Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отношение к болезни при соматоформных расстройствах 12
1.1. Соматоформные расстройства (проблема дефиниций, этиологии и патогенеза) 12
1.2. Психологические концепции соматоформных расстройств 26
1.3. Субъективное отражение болезни в психике человека 37
1.4. Отношение к болезни при соматоформных расстройствах 46
1.5. Психологические подходы в терапии соматоформных расстройств 50
Глава 2. Организация и методы исследования отношения к болезни при соматоформных расстройствах 63
2.1. Организация исследования 63
2.2. Общая характеристика обследованных 65
2.3. Общая характеристика методов исследования 67
2.4. Методы математико-статистической обработки 78
Глава 3. Психологическая коррекция отношения к болезни при соматоформных расстройствах 80
3.1 Теоретическое обоснование психологической коррекции отношения к болезни 80
3.2. Эмпирическое обоснование психологической коррекции отношения к болезни 87
3.2.1. Клинико - психологическое исследование механизмов формирования отношения к болезни 88
3.2.2. Клинико - психологическое исследование особенностей отношения к заболеванию 90
3.2.3. Экспериментально - психологическое исследование индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами до лечения 94
3.3. Мишени психологической коррекции отношения к болезни 104
3.4. Программа психологической коррекции отношения к болезни 106
3.5. Оценка динамики клинико - психологических характеристик и индивидуально - психологических особенностей больных с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции 120
3.5.1. Клинико - психологическое исследование динамики индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами 120
3.5.2. Экспериментально - психологическое исследование динамики индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции отношения к болезни 123
3.6 Структура связей клинико - психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами и ее динамика в процессе психологической коррекции отношения к болезни 141
Заключение 159
Выводы 167
Список литературы 169
Приложение 1 188
Приложение 2 194
- Соматоформные расстройства (проблема дефиниций, этиологии и патогенеза)
- Психологические подходы в терапии соматоформных расстройств
- Экспериментально - психологическое исследование индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами до лечения
- Структура связей клинико - психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами и ее динамика в процессе психологической коррекции отношения к болезни
Введение к работе
Актуальность исследования продиктована широкой
распространенностью соматоформных расстройств в практике врача, как общесоматического, так и психиатрического профиля. Распространенность соматоформных расстройств составляет от 10% до 40% больных общемедицинской сети, при этом менее половины направляются к врачу-психиатру или психотерапевту для дифференциальной диагностики и лечения (Александровский Ю. А., 1993, Гиндикин В.Я., 2000, Иванов С.В., 2002, 2004, Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003, Смулевич А.Б., 2003, Akagi H., House A., 2001, Benjamin S., Barnes D., Berger S., et al., 1988, Bhui K., Hotipf M., 1997, Klinkman M.S., 1997, Speckens A.E., van Hemert A.M., Spinhoven P., et al., 1995).
Ряд авторов подчеркивает большую резистентность соматоформных расстройств к психотерапевтическим воздействиям, по сравнению с другими расстройствами невротического уровня (Абабков В. А., 1992, Божко С. А., 2009, Иванов С.В., 2004, Lidbeck J., 1997). С одной стороны, это обусловлено отсутствием единства в понимании этиологии и патогенеза соматоформных расстройств, их полиморфности, типичностью соматической коморбидности. С другой стороны, очевидным препятствием к обращению пациентов за психотерапевтической помощью и формированию конструктивной позиции в процессе психотерапии является доминирование в клинической картине расстройства соматических симптомов при относительно меньшей выраженности психического дискомфорта, что способствует недооценке психологических причин заболевания, склонности пациента к искаженной интерпретации его симптомов (Чугунов Д.Н., 2004, Cape J., McCulloch Y., 1999, Rief W., Isaac M., 2007).
Следует отметить тенденцию повышения роли психотерапии и психопрофилактики в соматической медицине (Михайлов Б. В., Чугунов В. В., Сарвир И. Н., 2005, Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А., 2002). В основе принципов психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще декларируется подход, апеллирующий к личности и гармонизации её системы отношений. В процессе лечения важное место занимает отношение к болезни, определяющее мотивацию на лечение и приверженность ему. Несмотря на признание значимости отношения к болезни в системе отношений личности больных невротическими расстройствами (Ташлыков В.А., 1986), его коррекция не рассматривается в качестве самостоятельной задачи или этапа при оказании специализированной помощи больным.
В большинстве психотерапевтических подходов делается акцент на коррекции эмоционального состояния, личностных реакций на психотравмирующую ситуацию, системы взаимоотношений с окружающими, дезадаптивных поведенческих паттернов. При этом не учитываются особенности (по сути, вторичной) личностной реакции на симптомы
заболевания, психологические закономерности формирования отношения к нему, его психологическое содержание, включая когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспекты, определяющие поведение пациента в процессе психотерапии. В свою очередь, неадекватное отношение к болезни как «комплекс вторичных психических симптомов заболевания» (Николаева В.В., 1987) усугубляет невротизацию личности, снижает мотивацию к психотерапии и поиску личностных причин заболевания (Соловьева С. Л., 2009).
В то же время оценка роли отношения к болезни, установление психологических механизмов формирования неадекватного отношения к болезни, определение его значения для формирования мотивации к психотерапии и ее эффективности, позволила бы значительно расширить возможности комплексного лечения данной группы заболеваний, что определило цель настоящего исследования. При этом важно учитывать выраженность соматизации, психо - социальные особенности личности и другие, значимые для человека, факторы, которые могут способствовать выздоровлению или декомпенсации.
Цель исследования - обоснование психологической коррекции отношения к болезни в процессе лечения в связи с динамикой клинико-психологических характеристик больных с соматоформными расстройствами.
Задачи исследования:
-
Определить особенности когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношения к болезни, систему когнитивных установок, личностных характеристик и симптоматический статус больных с различными формами соматоформных расстройств.
-
Сформулировать и обосновать направления психологической коррекции отношения к болезни.
-
Разработать и реализовать программу психологической коррекции отношения к болезни при лечении пациентов с соматоформными расстройствами.
-
Оценить эффективность применения программы психологической коррекции отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств. Объект исследования: отношение к болезни у пациентов с
соматоформными расстройствами.
Предмет исследования: структура отношения к болезни и ее динамика в процессе психологической коррекции при соматоформных расстройствах.
Гипотеза исследования: психологическая коррекция отношения к болезни у пациентов позволяет повысить эффективность терапии соматоформных расстройств, проводимой в условиях стационара.
Теоретико-методологические основы. Методологическим подходом к пониманию отношения к болезни являются положения теории отношений В.Н.Мясищева (1960), где личность рассматривается как система отношений, которая имеет три основных компонента - когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Р.А. Лурия (1928) впервые подробно описал субъективную сторону заболевания и ввел понятие внутренней картины болезни, обосновал ее роль в течении заболевания.
Методическими основаниями для разработки программы психологической коррекции отношения к болезни явились концепции, сформировавшиеся в рамках когнитивно - поведенческого направления. Использовались представления о первой и второй сигнальной системах (И.П. Павлов), доминанте (А.А. Ухтомский), соотношении «знак-значение» (Л.С. Выготский), установке (Д.Н. Узнадзе) и современные разработки когнитивно-поведенческого направления в психотерапии: теория социального научения А.Бандуры, понятие дисфункциональных отношений А.Бека, понятие иррациональных установок А.Эллиса, исследования Г.Айзенка, понятие “локуса контроля” Дж. Роттера.
Методы исследования: клинико-психологический метод исследования использовался при анализе системы личностных отношений каждого пациента и включал в себя наблюдение и проведение полуструктурированного интервью. Экспериментально - психологические методики: опросник «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. с соавт.,2005), методика SCL-90-R (Тарабрина Н. В. с соавт, 1997); Шкала дисфункциональных отношений Бека - Вайсмана (ШДО) (М.Л. Захарова, 2001); Гиссенский личностный опросник (Голынкина Е.А., с соавт., 1993); методика Уровень субъективного контроля (УСК) (Бажин с соавт., 1993); методика Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк с соавт., 1995); шкала депрессивности Бека (Тарабрина Н.В., 2001). Математико – статистический метод включал в себя: определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных; расчет элементарных статистик; проверку статистических гипотез на основе Т – критерия Стьюдента; исследования достоверности двух выборок с помощью Т - критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок; корреляционный анализ Пирсона.
Положения, выносимые на защиту:
-
Отношение к болезни при соматоформных расстройствах характеризуется фиксацией на соматических симптомах, иррациональными идеями о заболевании, тяжести симптомов, его течении и причинах, возможных осложнениях.
-
Дезадаптивное отношение к болезни сопровождается тревожно-депрессивным настроением и сочетается со свойственными больным психосоциальной и личностной дезадаптацией, когнитивными искажениями и низким уровнем субъективного контроля.
-
Мишенями психологической коррекции являются: иррациональные суждения пациента, процесс осознания системы отношений и формирование интернальной позиции в отношении к болезни.
-
Разработанная программа психологической коррекции, направленная на формирование рационального отношения к заболеванию, понимание его причин и характера симптомов, позволяет повысить эффективность традиционного лечения соматоформных расстройств в условиях стационара. Научная новизна исследования. Впервые обоснована и апробирована
специализированная программа психологической коррекции отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Описаны психологические аспекты формирования отношения к болезни и определены направления психокоррекционного воздействия, ставшие основой для формирования программы психологической коррекции. Уточнены клинико -психологические особенности клинической динамики соматоформных расстройств.
Определена структура отношения к болезни при соматоформных расстройствах, которая включает в себя иррациональные представления о симптомах заболевания и их причинах, преувеличение тяжести заболевания, пессимистические и катастрофические прогнозы в отношении развития заболевания и будущего в целом, перенос ответственности за заболевание и его лечение на окружающих или обстоятельства, что отражает когнитивный аспект. В поведенческом аспекте выявлены «ипохондрический» поиск помощи в сочетании с неверием в выздоровление и адекватность лечения, раздражительность и истощаемость, использование неадаптивных стереотипов взаимодействия в изменяющихся условиях. Эмоциональный аспект отношения к заболеванию проявляется в виде тревоги по поводу течения заболевания и возможного неблагоприятного его исхода, озабоченности физическим состоянием здоровья, неадекватных эмоциональных реакций в межличностном взаимодействии и депрессивном фоне настроения.
Оценена динамика отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами при психологической коррекции. Содержание когнитивного аспекта отношения к болезни играет ведущую роль в его динамике. В когнитивном аспекте отношения к болезни изменения происходят в оценке ситуации заболевания, тяжести своего состояния, в поведенческих и эмоциональных реакциях при межличностном взаимодействии. Оценка состояния становится реалистичной; ожидания от лечения более объективными и позитивными; восприятие себя более адекватным, не зависящим от оценки окружающих. Отмечается большее принятие ответственности за себя и результаты лечения, способности контролировать свою жизнь. В поведенческом аспекте изменения выявлены в соблюдении прописанного врачом режима и схемы лечения, в связи с
пониманием целей лечения и роли собственного участия в нем; в использовании более гибких поведенческих реакций в межличностном взаимодействии, основанном на целеполагании. Редукция тревоги и нормализация настроения, связанная с более дифферецированной оценкой телесных ощущений и их адекватным восприятием, отражают динамику эмоционального аспекта отношения к болезни.
Доказана значимость психологической коррекции отношения к заболеванию в качестве самостоятельной задачи психологического сопровождения при лечении соматоформных расстройств. Проанализированы клинико - психологические факторы в клинической динамике соматоформных расстройств.
Теоретическая значимость работы. Проведенное исследование раскрывает когнитивные и личностные детерминанты отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами. Показана значимость личностных особенностей и дезадаптивных способов реагирования на болезнь, одним из которых является формирование соматоцентрированного отношения к болезни. В результате теоретического и экспериментального клинико - психологического исследования сформулированы представления о формировании отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Разработанные положения позволили обосновать направление и содержание мероприятий психологической коррекции отношения к болезни. Доказано, что рациональное отношение к клиническим проявлениям заболевания и интернальная позиция в отношении проводимых лечебных мероприятий является одним из условий эффективности лечения соматоформных расстройств.
Практическая значимость работы. Разработана и обоснована программа психологической коррекции отношения к болезни, позволяющая повысить эффективность лечебно - диагностических и профилактических мероприятий при лечении соматоформных расстройств. Полученные результаты могут быть использованы при организации терапевтического процесса в условиях стационара, в разработке практических рекомендаций по психологической диагностике соматоформных расстройств и психологическому сопровождению лечебного процесса, в подготовке и переподготовке специалистов (клинических психологов, специальных психологов, психотерапевтов).
Достоверность результатов обеспечивается методологическим обоснованием исследования, адекватностью методик исследования для решения поставленных задач, корректным использованием методов анализа эмпирических данных, репрезентативностью выборки.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в организацию работы Городского психотерапевтического центра, консультативного кабинета психологической помощи при ГПБ №7 «Клиника неврозов», Центра эмоциональной коррекции.
Результаты исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.); XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт- Петербург, 2010, 2011 г.г.); конференции «Психиатрия и наркология в ХХI веке» (Санкт- Петербург, 2011 г.); в юбилейном сборнике научных трудов (к 10-летию кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена) (Санкт-Петербург, 2010 г.). Материалы диссертации отражены в 9 публикациях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212 стр. Содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы, список литературы, два приложения. Включает 15 таблиц, 37 рисунков, 227 наименований в списке литературы (из них 73 - на иностранном языке).
Соматоформные расстройства (проблема дефиниций, этиологии и патогенеза)
Многочисленные современные исследования и анализ работы практикующих специалистов, как в области соматической медицины, так и в области психиатрии, подчеркивают актуальность роста психоэмоциональных расстройств у соматических больных и патоморфоз расстройств невротического регистра в виде соматизации (Абабков В.А., 1992, Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М., 1999, Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1997, Чугунов Д.Н., 2004, Duddu V., Isaac М.К., Chaturvedi S.K., 2006). Следует отметить тенденцию повышения роли психотерапии и психопрофилактики в соматической медицине (Михайлов Б. В., Чугунов В. В., Сарвир И. Н., 2005, Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А., 2002). В основе принципов психопрофилактики, психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще декларируется подход апеллирующий к личности и гармонизации её системы отношений.
Современное состояние медицины и ее техническое оснащение, развитие инструментария диагностики не могут снять необходимость исследовать личность больного для постановки диагноза, т.е. «изучение тех психо - физических процессов, которые лежат в основе субъективных ощущений больного, всего того, что его рано или поздно ведет к врачу» (Лурия Р.А., 1944, с. 11). Ряд авторов обращает внимание на соотношение объективного и субъективного исследований больного. Клипико-психологическое исследование наряду с экспериментальными исследованиями играет большую роль в дифференциальной диагностике, изучении влияния психологических факторов на течение заболевания (Лурия Р.А., 1944, Мамайчук И. И., Смирнова М. И., 2010, Craig T.K.J., Boardman А.Р., 1994, Fink P., Sorensen L., et al., 1999). Комплексный биопсихосоциальный подход к больному реализуется в психосоматической медицине, которая учитывает взаимосвязи и взаимодействия психического и соматического в норме и при патологии. В психосоматическом аспекте рассматриваются такие факторы как: роль эмоционального стресса в патогенезе заболевания; влияние личностных особенностей и характера семейных отношений в развитии психосоматической патологии; роль эмоциональных состояний в течение заболевания; влияние отношения к болезни (внутренней картины болезни) и личностных особенностей на эффективность лечения, приверженность схеме лечения (Чугунов, Д.Н., 2006, Kiimayer L.J., Robbins J.M., Paris J., 1994, Lipowsky Z.J., 1989).
Исходя из структуры психосоматических соотношений, А.Б.Смулевич выделяет 4 группы состояний (Смулевич А.Б., 2000):
Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).
Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.
Психосоматические заболевания в традиционном их понимании (реакции по типу симптоматической лабильности) -психогенно провоцированная манифестация либо обострение соматического заболевания.
Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т.е.к категории экзогенных психических нарушений. Традиционно под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной роли психологических и социальных факторов. Существует другой взгляд, в котором подчёркивается наличие реальных органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, но с которыми не удаётся справиться на психологическом уровне. Подчёркивается, что диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация, и если человек испытывает субъективные страдания (Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003, Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000, Barsky A.J., 1992, Bhui К., Hotipf М, 1997, Craig T.K.J., 1994, Frostholm L, Fink P. etal.,2005).
Большинство авторов выделяют общие признаки соматоформных расстройств (Александровский Ю. А., 1993, Гиндикин В.Я., 2000, Исаев Д.Н., 1996, Карвасарский. Б.Д., 1990, Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002, Мясищев В.Н., 1960, Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003, Сидоров П.И., 2006, Смулевич А.Б., 2000, 2003):
1. Хроническое течение.
2. Ведущая роль психического стресса в проявлении, развитии и динамике заболевания.
3. Преморбидные особенности личности больного (эмоциональная лабильность, трудности в межличностных взаимоотношениях, недостаточность навыков эффективного преодоления стресса и др).
4. Недостаточная эффективность традиционных схем и методов лечения соматической патологии.
5. Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии. К числу психических заболеваний, проявляющихся в соматической сфере, в первую очередь, относятся соматоформные расстройства, но соматические симптомы могут присутствовать в клинической картине многих других психических заболеваний (Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А., 2002, Akagi Н., House А., 2001, Benjamin S., Barnes D., Berger S.,etal., 1988).
Соматоформные расстройства (F45) - группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения отражаются в виде соматовегетативных симптомов, которые не имеют объективно регистрируемой органической патологии или по своей тяжести и устойчивости не соответствуЕот объективно выявляемым соматическим расстройствам (Александровский Ю. А., 1993, Гиндикин В.Я., 2000, Карвасарский. Б.Д., 1990, Сидоров П.И., 2006, Смулевич А.Б., 2000).
Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств: F45.0 Соматизированное расстройство, F45.1
Недифференцированное соматоформное расстройство, F45.2
Ипохондрическое расстройство, F45.3 Соматоформпая дисфункция вегетативной нервной системы, F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство, F45.8 Другие соматоформные расстройства, F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное (МКБ-10).
Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере, следует отличать от психических заболеваний, осложняющихся соматической патологией, при которых: 1. Имеется органическая патология (при соматоформных расстройствах органическая патология либо отсутствует, либо не соответствует выраженности симптомов); 2. Соматические расстройства, являющиеся следствием патологических форм поведения (например, злоупотребление психоактивными веществами, нарушения режима питания, «рискованное» поведение и др.) (Лебедева У.В., Незнанов Н.Г., Вассерман Л.И., 2008, Собчик Л.Н., 1986). Как правило, соматоформные расстройства протекают коморбидно с различными формами аффективной патологии (Гиндикин В.Я., 1997, Смулевич А.Б., 2003).
Взаимовлияние психики и тела было предметом изучения психологии с момента её формирования как научной дисциплины. Изучение влияния психических факторов на внутренние органы и системы органов началось еще с работ В.Вундта. Еще ранние исследования его школы показали, что направленность внимания может изменять остроту и характер ощущений. Ряд психологических исследований показал, что направленность внимания может также менять характер моторной реакции. Последующие эксперименты К.И.Платонова и С.Я.Лифшица показали, что пороги ощущений могут быть во много раз снижены в гипнотическом состоянии. Следовательно, психические процессы способны влиять на чувствительность реакций, происходящих в нервной системе (Лурия Р.А., 1944).
Смена локалистического мышления (морфологических взглядов на органы и их системы) на представление об организме как о «психофизическом» целом, реагирующем на внутренние (эндогенные) и на внешние (биосоциальные) факторы, обусловлена возвратом к гиппократовской модели лечебного процесса, т.е. к пониманию человека целостного и обращению к его личности.
Психологические подходы в терапии соматоформных расстройств
В современных условиях развития психотерапии наблюдается изменение ее направленности от установки на болезнь к установке на человека и далее к установке на связи личности с социальной средой. В классическом понимании, психотерапия - это система лечебного воздействия на психику, а через психику на весь организм человека. Это метод лечения, особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациенту оказывается профессиональная помощь психологическими средствами (Захаров А.И., 2000, Каган В. Е., 1988, The psychological care of medical patients, Council report, 1995).
Различное по структуре и динамике отношение к болезни создает особые и очень важные условия развития и перестройки отношений личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать психотерапия, то есть «лечение, заключающееся во взаимодействии лечащего врача с больным, имеющее целью устранить болезненные расстройства путем перестройки отношений к тем или иным трудностям жизни, являющимся источником психогенной декомпенсации» (Мясищев В.Н., 1960, с. 15).
Задачей психотерапии при соматоформном расстройстве является изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации, а также выработка сознательного адекватного отношения личности к своему заболеванию. Для процесса психотерапии важное значение имеет формирование «образа врача», в котором отражается опыт общения пациента с наиболее значимыми лицами и выявляется ряд стереотипов общения: руководитель, воспитатель, партнер, друг (Ташлыков В.А., 1990, Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 2002).
В разных психологических школах по-разному рассматривается вопрос о психотерапии соматоформных расстройств. Традиционно рассматриваются три направления психотерапии и их методы:
Психодинамическое
Экзистенциально - гуманистическое
Когнитивно - поведенческое
Методы лечения пснходинамического направления имеют ряд общих принципов (3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др.).
Они скорее направлены на анализ и работу с причинами расстройства, чем его симптомами. Внутрипсихические процессы и бессознательные мотивы являются определяющими особенностями в квалификации психосоматических расстройств. Основными понятиями, на которые опирается данное направление, являются тревога и психологическая защита. Целью психодинамической терапии является осознание значения в происхождении заболевания эмоций и влечений. Она представляет собой в основном интуитивный вид психотерапии, поскольку опирается на иррациональные компоненты психики и метод инсайта. Целью психоанализа является реконструкция прошлого опыта (Хорни К., 1993, Adler А., 1924, Kirmayer L.J., Robbins J.M., Paris J., 1994, Klein M., 1948, 1957). Считая психические процессы бессознательными, З.Фрейд приписывал сексуальным влечениям предопределяющую роль причины нервных и душевных заболеваний (Фрейд 3., 1989). Но в психодинамических подходах, которые не относятся к психоанализу, больше внимания уделяется актуальным динамическим процессам. По мнению К. Хорни, цель лечения состоит в том, чтобы помочь больному осознать свое реальное "я" и развить возможности для его психического роста (Хорни К., 1995).
В современном психоанализе отмечаются две противоположные тенденции, с одной стороны, попытка сохранения идей З.Фрейда, с другой стороны, психоанализ не может оставаться абстрактным вне связи с основными положениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функционирования мозга (Карвасарский Б. Д., 1982, Taylor G.J., 1989).
Экзистенциально - гуманистическое направление психотерапии базируется на положениях гуманистической психологии, в основе которой заложены представления о свободе выбора человека и его ответственности за свой выбор (К.Роджерс, Р. Мэй, Р. Ассаджиоли, В. Франкл, Дж. Бьюдженталь, А. Маслоу). Сущностное ядро этого подхода заключается в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно - в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Осознание свободы и ответственности, одиночества и конечности бытия порождает экзистенциальную тревогу. С одной стороны, она может быть ограничителем этой свободы. В данном случае если человек не в состоянии вытерпеть экзистенциальную тревогу, переживает ее как чувство страха и может отказаться от нового опыта и от ответственности за него. Потребность оказывается неудовлетворенной, а ее энергия может вызвать психосоматические симптомы. Происхождение психосоматического симптома рассматривается как проявление неудовлетворенной, блокированной и неосознанной потребности. С другой стороны, тревога выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то менять в своей жизни, т.е. самоактуализироваться. При этом формируется положительный опыт и положительные эмоции зрелой личности. Более полное осозиавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за него определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями. Конечной целью терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда человек переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке, принимая на себя ответственность за то, что происходит в его жизни (Лебедева У.В., Незнанов Н.Г., Вассерман Л.И., 2008).
Когнитивно - поведенческая терапия представляет собой структурированный, проблемно - ориентированные метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать дезадаптивные мысли и убеждения, паттерны поведения (Соломонова СВ., 2010). Данный метод включает в себя три вида стратегий направленных на изменение личности: когнитивные, поведенческие и эмоциональные. В нем подчеркивается, что основой механизма формирования невротических и соматоформных расстройств является влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма, как в соматическом, так и в социальном контекстах (Карвасарский Б. Д., 1982, 2002, Lambert M.J., Anderson Е.М., 1996).
Развитие этого направления проходило в два этапа, первый из которых связан с развитием теориями научения, а второй - теориями мышления. Основоположниками собственно поведенческого направления являются И.П. Павлов (классическое обусловливание) и Б.Ф. Скиннер (операитное обусловливание), а также Дж. Вольпе, А. Лазарус, Г. Айзенк, А. Бандура и др. (Лазарус А., 1998, Павлов И.П., 1927, 1951, Селье Г., 1982, Bandura А., 1977, Eysenck Н. J., MartinJ., 1987, Eysenk Н. J., 1952, Lazarus R.S., Folkman S., 1984, Lazarus R.S., 1966, Wittmann W., Matt G. E., 1986, Wolpe J., 1952). Нарушения в функционировании организма рассматривались как неправильно закрепленные условные рефлексы, схемы поведения. Целью психотерапевтического воздействия считалась замена дезадапгивных поведенческих реакций на более адаптивные. Набор терапевтических приёмов на этом этапе ограничивался собственно поведенческими методиками (научение на моделях, приемы самоконтроля, реципрокное торможение, имплозия, парадоксальная интенция, тренинг уверенного поведения). Следующий этап связан с когнитивной психологией и внедрением техник, направленных на изменение мышления и его компонентов, анализ автоматических мыслей и иррациональных установок, ведение дневника самонаблюдения, когнитивное реструктурирование (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003, Эллис А., 2002, Beck А.Т., Freeman А., 1990, Beck А.Т., 1964, 1976, 1987, Beck А.Т., Wright F.W., Newman C.F., et al., 1993, Ellis A., 1962, Kirmayer L.J., Robbins J.M., Paris J., 1994, Rotter J.B., Chance J., Phares E.J., 1972).
С появлением бихевиористской теории и до наших дней поведение человека преимущественно связывается с внешними поведенческими актами, а поведенческие техники ассоциируются с условными рефлексами. Тогда как современная когнитивно - поведенческая психология вышла за рамки внешних, наблюдаемых действий. В настоящее время данное направление синтезирует несколько направлений: классическая поведенческая теория, необихевиоризм, когнитивный подход, теория социального научения, нейропсихология, копинг - теория. Данный подход имеет ряд преимуществ, в сравнении с другими направлениями психотерапии. Для него характерны концептуальная четкость методов, непосредственное определение поведенческих целей и результатов терапии, выраженный практический характер, широкий спектр применения к различным нарушениям, сочетаемость с психофармакотерапией, краткосрочность и наглядность результатов.
Экспериментально - психологическое исследование индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами до лечения
Данные клинико - психологического исследования были подтверждены экспериментально. Сравнение результатов контрольной и экспериментальной групп при первом обследовании не выявило достоверных различий между пациентами, что подтвердило гомогенность групп.
Тип отношения к болезни при соматоформных расстройствах В результате обследования больных с соматоформными расстройствами были выявлены ведущие типы отношения к болезни, которые вошли в диагностический интервал профилей пациентов ТОБОЛ. Таким типом отношения к болезни у 45% пациентов с соматоформными расстройствами является неврастенический, т.е. для них характерно поведение по типу «раздражительной слабости», вспыльчивость, раздражение, нетерпеливость в ожидании результата лечения и в обследовании. Вторым по частоте встречаемости типов отношения к болезни является ипохондрический, который в 11% встречается как «чистый тип». Для больных с данным типом отношения к болезни характерно: чрезмерное внимание к субъективным ощущениям; склонность к их преувеличению; стремление поделиться с окружающими тем, что их беспокоит и даже удивить; желание подробной диагностики и интенсивного лечения, в сочетании с сомнением в его успехе. Практически в равных долях (от 15 до 17%) распределяются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический типы отношения к болезни (рис.3.1).
Тревожный тип характеризует больных как мнительных, тревожащихся по поводу течения и исхода заболевания, его осложнений и недоверием к процессу лечения. Они проявляют большой интерес к объективным исследованиям и проявлениям заболевания у других больных.
Сенситивный тип выявляет чрезмерную ранимость, озабоченность оценками окружающих в связи с заболеванием, эмоциональную лабильность, связанную с межличностными контактами.
Эгоцентрический тип характеризуется принятием роли больного и поиском выгод в своем состоянии, использованием заболевания для достижения каких-либо своих целей и получения внимания, требованием больных исключительного отношения к себе и эмоциональной нестабильностью.
Дисфорический тип проявляется в поведении больных вспышками гнева и обвинениями в адрес окружающих в своем заболевании, в озлобленном фоне настроения, требовании особого внимания от близких.
Гармоничный тип не диагностируется, т.к. при интерпретации ответов имеются контрольные утверждения, противоречащие по смыслу содержанию шкалы.
Следует отметить, что в 90% случаев определялись «смешанные» типы отношения к болезни.
Косвенными признаками доминирования ипохондрического и неврастенического отношения к заболеванию у большинства пациентов были пройденное большое количество дополнительных обследований в анамнезе и жалобы на плохое самочувствие, а также на дискомфорт или выраженные функциональные нарушения в различных органах и системах организма (что было более характерно при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, устойчивом соматоформном болевом расстройстве).
Личностные характеристики пациентов с соматоформными расстройствами С целью исследования психологических особенностей больных соматоформными расстройствами были экспериментально - психологически обследованы с помощью Гиссенского личностного опросника (ГЛО). Данные, полученные на выборке больных с соматоформными расстройствами, в целом, совпадают с данными Е. А. Голынкиной с соавт., полученными на выборке больных неврозами и нормативной выборке. В результате обследования, проведенного в первые дни пребывания в клинике, по методике ГЛО были выделены личностные, интрапсихические и социально - психологические переменные. У больных соматоформными расстройствами выявлены следующие личностные особенности: на невротическом уровне находятся показатели шкал «социальное одобрение», «доминантность», «контроль», «настроение», «социальные способности» (рис.3.2).
Рисунок 3.2. отражает личностный профиль пациентов при первом обследовании, который характеризуется:
- Негативным характером взаимодействия больных с социальным окружением, что подтверждается показателями шкалы «социальное одобрение». Таким пациентам свойственно субъективное представление о собственной непривлекательности для окружающих людей, отрицательная оценка себя в глазах окружающих, непопулярность. В поведении отмечается неумение добиваться поставленных целей и низкая социальная репутация.
- Требовательность, склонность относиться к окружающим «свысока», импульсивность пациентов отражаются в показателях шкалы «доминантность». В отношении своих решений и действий они нетерпеливы и фиксированы на них. Авторы методики связывают такое агрессивное поведение с механизмами психологической защиты.
- Пациенты также не склонны к быстрому принятию решений и легкому их воплощению, что характеризует показатели шкалы «контроль».
Им свойственны такие личностные характеристики как ригидность, педантичность и усердие.
- Выявлен депрессивный фон, связанный с такими личностными характеристиками как робость и излишняя скромность, зависимость, склонность скрывать свои переживания, высокую самокритичность, что также отражается на значениях шкалы «настроение».
- Выявлены такие личностные характеристики как недоверие, отстраненность от окружающих и замкнутость. Социальные контакты таких больных характеризуются закрытостью, отсутствием искренности во взаимоотношениях, склонностью скрывать свою потребность в любви, недоверчивостью и отстраненностью. Что положительно соотносится с полученными данными по шкале «открытость- замкнутость», которая отражает базовые свойства социального поведения, развивающиеся из первичного доверия или первичного недоверия к миру.
- Неспособность устанавливать длительные отношения и нежелание продолжительного общения, низкая способность к самоотдаче и низкая интенсивность социальных взаимодействий характеризует социальные аспекты личности пациентов. Средние значения шкалы «социальные способности» также выявляют социальную слабость больных с соматоформными расстройствами.
Выявленные характеристики необходимо рассматривать как векторы развития поведения или тенденции личностного реагирования.
Структура связей клинико - психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами и ее динамика в процессе психологической коррекции отношения к болезни
В связи с задачами исследования был проведен корреляционный анализ в экспериментальной и контрольной группах при первом и при втором обследованиях, с целью более детального рассмотрения изменения структуры связей. В результате были выявлены, как устойчивые, так и динамические связи. Исходя из результатов сравнительного анализа, где выявлено большое количество и высокая интенсивность проявлений невротических симптомов, целесообразно рассматривать связи симптомов с другими параметрами.
С помощью корреляционного анализа выявлены следующие связи в экспериментальной группе на уровне достоверности, где Р 0,05 (Приложение 2).
При первом обследовании симптоматика в виде соматизации (SCL-90R) обратно связана с паранойяльным типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (-0,417), а он в свою очередь прямо связан с враждебностью (SCL-90R) (0,35). Высокая интенсивность проявлений соматизации обусловливает изначальное соматоцентрированное отношение пациентов к своему заболеванию и смещает внимание на телесные ощущения, что может свидетельствовать о не свойственном подозрительном отношении к окружающим, это, также, подтверждают данные сравнительного анализа (паранойяльный тип отношения к болезни не входит в профиль экспериментальной группы) (рис.3.13).
Паранойяльный тип имеет прямую связь с враждебностью (рис.3.15), что можно интерпретировать как традиционное сочетание поведенческих проявлений враждебности при паранойяльных тенденциях в структуре личности, не свойственные данному контингенту больных, что подтверждается количественными данными.
При втором обследовании соматизация (SCL-90R) имеет обратную связь с неврастеническим типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (-0, 376), который, также, прямо связан с враждебностью (SCL-90R) (0,287). Учитывая низкие значения соматизации при повторном обследовании, и то, что неврастенический тип входит в профиль пациентов экспериментальной группы, можно предполагать, что при уменьшении интенсивности проявления соматизации остается истощаемость и раздражительность в общей картине поведения пациентов (рис.3.14). Проявления враждебности не характерны, как при первом, так и при втором обследованиях, а значения неврастенического типа отношения к болезни достоверно ниже, чем при первом обследовании, можно предполагать отсутствие агрессивных проявлений и вспышек гнева, которые характерны для неврастенического типа отношения (рис.3.16).
Также, при первом обследовании соматизация (SCL-90R) имеет прямую связь со шкалой дисфункциональных отношений (ШДО) (0,329), которая в свою очередь имеет прямые связи с обсессивно-компульсиеными расстройствами (SCL-90R) (0,249) и общей тялсестыо заболевания (SCL-90R) (0,289). Большое количество иррациональных установок, выявляемых методикой ШДО, может обусловливать высокую интенсивность невротических проявлений, и наоборот (рис.3.13).
При повторном обследовании прямая связь соматизации (SCL-90R) и шкалы дисфункциональных отношений (ШДО) сохраняется (0,342), но также имеется прямая связь ШДО с апатическом типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (0,279). Эта связь может свидетельствовать о том, что иррациональные установки (например, установка предсказания негативного будущего) могут влиять на степень участия или безразличия к своему будущему, судьбе и окружающим (рис.3.14).
При первом обследовании пациентов выявлены прямые связи показателя враждебности (SCL-90R) с паранойяльным (0,305), дисфорическим (0,482) и неврастеническим (0,257) типами отношения к болезни (ТОБОЛ). Сочетание проявлений враждебности с уверенностью в злом умысле и гневливо - мрачным настроением является не характерным для больных с соматоформными расстройствами, но можно предполагать, что данные шкалы разных опросников выявляют схожие состояния. А неврастенический тип отношения к болезни, имеет некоторые проявления враждебности в своей структуре, такие как вспышки гнева, раздражительность, выплескивающаяся на первого встречного, в связи с чем можно также предполагать, что данные показатели измеряют схожие признаки (рис.3.15).
При втором обследовании выявлены прямые связи враждебности (SCL-90R) с меланхолическим (0,267) и неврастеническим (0,287) типами отношения к болезни и обратная связь с эргопатическим типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (-0,351). Связь враждебности с неврастеническим типом является устойчивой, т.к. обнаруживается при первом и втором обследованиях. Связь враждебности с меланхолическим типом выявляет компенсаторный характер редких проявлений враждебности при неверии в лечение при нормализовавшемся состоянии. Также, враждебность обратно связана с эргопатическим типом отношения к болезни, при котором существенной психосоциальной дезадаптации не наблюдается, что подтверждает тот факт, что враждебность является компенсацией и проявляется в крайне малой степени у больных при выписке, в то время как возрастает желание вернуться на работу, сохранить свой профессиональный статус (рис.3.16).
При первом обследовании шкала депрессивности Бека имеет прямые связи с симптоматическим дистрессом (0,316) и депрессией (0,288) (SCL 90R) и обратные связи с враждебностью (-0,27) (SCL-90R) и дисфорическим типом (-0,36) отношения к болезни (ТОБОЛ). Глубина переживания своего состояния прямо связана и зависит от уровня депрессии, и наоборот. Таким образом, чем больше человек подвержен депрессивному состоянию, тем более глубоко он переживает это состояние. Очевидно, что методика Шкала депрессивности Бека и шкала депрессии симптоматического опросника (SCL-90R) выявляет одно и то же состояние, этим объясняется их прямая связь. Обратная связь шкалы депрессивности Бека с враждебностью и злобно гневливым настроением, а также ненавистью к окружающим (дисфорический тип отношения к болезни), отражает снижение общей активности личности и неспособность к стеническим эмоциям, агрессивному поведению при наличии депрессивного состояния (рис.3.17). При втором обследовании шкала депрессивности Бека имеет только одну устойчивую обратную связь с дисфорическим типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (-0,315), выявленную при первом обследовании (рис.3.18).
Также, выявлены прямые связи паранойяльных симптомов (SCL-90R) при первом обследовании со следующими типами отношения к болезни: тревожный (0,328), меланхолический (0,305), апатический (0,312) и сенситивный (0,274) (ТОБОЛ). Нарушения мышления по паранойяльному типу могут обусловливать беспокойство и мнительность по поводу неблагоприятного течения заболевания. Сверхудрученность болезнью и неверие в выздоровление, отсутствие интереса к себе и окружающему, чрезмерная ранимость и озабоченность возможным негативным впечатлением окружающих в связи с информацией о заболевании, данные особенности отношения к заболеванию могут искажать мышление по паранойяльному типу, и наоборот (рис. 3.19).
При повторном же обследовании выявлены прямые связи паранойяльных симптомов (SCL-90R) с неврастеническим типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (0,264) и показателями социального одобрения (ГЛО) (0,387). Таким образом, раздражительность, вспыльчивость и быстрая истощаемость могут быть связаны со страхом попасть под чье-либо влияние, проецированием своих враждебных мотивов и подозрений на окружающих, и наоборот. Также, боязнь чужого влияния на свою жизнь и восприятие окружающего как враждебно настроенного могут обусловливаться уверенностью в своей непривлекательности для общения, неумении ставить и добиваться целей, и наоборот (рис. 3.20).
