Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения врожденных блефароптозов 10
Глава 2. Характеристика материалов и применяемых методов исследования 33
2.1 Характеристика обследованных больных 33
2.2 Методы исследования 38
2.3 Методики лечения 42
2.4 Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Эпидемиологическая оценка врожденных блефароптозов в московской области 55
Глава 4 Комплексное лечение врожденных блефароптозов 61
4.1 Дифференциальный диагноз блефароптозов у детей 61
4.2 Обоснование выбора и использования метода хирургического лечения врожденных блефароптозов у детей 69
4.3 Динамика клинико-функциональных исследований блефароптозов в зависимости от степени и курса реабилитационного лечения 84
4.4 Алгоритмы диагностики и комплексного лечения врожденных блефароптозов 97
Заключение 103
Выводы: 111
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы 115
- Современные методы лечения врожденных блефароптозов
- Статистическая обработка результатов
- Эпидемиологическая оценка врожденных блефароптозов в московской области
- Обоснование выбора и использования метода хирургического лечения врожденных блефароптозов у детей
Современные методы лечения врожденных блефароптозов
В настоящее время в практике детских офтальмологов врожденные аномалии органа зрения являются основной формой выявляемой патологии. Многие отечественные и зарубежные исследователи подтверждают тот факт, что на сегодняшний день блефароптоз занимает одно из первых мест среди врожденных дефектов органа зрения. В публикациях разных лет неизменно подчеркивается высокий процент пациентов с данной патологией. В частности, по данным Е.Г. Михеевой и А.А. Андреева (1983) и В.П. Хриненко (1977), такие больные составляют до 9% среди пациентов детских глазных отделений, в более поздних источниках встречаются цифры от 11 до 13% [26, 36, 40, 41, 50]. Все специалисты сходятся во мнении, что этот вид патологии является не только значительным косметическим дефектом, но и сопровождается снижением зрительных функций [1,7, 11, 16, 34, 40, 49, 108].
Изучением этио-патогенетической картины врожденного опущения верхнего века офтальмологи занимаются уже на протяжении столетий. Один из крупнейших офтальмологов Германии - Альбрехт Грефе (1828-1870) в основанном им Архиве офтальмологии описал физиологию и патологию глазных мышц и мышц леватора [6, 44]. В 1900 году Густав Шмидт-Римплер в монографии «Заболевания глаз в связи с другими болезнями» ссылается на результаты своего предшественника и развивает теоретические проблемы осмысления роли леватора верхнего века в мышечном аппарате органа зрения [44] Среди отечественных ученых большой вклад в развитие теоретического осмысления проблем адекватного разрешения этой патологии внесли М.Л. Клячко (1929) и И.Е. Файн (1936) [6].
Осложненные формы птозов, составляющие, по данным разных авторов, до 44,35%, особенно сильно влияют на социальную адаптацию детей в обществе, т.к. значительно изменяют внешний вид ребенка. Многие специалисты отмечают, что осложненные формы птозов, сочетаясь с другими патологическими состояниями глаза и глазодвигательного аппарата (блефарофимозом, эпикантусом, паралитическим косоглазием, синкинезией и пр.), ведут к серьезным нарушениям в психическом развитии ребенка. Это подтверждается исследованиями детских психологов, которые выявили прямую зависимость социо-культурной адаптации ребенка не только от собственного зрительного опыта, но и от восприятия самого себя (в зеркале) и впечатления, складывающегося о нем у окружающих [1, 13, 20, 50, 53, 82, 106, 122]. В проведенном на большом клиническом материале в 2001 году R.E. Warvvar с соавторами исследовании, говорится о неблагоприятном восприятии окружающими личностей с неоперированным блефароптозом. Только после исправления косметического дефекта испытуемые стали оценивать пациентов положительно по большинству из 11 психологических характеристик (интеллект, агрессия, благонадежность и т.д.) [148].
Современные ученые, - A. Mulvihill и М. O Keefe констатировали также, что блефароптоз может также явиться причиной осложнений, вовлекающих экстраокулярные мышцы, лицевые структуры, или нервную систему [128]. На большом клиническом материале G.C.Gusek-Schneider и Р. Martus провели в 1983-2001 годах сравнение двух групп пациентов с односторонним (п = 35) и двусторонним (п = 34) птозом. В результате, ученые сделали вывод о том, что амблиопия чаще встречалась в глазах с закрытой оптической осью при одностороннем птозе: 30 из 35 против 24 из 37 (р = 0.06); в случае двустороннего птоза это различие было еще более существенно: 27 из 34 против 8 из 22 (р 0.05). При этом они ее обнаружили никакого различия по анизометропии: 19 из 53 против 14 из 47 (р = 0.52). Астигматизм чаще встречался при односторонних птозах с закрытой оптической осью: 23 из 35 против 16 из 37 (р = 0.06). Авторы сделали выводы об отличии классических моделей амблиопии у животных от реальных случаев врожденного блефароптоза у людей и о том, что начало профилактического лечения амблиопии при наличии врожденного блефароптоза необходимо проводить в самом раннем возрасте [87, 88, 89].
Другие ученые - J.P. Dray и I. Leibovitch на основании обобщения собственного опыта из 130 наблюдений за период с 1997 по 1999 гг., сделали вывод о том, что амблиопия в 6,9%случаев возникает только из-за наличия у больного врожденного птоза [76]. Таким образом, установлено, что ограничение или искажение раннего зрительного опыта приводит к электрофизиологическим и структурным аномалиям в зрительном анализаторе, которые можно обозначить как «зрительный депривационный синдром» [23, 29, 34].
Исходя из вышеизложенного, устранение птоза у детей не является только косметической операцией, а его своевременное лечение позволяет предупредить ряд серьезных осложнений, таких как амблиопия, расстройство бинокулярного зрения, неправильное положение головы, а вследствие чего -нарушение осанки и многое другое [50,73, 128, 138, 139, 148, 165].
В изученной литературе встречается большое количество различных классификаций врожденных блефароптозов, созданных как зарубежными, так и отечественными учеными. Наибольшая часть классификаций этой патологии приходится на середину и вторую половину XX века.
R.N. Berke (1941) одним из первых предпринял попытку систематизировать собственный клинический опыт и опыт предшественников [40, 53, 146]. Он разделил врожденные птозы на 4 группы
Статистическая обработка результатов
Современное отечественное здравоохранение ориентировано на доказательную медицину, что требуют унификации медицинской документации. Поэтому создание стандартизированных документов для отраслевых информационных систем является одним из основных условий, обеспечивающих эффективность обработки информации с нечеткими данными. По данным многих исследователей, в настоящее время не представляется возможным разработать единую историю болезни, которая была бы пригодна для обработки на компьютере и учитывающая параметры всех заболеваний, т.к. такая история болезни была бы слишком громоздкой, поскольку имела бы избыточную информацию. По мнению специалистов в области медицинской кибернетики, наиболее целесообразным является создание карт обследования больных по отдельным группам заболеваний.
При формировании карты ведения больных, страдающих блефароптозом, учитывали, что отбор даже хорошо обоснованного, но малого числа признаков неизбежно приведет к потере информации, поэтому для обеспечения необходимого ретроспективного анализа не ограничивали исследование каким-либо определенным составом признаков, а учитывали практически все имеющиеся в истории болезни показатели.
Область изменения признаков расчленялась на несколько интервалов (градаций) для детализации результатов исследования. Так для признаков, характеризующих качественные показатели, считали целесообразным их разделение на несколько значений, следя за тем, чтобы достигнутое при этом различие между выбранными значениями было существенным. Каждому из учтенных признаков присваивался соответствующий шифр. В работе использованы четыре типа шкалы измерений, предложенные С.С. Стивенсоном и получившие названия: = шкала наименований, = порядковая шкала, интервальная шкала, = шкала отношений.
Для вычисления информативных признаков и построения машинного прогноза применялась специальная программа. Кроме этого, сравнение средних величин производилось, как по методу Стыодента, с вычислением среднего арифметического, среднеквадратичного отклонения и ошибки средних, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок. Оценка качественных изменений признака (его наличие или отсутствию) проводилось по методу альтернативного варьирования.
Для статистического анализа данных были использованы стандартные программы микрокалькулятора с памятью, входящих в программное обеспечение IBM PC, а для решения больших задач статистического анализа были использованы математические и статистические таблицы, составляющие комплекты стандартных программ Microsoft Excel под Windows-XP.
Возможности Excel - представляющего собой электронную таблицу с базой данных, осуществляющей одномоментную работу с текстовыми и формульными полями и деловой графикой, позволяют проводить глубокий статистический анализ данных. Наиболее часто используемыми при обработке медицинских данных видами анализа, имеющимися в пакете Excel являются: описательная статистика (вычисление минимальных, максимальных и средних значений, стандартных ошибок, числа измерений в выборке), вычисление частоты случаев и построение гистограмм, достоверность различия средних двух выборок по критерию Стъюдента, корреляционный анализ.
Необходимо отметить, что анализ корреляций служит этапом выяснения взаимосвязей между отдельными показателями (факторами, признаками), что весьма важно для наших исследований. Коэффициент корреляции «г» является мерой связи двух показателей, значения которого находятся в пределах от -1 до +1. Положительная корреляция говорит о том, что переменные изменяются в одном и том же направлении, а отрицательные корреляции - о том, показатели изменяются в различных направлениях. Статистически независимые показатели имеют нулевую ожидаемую корреляцию.
Главными свойствами Excel являются его высокоинформативные возможности как базы данных, возможность фильтрации, т.е. осуществление выбора по условиям, например, выбор данных детей, имеющих различные осложнения основного заболевания и пролеченные по определенной методике, для их последующего анализа.
С помощью Excel была создана база данных, поля в которой соответствовали кодировочной таблице. Затем в эту базу были введены данные пациентов, страдающих врожденным блефароптозом, что и явилось материалом для статистического анализа.
Эпидемиологическая оценка врожденных блефароптозов в московской области
Проанализировав доступную литературу, выяснили, что до настоящего времени не было опубликовано данных по распространению врожденных блефароптозов не только в отдельных регионах, но и в стране в целом. В настоящем исследовании предпринята попытка выявить уровень заболеваемости врожденным блефароптозом в Московской области. Выбор данного региона был обусловлен следующими причинами: во-первых, Московская область - это густонаселенный промышленный регион, население которого составляет около 9 млн. человек, а вместе с мигрантами -до 10-12 млн. человек, из которых около 80% приходится на жителей городов, занятых преимущественно на экологически вредных производствах; во-вторых - близость столичного центра также влияет на ухудшение природной среды в регионе, в тоже время, наличие в столице крупных медицинских центров позволяет вести динамический мониторинг детского населения. Кроме того, Московской области свойственны все общегосударственные проблемы сегодняшнего дня: она является регионом с высоким уровнем безработицы и связанной с ней миграцией населения; продолжается рост злоупотребления алкоголем и наркотиками, т.е. растет количество врожденных уродств, что подтверждается данными статистики, зафиксированной в Основных показателях медицинского обслуживания населения Московской области за 1998-2001 [30, 31]. В частности, по данным статистических исследований, проводимых в Московской области, среди детского населения 1 года жизни у 68,2 детей из 1000 диагностируется различная патология органа зрения и придаточного аппарата глаза. В целом по области, по данным 2001 года, общая заболеваемость различными глазными болезнями в возрасте от 0 до 14 лет составляет 89 человек на 1000.
В среднем за год через поликлиники Московской области проходит не менее 17 пациентов с различными видами блефароптозов. Всего за 15 лет наблюдений нами изучены данные 380 пациентов с блефароптозом из различных районов Московской области, которым был поставлен этот диагноз во время обследований. По данным зарубежной литературы, скрининговые исследования охватывают, как правило, до 150 больных, за исключением работы французского специалиста L. Benia, который проанализировал 1500 случаев блефароптозов, но представленные им материалы охватывают слишком большой временной отрезок (более 20 лет) и основываются на клиническом опыте нескольких медицинских центров [54]. Поэтому можно утверждать, что специалистами МОНИКИ накоплен уникальный опыт по изучению распространенности блефароптозов и их лечению (см. табл. 5, 6). Все вышеизложенное обусловило выбор региона для изучения состояния оказания помощи детям с врожденными блефароптозами и вероятного внедрения объективных стандартов лечения.
Как видно из таблицы 8, преобладающей патологией является неполный птоз, который диагностирован в целом, у 83,5% пациентов. В основном он определяется в детском возрасте (от 3 до 13 лет) - у 71% пациентов.
Частичный птоз встречается у 10,5% детей и подростков, причем в детском возрасте данная степень выявляется у 9%, а в подростковом - всего у 1,5%.
В изученном контингенте полный птоз встречается у 6% больных, среди которых 5% дети и 1% подростки в возрасте от 14 до 16 лет.
Такое существенное различие по статистическим показателям выявления всех степеней блефароптозов у пациентов различных возрастных подгрупп объясняется, тем, что, во-первых, родители чаще обращаются за медицинской помощью ребенку по косметическим показаниям (как правило, перед поступлением ребенка в школу), а во-вторых, тем, что в подростковом возрасте многие дефекты уже были устранены ранее.
Проанализировав клинический материал, накопленный офтальмологическим отделением МОНИКИ и обработав его статистически, сделали вывод об уровне заболеваемости врожденным блефароптозом в регионе. В частности, как видно из таблицы 24, наивысшее число пациентов с данной патологией было из Истринского района - 0, 67 %о. На втором месте Ногинский - 0,63%о.
Обоснование выбора и использования метода хирургического лечения врожденных блефароптозов у детей
Клинический опыт офтальмологического отделения МОНИКИ по разрешению врожденных блефароптозов базируется на более чем двенадцатилетнем опыте, на протяжении которого было пролечено 251 ребенок, которым было осуществлено 276 операций (см. главу 2). Распределение числа операций по видам хирургических вмешательств и степени блефароптоза представлено в таблице 8.
Как видно из таблицы 8 наиболее часто применяющимся хирургическим вмешательством был метод резекции леватора верхнего века, применявшийся в 166 случаях, что связано с тем, что основная масса детей была оперирована до начала настоящего исследования. Вторым по частоте применения был метод резекции хряща верхнего века - в 48 случаях. Применение метода поднятия ресничного края верхнего века было признано обоснованным в 18 наблюдениях.
Дозированное хирургическое вмешательство, основанное на предшествующих исследованиях функциональных возможностей поднимательного аппарата с помощью преформированных факторов, производилось различными методами при разных степенях блефароптоза.
При проведении электростимуляции точек выхода тройничного нерва по методике мигательного рефлекса существуют доказанные нормативы для раннего и позднего ответов, ориентируясь на которые строится вся дальнейшая тактика лечения пациента с врожденным блефароптозом.
В старших группах детей и у подростков проводились исследования электропроводимости центральных и периферических путей, отвечающих за функцию поднимания верхнего века. Абсолютные цифры электрической составляющей, необходимой для возникновения мигательного рефлекса с обеих сторон учитывались, но выводы о функциональном состоянии мышцы, поднимающее верхнее веко делались только после проведения курса электростимуляции по методу мигательного рефлекса с обязательным добавлением лазерной стимуляции зоны коры головного мозга, отвечающей за действие мимических мышц лица.
Как правило, низкая функциональная способность леватора верхнего века сочеталась с более высокой силой тока, необходимой для возбуждения раннего и позднего мигательных ответов. Чем выше сила тока, — тем тяжелее поражение поднимателей верхнего века.
После проведения первого обследования по методу мигательного рефлекса, проводился курс лечения по данной методике, с добавлением лазерной стимуляции. Если функциональное состояние леватора верхнего века улучшалось, цифровые показатели РО и ПО уменьшались, соответственно, увеличивалась ширина глазной щели и уменьшалась величина блефароптоза.
При наличии неблагоприятных исходных данных, отсутствии положительной динамики в процессе лечения, возможно проведение оперативного воздействия на леваторе верхнего века изолированно, либо с резекцией хряща.
Итак, при наличии у ребенка первой возрастной группы (3-5 лет) врожденного блефароптоза III степени, во избежание амблиопии и косоглазия необходимо проводить (при возможности) временное лобное подвешивание по одной из принятых в педиатрической практике методик. В дальнейшем, после детального обследования пациента, возможно одно из нижеописанных методик лечения ребенка.
При частичном блефароптозе методом выбора стало поднятие ресничного края века - у 54,5% детей с указанной степенью данной патологии. Помимо этого, при данной степени блефароптоза применялись также метод резекции хряща верхнего века - у 27,3% детей и метод резекции леватора верхнего века - у 18,2% соответственно.
Так, метод резекции леватора верхнего века при неполном блефароптозе становится методом выбора - при помощи этого метода прооперировано 78,4% детей с данной степенью заболевания.
![Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс]](/i/i/4264/196645.png "Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс] Юрьева Раиса Геннадьевна")
![Применение БОС-тренинга в лечении детей с синдромом вегетативной дисфункции [Электронный ресурс]](/i/i/4452/199294.png "Применение БОС-тренинга в лечении детей с синдромом вегетативной дисфункции [Электронный ресурс] Ефимова Елена Александровна")
![Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203944.png "Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс] Лузан Вероника Евгеньевна")
![Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4311/198448.png "Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс] Пономарева Светлана Олеговна")
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")
