Введение к работе
Актуальность работы. Перименопаузальные расстройства являются од-ной из важных проблем медико-биологической, психосоциальной и социо-культурной жизни женщин разного возраста, находящихся в периоде перименопаузы. Учитывая среднюю продолжительность жизни, современные женщины находятся более трети жизни в периоде перименопаузы, поэтому большое внимание уделяется вопросам, определяющим качество жизни женщин этого возраста [Сметник В.П., 2001; Акунц К.Б., 2003]. Прежде всего, это касается диагностики, профилактики и коррекции нарушений, которые проявляются психоэмоциональными и нейровегетативными симптомами климактерического синдрома (КС) [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001], а также пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
Клинико-эпидемиологический анализ распространенности КС и премено-паузальных ДМК свидетельствует о том, что в настоящее время частота их возникновения увеличилась до 50-65% [Балан В.Е., 1995; Крыжановская И.О., 2000; Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003; Макушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2008].
Патологические проявления климактерического синдрома нарушают профессиональную деятельность женщин, снижают социальную активность, изменяют межличностные отношения, существенно отражаются на качестве жизни [Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Ковалева А.Д., 2004]. Несмотря на давность изучения патогенеза и клинических проявлений, до настоящего времени в проблеме перименопаузальных расстройств остается много спорных и нерешенных вопросов [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Фардзинова Е.Г., 2001; Гафарова Е.А., Мальцева Л.И., 2007]. По-прежнему отсутствует оценка многих факторов в плане возможности их влияния на развитие перименопаузальных расстройств. Прежде всего, это касается типологических и личностных особенностей, включая тип нервной системы, генетическую предрасположенность, влияние психосоматических и других факторов. Таким образом, к проблеме перименопаузальных расстройств до настоящего исследования не был применен биопсихосоциальный подход.
В литературе отсутствуют данные о прогнозировании развития перименопаузальных расстройств, нет четких показаний к использованию при этих нарушениях методов негормональной коррекции и заместительной гормо-нальной терапии (ЗГТ) [Твердикова М.А., Гависова А.А., 2009], не изучены отдаленные результаты после применения разных методов коррекции.
Женский организм в силу своей специфичности высокочувствителен к воз-действию различных эколого-профессиональных факторов, экстремальным воз-действиям, эмоциональным нагрузкам, которые способствуют развитию дли-тельного психоэмоционального напряжения [Цвелев Ю.В. и др., 1994, 1999; Ульянова О.С., 1995; Айламазян Э.К. и др., 1996].
Перименопаузальные расстройства при их возникновении сами выступают как фрустратор, блокирующий активные жизненные потребности женщин. В этой связи очень важна их когнитивная и эмоциональная оценка, прогноз возникновения, оценка личностного смысла, определение степени тяжести и др. [Заносовская Е.С., 2001].
В то же время, коррекцию перименопаузальных расстройств невозможно проводить без учета постоянного влияния на женский организм личностно-сре-довых факторов, играющих важную роль в психогенно-вегетативных и поведенческих нарушениях [Александровский Ю.А., 1992; Любан-Плоцца Б. и др., 1996; Ковалева А.Д., 2004], среди которых стресс является наиболее значимым [Cелье Г., 1982; Рожнов В.Е., Свешников А.В., 1985; Фурдуй Ф.И. и др., 1987].
В связи с увеличением частоты раннего начала, еще в пременопаузальном периоде, проявлений перименопаузальных расстройств, наличия значительного количества противопоказаний к применению заместительной гормональной терапии и осложнений, возникающих на фоне ее использования, возникает необходимость дальнейшего поиска новых эффективных и максимально без-опасных методов профилактики и коррекции перименопаузальных расстройств.
Поэтому прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция пери-менопаузальных расстройств, имеющих, в том числе, психогенно обусловлен-ную симптоматику, является в настоящее время одной из актуальных проблем. Это определило цель и задачи проведенного исследования, результаты которо-го с учетом укрепления физического и психического состояния направлены на повышение качества жизни женщин, вступивших в один из ответственных возрастных периодов жизни.
Цель исследования: изучить возрастные особенности проявлений пери-менопаузальных расстройств у женщин с оценкой роли психологического, со-циального, генетического и других факторов в их возникновении и разработка методов индивидуального прогнозирования, профилактики и коррекции с учетом выявленных возрастных особенностей и психосоматических нарушений.
Задачи исследования:
-
Определить роль наследственных, перинатальных, онтогенетичес-ких, психогенных и семейно-социальных факторов в развитии перименопау-зальных расстройств у женщин разного возраста.
-
Выявить биопсихосоциальные связи, психосоматические и соматопсихические соотношения у женщин разного возраста при перименопаузальных расстройствах на основании исследования психологических особенностей личности и ряда медико-генетических характеристик.
-
Определить индивидуально-психологическую типологию женщин разного возраста и оценить ее значение в патогенезе перименопаузальных рас-стройств.
-
Исследовать качество жизни женщин с перименопаузальными рас-стройствами и оценить влияние на него возраста начала проявлений первых клинических симптомов и социально-средовых факторов.
-
Оценить и проанализировать динамику объективных клинических характеристик психического и соматического статуса, психологических оценок и лабораторных показателей у женщин разного возраста с проявлениями пери-менопаузальных расстройств при использовании разных методов коррекции.
-
Исследовать соматическое состояние женщин старшей возрастной группы в контексте соматопсихических соотношений в отдаленном периоде после терапии перименопаузальных расстройств.
-
Разработать психосоматическую модель индивидуального прогно-зирования развития климактерического синдрома с помощью математического моделирования для подбора метода профилактического воздействия на женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами.
Научная новизна исследования
Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению этиопатогенетических механизмов формирования перименопаузаль-ных расстройств у женщин разного возраста.
На основании психологического и медико-генетических исследований выявлены факторы риска возникновения перименопаузальных расстройств и осуществлена оценка прогноза их влияния.
Определена роль таких психологических факторов, как психоэмоцио-нальное напряжение и эмоциональная лабильность (нейротизм) в возникнове-нии перименопаузальных расстройств у женщин разного возраста.
Впервые исследованы маркеры генетической предрасположенности жен-щин к развитию климактерического синдрома, каковыми являются повышение активности N-ацетилтрансферазы и наличие локусов Cw2 и DR1DR5 антигенов HLA гистосовместимости и быстрый фенотип ацетилирования.
Дана сравнительная оценка эффективности различных методов коррек-ции перименопаузальных расстройств у женщин с учетом возраста, клиничес-кой симптоматики, психосоматических нарушений и тонуса вегетативной нерв-ной системы. Показано, что у женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома наиболее эффективным является при-менение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста более эффективным является использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет эффективным является применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
Исследовано психологическое состояние женщин разных возрастных групп с проявлениями климактерического синдрома при использовании транс-краниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), гомеопатической терапии, гормонотерапии и психотерапии. Установлено, что при ТЭС-терапии психологическое состояние женщин 40-45 летнего возраста характеризуется в большей степени снижением показателей по сексуальным и истерическим расстройствам, при использовании гомеопатической терапии у этой возрастной группы женщин в большей степени улучшились показатели по нарушению сна и снижалось беспокойство и напряжение, применение психоте-рапии в этой же возрастной группе женщин приводило в большей степени к улучшению показателей по сексуальным расстройствам и снижало навязчи-вости и трудности в общественных контактах. В отличие от этого психологи-ческое состояние женщин 45-50 летнего возраста при ТЭС-терапии харак-теризуется тем, что в большей степени улучшались показатели по депрес-сивным и соматовегетативным и двигательным расстройствам, при гомеопа-тической терапии больше улучшались показатели этой возрастной группы женщин по психоастеническим расстройствам, а психотерапия и использование антидепрессантов с обратным захватом серотонина улучшали показатели этой возрастной группы по неврастеническим расстройствам. После ТЭС-терапии, при оценке психологического состояния женщин в возрастной группе 50-55 лет, отмечено снижение значений показателей по неврастеническим и ипохондрическим расстройствам, при использовании гомеопатической терапии и заместительной гормональной терапии в этой возрастной группе женщин снижались значения показателей по соматовегетативным и двигательным расстройствам, а психотерапия у женщин группы 50-55 лет способствовала снижению уровня невротичности.
Определена роль психокоррекционной работы как важного метода воз-действия в системе оказания помощи и улучшения качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами. Показано, что пси-хокоррекционные мероприятия необходимо осуществлять во всех возрастных группах женщин как до, так и во время применения различных методов лечения перименопаузальных расстройств.
Впервые оценено психологическое и соматическое состояние, а также качество жизни женщин старшей возрастной группы в отдаленном периоде после применения заместительной гормональной терапии. У них отмечено повышение частоты возникновения психосоматической патологии, что выражается в формировании психологической и физической зависимости от гормональных препаратов.
С помощью математического моделирования впервые разработана мето-дика индивидуального прогнозирования развития климактерического синдро-ма, которая позволяет определять вид и объем необходимых профилактических мероприятий для женщин разного возраста.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты исследования позволяют преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии перименопаузальных расстройств, определить комплексный, бригадный подход к ведению пациенток с такими нарушениями специалистами различного профиля.
Увеличение частоты проявлений перименопаузальных расстройств и низ-кая обращаемость женщин к специалистам диктуют необходимость индивиду-ального раннего прогнозирования этих нарушений с целью выявления женщин группы риска по их возникновению. Определен перечень профилактических мероприятий для женщин разного возраста, который включает психологичес-кое консультирование, психологическую коррекцию, психотерапию, а также использование фито- и физиотерапии.
Разработанная методика индивидуального доклинического прогнозирова-ния развития климактерического синдрома с помощью математического моде-лирования может быть использована в работе врачей различных специаль-ностей, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики проявле-ний климактерического синдрома с другой соматической патологией.
На основании исследования HLA антигенов и определения фенотипа аце-тилирования возможно формирование групп риска женщин по предрасполо-женности к развитию перименопаузальных расстройств, что способствует своевременному определению перечня профилактических мероприятий и выбору оптимального метода коррекции.
Изучение структуры качества жизни женщин разного возраста с перимено-паузальными расстройствами позволило более точно определить мишени для психокоррекционной работы. Так, у женщин возрастной группы 40-45 лет показано использование психологического консультирования, в возрастной группе 45-50 лет предпочтительно применение психологической коррекции, а женщинам 50-55 лет необходимо широкое назначение психотерапии. При этом психокорекционная помощь может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой форме и должна носить позитивные или директивные установки.
Дифференцированный подход к оценке климактерического синдрома с учетом возраста пациентки, «фонового» состояния, «пускового звена» патоге-неза, клинической симптоматики, характера его возникновения и течения спо-собствует решению ряда практических задач по совершенствованию диагно-стики и прогностической оценки выявленных нарушений.
Полученные результаты могут быть использованы в психокоррекционной работе, направленной на преодоление социальной и психической дезадаптации женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами – важнейших факторов, ухудшающих качество их жизни.
Личное участие автора
Автором разработана рабочая гипотеза влияния различных факторов на проявления перименопаузальных расстройств, создана психосоматическая модель КС. Научно обоснована методология и программа исследования, про-веден выбор адекватных современных методик.
Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и психологических обследований, разработал протокол-опросник, изучал архив-ные материалы, анализировал и интерпретировал результаты социально-психо-логических исследований, лабораторные показатели. Самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование органов малого таза, осуществлял лечебные и профилактические мероприятия, а также мониторинг эффективности и безопасности проводимой коррекции. Автором лично формировалась база дан-ных, проводилась статистическая обработка и обобщение результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Многообразие клинических проявлений перименопаузальных расстройств у женщин разного возраста обусловлено сложными взаимоотношениями между психическими и соматическими звеньями организма на фоне повышенной тревожности, увеличения нейротизма, эмоциональных расстройств и вегетодистонии нервной системы.
-
Период перименопаузы может принимать патологическое течение, обусловленное дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, при возникновении дополнительных неблагоприятных условий (ранний возраст начала перименопаузы, психоэмоциональное напряжение, особенности личности, наличие генетической детерминированности, наличие сопутствующей соматической патологии и др.), что приводит к ухудшению качества жизни женщин.
-
Методика индивидуального прогнозирования развития климактери-ческого синдрома с использованием математического моделирования позволяет выявлять женщин группы риска по его возникновению и определять перечень профилактических мероприятий.
-
Развитие и течение перименопаузальных расстройств находятся под влиянием комплекса взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, коррекционные мероприятия должны включать как психологические, так и психосоциальные воздействия.
-
Существуют специфические психологические предпосылки прояв-лений перименопаузальных расстройств, которые должны являться мишенями психокоррекционных мероприятий для снижения стресс-уязвимости и улучше-ния целостной биопсихосоциальной адаптации женщин при достижении возра-ста перименопаузы.
-
Коррекция перименопаузальных расстройств должна начинаться с восстановления нарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что может быть достигнуто психотерапевтическим воздействием, при-менением гомеопатических средств и физиотерапевтическим лечением. Прово-димые коррекционные мероприятия сопровождаются позитивными психичес-кими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором методов коррекции, а также актив-ностью женщин при применении этих мероприятий.
-
У женщин возрастной группы 40-45 лет с целью коррекции климактерического синдрома наиболее эффективным является применение психотерапии и фитотерапии, у женщин 45-50 летнего возраста более эффективным является использование транскраниальной электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), у женщин возрастной группы 50-55 лет эффективным является применение антидепрессантов из группы бензодиазепиновых транквилизаторов и заместительной гормональной терапии.
Апробация и публикация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на различных кон-ференциях, в том числе: научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999); ХIII Международной междисциплинарной конференции молодых ученых «Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практи-ческих конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2003; 2004); VI Всероссийской медико-биоло-гической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной научной конференции Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции «Физио-логия и медицина» (Санкт-Петербург, 2005); I конференции программы «Пси-хосоматическая медицина» «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2005. Развитие специальной (коррекционной) психологии в изменяющейся России» (Санкт-Петербург, 2005); III конференции программы «Психосома-тическая медицина» «Соматоформные расстройства в общемедицинской прак-тике» (Санкт-Петербург, 2006); V и VIII конференциях программы «Психосо-матическая медицина» «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике” (Санкт-Петербург, 2007; 2008); IV Междуна-родной научно-практической конференции «Психология и современное обще-ство: взаимодействие как путь взаиморазвития» (Санкт-Петербург, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии в аку-шерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); XIII Международной конференции «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники № 1 РАН (Москва, 2011).
Результаты исследования используются в работе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую деятельность гинекологических отделений Санкт-Петербург-ского городского центра планирования семьи и репродукции, в лечебно-ди-агностическую деятельность женских консультаций № 2, № 8 и № 35 г. Санкт-Петербурга, женской консультации № 20 г. Кемерово, «Медицинского оздоро-вительно-профилактического центра» ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет путей сообщения», в ООО Медицинский центр «Академия здоровья», в ООО «Лекарь Плюс» и в ООО Медицинский центр «ТЭЙЯ».
Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками ря-да кафедр и лабораторий Санкт-Петербургской медицинской академии после-дипломного образования и Военно-медицинской академии, а также других учреждений. Результаты этих исследований отражены в совместных публика-циях и докладах.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 84 печатные работы (из них 23 - в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК РФ, а также 1 монография «Дисфункциональные маточные кровотечения» (2005) и 2 пособия для врачей «Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и гинекологии» (2003) и «Климактерий и климактерический синдром» (2011). Внедрено 7 рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение “Способ прогнозирования возможности развития перименопаузального синдрома” (приоритетная справка № 2005104752 от 21.02.2005).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов обследования и лечения, 4 глав с результатами собственных иссле-дований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реко-мендаций, списка литературы, включающего 631 источник, в том числе 456 отечественных и 175 зарубежных авторов, а также 20 приложений. Материалы диссертации изложены на 382 страницах, иллюстрированы 99 таблицами и 7 рисунками.
