ситуации и обстоятельства собственной жизни. Скорее доминирует невротизация, чем психопа-тизация личности. При достаточно высокой выраженности и проявлении симптомов отсутствует корреляция с дистрессом, т.е. нет озабоченности от наличия симптомов. В подгруппе онкологов, работающих в поликлиниках, обнаружены значимые связи фаз выгорания по опроснику В.В. Бойко с различными симптомами, т.е. в данной группе фазы выгорания отличаются по своей внутренней структуре, таким образом, в этой подгруппе врачей можно проанализировать и проинтерпретировать «чистые» фазы выгорания по опроснику В.В. Бойко. Полученные данные представлены в (табл.21).
На основании результатов представленных в этой подгруппе онкологов, для первой фазы выгорания по В.В. Бойко отмечены значимые позитивные связи со всеми симптомами опросника SCL-90, кроме РНОВ «фобии» (г=0,282, р=0,078), все остальные симптомы имеют значительную выраженность, причём наименьшую степень выраженности имеет симптом PSY «психотизм» (г=0,421, р=0,007), а максимальную - DEP «депрессивность» (г=0,674, р 0,001). Следует отметить, что для всей выборки в целом, симптом РНОВ «фобии» связан с общим коэффициентом выгорания (г= 0,303, р 0,001). Проинтерпретировать эти данные можно следующим образом: на первой фазе выгорания онкологи сталкиваются с неожиданным изменением своего психического состояния, которое для них является новым, непонятным и тревожащим, в результате чего происходит фиксация на своем болезненном состоянии с последующей аггравацией тяжести симптомов. Кроме этого, можно предположить, что симптом «фобии» у онкологов поликлиник не получил достоверной связи с синдромом эмоционального выгорания, это позволяет предположить, что иррациональная, неадекватная реакция страха онкологов данной группы не связана напрямую со спецификой профессиональной деятельности (общением с онкологическими больными), а подвергается вытеснению. В остальных подгруппах онкологов данный симптом связан с син дромом ПВ, т.е. реакция страха связана с людьми, местом и ситуацией включенными в профессиональную деятельность. Для второй фазы выгорания по В.В. Бойко, для онкологов поликлиник отмечена значимая позитивная связь только с двумя симптомами опросника SCL-90: PSY «психотизм» (г=0,324, р=0,042) и PAR «паранойяльности» (г=0,329, р=0,038), которые отражают наличие враждебности, подозрительности, страха потери независимости, в сочетании с избегающим, изолированным стилем межличностного взаимодействия, при отсутствии связи с общими индексами опросника, указывающими на наличие переживаний, связанных с выраженностью симптомов. Отсутствие связи общих индексов дистресса со второй фазой синдрома ПВ позволяет говорить о наличии диссимулятивных тенденций на этой фазе (склонности преуменьшать выраженность симптомов и психологических сложностей). Для третьей фазы выгорания по В.В. Бойко, для онкологов поликлиник, отмечена значимая позитивная связь с симптомами: INT «межличностная тревожность» (r=0,378, р=0,016), DEP «депрессивность» (г=0,389, р=0,013), HOS «враждебность» (r=0,389, р=0,013), PAR «паранойяльность» (г=0,371, р=0,018), а также с повышением индексов выраженности симптоматики GSI (г=0,325, р=0,041) и PSI (г=0,345, р=0,029), при отсутствии связи с индексом дистресса PDSI (г=0,258, р=0,108). У онкологов поликлиник проявляется чувство личной неадекватности и неполноценности, особенно при сравнении себя с другими людьми, чувство беспокойства и эмоционального дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия, т.е. негативных ожиданий относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с окружающими. А также чувство безнадежности, отсутствие интереса к жизни и недостатка мотивации, сочетающееся с опасениями, страхами и соматическими коррелятами тревожности. Кроме этого, возможны проявления негативного аффективного состояния злости (раздражительность, гнев, негодования) подозрительности и настороженности. На третьей фазе синдрома эмоционального выгорания, по сравнения с первой фазой, имеется связь с меньшим количеством симптомов опросника SCL-90, а также отсутствует связь с индексом выраженности дистресса (PDSI), что свидетельствует о признании своего «болезненного» состояния, являющегося для респондентов привычным.
Исследование врачей-онкологов при помощи персональной карты обследуемого и специально разработанной анкеты
При анализе результатов опроса врачей-онкологов по специально-разработанной анкете выявлены факторы профессиональной деятельности, которые могут способствовать формированию синдрома ПВ. При ответе на вопрос «Какова Ваша степень участия, в процессе лечения?» получены следующие данные, которые представлены в (табл. 38).
Из анализа полученных данных следует, что врач-онколог не участвующий в этапе диагностики более подвержен риску профессионального выгорания. Данные об участии в этапе «паллиативное лечение» представлены в (табл. 39).
Из данных исследования следует, что участие в паллиативном лечении данных больных подвергает врача-онколога риску профессионального выгорания. Так, на вопрос, «с какой стадией онкологического заболевания пациентов вы наиболее часто контактируете?», было установлено, что наиболее часто опрошенные респонденты контактировали с больными - с III-IV стадиями - 76,9% с имеющимися выраженными симптомами заболевания и только 22,5% - с I-II стадией. Данные представлены в (табл. 40).
И одной из главных проблем врачей-онкологов является то, что большинство больных обращаются за специализированной помощью слишком поздно, и даже в случае, который мог бы быть вполне курабельным, врач оказывается бессилен из-за упущенного времени (Решетова Т.В., 2009). Из этого следует, что 77% опрошенных врачей работают с пациентами распространенными формами онкологического заболевания. Полученные результаты соответствуют среднестатистическим. Так, по данным В.М. Мерабишвили (2006) 70% вновь зарегистрированным онкологическим больным установлены распространенные стадии заболевания (III-IV), а летальность больных на первом году установления диагноза составляет 60%». Из этого следует, что большинство врачей-онкологов (2/3) России находятся в общении с тяжело больными людьми, находящимися в кризисной ситуации, поэтому можно говорить о постоянной вторичной психологической травме, которой он опосредованно подвергается, что является одной из составляющих формирования синдрома профессионального выгорания. Полученные результаты соответствуют данным В.М. Моисеенко и соавт., (2007), В.А. Чулковой и соавт., (2010). Установлено, что половине врачей-онкологов приходится заниматься паллиативным (43,13% из 69 случаев) и симптоматическим (44,38%) из 71 случая) видами лечения онкологических больных, иметь дело с распространёнными стадиями заболевания. Для большинства больных данное заболевание ассоциируется с обреченностью, болью, страданием и беспомощностью. Именно чувство обречённости и беззащитность перед тяжелым недугом заставляет пациента искать путь к облегчению своих страданий и психологической поддержке у «своего» врача. И врачу-онкологу помимо основных обязанностей, приходится выполнять не свойственные ему функции медицинского психолога и психотерапевта. От врача-онколога это требует значительных психоэмоциональных затрат, и как показывают результаты проведенного анкетирования, он к ним не всегда готов.
На вопрос: «Ваше отношение к онкологическим больным» - 74,4% опрошенных отметили сострадание, а 9,4% - безразличие. Данные представлены в (табл. 41).
Онкологическое заболевание сопряжено с интенсивными и мучительными переживаниями больного. Сверхсильные переживания адекватны ситуации заболевания, связанного с витальной угрозой. Непонимание окружающими роли и ценности переживаний онкологического больного препятствует его адекватной адаптации к болезни (Решетова Т.В. 2009). Врач по роду своей деятельности соприкасается с переживаниями больного, независимо от своего желания и по-разному на них реагирует. Когда больной «открыто» выражает свои сильные чувства, врач нередко испытывает неловкость и беспомощность, не знает «что делать». Врачу сложно быть рядом со страдающим больным и при этом не предпринимать никаких действий; бездействие вызывает у него сопротивление, протест. Существует мнение, что врачу не надо знать о переживаниях больного, поскольку оно «вредит» ему и его работе (Чулкова В.А., Пестреева Е.В. 2010). Крайним вариантом такого мнения является «страх» психологического заражения чувствами заболевшего. В данном случае врач избегает встречи с реальной жизненной ситуацией не только пациента, но и со своей реальной повседневной рабочей ситуацией, которая является частью его жизни. Вместе с тем, если врач не знает о переживаниях больного, то ему трудно сохранить профессиональную позицию так называемых субъект-субъектных отношений. Такое отношение является разрушительным не только для пациентов, но прежде всего, для самого врача, так как противоречит сути врачебной деятельности, в основе которой лежит помощь страдающему человеку и заботы о нем. Исходя из этого, врачу необходимо знать о переживаниях больного, но и здесь существует крайняя позиция, для которой характерна чрезмерная вовлеченность врача в переживания больного, когда стираются границы между его профессиональной и личной позицией. Именно неумение разграничить «личное» и «профессиональное» пространство представляет собой опасность для врача - способствует развитию профессионального выгорания (Моисеенко В.М. и соавт. 2007). Из этого следует, что почти 74,4% исследуемых врачей-онкологов постоянно подвержены вышеуказанному состоянию, которое является одной из составляющих формирования синдрома профессионального выгорания.
Как было отмечено выше, 9,4% респондентов отметили безразличие к онкологическим больным - это моя работа, что свидетельствует о выработан-ности у данных врачей механизмов «защиты» от профессионального выгорания, что подтверждается мнением ряда авторов (Решетова Т.В. 2009; Моисеенко В.М. Урманчиева А.Ф. 2006). К сожалению, данный процент «защищенных врачей» (9,4%) совсем небольшой, остальным для решения данной проблемы требует овладение психологическими знаниями и психологическими навыками взаимодействия с онкологическими больными с целью профилактики и защиты от профессионального выгорания. На поставленный в анкете вопрос «Вам облегчает взаимодействие с онкологическими больными, когда больной знает о своем заболевании и прогнозе, или не знает» - 79,4% исследуемых врачей ответами «да». Данные представлены в (табл. 42).
Когда больной информирован о своем заболевании, врач вправе предоставить ему адекватную информацию не только о диагнозе, но и зачастую, обсуждает с больным план лечения, информирует его о целях проводимых исследований и процедур, и тем самым создает у больного ощущение того, что и сам больной активно участвует в лечении. Все это, по мнению врача, способствует осознанию онкологическим больным своих мотивов выздоравливания, формированию ответственного отношения к лечению и к своей жизни, и даст ему почувствовать свою психологическую силу и свое значение в решении жизненно важных для него проблем. Из этого следует, что врач в данной ситуации снимает с себя часть ответственности за исход заболевания, и тем самым защищает себя от профессионально выгорания. Естественно, что такое взаимодействие врача-онколога с больным требует от врача профессиональных и коммуникативных умений и навыков. И это благо для врача, если он ими обладает. Остальные (20,6%) врачи на поставленный вопрос об информированности пациента о диагнозе однозначно ответа на вопрос не дали - «зависит от ситуации», а это значит, что дальнейшую ответственность за судьбу больного, в том числе его прогноз врач несет самостоятельно, а это чревато развитием у данного специалиста профессионального выгорания. В тоже время, опыт общения с онкологическими больными свидетельствует о том, что сами больные далеко не всегда удовлетворены общением с врачом: недостаточно времени врач уделяет больному и не в достаточной степени, по мнению больного, его информируют о болезни, лечении, прогнозе (Чулкова В.А., Ко-мяков И.П. 2010), а недостаточность информации повышает частоту депрессии (Т. Levin et all. 2006). Кроме того, согласно старой медицинской истине «единожды солгав...» врач рискует потерять доверие у больного навсегда. Честность - лучшая стратегия (Решетова Т.В. 2009). На наш взгляд оптимальным для врача-онколога является соблюдение принципа: Никогда не обманывать пациента и избегать бездумной откровенности.
На вопрос анкеты «Если у Вас опасение самому заболеть онкологическим заболеванием?» практически половина (48,7%) исследуемых дали положительныи ответ и это, в первую очередь, результат нерешенности вопроса лечения онкологического заболевания. Врач-онколог, как никто другой, повседневно сталкиваясь с этой ситуацией и находясь в «профессиональном пространстве», не всегда использует профессиональные коммуникативные умения и навыки, а лишь те, которые он использует в повседневной жизни. Смешение «профессионального» и «личностного» пространства способствует повышению эмоционального напряжения во взаимодействии врача с онкологическими больными, и тем самым, создает предпосылки для эмоционального выгорания врача. Чтобы этого не произошло, врачу-онкологу необходимо обладать профессиональными коммуникативными умениями и навыками и их использовать повседневно. Обучение профессиональным коммуникативным навыкам общения врача с онкологическим больным должно быть введено в программу обязательного обучения при подготовке врача-онколога.
