Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре причин ампутаций нижних конечностей сахарный диабет занимает одно из лидирующих мест и приводит к операции ампутации в 40-60% случаев (И.В. Гурьева и соавт.,2000; Л.А. Жукова, 2001). Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении сахарного диабета, его хроническое течение приводит к полиорганной недостаточности и развитию гангрены нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988; А.М. Иванов и соавт, 2000; Д.В. Самойлов, 2002).
Гангрена конечности является следствием тяжелого позднего осложнения диабета - синдрома диабетической стопы. В результате декомпенсации магистрального кровотока развиваются некротические изменения на различных уровнях нижних конечностей (Н.И. Кондрашин, 1988). Поражение периферических артерий протекает в сочетании с неврологическими нарушениями, приводящими к трофическим расстройствам тканей конечности, образованию язвенных дефектов стоп, которые предшествуют всем ампутациям в 85% случаях (G.E. Reiber, 1996; S.B. Albrechtsen, В.М. Henriksen, P.Holstein, 1997; G.K. Klute, 2001). Наиболее актуальным остается вопрос о рациональном уровне ампутации, так как необходимо с одной стороны выбрать оптимальный уровень для последующего протезирования, с другой - стремление избежать некроза в послеоперационном периоде, что вынуждает хирурга выполнять ампутацию на более высоком уровне (А.В. Покровский, 1979; А.А. Уткин, 2000).
К сожалению, ампутация не приводит к прекращению развития трофических расстройств в вышерасположенных сегментах конечности, что затрудняет последующее протезирование. Для больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени характерно формирование малофункциональной порочной культи в условиях прогрессирования основного заболевания. Эти культи имеют сниженный тургор тканей, с низким порогом их травматизации, с частым образованием потертостей и наминов (В. Greitemann, 2000). Диабетическая нейропатия приводит к образованию периферических нейропатических отеков, что отражается на объемных периметрах культи в течение суток. В настоящее время протезирование проводится с использованием стандартных узлов и технологий, однако, с учетом сахарного диабета, требуется особый подход к подготовке больных и усовершенствованию методов протезирования (Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин, 1984).
Для первичного протезирования больным с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени необходимо проводить комплексное обследование методами функциональной диагностики, таким как ультразвуковая допплерография, ручная велоэргометрия (В,Э. Кудряшев и соавт., 1998), Целью обследования является выявление относительных противопоказаний к протезированию, определение сроков его выполнения и плана подготовительных мероприятий, выбора конструкции протеза и оптимальных режимов пользования в бытовых и производственных условиях. По результатам обследования необходимо проводить комплексное лечение для достижения успешной реабилитации (K.Morgenshtem,2001).
Изготовление приемной гильзы является ключевым этапом протезирования у больных с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени. Для этого гильзы изготавливают с резервом по объему, используя полноконтактный принцип с тщательной подгонкой. Во всех случаях протезирования используют смягчающие вкладные материалы (вспененные полимерные материалы, шерстяные и хлопчатобумажные чехлы). Использование силиконовых чехлов позволяет равномерно распределить нагрузку на посадочные участки культи (ММ. Дусмуратов и соавт., 2001).
При коротких культях (в пределах 6 см от щели коленного сустава до костного опила большеберцовой кости) для повышения опоро способности применяют шинно-кожаные гильзы бедра. У больных с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента для максимальной разгрузки культи, необходимо использовать гильзу бедра из жестких материалов (полиэтилен, слоистый пластик) с перераспределением нагрузки на седалищный бугор (О.А. Ким и соавт., 1996).
Построение схемы протеза - это создание благоприятных условий при ходьбе. Построение подразумевает под собой установку протезных узлов и стопы по отношению к фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям. Эти манипуляции позволяют избежать нарушения целостности кожных покровов с последующим изъязвлением и образованием новых язвенных дефектов и разгрузить контрлатеральную конечность (А.В. Саранцев и соавт., 1979).
Таким образом, протезирование пациентов с сахарным диабетом после ампутации на уровне голени является сложной и важной проблемой, так как определяет исход реабилитации больного.
В современной литературе нет работ, посвященных комплексной подготовке к протезированию больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, не изучены факторы, существенно влияющие на исход реабилитации. Это снижает качество протезирования. В этой связи возникла необходимость разработки оптимальных принципов и методов подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.
Актуальность работы
1. Высокий процент ампутаций на уровне голени, как следствие синдрома диабетической стопы.
2. Отсутствие единой тактики реабилитации и подготовки больных к протезированию данной категории.
3. Отсутствие общепринятых показаний к применению конструкций протезов и режимов их эксплуатации.
Цель работы
Улучшение результатов протезирования и функционального уровня реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-функционалъное состояние больных сахарным диабетом после операции ампутации на уровне голени с позиции возможности их протезирования.
2. Определить показания к протезированию в зависимости от функционального состояния культи, контрлатеральной конечности и толерантности организма к нагрузкам при помощи функциональных методов исследования.
3. Разработать рациональные методы подготовки и протезирования больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, повышающие их реабилитационный потенциал.
4. Изучить результаты медико-социальной реабилитации больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени.
Научная новизна и значимость работы
Впервые проведены комплексные исследования состояния периферической и центральной гемодинамики больных сахарным диабетом после ампутации на уровне голени, позволяющие определить особенности их протезирования. На основании полученных данных разработаны рациональные методы протезирования, заключающиеся в использовании современных полимерных материалов для изготовления приемных гильз, применение стоп типа SACH с целью энергосбережения, для профилактики по-линейропатии и трофических нарушений использование вкладных смяг-чающих чехлов.
Разработаны стандартные методики подготовки данной категории больных к протезированию, уточнены показания и противопоказания к протезированию с учетом возраста, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, состояния культи, а так же разработаны рекомендации по режиму пользования протезом, в зависимости от степени непереносимости физических нагрузок.
Внедрение результатов исследования и публикации
Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе ортопедических отделений Федерального Центра Реабилитации инвалидов. Материалы диссертационного исследования доложены на обществе травматологов ортопедов и протезистов Москвы (февраль 2003 №472), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель 2003). По данным диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на ПО страницах, состоит из введения пяти глав, заключения, выводов, иллюстрирована 43 рисунками, 22 таблицами. Библиография содержит 110 наименования: 92 работ отечественных и 23 работ зарубежных авторов
