Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Мотивация к лечению у лиц, зависимых от психоактивных веществ: современное состояние проблемы 14
1.1. Особенности синдрома зависимости от алкоголя у женщин 14
1.2. Психологические особенности женщин, зависимых от алкоголя 23
1.3. Исследования мотивации к лечению у лиц, зависимых от психоактивных веществ 29
1.4. Мотивация на лечение как мотивация достижения: интегративный подход 38
Глава 2. Общая характеристика клинического материалов и методов исследования 57
2.1. Общая характеристика исследованных лиц 57
2.2. Характеристика методов исследования 58
Глава 3. Результаты исследования уровня и структуры мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя 67
3.1. Уровни мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя 67
3.2. Ценностно-смысловые предикторы мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение 74
3.3. Эмоциональные предикторы мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение 82
3.4. Когнитивные предикторы мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение 91
3.5. Поведенческие предикторы мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение 99
Глава 4. Результаты исследования биографических, клинико- анамнестических показателей и корреляционных связей 108
4.1. Результаты исследования биографических показателей женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение 108
4.2. Результаты исследования клинико-анамнестических показателей женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение. 120
4.3. Результаты исследования корреляционных связей 130
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 141
Заключение 166
Выводы 170
Указатель литературы 174
Приложения
- Особенности синдрома зависимости от алкоголя у женщин
- Общая характеристика исследованных лиц
- Уровни мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя
- Результаты исследования биографических показателей женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из важных проблем современной наркологии является широкое вовлечение в алкоголизацию женщин. Предупреждение развития и преодоление тяжелых последствий женского алкоголизма как неадекватной поведенческой модели, повышение психологической ценности здоровья отдельных индивидов и общества в целом, возрастание социальной значимости здоровья является одной из актуальных задач психологии здоровья как самостоятельного раздела клинической психологии. Проблема зависимости выходит за рамки собственно медицинской проблематики и связана с широким кругом психологических факторов (Бовина И.Б., 2009; Тхостов А.Ш., Елшанский СП., 2005). Эпидемиологические исследования показывают, что соотношение женщин и мужчин, зависимых от алкоголя, составляет 1:5; при этом отмечается тенденция к увеличению доли женщин среди всех лиц, зависимых от алкоголя - примерно на 2% в год (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009). Несмотря на то, что исследованиям, посвященным женскому алкоголизму, в последние годы уделяется больше внимание в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы остаются неясными. Рост алкоголизма женщин связан с устойчивыми алкогольными традициями, социально-культурными особенностями жизни, климатическими условиями и представляет угрозу, в первую очередь, демографической ситуации в России. Многими исследователями подчеркиваются: тяжелое течение болезни, позднее обращение за лечением и крайне негативные последствия злоупотребления алкоголем женщинами, низкая эффективность лечения и реабилитации (Альтшулер В.Б., Иванец Н.Н., Кравченко С.Л., 2006; Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988; Цыганков Б.Д., Овсянников С.Н., Кручинская Ю.Н., 2007; Devaud L.L., Prendergast М.А., 2009).
Лечение лиц, зависимых от алкоголя, осуществляется по принятым в отечественной наркологии стандартам. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 апреля 1998 года № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных»). Оно представляет собой сложный и многогранный процесс, целью которого является достижение устойчивой и длительной ремиссии (Иванец Н.Н.,
Винникова М.А., 2008). Однако только медицинское знание не позволяет объяснить феномены и механизмы, связанные с адаптацией к болезни, изменением зависимого проблемного поведения, лечением, реабилитацией и профилактикой алкоголизма. Существующие подходы к диагностике и стандарты терапии недостаточно учитывают психологические особенности лиц, зависимых от алкоголя, и значение психологической составляющей лечебно-реабилитационного процесса. Не уделяется должного внимания значимым, но слабо исследованным мотивационным процессам, связанным с алкогольной болезнью: мотивации начала употребления и злоупотребления психоактивными веществами, отказа от их употребления, мотивации изменения зависимого поведения, мотивации на лечение и реабилитацию. Это обуславливает необходимость тщательного изучения феномена зависимости от алкоголя у женщин с учетом широкого круга психологических факторов с целью совершенствования оказания им специализированной наркологической помощи (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008а,б; Ялтонский В.М., 2009а,б).
Несмотря на явную сложность исследования мотивации в сфере здоровья, болезни, лечения, реабилитации и проблем поведения, понимая важность изучения данной проблемы, отечественные психологи регулярно уделяют внимание изучению нейропсихологических и психофизиологических аспектов нарушения мотивации (Лурия А.Р., 1969; Цветкова Л.С., 1998, 2004), мотивации при психической патологии (Братусь Б.С, 1998; Зейгарник Б.В., 1986; Зинченко Ю.П., 2003; Коченов М.М., Николаева В.В., 1978; Поляков Ю.Ф., Критская В.П., Мелешко Т.К., 1991; Соколова Е.Т., 1976; Холмогорова А.Б., 1983, 2010), мотивационным аспектам здоровья, внутренней картины болезни и особенностям криминальной мотивации и мотивации террористической деятельности (Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004; Дозорцева Е.Г., 2004, 2006; Зинченко Ю.П., Сурнов К.Г., Тхостов А.Ш., 2007; Лурия А.Р., 1944, 1977; Николаева В.В., 1987, 1995, 2009; Сафуанов Ф.С., 20026, 2004, 2009; Творогова Н.Д., 2002; Тхостов А.Ш., 1991, 2002, 2007), мотивационным аспектам совладающего с болезнью поведения (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008а,б). Хотя, благодаря своей социальной значимости, психология зависимости превратилась в актуальное самостоятельное направление в клинической психологии (Блохин К.Н., 2006; Братусь Б.С., 1974,
1988; Бузина Т.С., 1998; Видерман Н.С, Сирота Н.А., Соколова Е.Т., Ялтонский В.М., 2001; Грюнталь Н.А., 2002; Елшанский СП., 2005; Ениколопов С.Н., Умняшкина Д.А., 2007; Завьялов В.Ю., 1988; Зенцова Н.И., 2009; Немчин Т.А., Цыцарев СВ., 1989; Сафуанов Ф.С, Тузикова Ю.Б., Соколова А.С, 2003; Сирота Н.А., 1994; Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., 2005; Ялтонский В.М., 1995, 2009а,б), тем не менее, проблема мотивации на лечение является одной из наименее разработанных проблем в клинической психологии и наркологии. Актуальность исследуемой проблемы обусловлена практическими потребностями клинической психологии и наркологии и тем, что проблема мотивации на изменение зависимого поведения и вовлечения в процесс лечения в последние десятилетия активно разрабатывается в зарубежной клинической психологии (De Leon G., Melnick G., Hawke J., 2000; DiClemente C.C., 1999; Donovan D.M., Rosengren D.B., 1999; Greenfield S.H., 2007; Hiller M.L., 2009; Miller W.R., 2002; Miller W.R., Rollnick S., 1991; Miller W.R., Tonigan J.S., 1996; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C, 1992; Simpson D.D., Joe G.W., 1993; Wild T.C, Cunningham J.A., Ryan R.M., 2006). Несмотря на явную теоретическую и практическую значимость изучения проблемы мотивации на лечение следует отметить, что отечественные исследования теоретически недостаточно обоснованы, малочисленны и фрагментарны. Слабо разработаны понятийный аппарат и практическая возможность оценки показателей уровня и структуры мотивации на лечение, остается неясной взаимосвязь мотивационного уровня внутренней картины болезни с мотивацией на лечение как структурным его компонентом, не определены психологические предикторы мотивации к лечению, дающие возможность прогнозирования вероятных результатов лечения (Немчин Т.А., Цыцарев СВ., 1989; Поляк О.Б., 2009; Проценко С.А., 2003; Соловьева С.Л., 2003; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008а,б; Ялтонский В.М., 2009а,б). Изучение структуры и уровня мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя, позволит дифференцировать и оптимизировать медико-психологическое сопровождение и реабилитацию указанных пациентов, снизить сроки лечения, увеличить продолжительность ремиссий.
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются: культурно-исторический подход к развитию психики Л.С Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, представления о
механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Б.В. Зейгарник, А.Р. Лурия, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.Б. Холмогорова), данные исследований общих проблем мотивации, ценностно-смысловой сферы личности, механизмов и структурных составляющих мотивации достижения (Б.В. Зейгарник, Е.Т. Соколова, Б.С. Братусь, А.Г. Асмолов, В.К. Вилюнас, М.Ш. Магомед-Эминов, Д.А. Леонтьев, Т.О. Гордеева, X. Хекхаузен). Теоретические положения, представленные в работе, опираются на концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина), исследования мотивации при психической патологии (Б.В. Зейгарник, М.М. Коченов, В.В. Николаева, Ф.С. Сафуанов, Е.Т. Соколова, Ю.Ф. Поляков), мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ (В.М. Ялтонский), совладающего поведения больных алкоголизмом и наркоманией (R.S. Lazarus, S. Folkman, В.М Ялтонский, Н.А Сирота, Н.С. Видерман), на теории самодетерминации (E.L. Deci, R.M. Ryan), самоэффективности (A. Bandura), изменения поведения по стадиям (J.O. Prochaska, С.С. DiClemente), укрепления мотивации на изменение поведения в лечении зависимости от алкоголя и наркотиков (W.R. Miller, S. Rollnik).
Целью исследования является изучение уровня и структуры (ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов) мотивации на лечение в клинически однородной группе женщин со средней (второй) стадией зависимости от алкоголя.
Объектом исследования выступает мотивация к лечению больных алкоголизмом.
Предметом исследования являются уровни и структура мотивации к лечению женщин со сформировавшейся зависимостью от алкоголя.
Задачи исследования:
1. Провести теоретический анализ состояния проблемы зависимости
женщин от алкоголя, современных подходов к изучению мотивации достижения,
существующих представлений о стадиях изменения поведения и о мотивации на
лечение.
2. Определить и исследовать уровни мотивации на лечение в клинически
однородной выборке женщин, зависимых от алкоголя.
Исследовать в выделенных группах больных с разным уровнем мотивации на лечение ценностно-смысловые и эмоциональные предикторы мотивации на лечение (смысложизненные ориентации, цели лечения, личностную тревожность и ситуативную тревогу).
Исследовать в выделенных группах больных с разным уровнем мотивации на лечение когнитивные и поведенческие предикторы мотивации на лечение (признание болезни, амбитендентно-амбивалентное отношение к болезни, общую самоэффективность, самоэффективность воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем, стратегии совладающего с болезнью поведения, настойчивость в достижении цели лечения, связанной с полным отказом от употребления алкоголя).
5. Исследовать взаимосвязи между уровнем и структурными
предикторами мотивации на лечение в группах женщин, зависимых от алкоголя,
с разным уровнем мотивации на лечение.
Теоретическая гипотеза исследования. Мотивация на лечение представляет собой динамическое многоуровневое образование со сложной многомерной структурой, отражающее степень готовности больного к изменению поведения, опосредованного болезнью. Уровни и структурные компоненты мотивации на лечение могут быть мишенями дифференцированной психотерапии и медико-психологической реабилитации женщин, зависимых от алкоголя.
Эмпирические гипотезы:
Уровни мотивации на лечение в клинически гомогенных группах женщин, зависимых от алкоголя, обладают разными качественными и количественными характеристиками:
Особенности ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение взаимосвязаны с существующим уровнем терапевтической мотивации и с вовлечением больных в процесс лечения, с удержанием в нем, способствуют либо препятствуют лечебно-реабилитационному процессу.
На уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя, влияют социально-психологические особенности и клинико-анамнестические факторы.
Характеристика выборки. Всего обследовано 200 женщин, из которых 150 - со второй стадией зависимости от алкоголя. Контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин из общей популяции г. Москвы. На первом этапе исследования из клинически однородной группы 150 женщин, зависимых от алкоголя, по результатам клинико-биографической беседы и психологического обследования методикой «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICA) были выделены три сопоставимые группы по 50 человек в каждой: с уровнем негативной мотивации на лечение, с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение, с уровнем позитивной мотивации на лечение. На втором этапе исследования все три группы больных с разным уровнем мотивации на лечение были обследованы для определения ее структуры единым набором методик диагностики ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение. Прошедшие первый этап обследования 150 женщин имели возраст от 25 до 55 лет (средний возраст - 42,2±13,3 года), лечились с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя, вторая (средняя) стадия, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течение (F10.2 по МКБ-10), со средним сроком формирования алкогольного абстинентного синдрома 8,4±3,3 года. Они проходили стационарное лечение в филиале Наркологической клинической больницы № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы. Обследование проводилось на 12-16 сутки госпитализации после купирования синдрома отмены. Все испытуемые подписывали информированное согласие на проведение обследования. Клиническую оценку больных, в соответствии с критериями МКБ-10, проводил доктор медицинских наук, профессор В.М. Ялтонский. Критерии невключения в исследование: первая и третья стадии синдрома зависимости от алкоголя (по критериям МКБ-10), коморбидная патология зависимости от алкоголя с эндогенными психическими, аффективными преморбидными расстройствами, ВИЧ-инфекцией и/или вирусным гепатитом С, сочетанное употребление алкоголя и других психоактивных веществ, острые психотические состояния, хронические соматические заболевания в стадии обострения, возраст обследуемых до 25 и свыше 55 лет, отсутствие у больных желания участвовать в обследовании. Группы женщин с зависимостью от алкоголя и условно здоровых женщин были
статистически однородны по возрасту в целом и по возрастным подгруппам (25-34, 35-44 и 45-55 лет соответственно), семейному положению и уровню образования.
Методы исследования. Для изучения уровня мотивации на лечение применялась «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICA) E.N. McCoimaughy, J.O. Prochaska и W.F. Velicer (1983) в адаптации В.М. Ялтонского (2004). Для оценки ценностно-смысловых и эмоциональных предикторов мотивации на лечение применялись тест «Смысложизенные ориентации» (СЖО) Д. А. Леонтьева (1992), шкала «Цели лечения» из «Опросника самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем» R. Goldbeck, P. Myatt и Т. Aitchison (1997) в адаптации В.М. Ялтонского (2006), «Интегративный тест тревожности» А.П. Бизюка, Л.И. Вассермана и Б.В. Иовлева (1997). Для оценки когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение применялись: «Шкала готовности к изменению зависимого от алкоголя поведения и стремления к лечению» (SOCRATES) W.R. Miller и J.S. Tonigan (1996) в адаптации В.М. Ялтонского (2005), «Шкала общей самоэффективности» Р. Шварцера и М. Ерусалема в адаптации В.Г. Ромека (1996), «Опросник самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем» R. Goldbeck, P. Myatt и Т. Aitchison (1997) в адаптации В.М. Ялтонского (2006), «Опросник способов совладания» Р.С. Лазаруса и С. Фолькман в адаптации Т.Л. Крюковой (2007). Также были использованы биографический и клинико-анамнестический методы.
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечена применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, корректной статистической обработкой данных. Эта обработка проводилась с помощью методов математической статистики: при сравнении групп применялся критерий U Манна-Уитни для независимых выборок, для установления корреляционных связей использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, version 15, Copyright SPSS Inc. (2008).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной клинической психологии путем сравнения характеристик терапевтической мотивации трех групп женщин со средней стадией зависимости от алкоголя исследованы уровень и структура существующей у них мотивации на лечение. Выделены разные уровни мотивации на лечение в клинически однородной группе женщин, находившихся на стационарном лечении. Впервые у больных женщин, зависимых от алкоголя, имеющих разные уровни мотивации на лечение, определены и подробно описаны специфичные ценностно-смысловые, эмоциональные, когнитивные и поведенческие предикторы мотивации на лечение, позволяющие прогнозировать вероятность вовлечения женщин в процесс лечения и удержания в нем. Новым является выявление и анализ корреляционных связей между разными уровнями мотивации на лечение и ее биографическими, клинико-анамнестическими, ценностно-смысловыми, эмоциональными, когнитивными и поведенческими предикторами, что позволило рассматривать мотивацию на лечение как сложную динамичную взаимосвязанную систему. В исследовании впервые использован комплекс психодиагностических методик, позволяющих с позиций системного подхода определить уровень и структуру мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя.
Теоретическая значимость работы определяется расширением спектра научных знаний о мотивационной сфере личности женщин, зависимых от алкоголя, уточнением в клинической психологии понятия «мотивация на лечение», его теоретического обоснования с позиций теорий мотивации достижения, внутренней картины болезни, самодетерминации, изменения зависимого поведения по стадиям, определением уровней- мотивации на лечение и ее структуры, выделением разделенного по сферам психической деятельности комплекса предикторов мотивации на лечение, прогнозирующих успешность терапии. Полученные результаты углубляют представления о роли мотивации на лечение и ее предикторов в терапии зависимости от алкоголя у женщин.
Практическая значимость работы. Полученные в результате проведенного исследования данные являются научным обоснованием для построения профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в системе оказания помощи
и улучшения качества жизни женщин, зависимых от алкоголя. Изучение уровня и структуры мотивации на лечение позволяют индивидуализировать подход к лечению, более точно определить «мишени» для психотерапии и выявить относительно сохранные психологические личностно-средовые ресурсы для совладания с болезнью. Выявленные характеристики предикторов мотивации на лечение позволяют осуществлять вероятностный прогноз результатов лечебно-реабилитационного процесса. Апробирован на практике комплекс методик психологической диагностики уровня мотивации к лечению и ее ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов. Результаты исследования могут использоваться в практической работе медицинских психологов, врачей психиатров-наркологов, психиатров, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и психиатров-наркологов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Процесс лечения может рассматриваться как деятельность,
направленная на получение определенного прогнозируемого больным
результата терапии, обусловленная его внутренним относительно устойчивым
стремлением к преодолению болезни, а наличие мотивации на лечение является
надежным предиктором успешности лечебно-реабилитационного процесса.
Мотивация к лечению женщин, зависимых от алкоголя, является зависимым от состояния личности и среды важным компонентом мотивационного уровня внутренней картины болезни.
Уровень мотивации на лечение зависимости от алкоголя и ее предикторы могут быть эффективными «мишенями» психотерапии женщин, зависимых от алкоголя.
Уровень мотивации на лечение женщин, зависимых от алкоголя, и особенности ее ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов предсказывают направленность клиента на вовлечение в лечение, удержание в нем и вероятный результат лечебно-реабилитационного процесса.
Наличие в клинически гомогенных группах больных алкоголизмом разных уровней и дифференцированных структурных компонентов мотивации к
лечению предполагает проведение мотивационных воздействий, учитывающих выявляемые особенности терапевтической мотивации.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются при разработке профилактических и реабилитационных программ, а также в медико-психологичеком сопровождении женщин, зависимых от алкоголя, в клинике ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава», в учебном процессе кафедры клинической психологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Они также внедрены в работу медицинских психологов ГУЗ «Наркологическая клиническая больница № 17, филиал» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация результатов работы. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры клинической психологии, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, кафедры педагогической акмеологии и психологии, кафедры педагогики и психологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 13 ноября 2009 года (протокол № 5). Отдельные аспекты работы были доложены на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (Москва, 2007); на международной конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2008); на XV и XVI Международных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2008, 2009); на XXIX, XXX и XXXI Итоговых конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (Москва, 2007, 2008, 2009); на I Российском Национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009).
Публикации. Материалы исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе в 2-х публикациях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (включающего 228 источников, из них 86 на английском языке), а также 3-х приложений. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 24 таблицами.
Особенности синдрома зависимости от алкоголя у женщин
Под синдромом зависимости понимают сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления психоактивного вещества, среди которых наиболее типичны: сильное желание принимать данное вещество; ослабление контроля над его приемом; продолжение употребления, несмотря на вредные последствия; высокий приоритет потребления вещества по сравнению с любыми другими видами деятельности и обязательствами; возросшая толерантность; в некоторых случаях — физиологический синдром отмены [1, 31,43,49,74,76,93].
Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу, группе веществ или к более широкому спектру различных психоактивных веществ. В МКБ-10 выделяют следующие признаки синдрома зависимости: сильное желание или чувство навязчивого влечения к приему вещества; нарушение способности контролировать прием вещества (начало и окончание употребления и/или принятую дозу), о чем свидетельствуют его употребление в большем количестве или на протяжении большего периода времени, чем предполагалось первоначально, либо постоянное желание или безуспешные попытки сократить прием вещества или контролировать его употребление; физиологическое состояние отмены, развивающееся при прекращении или сокращении приема вещества, либо использование этого же вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены; признаки развития толерантности к действию вещества, такие как явное ослабление эффекта при непрерывном регулярном приеме одной и той же дозы вещества либо значительное повышение дозы, необходимой для достижения желаемого эффекта или вызывающей интоксикацию; постоянная озабоченность употреблением вещества, проявляющаяся в том, что ради его приема отвергаются важные альтернативные источники получения удовольствия и другие интересы, или в чрезвычайно значительных затратах времени на деятельность, связанную получением и приемом вещества, а также на восстановление последствий его употребления;
упорное употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, выражающееся в том, что индивидуум продолжает принимать вещество, даже если он осведомлен о характере этих последствий и степени их серьезности.
Для диагностики синдрома зависимости достаточно выявить три или более признаков, наблюдающихся одновременно, как минимум в течение одного месяца или же подобные эпизоды, периодически повторяющиеся в течение 12 месяцев [74].
Определение распространенности зависимости от алкоголя, у женщин представляется сложной задачей в виду отсутствия надежных критериев выявления. Наиболее достоверный критерий — число лиц, обратившихся за наркологической помощью. Однако этот критерий не применим к значительной части больных, с «мягкими» формами алкоголизма, которые сумели адаптироваться в семье и обществе, несмотря на злоупотребление алкоголем [62].
Б.М. Гузиков и А.А. Мейроян (1988) на основе метаанализа данных о распространенности зависимости от алкоголя женщин за рубежом, приводят данные, что в ряде стран соотношение мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, достигает 1:1 [31]. В России, тем не менее, отмечается устойчивый рост числа женщин, зависимых от алкоголя, увеличение их доли среди всех лиц, зависимых от алкоголя [62]. В 1976 году соотношение мужчин и женщин, зависимых от алкоголя составляло 12:1 [31]. К 1991 году соотношение составило 9:1, к 1995 году — 1:6 [1]. Е.А. Кошкина и соавт. (2009) установили, что к 2009 году установлено соотношение 5:1, то есть увеличилось более чем в 2 раза за 30 лет и составило более 560 человек на 100 тыс. населения [62]. При этом отмечается динамика прироста показателя заболеваемости на 2-4% ежегодно [1, 62].
А.Г. Штырков (2002) сообщает, что средний возраст женщин, зависимых от алкоголя составляет 39,27±7,99 года. При этом 3,33% из них пребывают на I стадии заболевания, 8,33% - на I-II стадии, 80,83% - на II стадии, 6,67% - на И-Ш стадии, 0,83% - на III стадии [134]. С.Л. Кравченко (2002, 2006) изучив с 1989 по 2000 годы 1260 женщин, зависимых от алкоголя приводит следующие данные. Большая часть женщин, зависимых от алкоголя - 87,2% - имели II стадию заболевания, 7,9% - И-Ш стадию, 4,9% - III стадию. Средний возраст больных составил 37,6±0,3 года. Больных моложе 25 лет было 4,5%, в возрасте 26-35 лет - 38,5%, 36-45 лет - 40,4%, старше 16,6%. По давности заболевания преобладали средние и значительные сроки - до 3 лет - 12,8%, 4-7 лет - 31,3%, более 7 лет - 55,9%. Средняя давность заболевания составила 8,7±0,2 года. Подавляющее число больных лечилась однократно - 72,0%, дважды - 20,0%, более двух раз-8,0%. Длительность ремиссий до 6 месяцев отмечена у 37,7% больных, до 1 года - у 17,4%, до 2 лет - у 11,2%, до 3 лет - у 5,0%, свыше 3 лет - у 8,8% [63, 64].
Т.В. Клименко и А.А. Кирпиченко (2007) исследуя качество жизни женщин, зависимых от алкоголя, приводят схожие данные. Среди 100 пациенток с П-Ш стадией зависимости от алкоголя 21% были в возрасте до 30 лет, 40% - в возрасте 30-40 лет, 24% - возрасте 41-50 лет, старше 51 года-15%. Возраст начала заболевания до 16 лет был у 5% из них, с 16 до 25 - у 40%, с 26 до 40 - у 50%, с 41 до 50 - у 5%. Длительность запоя до 7 дней установлена у 40% пациенток, свыше 7 дней — у 37%, ежедневное употребление - у 23%. Толерантность возрастала у 12%, была на уровне «плато» - у 75%, снижалась - у 13%. При этом она составляла до 250 мл 40% алкоголя у 21% больных, 250-500 мл - у 63%», более 500 мл - у 16%. Впервые госпитализированы были 58% пациенток, дважды - 17%, трижды и более -25%. Стойкие ремиссии отмечались у 28% больных, не отмечались - у 72% [51].
Ряд ученых предполагают, что особенности метаболизма или реагирования центральной нервной системы на алкоголь могут передаваться по наследству. D.W. Goodwin (1984) обследовал 913 женщин в возрасте 23-43 года, которые позднее были переданы в приемную семью не позднее 8-месячного возраста. Среди них частота алкоголизма при наличии такового у родных матерей была в 3 раза больше, чем у женщин, рожденных от матерей не болевших алкоголизмом. Алкоголизм обоих родителей увеличивал заболеваемость дочерей в 4 раза. Автор указывает, что среди детей алкоголиков у мужчин алкоголизм встречается в 25-50%, а у женщин - в 5-8%, независимо от жизни в родной или приемной семье [168]. П.Д. Шабанов (2002) приводит результаты метаанализа данных о роли наследственности в формировании алкоголизма. Автор указывают, что у 10% детей женского пола от родителей, страдающих алкоголизмом, развивается это же заболевание. Приводятся данные, что общая направленность совпадения признаков заболевания алкоголизмом у монозиготных близнецов не превышает 50-55%, у дизиготных — 30%. При этом отмечается, что все же до 80%) больных алкоголизмом имеют близких родственников, страдающих этим же заболеванием [127]. С.Л. Кравченко (2002, 2006) указывает, что алкоголизм отца в 52% случаев приводил к более тяжелому течению алкоголизма дочери. Для сравнения - алкоголизм обоих родителей - в 48%, алкоголизм бабок/дедов — около 10,5% [63, 64].
Интересные данные приводят Т.М. Князева и Ю.Г. Шапиро (2006). Авторами установлено, что отягощенная наследственность связана с формированием похмельного синдрома у женщин. Он формируется в 60% в возрасте до 20 лет у женщин с отягощенной наследственностью, в 42,1% - в возрасте 21-24 года, в 38,7% - в возрасте 25-29%), в 13,3% - в возрасте 30-34 лет, в 16,3% - в возрасте 35-39 лет, в 7,0% - возрасте 40-44 лет и в 2,3% - в возрасте 45-49 лет [55]. В.Б. Альтшулер и соавт. (2008) описывает, что у женщин, зависимых от алкоголя, болезни зависимости встречались в 30% случаев у матерей, в 56,7% - у отцов, в 15,4% - у обоих родителей [1].
Ряд авторов приводят статистически достоверные данные, что имеются структурные особенности генов у больных алкоголизмом, которые передаются по наследству. Н.Б. Гамалея и соавт. (1994) установили наследственную отягощенность иммунологического статуса [27]. Ю.Л. Арзуманов и соавт. (2006) описывают наследственные нарушения в психофизиологических показателях [4].
Общая характеристика исследованных лиц
Всего обследовано 200 женщин, из которых 150 - со второй стадией зависимости от алкоголя, которые проходили стационарное лечение. Контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин из общей популяции г. Москвы. На первом этапе исследования из клинически однородной группы 150 женщин, зависимых от алкоголя, по результатам клинико-биографической беседы и психологического обследования методикой «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICA), были выделены три сопоставимые группы по 50 человек в каждой: с уровнем негативной мотивации на лечение, с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение, с уровнем позитивной мотивации на лечение. На втором этапе исследования все три группы больных с разным уровнем мотивации на лечение были обследованы для определения ее структуры единым набором методик диагностики ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов мотивации на лечение. Прошедшие первый этап обследования 150 женщин с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя, вторая (средняя) стадия, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течение (F10.2 по МКБ-10) имели возраст от 25 до 55 лет (средний возраст - 42,2±13,3 года), средний срок формирования алкогольного абстинентного синдрома - 8,4±3,3 года. Они проходили стационарное лечение в филиале Наркологической клинической больницы № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы. Обследование проводилось на 12-16 сутки добровольной госпитализации после купирования синдрома отмены. Все испытуемые подписывали информированное согласие на проведение обследования. Клиническую оценку больных, в соответствии с критериями МКБ-10, проводил руководитель отдела профилактических исследований ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава», доктор медицинских наук, профессор В.М. Ялтонский. Критерии невключения в исследование: первая и третья стадии синдрома зависимости от алкоголя (по критериям МКБ-10), коморбидная патология зависимости от алкоголя с эндогенными психическими, аффективными преморбидными расстройствами, ВИЧ-инфекцией и/или вирусным гепатитом С, сочетанное употребление алкоголя и других психоактивных веществ, острые психотические состояния, хронические соматические заболевания в стадии обострения, возраст обследуемых до 25 и свыше 55 лет, отсутствие у больных желания участвовать в обследовании. Группы женщин с зависимостью от алкоголя и условно здоровых женщин были статистически однородны по возрасту в целом и по возрастным подгруппам (25-34, 35-44 и 45-55 лет соответственно), семейному положению и уровню образования.
В исследовании использовались следующие психодиагностические методики. 1). «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд», представляет собой авторизованный и адаптированный на русский язык В.М. Ялтонским вариант методики «University of Rhode Island Change Assessment Scale» (URICA) E.N. McConnaughy, J.O. Prochaska и W.F. Velicer (1983) [188].
Данная методика (бланк представлен в Приложении I) позволяет оценить уровень готовности изменения поведения и готовности к лечению. Методика включает 24 утверждения, на которые испытуемый дает согласие разной степени выраженности - от полного несогласия до полного согласия (от 1 до 5).
Обработка результатов тестирования производится при помощи специальных ключей, позволяющих подсчитать баллы определенным образом и установить к какому уровню изменения поведения и готовности к лечению относится испытуемый.
В России данная методика под руководством автора ее адаптации В.М. Ялтонского была апробирована на группах пациентов (мужчин и женщин) с синдромом зависимости от алкоголя, с синдромом зависимости от героина, с ВИЧ-инфекцией. Была подтверждена ее репрезентативность и внешняя валидность по отношению к ряду психодиагностических методик, имеющих полную психометрическую надежность. 2). Тест «Смысложизненные ориентации» Д.А. Леонтьева (1992) [68].
Данная методика позволяет получить как общий (интегральный) показатель общей осмысленности жизни, отражающий определенный уровень развития смысловой сферы личности, так и структурные компоненты: цели в жизни, процесс жизни, результативность жизни, локус контроля-Я, локус контроля-жизнь, представленными соответствующими шкалами методики.
Шкала «Цели в жизни» характеризует наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей в будущем, которые придают жизни осмысленность и временную перспективу.
Шкала «Процесс жизни» или «Интерес и эмоциональная насыщенность жизни» характеризует воспринимает ли испытуемый сам процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом. Шкала «Результативность жизни» или «Удовлетворенность самореализацией» характеризует ощущение у испытуемого того, насколько продуктивна и осмысленна прожитая часть жизни.
Шкала «Локус контроля-Я» характеризует представления испытуемого о том, насколько сильна его личность и насколько она может влиять на свою жизнь.
Шкала «Локус контроля-жизнь» или «Управляемость жизни» характеризует убеждения испытуемого, что человек способен контролировать свою жизнь.
Методика включает 20 утверждений, каждое из которых сформулировано с раздваивающимся окончанием: два противоположных варианта окончания задают полюса оценочной шкалы, между которыми возможны семь градаций предпочтения.
Обработка результатов тестирования производится при помощи специальных ключей, позволяющих подсчитать баллы по шкалам определенным образом.
Данная методика в ряде исследований была апробирована на группах пациентов (мужчин и женщин) с синдромом зависимости от алкоголя [61, 79]. Была подтверждена ее внутренняя и внешняя валидность, репрезентативность и надежность.
Уровни мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя
Первый этап исследования предполагал определение разных уровней мотивации к лечению в однородной по клиническим критериям выборке женщин со второй стадией зависимости от алкоголя. Каждый уровень мотивации к лечению является отражением разных мотивационных тенденций, определяющих направленность изменений зависимого поведения. Для определения ведущей тенденции каждого уровня была использована методика «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» (URICА). Данный вариант методики включал в себя 24 вопроса сгруппированных в три субшкалы, определяющих стадию изменения зависимого поведения по модели Дж.О. Прохазки и К.К. ДиКлементе: 1) стадия предшествующая появлению регулярных размышлений об необходимости изменить зависимое от алкоголя поведения (компонент уровня мотивации - предварительные размышления); 2) стадия размышления о необходимости изменения зависимого от алкоголя поведения (компонент уровня мотивации -размышления); 3) стадия действий, отражает предпринимаемые больным конкретные действия, связанные с изменением зависимого от алкоголя поведения (компонент уровня мотивации - действия);
По результатам исследования выделены 3 уровня мотивации на лечение: уровень негативной мотивации на лечение (над мотивацией на лечение преобладает мотивация на продолжение употребление алкоголя; лечение мотивировано внешними причинами), уровень амбитендентно амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение (мотивация на лечение выражена в той же мере, что и мотивация на продолжение употребление алкоголя; лечение мотивировано как внешними, так и внутренними причинами) и уровень позитивной мотивации на лечение (мотивация на лечение преобладает над мотивацией на продолжение употребление алкоголя; лечение мотивировано в большей мере внутренними причинами, чем внешними).
У больных с уровнем негативной мотивации на лечение в поведении доминировал компонент «Предварительные размышления», при меньшей выраженности компонентов «Размышления» и «Действия». Причем действия были направлены преимущественно на продолжение алкоголизации, а не на ее прекращение. У больных с уровнем амбитендентно-амбивалентно неустойчивой мотивации на лечении в поведении доминировал компонент «Размышления», при меньшей выраженности компонентов «Предварительные размышления» и «Действия». У больных с уровнем позитивной мотивации на лечение в поведении доминировал компонент «Действия» по изменению зависимого от алкоголя поведения, а компоненты «Размышления» и «Предварительные размышления» были выражены существенно меньше. Результаты исследования компонентов уровней мотивации на лечения представлены в таблице №1.
Компонент «Предваряющие размышления» статистически достоверно наиболее выражен в группе с уровнем негативной мотивации на лечение -54,71±5,76 Т-балла, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 42,40±4,33 Т-балла, и наименее выражен в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 39,75±6,45 Т-балла. Указанные показатели при сравнении статистически значимо различаются (кроме сравнения группы с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение и группы с уровнем позитивной мотивации на лечение). Таблицам І. Результаты изучения компонентов уровней мотивации на лечение в исследуемых клинических группах (в Т-баллах) Группа Группа Группа Компонент с уровнем с уровнем с уровнем Значимость уровня негативной амбитенде нтн о- позитивной различий мотивации на мотивации амбивалентно- мотивации на лечение на лечение неу стой чи вой лечение (РП мотивации на лечение р2) (рз) Me±SD Предваряющие 54,71±5,76 42,40±4,33 39,75±6,45 pl-p2-0,009 размышления pl-p3=0,001р2-рЗ-0,114 Размышления 32,36±6,51 63,07±7,82 45,47±4,88 pl-p2=0,002 pl-p3=0,00S р2-рЗ-0,003 Действия 24,05±3,49 31,45±4,90 59,88±5,71 pl-p2=0,003 pl-p3=0,001 р2-рЗ=0,002 Примечание: выделены статистически значимые различия. Компонент «Размышления» статистически достоверно наименее выражен в группе с уровнем негативной мотивации на лечение - 32,36±6,51 Т-балла, наиболее — в группе с уровнем амбитендентно-амб и валентно-неустойчивой мотивации на лечение - 63,07±7,82 Т-балла, в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 45,47±4,88 Т-балла. Все указанные показатели при сравнении статистически значимо различаются.
Компонент «Действия» статистически достоверно наименее выражен в группе с уровнем негативной мотивации на лечение - 24,05±3,49 Т-балла, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 31,45±4,90 Т-балла, и наиболее выражен в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 59,88±5,71 Т-балла. Все указанные показатели при сравнении статистически значимо различаются. Таким образом, из 120 женщин, зависимых от алкоголя, которые были обследованы на первом этапе исследования у 34 женщин (28,33%) был определен негативный уровень мотивации на лечение, у 41 женщины (34,17%) был определен уровень амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение, у 45 женщин (37,50%) был определен позитивный уровень мотивации на лечение.
В процессе дальнейшего обследования дополнительной группы женщин, зависимых от алкоголя, три группы с разным числом больных были дополнены до 50 человек в каждой в соответствии с выявленным уровнем мотивации к лечению.
При уровне негативной мотивации на лечение доминирующий компонент-стадия «Предваряющая размышления об изменении зависимого поведения» характеризовалась следующими признаками. Эта стадия была как бы прелюдией к стадии размышления. Больные женщины не признавали существование для них проблемы алкоголизации или не были обеспокоены ею. Окружающие, видя проблемное поведение, пытались обратить внимание женщин на наличие проблемы, но те практически не реагировали на это. Они считали, что убедительных причин для изменения зависимого от алкоголя поведения у них нет. При уровне амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение компонент-стадия «Размышления об изменении зависимого поведения» характеризовалась следующими признаками. Переход на эту стадию с предыдущей был связан скорее не с принуждением внешней среды, а с получением своевременной и лично значимой для больной информации. Больные начинают задумываться об изменении поведения, связанного со злоупотреблением алкоголем. Больные начинают сопоставлять, «взвешивать на весах» доводы за и против продолжения злоупотребления. «Весы» качаются то в одну сторону, то в другую, сомнения в правильности выбора и стремление начать пить как все, контролировать прием алкоголя, а не прекращать это делать полностью, одолевают женщин. Они начинают искать помощь в решении проблемы, которую не могут решить сами которую еще только начинают признавать.
При уровне позитивной мотивации на лечение компонент-стадия «Действия» характеризовалась следующими признаками. Больные были готовы к изменению зависимого поведения и настроены на достижение реальной цели. Они начинали распознавать пусковые факторы, приводящие к рецидиву зависимого поведения, учились подавлять возникающее влечение к алкоголю на начальном этапе и работать с негативными эмоциями, на фоне которых у них ранее происходили рецидивы. На этой стадии больные пытались активно сопротивляться давлению со стороны окружающих, вовлекающих их снова в употребление алкоголя. Они отмечали, что у них повышалось качество жизни и появлялось свободное время и с удивлением обнаруживали, что не имеют, навыков проведения свободного времени без употребления алкоголя. Они пытались находить новые виды деятельности, не связанные с употреблением алкоголя, создать социально-поддерживающую сеть из числа людей, не употребляющих алкоголь, включались в работы сообщества «Анонимные Алкоголики». Социальную поддержку они старались получить у лечащего врача или психолога.
Результаты исследования биографических показателей женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение
В ходе исследования в группах женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение и условно здоровых женщин были изучены следующие биографические показатели: возраст, уровень образования, трудовой статус, соответствие работы образованию, семейное положение, удовлетворенность семейным положением, количество детей, удовлетворенностью отношениями со своими детьми.
Результаты сравнения возраста в группах женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение и условно здоровых женщин представлены в таблице №12.
Средний возраст в группе с уровнем негативной мотивации на лечение составил 38,2±9,2 года, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 39, 5±7,1 года, в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 41,4±6,3 года, в контрольной группе -40,1±8,8 года. При попарном сравнении исследуемых групп по показателю возраста и по возрастным подгруппам (25-34, 35-44 и 45-55 лет соответственно), статистически значимых различий выявлено не было.
Результаты сравнения уровня образования, трудового статуса и соответствия работы образованию в группах женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение и условно здоровых женщин представлены в таблице №13.
В группе с уровнем негативной мотивации на лечение среднее образование имели 18% женщин, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 14%, в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение — 12%, в контрольной группе -16%. Среднее специальное или неоконченное высшее в группе с уровнем негативной мотивации на лечение имели 58% женщин, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 56%, в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 42%, в контрольной группе - 40%. Высшее образование в группе с уровнем негативной мотивации на лечение имели 24% женщин, в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение - 30%, в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение - 46%, в контрольной группе - 44%. Статистически достоверно чаще женщины из групп с уровнем негативной мотивации на лечение и с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение имели среднее и среднее или неоконченное высшее образование, тогда как женщины из группы с уровнем позитивной мотивации на лечение и из контрольной группы - высшее образование. Полученные результаты иллюстрирует рисунок 23.
Рисунок 23. В группе с уровнем негативной мотивации на лечение не работали 58% женщин (42% работали), в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение не работали 46% женщин (54% работали), в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение не работали 40% женщин (60% работали), в контрольной группе 38% женщин не работали (72% работали). Статистически достоверно чаще женщины из группы с уровнем негативной мотивации на лечение не работали по сравнению с женщинами из других групп.
В группе с уровнем негативной мотивации на лечение работа не соответствовала образованию у 68% женщин (у 32% соответствовала), в группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение работа не соответствовала образованию у 54% женщин (у 46% соответствовала), в группе с уровнем позитивной мотивации на лечение работа не соответствовала образованию у 42% женщин (у 58% соответствовала), в контрольной группе работа не соответствовала образованию у 40% женщин (у 60%) соответствовала. Статистически достоверно чаще у женщин из групп с уровнем негативной мотивации на лечение и с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение работа не соответствовала образованию, тогда как у женщин из группы с уровнем позитивной мотивации на лечение и из контрольной группы - соответствовала.
Результаты сравнения семейного положения и удовлетворенности им в группах женщин, зависимых от алкоголя с разным уровнем мотивации на лечение и условно здоровых женщин представлены в таблице №14.
В группе с уровнем негативной мотивации на лечение 62% женщин были замужем (24% в разводе, 14% вдовы или одиноки), при этом из них 18% были не удовлетворены семейным положением (82% удовлетворены). В группе с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение 64% женщин были замужем (22% в разводе, 14% вдовы или одиноки), при этом из них 14% были не удовлетворены семейным положением (86% удовлетворены). В группе с уровнем позитивной мотивации на лечение 68% женщин были замужем (20% в разводе, 12% вдовы или одиноки), при этом из них 10% были не удовлетворены семейным положением (90% удовлетворены). В контрольной группе 72% женщин были замужем (18% в разводе, 10% вдовы или одиноки), при этом из них 8% были не удовлетворены семейным положением (92% удовлетворены). Статистически достоверно чаще женщины из групп с уровнем негативной мотивации на лечение и с уровнем амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой мотивации на лечение не состоят в браке, тогда как женщины из контрольной группы состоят. Также статистически достоверно чаще женщины из групп с уровнем негативной мотивации на лечение не удовлетворены своим семейным положением. Полученные результаты иллюстрирует рисунок 25.
