Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе артериальной гипертензии 11
1.2. Показатели вегетативного статуса 25
1.2.1. Общий вегетативный тонус 25
1.2.2. Вегетативная реактивность 27
1.2.3. Вегетативное обеспечение деятельности 30
1.3. Методы определения вегетативных нарушений висцеральных систем 33
1.3.1. Общепринятые методики определения 33
1.3.1.1. Ритмокардиография 33
1.3.1.2. Определение вегетативного статуса комбинированными методами 34
1.3.2. Рефлекторные методы определения вегетативных нарушений висцеральных систем 34
1.3.2.1. Возможности теста К. Акабанэ в диагностике вегетативных нарушений 34
1.3.2.2. Вариационная термоальгометрия - как один из методов выявления вегетативных нарушений висцеральных систем 35
1.3.2.3. Аурикулярный криорефлексотест - метод комплексной оценки показателей вегетативного статуса человека в норме и патологии 35
1.4. Опыт клинического применения рефлексотерапии больных гипертонической болезнью 36
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика групп 42
2.2. Методы обследования 48
2.2.1. Клинические, лабораторные и инструментальные методы 48
2.2.2. Методы исследования вегетативного статуса 51
2.2.2.1. Табличная методика оценки общего вегетативного тонуса 51
2.2.2.2. Кардиоинтервалография 56
2.2.2.3. Аурикулярный криорефлексотест 57
2.3. Методы статистической обработки 62
Глава 3. Результаты обследования больных гипертонической болезнью 63
3.1. Общий вегетативный тонус 63
3.2. Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем у больных гипертонической болезнью 66
3.3. Вегетативная реактивность 80
Глава 4. Методика аурикулотерапии больных гипертонической болезнью 82
Глава 5. Результаты обоснования разработанной методики 111
Глава 6. Обсуждение полученных результатвов 129
Заключение 136
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 141
Приложение 156
- Методы определения вегетативных нарушений висцеральных систем
- Опыт клинического применения рефлексотерапии больных гипертонической болезнью
- Методы статистической обработки
- Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность темы. Медикаментозное лечение гипертонической болезни (ГБ) до настоящего времени остаётся базовым. Несмотря на то, что в последние годы, арсенал средств медикаментозной терапии ГБ существенно расширился, в лечении таких больных по-прежнему существуют определённые трудности (Мазуров В.И., Гришкин Ю.Н. и др., 2004; Чазова И.Е., 2004; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009; Haeusler G., 2002). В частности, практическим врачам не всегда удаётся подобрать адекватную антигипертензивную терапию для достижения целевого уровня артериального давления (АД). По данным разных авторов, при проведении медикаментозной терапии удаётся достичь желаемого эффекта лишь у 20-30% больных. Это определяет актуальность и необходимость исследования и внедрения в практику немедикаментозных методов лечения, направленных на активизацию механизмов саморегуляции АД (Дорничев В.М., ГубачёвЮ.М., 2004; Кузнецова О.Ю., 2005; Кирьянова В.В., 2005; Greenwood J.P., 2000).
Одним из таких методов лечения в полной мере можно считать аурикулярную рефлексотерапию. В литературе сформировалось довольно устойчивое представление об успешном использовании «стандартных рецептов» сочетания точек акупунктуры ушной раковины для купирования артериальной гипертензии (Вогралик В.Г., 1988; Табеева Д.М., 1994; Гаваа Лувсан, 1992; Василенко A.M., 2002; Михайлова А.А., 2008). Тем не менее, в этом методе лечения есть целый ряд нерешённых вопросов. В частности, использование готовых рецептов не учитывает индивидуальные особенности состояния вегетативной нервной системы пациента, в результате чего не всегда обеспечивается достижение целевого уровня АД при проведении рефлексотерапии. Базируясь на основополагающих работах в области вегетологии (Ноздрачев А.Д., 2002; Вейн A.M., 2003), есть все основания полагать, что оценка показателей вегетативного статуса, может значительно повысить эффективность аурикулотерашш ГБ.
В последнее время для оценки вегетативного статуса применяют
метод, получивший в литературе название «аурикулярний
криорефлексотест» (Богданов Н.Н., Макаров А.К., 2002). Достоинство
метода состоит в возможности комплексной оценки показателей общего
вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности
отдельных висцеральных систем и их реактивности. Однако, работ
посвященных использованию «аурикулярного криорефлексотеста» при
гипертонической болезни, в литературе не найдено. В связи с этим,
разработка методов дифференцированной аурикулярной
рефлексотерапии больных ГБ на основе комплексной оценки показателей вегетативного статуса представляется весьма актуальной.
Цель исследования. Разработать методику дифференцированной аурикулярной рефлексотерапии больных гипертонической болезнью на основе комплексной оценки показателей вегетативного статуса.
Задачи исследования.
Определить вегетативный статус, биоэлектрическую активность головного мозга, показатели суточного мониторирования артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью на фоне медикаментозной терапии.
Методом аурикулярного криотеста выявить физиологические системы, имеющие нарушения при гипертонической болезни в зависимости от типа общего вегетативного тонуса.
Оценить эффективность «стандартной» аурикулотерапии больных гипертонической болезнью в сочетании с медикаментозным лечением.
Оценить эффективность дифференцированной аурикулотерапии больных гипертонической болезнью в сочетании с медикаментозным лечением.
Сравнить дифференцированную и «стандартную» аурикулотерапию больных гипертонической болезнью по числу больных достигших целевого уровня артериального давления.
Научная новизна. Показано, что гипертоническая болезнь может протекать при трёх типах общего вегетативного тонуса - симпатическом, эйтоническом и парасимпатическом.
Дифференцированная аурикулотерапия больных гипертонической болезнью с учетом оценки общего вегетативного тонуса и вегетативного статуса висцеральных систем приводит к улучшению функционального состояния центральной нервной системы, нормализации вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности сердечнососудистой системы.
Практическая значимость. Разработана методика
дифференцированной аурикулотерапии больных гипертонической болезнью. Выявление индивидуальных особенностей вегетативных нарушений у конкретного пациента, выбор рефлексогенных зон и метода воздействия, осуществляется на основе комплексной оценки показателей вегетативного статуса методом аурикулярного криорефлексотеста.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Артериальная гипертензия у больных гипертонической болезнью сопровождается вегетативными нарушениями, дифференцированная аурикулотерапия которых повышает эффективность лечения.
2. Дифференцированная аурикулотерапия артериальной гипертензии нормализует механизмы супраспинальной регуляции вегетативных функций, что отражается на биоэлектрической активности головного мозга, показателях вегетативного статуса и сопровождается достижением целевого уровня артериального давления.
Личное участие автора в получении результатов. Автор выполнил основной объём клинических исследований, организовал и участвовал в проведении инструментальных методов исследования. Автором назначались и проводились рефлексотерапевтические процедуры, разработана формализованная карта обследования больного, оценены результаты вегетативных тестов, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов, обоснованы и сформулированы выводы и практические рекомендации, выполнен аналитический обзор литературы.
Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены на обществе рефлексотерапевтов (Санкт-Петербург, 10 октября 2004 г.); на научно-практической конференции Шерспективные направления рефлексотерапии» (Санкт-Петербург 14 мая 2005 г.); на научном симпозиуме «Антигомотоксическая терапия - современное направление эффективной фармакотерапии» (Санкт-Петербург, 1 октября 2005 г.); на Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 21 мая 2006 г.); на научной конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, 14 июня 2006 г.).
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в работу кафедры рефлексотерапии ГОУ ДПО СПб МАЛО; амбулаторно-консультативного отделения Елизаветинской больницы СПб; поликлиники №21 МО РФ; городской больницы №14 СПб.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе одна работа в рецензируемом журнале.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, заключения, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 25 таблицами 50 рисунками. Библиографический указатель включает 152 источника, в том числе 100 отечественных и 52 зарубежных авторов.
Методы определения вегетативных нарушений висцеральных систем
Общепринятые методики определения: 1.3.1.1. Ритмокардиография-Вариабельность межимпульсных: интервалов; ЭКР являются, одним из наиболее важных маркеров активности ВНЄ. Наибольший. разброс R-R — интервалов, свидетельствует о влиянии блуждающих нервов и дыхания; и известен как: дыхательная, синусовая аритмия. По выраженности высокочастотных дыхательных колебаний ритма сердца? (PG) оценивают состояние вагальных механизмов; регуляции. Более медленные или низкочастотные колебания- длительности; R-R —интервалов обозначаются как недыхательная синусовая аритмияж связаныс симпатическими сегментарными и надсегментарными, а также гуморальными влияниями на водитель PC. Имеется два подхода.к изучению вариабельности сердечного ритма: временной анализ,, который, может выполняться вручную, и частотный;, требующий специальных компьютерных программ. В: имеющихся программах измеряется общая? вариабельность, R-R - интервалов и амплитуда формирующих её колебательных составляющих., Показано, что кратковременные изменения вариабельности R-R, быстро возвращаются к исходному уровню - после нагрузок и завершения действия лекарственных препаратов. Имеются данные об: устойчивости показателей среднесуточной- вариабельности R-R как у здоровых лиц, так и у кардиологических больных. Стабильные показатели вариабельности RLR держатся месяцы и даже годы, поэтому могут использоваться для оценки общего вегетативного тонуса: Математический анализ позволяет оценивать направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений. Суть метода заключается в построении вариационной кривой или гистограммы распределения R-R — интервалов 2-3-минутной записи ЭКГ, сделанной в состоянии расслабленного бодрствованиям Анализируют выборку из 100 кардиоинтервалов. При оценке полученных результатов характеризуют тонус сердечно-сосудистой системы [6, 65, 98]. 1.3.1.2. Определение вегетативного статуса комбинированными методами
Данная оценка осуществляется характеристикой вегетативных показателей, которые имеют разный вид при превалировании симпатической или парасимпатической вегетативных систем. На сегодняшний день существует ряд методик оценивающих вегетативные показатели всех систем организма. Они сочетают специальные опросники и таблицы, регистрирующие вегетативные показатели.
Вегетативный индекс Кердо. Вегетативный индекс Кердо высчитывается по формуле: ВИ = (1-Д/ЧСС)х ЮО, где ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту, Д - величина диастолического артериального давления.
Трактовка результатов: при полном «вегетативном равновесии» (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Положительное значение индекса свидетельствует о преобладании симпатического тонуса, индекс со знаком минус указывает на наличие парасимпатического тонуса [20, 28, 30, 84]. 1.3.2. Рефлекторные методы определения вегетативных нарушений висцеральных систем Прообраз теста был известен в Китае с древности под названием «теста с жертвенной палочкой». Он проводился с помощью зажжённой сандаловой палочки, которая в такт с пульсовой волной подносилась к точкам акупункутрных каналов. В 1952г. японский врач К. Акабанэ, усовершенствовал древний тест, предложив использовать вместо сандаловой палочки металлическую спираль, которая нагревалась электрическим током постоянно до- появления первых болевых ощущений у пациента. При этом, количественной мерой оценки состояния канала, являлось время прогрева спирали в секундах до возникновения порога температурной чувствительности. Диагностические точки находятся в области угла,ногтевого ложа на пальцах рук и ног. На основании- порогов температурной чувствительности рефлексогенных, зон (РЗ) оценивается вегетативная регуляция висцеральных систем в рамках «избыточности» и «недостаточности». Данный тест производит оценку уровня сегментарной регуляции висцеральных систем [86, 93, 100]
Опыт клинического применения рефлексотерапии больных гипертонической болезнью
Иглорефлексотерапия (ИРТ) (синонимы - рефлексотерапия, акупунктура, иглоукалывание) - один из наиболее эффективных методов лечения [5, 9, 11, 16, 23, 34, 45, 151, 152]. Возникнув в глубокой древности, задолго до рождения основоположников медицины - Аристотеля, Гиппократа, Галена, Авиценны, метод иглоукалывания, непрерывно совершенствуясь, прошел испытание временем и сохранил свое значение и до наших дней [72, 83, 99]. К настоящему времени известно более 20 теорий механизмов рефлексотерапии (РТ), однако все они, освещая какую-либо одну из сторон механизма действия иглоукалывания, не решают вопрос в целом [И].
Теоретические концепции, указывают на роль различных отделов1 нервной системы, начиная от периферических рецепторов и заканчивая высшими отделами нервной системы в механизме действия иглоукалывания. При этом большое значение отводится ретикулярной формации ствола мозга и подкорковым структурам, где заложены высшие вегетативные центры, ведающие регуляцией функций различных систем организма [ 7, 105, 112, 127]. Важное значение принадлежит и гуморально-гормональному фактору, возникающему под влиянием, безусловно-рефлекторного действия иглоукалывания; и в свою очередь, автоматически влияющего на различные отделы нервной системы, особенно на соответствующие центры диэнцефальной области [27, 79, 94, 144].
В настоящее время в качестве основной теоретической концепции, базирующейся на физиологических данных, может быть выдвинуто представление об иглоукалывании как, о своеобразном методе рефлекторной терапии, в основе которого лежит сложный нейрогуморальный механизм. Воздействие на организм осуществляется по рефлекторной дуге: рецептор — нервное волокно — сегментарные и надсегментарные центры [26, 66]. Реакция, развивающаяся в ответ на иглоукалывание состоит из 3-х основных компонентов, опосредованных через нервную систему, взаимосвязанных и взаимовлияющих друг на друга: местной реакции , сегментарной (и даже органной) реакции и общей реакции организма. В основе местной реакции лежит раздражение иглой механо-осмо-баро-хеморецепторов и нервных волокон покровов тела. Она развертывается преимущественно по механизму аксон-рефлекса, углубляется гуморальными сдвигами в месте воздействия и возвратной волной общей реакции организма, достигающей периферии. Сегментарная реакция является следствием поступления афферентных импульсов в определенные центры спинного мозга или клетки узлов симпатической цепочки, вызывающих ответную реакцию через эфферентные пути. Она протекает в пределах, соответствующих месту раздражения сегментов. Эта реакция, выраженная в разнообразных изменениях функционального состояния соответствующих органов, в зависимости от характера наносимого раздражения (возбуждение, торможение) и исходного состояния реагирующих органов, изменяет нарушенное состояние реагирующих органов на противоположное, то есть, нормализует его. Общая реакция организма возникает вследствие поступления импульсов с периферии в корково-подкорковые области мозга и его ретикулярную формацию. Общая реакция организма на иглоукалывание происходит по1 механизму реакции адаптации, в основе которой лежит нервная рецепция с последующей нервно - гормональной реализацией. Происходящее при ИРТ повышение адаптационных и гомеостатических процессов связано с влиянием ее на висцеральные центры межуточного мозга и, прежде всего на гипоталамус. Первичная стимуляция введенными акупунктурными иглами гипоталамических центров и коры головного мозга вызывает в организме нейрогормональную стрессовую реакцию, прежде всего активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Указанный механизм играет существенную роль в реализации десенсибилизации и противовоспалительного эффекта иглоукалывания. Развертывающаяся нейрогормональная реакция ведет к нормализации имеющихся у больного нейровегетативных и нейрогормональных отклонений и дисфункций, что является существенным моментом саногенеза при ИРТ. Кроме того, ИРТ влияет и на периферическое кровообращение, стимулируя капиллярный кровоток, нормализуя тканевую биоэнергетику и транскапиллярный обмен.
Таким образом, акупунктура через «вытормаживание» патологических доминант приводит к нормализации функциональной активности нервной системы, и в первую очередь — головного мозга и ретикулярной формации, улучшает регулирующую роль вегетативной нервной системы. ИРТ целенаправленно влияет на измененную реактивность,центральной нервной системы, способствует восстановлению нормальных корково-подкорковых взаимоотношений и подвижности, нервных процессов, стимулирует адаптативно - трофические влияния нервной системы [29, 56, 81, 141, 142].
Методы статистической обработки
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере в среде Windows вариационно-статистическим методом с использованием пакета программ. «STATISTICA 6.0». При этом учитывалось значение средних арифметических (х), среднеквадратических отклонений (5). По критерию Стьюдента оценивалась значимость отличий средних арифметических в сравниваемых группах при постоянно заданном уровне значимости (р=0,05). В случае, когда эмпирически рассчитанное значение критерия, Стьюдента превышало его критическое значение, отличие-средних арифметических признавалось значимым
Подбор методов статистической обработки производился с учётом рекомендаций по работе с медицинскими данными [25, 36, 77] При. обработке данных по ВР и ВОД, ставилась задача выявления- различий между результатами полученными в основной и контрольной группах. Для этой задачи применяли t- критерий. При этом использовался парный t-критерий различий для связанных выборок с использованием таблиц Стьюдента при достоверности (р 0.05).
При проверке данных на нормальность распределения использовался тест «Шапира», если группа не проходила тест, то критерий различий подтверждался с использованием непараметрических методов статистики (тест Манни-Уитни).
Обработка результатов лечения осуществлялась с использованием t-критерий различий. Однако в данном случае использовался обычный t-критерий различий, так как сравниваемые группы были не связанными. Использовали таблицы Стьюдента для достоверности (р 0.05).
Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем у больных гипертонической болезнью
Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) висцеральных систем определялось дважды в основной группе при поступлении больного в стационар (или на амбулаторное лечение) на фоне артериальной гипертензии и при выписке из стационара (или амбулаторного лечения) на фоне цифр артериального давления ниже 140/90 мм.рт.ст. По показателям ОВТ в группах мужчин и женщин выделили три подгруппы, каждая из которых имела определённый тип ОВТ (симпатический, эйтонический, парасимпатический). В результате такого распределения количество мужчин, имеющих симпатический ОВТ составило 17 человек, эйтонический 41 и парасимпатический 24. У женщин подгруппы составили 41 человек с симпатическим ОВТ, 38 с эйтоническим и 11 с парасимпатическим ОВТ.
По оси ординат показаны отклонения ВОД висцеральных систем и функциональной активности отделов головного мозга от нормы. При положительных значениях ВОД повышенное, а при отрицательных -недостаточное. Для отделов головного мозга при положительных значениях эрготропная активность, а при отрицательных - трофотропная Статистически достоверные отклонения от нормы отмечены штриховкой и звёздочкой при (р 0.1) и двумя звёздочками при (р 0.05).
Нарушения выявлены в шести РЗ: 101 - «лёгкие», 91 - «толстая кишка», 97 - «печень», 21 - «сосуды сердца», 25 - «ствол головного мозга», 34 - «кора головного мозга». При этом показатели ВОД регистрируемые в РЗ корреспондирующие центры регуляции лёгких, печени направлены в сторону положительных значений условных единиц ВОД органов (4 у.е.), что указывает на их повышенную деятельность. Показатели ВОД в РЗ ассоциируемых с центрами регуляции толстой кишки и сосудов сердца имеют отрицательные значения (6 и 8 у.е.). Что указывает на их недостаточную деятельность. Особо обратим внимание на показатели различных отделов головного мозга. В частности, в РЗ 34 - кора головного мозга и 25 - ствол головного мозга имеют положительные значения ( 6 и 9 у.е.), что говорит об эрготропной активности соответствующих отделов головного мозга.
Результаты повторного обследования этой же подгруппы мужчин основной группы, после медикаментозного лечения при значениях АД ниже 140/90 мм.рт.ст. (рисунок 5).
Вегетативное обеспечение деятельности висцеральных систем и функциональная активность отделов головного мозга при гипертонической болезни у мужчин основной группы с симпатическим общим вегетативным тонусом после лечения.
Имеют место нарушения в двух РЗ: 21 - «сосуды сердца», 25 - «ствол головного мозга». При этом показатели ВОД сосудов сердца имеют отрицательные значения, что указывает на их недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. Наоборот, показатели ВОД ствола головного мозга отклонены до (6 у.е.) и имеют положительные значения, что указывает на эрготропную функциональную активность стволовых отделов мозга.
Таким образом, после проведенной медикаментозной терапии произошла как нормализация показателей АД, так и улучшение большинства показателей ВОД висцеральных систем. Однако недостаточное вегетативное обеспечение деятельности коронарных артерий не изменилась и проведенная терапия практически не повлияла на функциональную активность стволовых структур мозга.
