Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о патогенезе цервикальной дорсопатии и методах ее лечения
1.1.1. Патогенез цервикальной дорсопатии 8
1.1.2. Современные подходы к лечению цервикальной дорсопатии 11
1.1.3. Некоторые общие предпосылки применения методов восстановительной терапии 25
1.1.4. Традиционные и современные подходы к рефлексотерапии цервикальной дорсопатии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 41
2.2. Методы обследования 44
2.3. Оценка эффективности лечения 49
2.4. Методы лечения 50
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 51
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клиническая характеристика больных цервикальной дор-сопатией 52
3.2. Эффективность лечения больных при применении стандартных базовых методов (группа контроля) 68
3.3. Эффективность лечения больных при применении инва-зивной иглорефлексотерапии (группа сравнения) 76
3.4. Эффективность лечения больных при применении неин-вазивной контрастной термопунктуры (основная группа) 84
3.5. Анализ отдаленных результатов лечения 92
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Некоторые общие предпосылки применения методов восстановительной терапии
- Методы статистической обработки результатов исследований
- Эффективность лечения больных при применении стандартных базовых методов (группа контроля)
- Эффективность лечения больных при применении неин-вазивной контрастной термопунктуры (основная группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Разработка и совершенствование эффективных немедикаментозных методов повышения эффективности коррекции течения и профилактики осложнений распространенных хронических заболеваний является одной из важных задач восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2007). Значительная роль в решении этих задач принадлежит рефлексотерапии (РТ), поскольку ее использование по данным исследований и клинических наблюдений достаточно эффективно обеспечивают реализацию как местного корригирующего, так и общего саногенети-ческого эффекта, связанного с формированием психорелаксирующего, обезболивающего, иммуномодулирующего и общего адаптивного эффектов (Р.А.Дуринян, 1985; Л.Г.Агасаров 1998-2005; А.М.Василенко, 1989-2006; С.А.Радзиевский, 1991-2007). Вертеброгенные синдромы являются одним из наиболее частых проявлений вертеброгенной патологии. Их распространенность достигает в развитых странах 50-80% среди населения старше 14-15 лет и 20-35% у лиц подросткового возраста и является одной из ведущих причин длительной утраты трудоспособности населения (А.З.Адильханова, 2004; А.Н. Разумов, 2007). Цервикальные дорсопатии (ЦД), включающие разнообразные по своему характеру клинические многофункциональные изменения, ведущими среди которых являются наличие болевого и нейро-васкулярного синдрома, нарушения двигательной функции, эмоциональной сферы и снижение качества жизни в целом, наиболее часто встречаются у лиц работоспособного возраста и представляют важную медико-социальную проблему для современного общества (Н.Н.Яхно, 2001; А.Н. Разумов, 2007; и др.).
Применение в составе комплексного лечения ЦД современных фармакологических препаратов, методов физиотерапии, мануальной - и кинезоте-рапии, энергоинформационных и ряда других методов дает обнадеживающие результаты, но не позволяет существенно изменить в целом тенденцию к росту заболеваемости ЦД и потерь трудоспособности населения (А.А.Винников, 2002; О.П.Кузовлев, 2005; Саакова Л.М., 2007).
Методы рефлексотерапии (РТ) также занимают важное место в комплексной терапии и профилактике обострений ЦЦ. В последнее время все большее внимание специалистов разных клинических направлений привлекает использование таких методов РТ, как тепло-, криопунктура и их сочетание - контрастная термопунктура. Особый интерес представляет опыт применения их неинвазивных технологий, позволяющих избежать ряда ограничений и противопоказаний к применению инвазивной РТ и обеспечивающих, тем не менее, по данным ряда исследований достижение выраженных позитивных клинических локальных и саногенетических эффектов общерегули-рующего характера (К.А.Ким, 2003; С.Г.Чойжинимаева, 2006; и др.).
В то же время опыт применения термопунктуры в лечении вертебро-генной патологии связан в наибольшей степени с использованием сочетанно-го и раздельного применения иглотерапии и инвазивной теплопунктуры при лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза (С.М.Когай, 2000; и др.).
Цель исследования: научное обоснование и разработка применения неинвазивной контрастной термопунктуры для повышения эффективности корригирующих мероприятий и профилактики обострений при цервикальной дорсопатии.
Задачи исследования:
Разработать методику неинвазивной контрастной термопунктуры и изучить влияние ее применения на клиническую симптоматику проявлений цервикальной дорсопатии.
Провести сравнительные исследования особенностей влияния неинвазивной контрастной термопунктуры и традиционной иглорефлексотерапии на формирование сан
3. По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта разработанной технологии неинвазив-ной контрастной термопунктуры и разработать показания и алгоритм ее корригирующего и профилактического применения при цервикальной дор-сопатии.
Научная новизна. Проведено научное обоснование и разработан новый метод лечения и профилактики обострений цервикальной дорсопатии, основанный на неинвазивном применении контрастной термопунктуры. В сравнительном аспекте изучены особенности влияния применения разработанного метода и традиционной инвазивной иглорефлексотерапии на выраженность при цервикальной дорсопатии болевого синдрома, мышечный тонус, состояние мозговой гемодинамики, показатели психо-эмоционального состояния и клиническую эффективность лечения в целом. Показано, что не-инвазивная контрастная термопунктура способствует более эффективной нормализации вегетативного обеспечения функций, показателей мозгового кровообращения, более быстрому и полному (на 20-38%) регрессу клинической симптоматики, в том числе формированию более выраженного аналитического эффекта, релаксации мышц головы и шеи и нормализации мышечного тонуса, улучшению показателей состояния эмоциональной сферы. На основании результатов непосредственных и отдаленных исследований разработаны показания и алгоритм корригирующего и профилактического применения разработанного метода при цервикальной дорсопатии.
Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработаны метод и практические рекомендации использования контрастной термопунктуры для повышения клинической эффективности комплексной терапии, увеличения длительности сохранения ее позитивных результатов и профилактики обострений при цервикальной дорсопатии в 1,3-2 раза. Неинвазивная технология разработанного метода позволяет снижать в 2,5-3 раза лекарственную нагрузку на пациентов, избежать ряда ограничений к применению, установленных для инвазивных методов рефлексо- терапии, и сделать более доступным его эффективное использование в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительной медицины.
Положения, выносимые на защиту.
Применение контрастной термопунктуры в составе комплексной терапии больных с цервикальной дорсопатией способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики, в том числе формированию выраженного аналитического эффекта, релаксации мышц головы и шеи и нормализации мышечного тонуса.
В основе механизма лечебно-профилактического действия неинва-зивной контрастной термопунктуры лежит восстановление оптимальных соотношений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регресс болевого синдрома, миорелаксация,. улучшение мозгового кровообращения в системе вертебральных и внутренних сонных артерий, а также усиление венозного оттока, наиболее выраженного в системе позвоночных артерий.
Включение в состав комплексной терапии цервикальной дорсопа-тии метода неинвазивной контрастной термопунктуры позволяет достоверно повысить эффективность результатов непосредственного лечения и существенно увеличить период достигнутой ремиссии до 7-8 месяцев, что в 1,3-2 раза превышает соответствующие эффекты инвазивной рефлексотерапии и базисной лечебной методики.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница 2008», на международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» (Сингапур, 2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. М., 2006.
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликова- но 5 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 220 источника (196 отечественных и 24 иностранных), иллюстрирована 33 табл. и 22 рис.
Некоторые общие предпосылки применения методов восстановительной терапии
Восстановительная медицина является важной составляющей частью медицинской реабилитологии, она призвана решать задачу восстановления клиническими методами нарушенной функции и восстановления функциональных резервов организма в целом (А.Н.Разумов с соавт., 1998-2008; И.П.Бобровницкий, 2002-2009). В качестве теоретической базы реабилитационного процесса в медицине лежит учение о саногенети-ческих реакциях. Они включают процессы репаративной регенерации, направленные на восстановление структурных нарушений в тканях, и системные реакции, призванные обеспечить оптимальные условия для купирования местных дегенеративно-дистрофических проявлений (Д.Саркисов, 1994).
Однако спонтанное восстановление часто оказывается недостаточным для восстановления утраченных или ограниченных функций. Оно в значительной степени может быть расширено за счет мероприятий восстановительной медицины. Сюда относят методы физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, массажа, курортологии, мануальной терапии и др. Тактика восстановительных мероприятий формируется индивидуально.
В определении индивидуального содержания восстановительного лечебного комплекса важное значение имеют возраст пациента, его соматический статус, вариант клинической картины того или иного синдрома, длительность и стадия заболевания, ведущий патологический фактор (ирритативный, иммунореактивный, сосудистый, компрессионный и др.). Индивидуализация лечебного процесса должна строиться на учете комбинаций средств восстановительной медицины. При построении лечебных и реабилитационных программ важно учитывать принципы системности (Тышкевич Т.Г. и соавт., 1998; 1999; Пономаренко Г.Н., 1999 и др.), так как многоуровневое воздействие на систему в целом или на несколько ее звеньев (уровней), позволяет достичь максимального положительного эффекта. Такой подход необходим не только при медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов, центральной нервной системы, но и при поражениях периферического отдела нервной системы (Ласков В.Б., 1990).
Восстановительная терапия неврологических проявлений церви-кальной дорсопатии требует дифференцированного подхода в зависимости от выраженности болевого синдрома как одного из главных факторов, приводящих к нарушению трудоспособности, проявлений вегето-сосудистого и психо-эмоционального характера. При лечении таких больных целесообразно придерживаться следующих основных принципов: Применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночного столба, укрепление мышечного корсета, устранения блокад в ПДС, а также улучшение кровоснабжения в системе позвоночных артерий и нормализацию микроциркуляции в тканях. Комплексность лечения с использованием в раннем периоде нефармакологических методов лечения, воздействующие на экстравертеб-ральные патологические очаги и на весь организм в целом. Превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе нефармакологических методов над медикаментозными. Индивидуальное назначение лечебных комплексов с учетом особенностей не только неврологических проявлений, но и состоянием всего организма.
Так, при рассматриваемом нами вегетативно-сосудистом синдроме используют физиотерапевтические процедуры: электрофорез сосудорасширяющих или спазмирующих препаратов. Хороший эффект при вазос-пастической форме дает лазеротерапия, точечный массаж в сочетании с криотерапией, водо- и бальнеолечение. Яркий положительный эффект наблюдается при применении в составе комплексного базисного лечения методов рефлексотерапии.
Рефлексотерапия неврологических проявлений шейного остеохондроза характерезуется поливалентностью лечебного действия, высокой эффективностью, экономичностью и безопасностью при длительном применении (Вогралик В.Г., Вогралик М.В.1988, Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. 1989, Levit К. 1985). Хорошо известные эффекты рефлексотерапии (вегетативные, психологические, миорелаксирующие и общестимули-рующие) позволяют отнести ее к патогенетическим методам лечения экс-травертебральных синдромов.
Рефлексотерапия успешно сочетается с медикаментозным лечением, потенцируя его действие, а также физиотерапевтическими процедурами, массажем, мануальной терапией, психотерапией и др. Современные взгляды на данный метод отмечают универсальность, наличие целого ряда нейро-гуморальных реакций за счет включения рефлекторных и центральных и локальных стресс-лимитирующих механизмов действия.
Методы статистической обработки результатов исследований
Для решения поставленных задач были проведены клинические исследования 110 больных цервикальной дорсопатией. В исходном состоянии все больные предъявляли жалобы на различные неврологические проявления, характерные для данного заболевания (табл. 4).
Учитывая, что доминирующим в клинической симптоматике был болевой синдром, мы особое внимание уделили изучению характеристики его проявлений. Анализ локализации болевого синдрома свидетельствует о том, что его проявления носили у наблюдаемых больных многоплановый характер, причем отмечалось несколько локализаций у одного больного за счет ирритативных процессов, что могло существенно отражаться на их общем состоянии. Доминирующими жалобами были боли различной интенсивности в шейном отделе позвоночника по типу приступообразных, реже постоянные (табл. 5).
Боли в области шеи были тянущего, сковывающего, жгучего, стреляющего характера и усиливались при поворотах и наклонах головы и шеи, ходьбе, езде в транспорте, и в ночное время. Иногда они иррадировали в пальцы рук, ульнарную и радиальную поверхность предплечья.
Головная боль выявлялась у 35,5% больных. Она чаще начиналась с шейно-затылочной области, затем распространялась на весь затылок и теменную область, носила постоянный или приступообразный характер, нередко сопровождалась головокружением, шумом в ухе, периодическими мельканиями темных "мушек" перед глазами, снижением зрения во время приступа.
Как видно из представленной таблицы 6, чаще всего среди больных с неврологическими проявлениями ЦД встречались случаи с синдромом позвоночной артерии у 50 (46,3%)) больных, из них 52% составляли больные в возрасте от 41 до 50 лет. Это характерно, так как в этом возрасте четко формируются причины, вызывающие синдром позвоночной артерии (унковер-тебральные разрастания, напряжение косой мышцы головы в области Q, Си, позвонков, ирритативное раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии); затем с плечелопаточным периартрозом у 24 (22%) человек, из них 46% были в возрасте с 51 до 60 лет, 33% больных в возрасте от 41 до 50 лет; цервикобрахиалгия у 16(14,8%) больных, где 50% больных в возрасте от 41 до 50 лет, 37,5% больных в возрасте от 31 до 40 лет.
Несколько реже встречались больные с цервикокраниалгией - 7,4%, с цервикалгией - 4,6% и с корешковым синдромом - 4,6 %. Для этих синдромов характерен более молодой возраст (от 20 до 40 лет).
От общего числа больных у 45 (41,6%) с явлениями цервикобрахиалгии доминировали жалобы на боль в шее и в руке, чувство онемения в руке в виде "покалывания", "ползанья мурашек", ограничение активных движений в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе (в плечевом суставе и в руке), снижение силы в руке и чувство похолодания пальцев рук. При осмотре больных с цервикобрахиалгией отмечалась боль при пальпации шейного отдела позвоночника (Су - Суц) усиливающаяся при повороте головы в сторону пораженной конечности выявлялся у 24 (22,2%) больных.
Для больных плечелопаточным периартрозом были характерны мы-шечно-тонические и нейродистрофические нарушения тканей, окружающих плечевой сустав. При осмотре у них отмечалась болезненность при пальпации плечевого сустава, в области большого и малого бугорков плечевой кости, клювовидного отростка лопатки, места прикрепления дельтовидной мышцы, в проксимальных и дистальных отделах, болезненность надостной мышцы, внутреннего края лопатки.
В 42% случаев отведение руки в сторону по отношению к туловищу не превышало 30, в 46% случаев ограничение движения руки при заведении ее за спину до задней аксилярнои линии на гомолатеральной стороне. У всех больных выявлялся хруст в плечевом суставе при движении верхней конечности. У 58,3% больных при пальпации диагностировалась гипотония дельтовидной мышцы. При движении рукой у каждого больного наблюдалось усиление болевой симптоматики.
Расстройство чувствительности определялось парестезиями, гиперпа-тиями в виде отдельных мозаичных пятен, площадь которых изменялась под влиянием тепла и холода. У 2 больных было выявлено нарушение болевой и температурной чувствительности на стороне болевого синдрома по типу "полукуртки". И только у одного больного наблюдалось умеренное понижение силы мышц левой руки, гипотония и элементы гипотрофии мышц кисти, фасцикулярное сокращение мышц плечевого пояса. У 5(4,6%) больных синдром цервикалгии характеризовался болью и скованностью в шейном отделе позвоночника, напряжением мышц. У каждого второго отмечалось вынужденное положение головы и шеи, у всех - болезненность остистых отростков при пальпации (у 2 больных - Сш- Qv, у 3 больных Cv Суп).
Из общего числа больных с синдромом позвоночной артерии у 19 (38,0%) основными жалобами были головные боли различной интенсивности приступообразного, пульсирующего, жгучего характера, по типу геми-крании, начинающиеся с шейного отдела позвоночника или затылка и рас пространяющиеся на лоб и висок. В 67% случаях они провоцировались резким поворотом головы и психоэмоциональными переживаниями, у остальных - физическим перенапряжением.
Интенсивность головной боли у 9 (18,0%) больных в стадии обострения достигала 4-5 баллов ("по субъективной" шкале оценки боли), при пальпации точки позвоночной артерии- 3-4 баллов; в стадии неполной ремиссии - у 10 (20,0%) - 2-3 балла и при пальпации 1-2 балла.
У 28 (56,0%) больных возникало системное головокружение с тошнотой, шумом и звоном в ушах, определялся мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, у каждого третьего больного наблюдались: анизорефлексия сухожильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга или синдром Гор-нера.
У 21 (42,0%) больного отмечались жалобы на ухудшение зрения в виде: снижения остроты зрения, "тумана в глазах", появления "мушек" или "радужных кругов" перед глазами. Нередко, эти жалобы сочетались с болями в глазном яблоке, усиливающимися при движении глаз. При осмотре глазного дна в 33,0% случаях выявляли сужение артерий и расширение вен.
Эффективность лечения больных при применении стандартных базовых методов (группа контроля)
Как уже упоминалось выше пациенты с цервикальной дорсопатией контрольной (п=35) группы получали стандартное симптоматическое лечение, включавшее обезболивающие, седативные препараты и витаминотерапию. Оценка клинической эффективности лечения в этой группе показало, что несмотря на благоприятную динамику состояния пациентов ярко выраженной она не была (рис. 9), поскольку приблизительно у каждого 6-го больного положительных сдвигов не отмечалось.
Учитывая тот факт, что болевой синдром в его различных проявлениях является одним из ведущих симптомов цервикальнои дорсопатии, мы с особой тщательностью исследовали его динамику с использованием различных технологий его изучения. Как уже упоминалось выше, для этой цели анализировали субъективные ощущения пациентов степени выраженности болевого синдрома, оценили объективно этот синдром при пальпации различных зон и использовали стандартную процедуру оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Установлено, что субъективно пациенты оценивали снижение уровня болевого синдрома после применения стандартной терапии как достаточно эффективное, хотя в абсолютном выражении уменьшении суммы баллов было не очень большим (оно варьировало от 12 до 21%, табл. 13).
Несколько иная картина отмечалась при объективном анализе динамики болевого синдрома, степень выраженности которого контролировалось при мануальном тестировании (табл. 14). В этом случае динамика была выражено несколько слабее и достоверно изменился лишь один показатель.
Изменение параметра ВАШ в процессе лечения цервикальной дорсо-патии стандартными методиками было также не очень значительным, хотя и носила достоверный характер (рис. 10).
Таким образом, можно предположить, что регресс болевого синдрома во всех его проявлениях при применении стандартных методов лечения в большей степени носил субъективный характер, тогда как специальные (объективные) методы изучения этого симптома свидетельствовали о незначительных его изменениях в процессе этого варианта терапии.
Другим наиболее значимым проявлением заболевания у наблюдаемых больных являлось наличие вегетативной дисфункции, которое отмечалось практически у всех больных (в 90% случаев). Исследование изменений вегетативных дисфункций в процессе стандартной терапии показало, что эффективность терапии пациентов с цервикальной дорсопатией в контрольной группе была по этим параметрам не очень выраженной (табл. 15), что априорно предполагает применение более интенсивных методов лечения. Из достоверно изменившихся показателей можно выделить только снижение частоты встречаемости гипостезии верхних конечностей практически в два раза (р 0,05).
Дополнительные данные об изменении функционального состояния вегетативной нервной системы в процессе применения стандартной терапии были получены нами при проведении и клиностатической и ортостатиче-ской проб. Установлено, что характер распределения типов состояния ВНС в процессе лечения практически не изменялся, поскольку достоверных фактов нами выявлено не было (рис. 11)
Эффективность лечения больных при применении неин-вазивной контрастной термопунктуры (основная группа)
Пациенты с цервикальной дорсопатией основной группы (п=42) получали на фоне базисной стандартной терапии неинвазивную термопункту-ру по разработанной нами методике. Оценка клинической эффективности лечения в этой группе показало, что применение этой немедикаментозной технологии способствовало существенному повышению эффективности комплексного лечения пациентов (рис. 18) и при этом вообще не отмечалось случаев с отсутствием благоприятной динамики.
Более четко, чем в контрольной группе и в группе сравнения, проявлялись положительные тенденции в динамике отдельных симптомов, которая в шести случаях носила ярко выраженный достоверный характер (табл. 26).
Учитывая тот факт, что болевой синдром в его различных проявлениях является одним из ведущих симптомов цервикальнои дорсопатии, мы с особой тщательностью исследовали его динамику с использованием различных технологий его изучения. Как уже упоминалось выше, для этой цели анализировали субъективные ощущения пациентов степени выраженности болевого синдрома, оценили объективно этот синдром при пальпации различных зон и использовали стандартную процедуру оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Установлено, что субъективно пациенты оценивали снижение уровня болевого синдрома после применения стандартной терапии как достаточно эффективное, хотя в абсолютном выражении уменьшении суммы баллов было не очень большим (оно варьировало от 12 до 21%, табл. 27).
Похожая картина отмечалась и при объективном анализе динамики болевого синдрома, степень выраженности которого контролировалось при мануальном тестировании (табл. 28).
В этом случае динамика была выражено лишь немного несколько слабее и достоверно изменились все пять показателей.
Изменение параметра ВАШ в процессе лечения цервикальной дорсо-патии стандартными методиками было значительным и носила выраженный достоверный характер (рис. 19). Таким образом, можно заключить, что регресс болевого синдрома во всех его проявлениях при применении модифицированных нами методов рефлексотерапии проявлялся вполне отчетливо.
Исследование изменений вегетативных дисфункций в процессе стандартной терапии показало, что эффективность терапии пациентов с цервикальной дорсопатией в основной группе была по этим параметрам в достаточной степени выраженной (табл. 29).
Достоверно изменились все показатели вегетативной дисфункции, как и их интегральная оценка в виде изменения характера встречаемости всем симптомов одновременно. После курса контрастной термопунктуры достоверно на 9,7-57,4% (р 0,05) у пациентов основной группы уменьшилась встречаемость всех оцениваемых показателей вегетативной дисфункции -гипергидроза ладоней, похолодания и мраморности кожи кистей рук, отека по типу «перчаток» или «полукуртки», гипер- или гипостезии верхних конечностей и их интегральная оценка в виде изменения характера встречаемости всем симптомов одновременно.
![Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс]](/i/i/4290/180200.png "Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами [Электронный ресурс] Ульянова Анна Сергеевна")