Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10 стр.
1.1. Понятие личностных расстройств в современной психиатрии 10 стр.
1.2. Взгляды на прогностическую (антиципационную) и волевую деятельность в психологии личности 26 стр.
1.3. Патологический гемблинг как психологическая и психиатрическая проблема 38 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования 50 стр.
Глава 3. Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с личностных расстройствами и патологическим гемблингом 60 стр.
3.1. Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с личностными расстройствами 61 стр.
3.2. Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с патологическим гемблингом 86 стр.
3.3. Сравнительные особенности прогностической и волевой деятельности пациентов с личностными расстройствами и патологическим гемблингом 100 стр.
Заключение 107 стр.
Выводы 115стр.
Практические рекомендации 118стр.
Список литературы 119 стр.
Приложение 139стр.
- Взгляды на прогностическую (антиципационную) и волевую деятельность в психологии личности
- Патологический гемблинг как психологическая и психиатрическая проблема
- Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с личностными расстройствами
- Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с патологическим гемблингом
Введение к работе
На современном этапе развития психиатрии и медицинской психологии существенную научно-практическую проблему представляет изучение расстройств зрелой личности и поведения. В! практическом плане пациенты с подобной патологией составляют большую часть обращающихся за психической и психологической помощью, в теоретическом - до настоящего времени остаются неясными механизмы формирования патологии поведения и роль личностных факторов в их становлении (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1968; Шостакович Б.В., 2000; Менделевич В.Д., 2001). Кроме того, остается не до конца изученным вопрос о том, могут ли поведенческие* расстройства- (в частности, патологический гемблинг)- формироваться у лиц, у которых в преморбиде не обнаруживается никакой личностной патологии, т.е. являетсяши это закономерностью или особенностью (Авербух С.Е.,1996; Менделевич В:Д1, 2000; Егоров А.Ю., 2004).
В- ряду поведенческих расстройств главенствующее место занимают личностные расстройства и патологический гемблинг, при которых отмечаются наиболее выраженные дезадаптивные паттерны поведения, дезорганизующие деятельность человека (Зайцев В.В., 2000; Короленко Ц.П., 2000, 2006; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Егоров А.Ю., 2007).
Как показывают клинические и патопсихологические исследования
последних лет, в этиопатогенезе расстройств зрелой личности и поведенческих
расстройств (к примеру, расстройств привычек и влечений) основную - роль
играют личностно-характерологические особенности пациентов,
сформировавшиеся в процессе социализации (Бехтерев В.М., 1905; Гурьева В.А., 197Г; Виггинс О., Шварц М., Норко М., 1997; Шостакович Б:В., 2001; Короленко В.П., Загоруйко Е.Н., 2003; Шевченко Ю.С., 2005). Помимо этого отмечена важная роль таких процессов, как антиципация и волевая регуляция деятельности (Бажин Е. Ф., Меерсон Я. А., ТонконогийИ. М., 1973; Иванников В. А., 1998; Менделевич В.Д., 2003; Худяков А.В., 2004). Исследования
5 последних лет доказали, что в структуре адаптивного и дезадаптивного поведения человека важная роль отводится прогностическим способностям и волевой деятельности человека (Акопов А.Ю., Случевский Ф.И., 1981; Фейгенберг И.М., 1973, 1977; Фейгенберг И.М., Журавлев Г.Е., 1977; Соложенкин В.В., Носков В.В., 1985; Менделевич В.Д., 1996, 1997). Настоящее состояние проблемы научной трактовки личности, ее изменчивости как в пределах нормы, так и патологии, возможности прогнозировать дезадаптивное поведение не удовлетворяет в полной мере ни психиатрическую науку и практику (Дмитриева Т.Б., 1990, 1998; Барденштейн Л.М., 1991; Боев И.В, 1999; Попов Ю.В., 1991, 2000; Шевченко Ю.С., 2000; Менделевич В:Д., 2000; Вострокнутов В .Н., 2001;), ни современную психологию (Братусь Б.С., 1988; Ломов. Б.Ф., 1991; Брушлинский А.В., 1994; Деркач А.А., 1997). Отмечается явное несоответствие между теоретическими представлениями о патологической личности, ее девиантности и делинквентности и эффективностью практической психокоррекционной и психотерапевтической деятельности (Бондаренко С.Н., 2004; Менделевич В.Д., 2004; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2004).
На универсальное значение антиципации для всех сторон жизнедеятельности субъекта указывается в работах психиатров и клинических психологов все чаще (Брушлинский А. В., 1979; Фейгенберг И.М., 1986; Ломов Б.Ф., 1990; Менделевич В.Д., 1996).
Научный и практический интерес представляет вопрос, от чего зависит социально приемлемый и неприемлемый стереотипы поведения, а, следовательно, большая или меньшая адекватность поведения в конкретной житейской или кризисной ситуации, выраженность и возможная степень компенсации личностно-характерологических аномалий. Изучая данную проблему, ученые выделяют такие значимые параметры, как" интеллект, культура, специфические переживания в раннем онтогенезе (Ушаков F.K., 1978; Сергиенко Е.А., 1992; Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Александровский Ю.А., 2000;), микро- или
макросоциальные условия среды (воспитание) и конституционально-типологические особенности личности (Мерлин B.C., 1955; Боев И.В., 1999), одним из значимых качеств которых считается способность к прогнозированию своего поведения и окружающих (Менделевич В.Д., 1999).
Необходимость детального изучения способностей пациентов с личностными расстройствами к построению собственной прогностической деятельности обусловлена кроме того еще и тем, что с высокой вероятностью прогностическая компетентность может быть включена в пато- и саногенез личностных расстройств. Ведь было замечено, что не только специфика черт характера определяет стиль прогностической деятельности, но и механизмы вероятностного прогнозирования могут служить базой' для становления патологических стереотипов поведения (Менделевич В.Д., 1990, 2002).
Другой важной составляющей формирования адаптивного и дезадаптивного паттернов поведения считается^волевая регуляция деятельности (Иванников В. А., 1998; Клюшкина О., 2000)і Именно благодаря ей поведение-человека может носить организованный, целенаправленный и сообразный обстоятельствам характер, или же быть патологическим и дисгармоничным.
До настоящего времени в современных науках о поведении человека (психологии девиантного поведения, психиатрии) вопрос о сути дезадаптивного поведения в рамках личностных расстройств и расстройств поведения (привычек и влечений) зачастую ставился изолированно. Отсутствовали комплексные психологические исследования, позволяющие судить о взаимосвязи личностных (психологических) и клинических механизмов при патологии поведения человека.
Цель исследования
Целью исследования явилось выявление и изучение специфики взаимосвязей прогностической и волевой деятельности с клинико-психологическими особенностями пациентов с личностными расстройствами и патологическим гемблингом.
Задачи исследования
изучить и описать клинико-психологические особенности пациентов с различными клиническими формами личностных расстройств (эксплозивной, истерической, тревожной, шизоидной) в зависимости от специфики прогностической и волевой деятельности пациентов;
изучить и описать клинико-психологические особенности пациентов с патологическим гемблингом в зависимости от специфики их прогностической и волевой деятельности;
изучить клинико-психологические особенности проблемного (непатологического) гемблинга у пациентов с личностными расстройствами в сравнении с патологическим гемблингом;
провести сравнительный анализ специфики взаимосвязей прогностической и волевой деятельности пациентов с клинико-психологическими особенностями клинической картины их патологии при личностных расстройствах и патологическом гемблинге; ^
изучить взаимосвязь прогностической- и волевой деятельности пациентов с личностными расстройствами и патологическим гемблингом с социально-демографическими параметрами.
Объект исследования
Объектом исследования явились пациенты с расстройствами зрелой личности и патологическим гемблингом.
Предмет исследования
Предметом исследования стали антиципационные способности и волевая деятельность пациентов с личностными расстройствами и патологическим гемблингом.
Научная новизна результатов исследования
Впервые проведён комплексный клинико-психологический и экспериментально-психологический анализ взаимосвязей прогностической и волевой деятельности пациентов с клиническими формами личностных расстройств и патологического гемблинга. Доказана различная роль прогностической компетентности и волевой регуляции в формировании
8 клинической картины личностных расстройств и патологического гемблинга. Впервые подтверждено и доказано, что волевая и прогностическая деятельность при личностных расстройствах и патологическом гемблинге имеет как сходства, так и различия. Впервые подтверждена взаимосвязь между специфическими особенностями прогностической и волевой деятельности с клинической формой личностных расстройств.
Практическая значимость результатов исследования Выявленные закономерности и специфика взаимосвязи прогностической и волевой деятельности с клинико-психологическими особенностями личностных расстройств и- патологического гемблинга могут служить мишенями для психотерапевтических интервенций с целью первичной и вторичной профилактики. Обнаруженные клинико-психологические корреляции' позволяют проводить раннюю диагностику состояний декомпенсации личностных расстройств и рецидивов патологического игрового поведения*. Предложенный набор экспериментально-психологических методик может служить диагностическим инструментом для ранней, диагностики девиантных форм поведения.
Основные положения, выносимые на защиту
Существует взаимосвязь между особенностями прогностической и волевой деятельности и клиническими особенностями личностных расстройств и патологического гемблинга.
При различных клинических формах личностных расстройств отмечается различная структура нарушений антиципационной и волевой деятельности.
Игровая деятельность (непатологический гемблинг) пациентов с личностными1 расстройствами имеет ряд существенных клинических особенностей, отличающих ее от игровой деятельности при патологическом гемблинге.
Внедрениерезультатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканской клинической психиатрической больницы им. академика В.М.Бехтерева МЗ РТ, Центральной городской клинический больницы №18 г. Казани, в учебный процесс кафедры медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении.
Автором лично была проведена серия экспериментально-
психологических тестов на пациентах, включенных в исследование, собраны анамнестические данные, разработана унифицированная карта исследования больного, осуществлена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы выводы.
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены и обсуждены на XIV съезде. психиатров России, на конференции, посвященной 150-летию академика Бехтерева, на международной конференции молодых ученых «Психология - наука будущего». Диссертация была апробирована на заседании * предметной проблемной комиссии по основным проблемам общей и медицинской психологии, психиатрии, наркологии и социологии КГМУ 12 сентября 2008 года.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
. 10 . '
Взгляды на прогностическую (антиципационную) и волевую деятельность в психологии личности
В ряде работ последних лет отмечена значимость для многих психологических аспектов личности таких феноменов,, как антиципация и вероятностное прогнозирование (Ушаков Г.К., 1987; Асмолов А.Г., 1990; Анцыферова Л.И., 1994; Менделевич В.Д;, 1996; Узелевская А.Э., 2002). Вероятностное прогнозирование - предвосхищение будущего, основанное на вероятностной структуре прошлого5 опыта и информации о наличной ситуации (Фейгенберг И;М:, 1986): Прошлый; опыт и наличная ситуация дают основание для: создания гипотез о предстоящем, будущем; причем каждой из гипотез приписывается? определенная вероятность. В соответствии: с вероятностным прогнозированием осуществляется преднастройка - подготовка, к соответствующим действиям индивида:, v Впервые эти идеи: были сформулированы: в 30-х: годах как- особая методологическая позиция в концепции; вероятностного к функционализма Э.Брунсвика (Postman; Tolman, 1959). Вероятностные идеи Брунсвика были восприняты современной психологией и получили основательную теоретическую и экспериментальную разработку в общей психологии, а понятие неопределенности приобрело статус психологической категории. Принципиальные положения, определяющие смысл концепции вероятностного функционализма: 1. Среда, в которой живет и действует живой организм, неопределенна и непредсказуема по своей природе, и чтобы выжить, организм должен уметь приспосабливаться к этой неопределенности. 2. Связи между потребностями; внешним воздействием и поведением неоднозначны. Организм существует согласно концепции; «множественного взаимозаменяемого функционирования», приспосабливаясь к действительности, он:реализует множество, поведенческих эффектов в ответ на потребности организма, и благодаря правильным вероятностным оценкам обеспечивается адекватность отражения организмом внешнего мира. 3. В силу всего этого психологические законы могут носить вероятностный характер. В 50-60-е годы XX века с точки зрения теории информации стала рассматриваться вероятностная организация внешних воздействий. В экспериментальную психологию была введена новая, количественно измеряемая экспериментальная переменная - неопределенность стимула.
Такой аспект внешней стимуляции не рассматривался в классической психологии, на что специально указывал Д. Бродбент на Международном психологическом конгрессе в 1957 г., говоря о методологическом «выходе» применения теории информации в психологии: «Бихевиористы использовали в качестве центральной переменной появление стимула в прошлом и настоящем. Гештальтисты рассматривали паттерн стимулов безотносительно ко времени его появления. Но никто из них не говорил о влиянии стимула, который мог бы, появиться, но не появился» (цит. по: Gamer, 1962). Оперирование фактором неопределенности как экспериментальной переменной породило особое направление в современной психологии, посвященное изучению детерминации психических процессов структурой стимульных воздействий, изучению ее влияния на структуру когнитивных процессов (Falmagne, 1965; Sternberg, 1969; Krinchik, 1974; Фейгенберг И.М., Журавлев Г.Е., 1977).
Еще одним источником формирования нового подхода к анализу поведения и психической деятельности явилась разработка стохастических моделей обучения (Estes, 1950; Bush, Mosteller, 1951). Возникла проблема «человек как интуитивный статистик». Разработка этой проблемы включает в себя исследование способности оценивать относительную частоту событий, различать разные по вероятностной структуре последовательности событий, решать вероятностные задачи, производить статистические выводы (Адаме Д., Кример Л., 1965; Peterson, Beash, 1967; Асеев В.Г., 1981). Теорией, объединившей причинный и функциональный подходы к пониманию психологии личности, явилась концепция функциональных систем П.К.Анохина (1968, 1975), основные положения которой были высказаны еще в 1935 году. Он рассматривал личность как нечто, прежде всего устремленное в будущее, совокупность целей и деятельности, направленной на их осуществление. Под функциональной системой понималось центрально-периферическое образование, обеспечивающее достижение при помощи саморегуляции определенного приспособительного эффекта. С точки зрения П.К.Анохина (1975), физическая структура поведенческого акта проходит следующие стадии:
Афферентный синтез - стимул из внешней среды вызывает мотивационное возбуждение, оно определяется доминирующей потребностью и служит фильтром, сортирующим все стимулы. Происходит извлечение из памяти тех фрагментов прошлого опыта, которые необходимы для будущего поведения.
Стадия принятия решения - определяет тип и направленность поведения и реализуется через стадию формирования аппарата акцептора результатов действия. Акцептор результатов действия — аппарат, программирующий результаты будущих событий, в нем актуализирована память -организма в отношении свойств внешних объектов. Он представлен сетью вставочных нейронов, охваченных кольцевым возбуждением, которое, попав в эту сеть, длительное время в ней циркулирует, благодаря чему возможно длительное удержание цели.
Патологический гемблинг как психологическая и психиатрическая проблема
Проблема гемблинга (игровой зависимости) встала перед психиатрической и психологической наукой в последние десятилетия особенно остро. Увеличение числа пациентов, обращающихся за медико-психологической помощью по поводу данного расстройства, увеличилось в десятки раз (Менделевич-ВЇД., 2002, 2003; Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г., 2002; Егоров А.Ю., 2004, 2005, 2007; Цыганков Б.Д., Малыгин В.Л., Хвостиков Г.С., 2007). Вследствиеэтого в МКБ-10 в раздел «Расстройства привычек и влечений» была включена рубрика «Патологическая склонность к азартным играм» и были разработаны стандарты оказания психиатрической помощи лицам с подобным расстройством.
Вначале основной упор в изучении феномена игровой зависимости делался , на поиске коморбидной патологии, которая рассматривалась как первичная по отношению к гемблингу. Чаще других анализировалась связь гемблинга с личностными расстройствами и характерологическими девиациями (Carlton P.L., Manowitz P., 1987; Chambers R.A., Potenza M.N., 2003).
Выдвигалась идея о том, что на современном этапе развития психиатрии и медицинской психологии существенную научно-практическую проблему представляет изучение коморбидности психических и поведенческих расстройств (Менделевич В.Д., 2000, 2003). Отмечалось, что в теоретическом плане недостаточно изученным остается вопрос о взаимозависимости данных нарушений, их клинико-психологическом единстве и о возможности существования поведенческих расстройств в виде изолированных и не основанных на преморбидных личностных (характерологических) девиациях (Ковалев B.Bt, 1989; Короленко Ц.П., 1991). Особый интерес представляло изучение закономерностей и особенностей сочетания расстройств зрелой личности и расстройств поведения (включая аддиктивные формы девиаций, связанных с употреблением психоактивных веществ или проявляющихся в форме сексуальных, игровых и иных; форм патологической активности). Считалось, что неясными оставались механизмы формирования патологии поведения; и роль-личностныхфакторов в их становлении (Шостакович Б.В;, 2000; Мёнделевич В.Д., 2003; Guste Rl,. Linnoil Mi, Loren V., 1989), и не до конца изученным вопрос о том, является ли закономерностью формирование поведенческих расстройств (в частности,, патологического гемблинга, патологического воровства, сексуальных аддикций) на базе преморбидной личностной патологии- или это следует рассматривать как, казуистические случаи (RavivM., 1993).
Как известно; под термином коморбидность в медицине подразумевают понятие «соболезненности»,. сосуществования двух или: более: заболеваний: у одного и того же пациента. Віпсихиатрии в отличие от соматической-медицины: возможность сочетания нескольких заболеваний, имеющих самостоятельные-механизмы, вызывает-больше; вопросов, нежели ответов (Калинин В ;В.,. 2002;— цит. по Мёнделевич В.Д;, 2003).
И связи: с этим, понятие коморбидностиі Bi области, психиатрии? ж психологии девиантного поведения может рассматриваться в двух аспектах: во-первых, в традиционном - соболезненности, сочетания признаков нескольких заболеваний у одного и того же пациента; во-вторых, в аспекте сходньтх, взаимовлияющих этиопатогенетических механизмов различных психических и поведенческих расстройств у одного и того же больного или девианта. Первый: аспект можно назвать количественным, второй — качественным. В рамках второго в отличие от первого можно ставить и изучать вопрос о патогенетических и, патопластических факторах возникновения психопатологической продукции, что, несомненно, более значимо на современном этапе развития науки (Мёнделевич В-Д., 2003);..
В: научной" литературе достаточно хорошо изучена: коморбидность личностных расстройств; с аддиктивными (химическими, по механизмам происхождения - алкогольной- и наркотической- зависимостью). (Derksen J:, 1995). Имеются данные о коморбидности наркотической и алкогольной аддикций с патологическим гемблингом (Hatcher A.S., 1989; Brown R.I.F., 1993; Ibanez A., Blanco С, 2001; Welte J., Barnes G., 2001; Ledgerwood D.M., Downey K.K., 2002; Maccallum F., Blaszczynski A., 2002; Grant J.F., 2004; Hardoon KK, Gupta R, Derevensky JL., 2004). Причем в большинстве работ делается вывод о том, что личностные расстройства являются первичными по отношению к поведенческим и аддиктивным и определяют их развитие.
Так, в работах многих исследователей (Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Гулямов М.Г., Логосов А.В., 1987; 1988; Лысенко И.П., Ревенок А.Д., 1988; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990; Пятницкая И.Н., 1994; Смулевич А.Б., 2000; и др.) отмечается, что аддиктивное поведение, в частности наркомания, наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом отмечается, что риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или акцентуация), а ее типом -преимущественно неустойчивым, эпилептоидным и конформным -(Личко А.Е., 1983), либо гипертимным, эпилептоидным, истероидным и неустойчивым (Егоров А.Ю., 2005). Указывается на то, что риск формирования аддиктивного поведения необходимо рассматривать в целостно-динамическом соотношении характера, личностных свойств и социальных факторов (Егоров А.Ю., 2007). К примеру, среди гемблеров также встречаются лица с неустойчивой и гипертимной акцентуациями характера (Соболева О.С., Реверчук А.Д., 2004).
Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с личностными расстройствами
Среди группы пациентов с шизоидным расстройством личности обращали на себя внимание следующие особенности: почти все испытуемые (92%) имели высшее образование, большая часть - мужчины (62%), склонные к злоупотреблению алкоголем (65%), имеющие пикнический тип соматической конституции (65%). Группа лиц с диссоциальным расстройством личности также характеризовалась преобладанием мужчин (79%), но имеющих среднее образование (59%), с низким материальным положением (55%). Среди испытуемых истерического круга преобладали женщины (86%), чаще замужние (61%). Лица с тревожным личностным расстройством также были представлены в основном женщинами (79%) и имели высшее образование (100%).
Был проведен сравнительный анализ значимых для личности испытуемых психотравмирующих ситуаций. Для лиц с шизоидным расстройством более-значимыми в анамнезе оказались такие ситуации, как семейные конфликты (при Р=0,01), ревность (при Р=0,01) и сексуальная фрустрация (при Р=0,05). Для испытуемых с тревожным расстройством личности более значимыми были: напряженный характер работы (при Р=0,05) и осознание собственной болезни (при Р=0,01), и менее значимы по сравнению с другими группами состояния одиночества (при Р=0,05). Для лиц с истерическим расстройством личности на первый, план выходили переживания относительно критики в свой адрес, оскорблений (по их мнению) со стороны окружающих (при Р=0,01).
Как показали наши исследования, проявления декомпенсации личностных расстройств были тесно связаны функционированием механизмов вероятностного прогнозирования (антиципации) и волевой регуляцией деятельности. Можно было отметить взаимовлияние характерологических и личностных особенностей обследованных и его антиципационных способностей (прогностической компетентности) и произвольной активности. Специфика черт характера и личности была способна определять стиль прогностической и волевой деятельности, и, наоборот, в процессе социализации психофизиологически обусловленные механизмы вероятностного прогнозирования и активности могли явиться базой для становления тех или иных характерологических паттернов и стилевых шаблонов. В структуре характера и личности значимыми параметрами, имеющими корреляции с прогностической и волевой деятельностью считаются: степень психологической зрелости (здравомыслие или наличие инфантилизма); ригидность или гибкость психических процессов, в частности установок, отношений, ценностных- ориентации, аффекта; автономность или зависимость в принятии решений под влиянием группового давления; степень регулятивных возможностей, базирующихся на темпераментальной основе; склонность к-драматизации (катастрофизации) происходящих событий; сложность или простота когнитивных схем - понимания и осмысления происходящих событий и специфика ментальных репрезентаций и некоторые другие. Вследствие вышеперечисленного серьезный научный и практический интерес представляло изучение и анализ прогностической (антиципационной) и волевой деятельности у лиц с различными клиническими формами личностных расстройств. В круг исследования вошли пациенты с эмоционально неустойчивым, истерическим, шизоидным и тревожным, расстройствами личности. Как показало клинико-психологическое исследование, появление и проявления основных симптомов и синдромов личностной патологии имело тесную взаимосвязь с процессами волевой регуляции и прогностической деятельности. Однако при разных формах личностных расстройств обнаруживались различные специфические особенности подобных взаимодействий. Наиболее явно и клинически выражено волевые расстройства и прогностическая некомпетентность были представлены у пациентов с эмоционально неустойчивым личностным расстройством (рис. 3.1.1). Основным клиническим признаком являлась импульсивность, которая характеризовала в выраженных случаях практически все поведение таких пациентов. Их поступки оказывались непредсказуемыми как для окружающих, так и нередко для самих пациентов. Обычно импульсивность проявлялась в ответ на осуждение окружающих, их критику или, по словам больных, «придирки». Можно было заметить, что аффективная-реакция-нарастала «как снежный ком», «буря». Однако и в обычной жизни импульсивность была одной из основных черт характера пациентов, что проявлялось в крайней неустойчивости настроения, неспособности принять однозначное решение и следовать ему, в упрямстве, несмотря на то, что принятое ими решение даже им казалось неправильным. Одним из наиболее важных базовых клинических признаков, способствовавших формированию прогностической некомпетентности, являлась аффективная ригидность, «застреваемость» на эмоционально значимых событиях, злопамятность. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности, базировавшемся на эпилептоидном характерологическом преморбиде сочетание отклонений и нарушений прогностической (антиципационной) деятельности носило уникальный характер, поскольку отмечалось рассогласование между различными составляющими прогностической компетентности. Особенно ярко нарушения прогнозирования проявлялись в коммуникативной сфере. При этом пространственно-временное упреждение, как правило, не имело тенденции отклоняться от нормы. Можно утверждать, что нарушения вероятностного прогнозирования на коммуникативном уровне у лиц с эмоционально неустойчивыми личностными расстройствами было связано со структурой характерологических качеств. Среди них значимыми для формирования; прогностической деятельности можно считать: вязкость . и инертность психических процессов; склонность к строгому следованию выработанным и принятым в микросоциуме, нормам,, ригидность установок, и экспектаций, склонность к «застреванию» на определенных, эмоциях (аффективная ригидность). Прямолинейное мышление не позволяло приходить к компромиссам и альтернативам: утвердившись в каком-то мнении;. приняв решение, пациенты стенично стремились/воплотить его в. жизнь. В силу практически полного отсутствия самокритики; пациенты «не задумывались» над. правильностью и: разнообразием своих прогнозов («будет так, как я сказал»): В отличие: от; лиц с истерическими расстройствами личности эмоционально-неустойчивые не имели склонности фиксировать-свое внимание лишь - на положительном,. желательном исходе событий. Их прогнозирование было также моновариантно, но безоценочно;. Нередко они предполагали, что. : окружающие интриговали против; них, ущемляли в. правах. Вследствие этого пациенты становились подозрительными;; и недоверчивыми, не терпели; возражений, что приводило к импульсивности и конфликтности.
Клинико-психологические особенности и специфика прогностической и волевой деятельности пациентов с патологическим гемблингом
В соответствии с поставленной в данном исследовании целью и задачами была сформирована группа пациентов с патологическим гемблингом. В нее вошли 30 мужчин в возрасте от 19 до 56 лет с длительностью расстройства (гемблинга) от полугода до 7 лет в период декомпенсации расстройства с жалобами на непреодолимое влечение к азартным играм. Психическое состояние всех обследованных соответствовали критериям F 63.0 (по МКБ-10), в силу чего им был установлен диагноз «Патологическое влечение к азартным играм». Та есть у них обнаруживались такие клинические признаки как: повторные эпизоды азартных игр в течение одного года; возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, нарушениям социальной и профессиональной1 адаптации; невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;, постоянная фиксация мыслей на азартной игре и все, что с ней связано.
Основной научной проблемой является проблема изучения психологических и психопатологических механизмов формирования гемблинга, выявления этиопатогенетических основ данного поведенческого расстройства. В ряду значимых преморбидных и морбидных психологических и психопатологических особенностей гемблеров в современной научной литературе упоминаются такие как: недостаточность контроля над влечениями, склонность к девиантному поведению, «потеря контроля» над игрой, склонность к навязчивостям, трудности в коммуникативной сфере, а также неспособность предвидеть и спрогнозировать результаты участия в игре и последствия для психического состояния. То есть априори можно- было предполагать наличие тесной взаимосвязи между клинико-психопатологическими особенностями и нарушениями прогностической и волевой деятельности. Антиципационным и волевым процессам, судя по клиническим признакам, принадлежит ведущая роль в регуляции поведения, в том числе патологического. Эти процессы выступают в роли ведущего звена механизма психической регуляции поведения и деятельности. Именно антиципация обеспечивает формирование цели, планирование и программирование поведения и деятельности, она включается в процессы принятия решения, текущего контроля и в коммуникативные акты, необходимые, в том числе, и для эффективного и безопасного участия в игровой деятельности.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось изучение специфики прогностической и волевой деятельности больных с патологическим влечением к азартным играм. Использовались те же методы, что- и- при изучении пациентов с личностными, расстройствами: анкета и патопсихологические методики: тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности); нормированная шкала диагностики волевых расстройств; тест на моторную ловкость.
В результате обработки анкеты были выявлены, характеристики исследуемых, приведенные в таблице (таб.- 3.2.1). Как видно- из представленных в таблице данных, обращали на себя внимание следующие данные: большинство опрашиваемых были неженаты (66,7%), имели привычку к курению (63,3%), большая часть испытуемых была занята в сфере бизнеса и промышленности (36,7% и 30% соответственно). В ракурсе изучаемой проблемы взаимосвязи психопатологических особенностей и специфики волевой и прогностической деятельности пациентов интерес представлял анализ клинических проявлений и выявление нарушений волевой активности и прогностической , деятельности. Как показали клинические наблюдения пациенты с патологическим гемблингом в обычной жизни не проявляли характерной поведенческой дезадаптационной активности, которая обнаруживалась у них в период игровой деятельности. То есть поведенческие нарушения носили у них парциальный характер и не распространялись на все сферы жизнедеятельности. По данному параметру У последних, как было представлено в предыдущем параграфе диссертации, дезадаптационные формы поведения носили тотальный характер и проявлялись в подавляющем большинстве ситуаций. Можно было отметить, что сам факт погружения пациента в игровую ситуацию, который мог быть и непроизвольным (случайным) становился дезадаптирующим пусковым механизмом. Подобной закономерности не обнаруживалось при участии пациента в иной деятельности, не связанной с игрой. Как только пациент принимал решение играть, у него резко изменялось поведение. С данного момента уже практически ничто не способно было остановить его. Иногда, некоторые пациенты говорили о том, что указание окружающих на то, что участие в игре невыгодно; небезопасно, пагубнобыло им понятно и что они «даже соглашались с мнением посторонних, видящих ситуацию со стороны». Однако их «воля была скована, парализована». Ретроспективный анализ собственного поведения лицами с патологическим гемблингом показывал, что они могли осознавать маловероятность выгоды от участия в игре, но только в периоды между ними, а не с момента принятия-решения об участии в игре. Таким образом, в клинической картине заболевания обращал на себя внимание факт рассогласования (своеобразной диссоциации) волевой и прогностической деятельности в зависимости от того находился ли пациент в игровой ситуации или вне ее. Один из пациентов сравнил изменения, происходившие с его психикой с момента принятия решения участвовать в игре с его сексуальной жизнью. «Случалось, что при встрече с женщиной (женой) планы по поводу интимной близостью с ней у меня возникали спонтанно и неожиданно. До некоторого момента я мог учитывать обстоятельства и окружающую обстановку, но с определенной минуты, когда решение о сексуальном контакте было мной принято, меня уже остановить, было практически невозможно» (пациент И.). Психическое состояние обследованных пациентов в межигровом периоде также как и в состоянии «игрового драйва» характеризовалось флюктуациями эмоций, активности. Непосредственно после участия в игре (как правило, с неутешительным результатом) типичным для обследованных становился астено-депрессивный симптомокомплекс. Доминирующими оказывались эмоциональная лабильность, депрессивный фон настроения с идеями вины, раскаяния. Колебания настроения характеризовались резкой сменой дисфории и астении. В прогностической деятельности начинал преобладать моновариантный тип - пациенты считали, что «ничего уже исправить невозможно», «никогда не удастся рассчитаться с долгами» и т.д. Отмечалась пассивность пациентов, их желание изолироваться, сторониться любых контактов, аутизация на фоне выраженных депрессивных переживаний. При этом пациенты фактически не старались уединиться, поскольку периодически у них возникало стремление «все высказать», «объясниться», «покаяться» перед близкими и родными. Высказываемые ими суицидальные намерения обычно не имели под собой реальных оснований.
