Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении первичного ночного энуреза у детей 10
1.1. Современные представления об этиопатогенезе первичного ночного энуреза у детей 11
1.2. Современные представления о классификации энуреза у детей 21
1.3. Современные представления о клинике энуреза у детей 24
1.4. Современные возможности диагностики энуреза у детей 30
1.5. Современные представления о лечении энуреза у детей 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Объект исследования 52
2.2. Общее клиническое исследование 55
2.3. Оценка неврологического статуса детей с энурезом 57
2.4. Лабораторно-инструментальные обследования 58
2.5. Оценка психологического статуса детей с энурезом 59
2.6. Лекарственная терапия 67
2.7. Немедикаментозная терапия 70
2.8. Статистическая обработка 75
Глава 3. Результаты проведённых исследований детей с первичным ночным энурезом 79
3.1. Данные общего клинического исследования 79
3.2. Результаты лабораторно-инструментальной диагностики 89
3.3. Данные психологического обследования 93
Глава 4. Сравнительные результаты использования различных терапевтических программ в лечении первичного ночного энуреза 102
4.1. Комплексное немедикаментозное лечение 103
4.2. Электропунктурная рефлексотерапия 107
4.3. Седативнос терапия в комплексном лечении энуреза 111
Заключение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 131
Приложения 150
- Современные представления о классификации энуреза у детей
- Оценка неврологического статуса детей с энурезом
- Результаты лабораторно-инструментальной диагностики
- Электропунктурная рефлексотерапия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на стремительное развитие медицины и огромный коллективный опыт, накопленный врачами разных стран, проблема первичного ночного энуреза на сегодняшний день остаётся открытой [4, 14, 312, 324, 328, 343]. На протяжении нескольких столетий идут споры об этиологии, патогенезе и методах его лечения [140, 319, 325, 329, 356, 359]. Единой научно доказанной точки зрения по-прежнему нет. Все предположения остаются на уровне гипотез [17, 144, 280, 299, 310, 315, 357]. Практически все известные методы лечения дают в лучшем случае временное облегчение [79, 189]. При отмене препарата энурез возвращается вновь [232, 292,313].
Дети (особенно школьного возраста) остро ощущают свою неполноценность из-за отсутствия элементарных навыков опрятности, прививаемых в раннем возрасте [138, 139]. Подобная ситуация постоянно травмирует психику ребёнка [26, 107]. Достаточно часто пациенты с энурезом испытывают упрёки и наказания со стороны родителей, братьев и сестёр [40, 157]. В случае, если заболевание становится достоянием коллектива, положение такого ребёнка становится ещё более затруднительным [2, 40, 107]. Как правило, сверстники не отличаются пониманием и открыто высмеивают детей с непроизвольным ночным мочеиспусканием.
В большинстве случаев, вопросы психологического состояния остаются за рамками лечения [3, 157]. Между тем, на фоне основного заболевания развивается вторичный невроз, который усугубляет течение основного недуга [4, 26, 138, 139]. В ряде случаев невротические расстройства сохраняются и после прекращения энуреза в виде тиков, заикания, вегето-сосудиетой дистонии.
Как правило, основное внимание уделяется терапии энуреза как такового, оставлял проблемы невроза мало замеченными или незамеченными
вообще [75, 122, 127, 151, 162, 183, 224, 231]. Подобный подход является односторонним и не позволяет осуществить комплексную реабилитацию детей, страдающих первичным ночным энурезом.
Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение клинико-анамнестических особенностей и психосоматического статуса, разработка комплексной программы лечения пациентов с непроизвольным мочеиспусканием в зависимости от характера течения заболевания.
Задачи, стоящие перед исследованием:
Провести анализ клинического и психоэмоционального статуса обследс анных детей с первичным энурезом.
Изучить возможности комплексной седативной терапии, как неотъемлемой части плановой реабилитации детей, страдающих непроизвольным ночным мочеиспусканием.
Оценить эффективность применения электропунктурной рефлексотерапии в программе реабилитации детей с различными формами первичного ночного энуреза.
Осуществить сравнительный анализ эффективности лечения детей с непроизвольным ночным мочеиспусканием в зависимости от применения различных терапевтических программ.
Научная новизна. Впервые первичный ночной энурез рассмотрен как комплексное заболевание: собственно непроизвольное ночное мочеиспускание и ряд психологических проблем, возникающих на этом фоне.
Ночное недержание мочи представлено как проблема семьи в целом, требующая поддержки и понимания со стороны родственников, а не порицания и наказания.
Впервые проведено многостороннее исследование психологического статуса детей с непроизвольным ночным мочеиспусканием.
Установлено отрицательное факторное влияние вторичного невроза на течение основного заболевания.
Подтверждена эффективность седативной терапии, как необходимого компонента лечения детей, страдающих первичным ночным энурезом.
Установлено, что результаты немедикаментозного лечения не уступают фармакотерапии.
Впервые проанализирована и изучена роль электропунктурной рефлексотерапии как одного из эффективных методов лечения пациентов с непроизвольным ночным мочеиспусканием.
Практическая значимость. Разработана многофакторная комплексная программа психологического исследования, включающая необходимый минимум диагностических мероприятий, для пациентов, страдающих первичным ночным энурезом.
Предложенный объём исследования может быть использован врачами любой специальности (педиатры, неврологи, психиатры, уролога, нефрологи), занимающимися лечением детей с непроизвольным ночным мочеиспусканием.
Разработан общий поэтапный план реабилитации детей с первичным ночным энурезом. Основное место в нём определено комплексной немедикаментозной терапии и необходимости проведения психологической коррекции в зависимости от возраста, особенностей течения и длительности заболевания.
При использовании лекарственных препаратов показана необходимость включения в состав терапии седативных средств.
Разработанный комплекс лечения рекомендован для работы с детьми в условиях поликлиник, профильных стационаров, санаториев и реабилитационных центров.
Показана доступность и эффективность разработанной программы лечения детей с энурезом.
Внедрение результатов в практику.
Предложенные методы обследования и лечения используются в МУЗ " Детский психоневрологический санаторий" Юность" г. Тулы", МУЗ ДИБ №4, в учебно-методической работе кафедры педиатрии медицинского факультета ТулГУ.
Апробация результатов диссертации.
Результаты исследования доложены на заседании кафедры педиатрии медицинского факультета ТулГУ (2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Первые Тульские педиатрические чтения" (2001), IV выездной секции II межвузовской научной конференции молодых учёных Тверской государственной медицинской академии "Современные аспекты медицины" (Тула, 2002), 1 Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002), Всероссийской научно-практической конференции "Вторые Тульские педиатрические чтения" (Тула, 2003), на совместном заседании кафедр педиатрии, внутренних болезней, пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета ТулГУ(2003).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ. Положения диссертации, выносимые на защиту.
Большинство детей с первичным ночным энурезом нуждаются в психологической коррекции как внутрисемейных, так и межличностных отношений, так как без этого на фоне основного заболевания развивается вторичный системный невроз, течение которого усугубляется пропорционально стажу энуреза.
Немедикаментозная терапия, особенно электропунктурная, является одним из наиболее значимых вариантов лечения первичного ночного энуреза. Электропунктурная рефлексотерапия наиболее эффективна при
реабилитации пациентов с резистентно текущими формами непроизвольного ночного мочеиспускания.
Подключение седативного компонента в терапию первичного ночного энуреза значительно повышает эффективность лечения.
Наличие у больного ребёнка системного невроза, при отсутствии его своевременной и эффективной коррекции, усугубляет течение энуреза.
Современные представления о классификации энуреза у детей
Существуют две основные формы энуреза по Б.И. Ласкову [139]: S первичная, начинающаяся в раннем возрасте вторичная, появляющаяся как болезнь в более позднем возрасте (5-6 лет). О первичном энурезе можно говорить в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание во сне, начавшись с самого рождения, продолжается и в дальнейшем по типу безусловного рефлекса (как у новорожденного). К числу больных вторичным энурезом относятся дети, у которых условный рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве, уже был выработан, но оказался утраченным или резко ослабленным в результате острой или хронической психической травмы, выраженного или длительного болевого синдрома, переутомления или перенапряжения, интоксикации при тяжёлых соматических или инфекционных заболеваниях. М.И.Буянов (1975), предлагает более подробную классификацию [27]: Первичное недержание мочи 1. Вследствие врождённого анатомо-физиологического дефекта урогенитальной сферы. 2. При глубоком врождённом слабоумии с недоразвитием всех функций. 3. Вследствие дисфункции созревания механизмов регуляции мочевыделения. 4. При рано начавшихся и тяжело протекающих психических заболеваниях. 5. Вследствие грубых врождённых органических повреждений нервной системы. Вторичное недержание мочи 1. Психогенное недержание мочи вследствие неблагоприятных социально-психологических воздействий: а) невротическое; б) патохарактерологическое; в) смешанное; г) в рамках психогенного психоза; 2. Вследствие травматических повреждений урогенитальной сферы. 3. Энцефалопатическое недержание мочи - в результате нейроинфекций и черепно-мозговых травм. 4. При соматических заболеваниях. 5. Вследствие психических заболеваний, начавшихся после сформирования функций регуляции мочеиспускания. Исходя из клинических данных в области изучения ночного недержания мочи, принято различать две формы этого заболевания по В.В. Ковалёву [105, 106]: 1) невротический энурез - заболевание, возникающее под действием острой или хронической психической травмы, а так же ошибок в воспитании навыков опрятности; 2) неврозоподобный - расстройство, вызванное остаточными явлениями внутриутробного или послеродового органического поражения головного или спинного мозга, а так же соматическими заболеваниями. Некоторые авторы [60] выделяют ночной и дневной энурез. При ночном непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью (85% случаев ), при дневном энурезе - в дневное время (5% случаев).
Примерно у 10% детей имеется смешанная форма энуреза. Свою классификацию предлагает А.Ц.Гольбин [44]. 1. Функциональный ночной энурез: а) Простая форма - следствие задержки созревания структуры сна. Часто сопровождается наследственной отягощённостью. б) Невротическая форма - результат астено-невротического синдрома и истерического типа реагирования. в) Невропатическая форма - следствие негрубого органического поражения нервной системы. 2. Органический ночной энурез. а) Эндокринная форма - энурез сочетается с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями. б) Эпилептическая форма - эпизоды непроизвольного ночного мочеиспускания чередуются с эпилептическими припадками. в) Диспластическая - энурез является одним из проявлений миелодисплазии. Более подробную классификацию даёт В.Г.Сапожников [216]: 1. Невротический ночной энурез, как проявление системного невроза. 2. Резидуально-органический, связанный с нарушением регуляции центров мочеиспускания, может быть первичным и вторичным. Автор также выделяет три основные разновидности резидуально-органического энуреза: 1. Вследствие нарушения спинальной регуляции мочеиспускания или детрузорно-сфинктерной диссинергией (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), по гиперрефлекторному (L2-4) или гипорефлекторному (S2-4) типам.
Оценка неврологического статуса детей с энурезом
Неврологически были детализированы все полученные данные: S в жалобах пациента было обращено внимание на исключение: а) грубой органической патологии нервной системы; б) судорожных эквивалентов (сноговорение, сомнабулизм, пароксизмальные потери сознания); в) тяжёлой степени умственной отсталости; S анамнез настоящего заболевания: а) оценена степень тяжести заболевания (наличие энуреза во время дневного сна, кратность эпизодов непроизвольного мочеиспускания за ночь, неделю, месяц); б) особенности сна (сомнабулизм, сноговорение, бруксизм, профундосомния); в) момент начала заболевания (дети, имеющие "сухой промежуток" не менее трёх месяцев отнесены к группе вторичного энуреза и в нашу группу не включались); г) возраст, при котором ребёнок впервые обратился к врачу; д) методы и результаты предыдущего лечения. S собственно неврологический осмотр включал в себя: - осмотр, пальпацию, перкуссию и антропометрическиие данные черепа; - оценку функции черепно - мозговых нервов (исследование обоняния, зрения, симметричности глазодвигательных и мимических мышц, слуха, фонации и глотания, функций плечевого пояса и языка); - определения состояния мышечного тонуса (гипо-, гипер-, нормотония); - измерение мышечной силы (в баллах); - оценка сухожильных рефлексов ( гипо-, гипер- , норморефлексия ), наличие патологических рефлексов; - исследование чувствительности (болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной, стереогноза); - определения состояния вегетативно-трофической сферы: кожные покровы (потоотделение, сальность, температура, трофика), дермографизм (рефлекторный, местный); - исследование координации движений; - оценка тазовых функций; - изучение высших корковых функций (гнозиз, праксис, речь, письмо, чтение, память, внимание, интеллект, эмоциональная сфера, интересы, поведение, сон). В ходе клинического исследования была исключена любая грубая органическая патология, которая могла бы стать причиной энуреза. S Общий анализ крови был проведён всем детям в целях исключения какой-либо воспалительной патологии. Общий анализ мочи был сделан каждому пациенту для исключения возможной патологии мочевыделительной системы. S При подозрении на патологию мочевыделительной системы 68 (28,7%) детям был проведён анализ мочи по Нечипоренко.
В целях более глубокого обследования мочевыводящей системы при необходимости 38 (16%) детям был сделан анализ мочи по Зимницкому. S Для исключения глистной инвазии, как возможной причины энуреза, всем пациентам контрольной группы было выполнено исследование кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз. S
В целях более детального исследования 26 (11%) детям сделано биохимическое исследование крови. S Ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря проводилось на аппарате SIM - 5000 PLUS (Япония). Обследовано 59,5 % (141 человек). S Урофлоуметрия сделана 19 детям - 8% (Уродинамическая система "Рельеф" (Россия)). S Цистоскопя проведена 6,3% (15 больных) с помощью цистоскопа OLYMPUS (Япония). S 32,9% (90 человек) выполнена электроэнцефалография при помощи аппарата "Нейрокартограф", Версия 3 фирмы МБН (Москва, Россия). S 16,4% (39 детей) проведена реоэнцефалограмма с использованием аппарата "Реокартограф", СКВ - 2 фирмы МБН (Москва, Россия). S Эхоэнцефалографическое исследование сделано 15,2% (36 больных) на эхоэнцефалоскопе ЭОС-2 (Россия). S Электрокардиография проведена 16% (38 пациентов) с помощью аппарата AUTOCARDINER, FCP - 2155 (Япония). S Эхокардиография выполнена 9,2 % (22 детей) на ультазвуковом скенере SIM-5000 PLUS (Япония). S Унифированная одномоментная экскреторная урография выполнена 5,4% (13 больных) на рентгенологическом аппарате SIEMENS ICONOS R 200 (Германия) с использованием внутривенного урографина в качестве контрастного вещества.
Результаты лабораторно-инструментальной диагностики
Все дети контрольной группы были подвергнуты лабораторному обследованию. В общем анализе крови у 3,8% (9 человек) признаки анемии, у 3,4% (8 больных) - сенсибилюазации, у 0,4 % (1 пациент) - воспалительных изменений. В общем анализе мочи изменения, говорящие о патологии мочевыделительной системы обнаружены у 5% (12 детей). Эти пациенты обследованы далее. В анализе мочи по Нечипоренко отклонения найдены лишь у 0,8% (2 человек). Эти пациенты консультированы нефрологом. В последствии установлено, что обнаруженные изменения в анализах мочи (общем и по Нечипоренко) не являются причиной ПНЭ. При подозрении на органическую патологию мочевыделительной, а также эндокринной системы проводился анализ мочи по Зимницкому, а так же исследование крови на сахар. Патологии не найдено ни у кого. 11% (26 человек) проведено биохимическое исследование крови. Изменений не обнаружено. Всем детям без исключения был выполнен анализ кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз. Глистной инвазии не обнаружено ни у одного из них. Таким образом, полученные лабораторные данные совпадают с мнением большинства современных учёных, исключающих наличие патологии мочевыделительной, эндокринной систем, а так же глистной инвазии при первичном ночном энурезе (F. Аепа, С. Romeo, A. Manganaro (1996) [281], Н.Н.Заваденко (2001) [75]). 59,5 % (141 человек) проведено ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. У 14,2 % (20 детей) обнаружены те или иные особенности строения почек в виде. S дислокации - 3,5 % (5 пациентов); S ротации - 2,1 % (3 больных); S удвоения -1,4 % (2 человека); S гипоплазии - 2,1 % (3 детей); S аплазия - 0,7 % (1 пациент); S дилатация - 4,2 % (6 больных); S уплотнение паренхимы почек - 7,1 % (10 человек); Подобные результаты приведены Г.М. Дворяковской, А.П. Ивановым, И.П. Брязгуновым, К.Д. Герасудис, А.Н. Фроловой, (1996) [61].
При подозрении на патологию мочевыделительной системы - 19 детям (8%) выполнена урофлоуметрия, 6,3% (15 человек) - цистоскопия, 5,5% (13 пациентов) - внутривенная урография. Патология найдена лишь у 1 человека. Этот ребёнок направлен на лечение к нефрологу. Таким образом, в редких случаях ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря обнаружило наличие определённых анатомических особенностей строения. Однако, в ходе дальнейших исследований установлено, что к нарушению функций мочевыделительной системы они не приводят. Результаты наших исследований полностью совпадают с данными, приводимыми Н.А. Лещенко, O.K. Москвичёвым, Н.Н. Смирновой (1998) [144], Н.Н.Заваденко (2001) [75]. Учитывая, что сон у некоторых детей с энурезом имеет ряд своих особенностей, 32,9% (90 человек) выполнена электроэнцефалография. Те или иные отклонения обнаружены у 56,7 % (51 пациент) в виде: S дизритмии - 43,3 % (39 человек); S дезорганизации -12,2 % (11 детей); S ирритации - 21,1 % (19 пациентов); S снижения порога судорожной готовности - 25,6 % (23 человека). Однако, клиническое проявление выше перечисленные находки имели лишь в виде нарушений сна (бруксизма, сноговорения, сомнабулизма). Поэтому можно утверждать, что изменение биоэлектрических потенциалов мозга в генезе первичного ночного энуреза имеет ограниченное значение. Эти данные несколько отличаются от результатов, приведённых А.К. Бесидской (1976) [19], но в то же время подтверждают более современные исследования, проведённые В.М. Трошиным, Г.М. Радаевой, О.В. Халецкой (1993) [247], Н. Watanabe, Y. Azuma (1989) [357].
Электропунктурная рефлексотерапия
Среди методов нелекарственной терапии, на наш взгляд, одним из самых перспективных является рефлексотерапия, а именно - электропунктурная рефлексотерапия. Для подтверждения этого факта была выделено 76 (32,1%) детей, страдающих упорным и частым энурезом. После проведённого комплексного лечения, как медикаментозного, так и нелекарственного, у них отмечалась либо слабо положительная, либо отсутствовала динамика вообще. Всем была подключена электропунктурная рефлексотерапия, как резервный метод лечения. Улучшения удалось добиться практически у всех больных (табл. 13). Коэффициент корреляции по Пирсону составляет 0,6, а его достоверность р 0,001. Получены достоверные связи между применением ЭПРТ и эффективностью терапии. Таким образом, использование ЭПРТ в большом числе случаев позволяет добиться значительного улучшения. Из предложенной таблицы видно, что исключение составили 3 человека: один из них получал процедуру сразу после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции; второй - страдает истинным недержанием мочи в сочетании с первичным ночным энурезом и грубым смешанным парезом нижней конечности; третий - сирота, испытывающий серьёзные психологические проблемы.
Положительная динамика при использовании электропунктурной рефлексотерапии наступала достаточно быстро. "Сухие" ночи появлялись уже после второго - третьего сеанса (рис. 10). В противоположность этому дети, не получающие ЭПРТ, отмечали улучшение чаще всего на второй или в конце первой недели (табл. 14). Коэффициент корреляции по Пирсону составил 0,8, а его достоверность р 0,001. Таким образом, получена достоверная связь между использованием ЭПРТ и моментом наступления ремиссии по энурезу. Кроме того, в результате проведённого комплекса с применением электропунктурной рефлексотерапии у большинства больных удалось добиться более продолжительной и стойкой ремиссии (табл. 15). Коэффициент корреляции по Пирсону составил 0,2, а его достоверность р 0,001. То есть получена достоверная связь между использованием ЭПРТ и длительностью периода ремиссии. При назначении ЭПРТ рецидив в половине случаев отодвигается далее трёх месяцев, что подтверждается достоверными показателями по этому признаку (К = 0,2; 0,001 х2 Р 0,01, Ртмф 0,0203). Таким образом, электропунктурная рефлексотерапия отличается рядом преимуществ среди других подобных методов: процедура безболезненна, безвредна, доступна и хорошо переносится детьми любого возраста.
![Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс]](/i/i/4266/212988.png "Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс] Бугаенко Игорь Алексеевич")
