Введение к работе
Актуальность исследования
Ретроспективный анализ статистических данных травматолого-ортопедической службы СПб за 30 лет (1976-2007гг.) характеризует основные тенденции изменения показателей травматизма и его последствий у взрослого населения, как волнообразно снижающиеся, и всегда значительно превышающие среднероссийские (Андреева Т.М. с соавт. 2007; Тихилов Р.М. с соавт. 2008).
В СПб последствия травм занимают четвертое место среди причин первичной инвалидности, составляя 5,1 – 5,8 на 10 000 жителей. Анализ отдаленных исходов лечения показывает, что выход на первичную инвалидность в большинстве случаев обусловлен не столько тяжестью повреждений, сколько ошибками диагностики, неправильным выбором метода лечения, осложнениями, погрешностями при реабилитации (Викторова Н.Л. 1995; Мусейчук Ю.И. с соавт., 2005; Андреева Т.М. с соавт. 2007; Тихилов Р.М. с соавт. 2009).
Внеочаговый (чрескостный) остеосинтез обладает рядом преимуществ: минимальной травматичностью, возможностью точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков, сберегательным отношением во время операции к остеогенным тканям, возможностью повторного использования деталей чрес-костных аппаратов и раннего амбулаторного лечения, способствует быстрой стабилизации показателей гомеостаза и функций жизненно-важных органов и систем, снижая потребность в интенсивной терапии посттравматического периода (Шевцов В.И., Попова Л.А. 1997; Швед С.И. с соавт. 2000).
По некоторым данным литературы этот метод применим в 35-65% при лечении стационарных больных с закрытыми переломами костей конечностей и 75-100% – при открытых переломах. (Шевцов В.И., Попова Л.А. 1997). По другим - он практически не применяется из-за трудоемкости и сложности использования устройств, опасности воспалительных осложнений в области чрескостных элементов, возникновения контрактур в смежных к перелому суставах и неудобств для пациента (Мальгинов М.Г. 2005)
В настоящее время малоинвазивный остеосинтез аппаратами внешней фиксации абсолютно показан при открытых переломах на этапе лечения повреждений мягких тканей. Однако для лечения самих переломов этот метод не всегда является оптимальным, а имплантаты нового поколения (LCP, LISS, новые системы Locking Nail) уже реально приблизились к показателям, которые еще недавно обеспечивал только ЧО. После стабилизации общего состояния больного и мягких тканей осуществляется одномоментный или поэтапный переход к внутренней фиксации, варьируют лишь сроки конверсии остеосинтеза, которые влияют на частоту осложнений (Bhandari M. [et al.] 2005; Della Rocca G.J., Crist B.D. 2006; Makino Y. [et al.] 2008).
Работ, специально посвященных изучению используемости метода, в литературе практически нет. Все вышеперечисленное явилось основой для определения цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать рекомендации по оптимизации организационных основ применения внеочагового (чрескостного) остеосинтеза в лечебных учреждениях крупного города для повышения эффективности лечения взрослых пациентов с повреждениями длинных костей скелета и их последствиями.
Задачи исследования:
1. На основании данных государственной статистической отчетности, произведенного среднесрочного прогнозирования динамики основных показателей травматизма и заболеваемости ОДС, а также показателей работы стационарного звена по оказанию помощи пациентам с переломами костей скелета и их последствиями рассчитать используемость внеочагового остеосинтеза в условиях крупного города.
2. Провести мультицентровое многофакторное эпидемиологическое исследование и дать социально-гигиеническую и клинико-диагностическую характеристики контингентов пациентов, поступивших в стационары города с травмами длинных костей скелета и их последствиями, пролеченных методом внеочагового остеосинтеза.
3. В соответствии с выявленной структурой контингента разработать комплексные организационные рекомендации, включающие показания для применения метода, медико-экономический стандарт и клинический алгоритм ведения госпитального этапа лечения с использованием метода внеочаговой фиксации.
4. На основании данных, полученных при изучении современного состояния метода чрескостного остеосинтеза в различного типа ЛПУ крупного города, обосновать материально-техническую базу необходимую для полноценного обеспечения использования этого метода.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведенное исследование, одновременно во всех травматолого-ортопедических отделениях городских больниц НИИ и ВУЗа, применяющих в своей работе методику внеочагового остеосинтеза, сформировало комплексную картину состояния изучаемого вопроса. Используя данные мультицентрового многофакторного эпидемиологического исследования, госстатистики и мониторинга работы госпитального звена дана социально-гигиеническая и клиническая характеристика контингента, пролеченного этим методом в течение года в СПб.
На основании полученных результатов рассчитана используемость метода, проведено среднесрочное прогнозирование динамики основных показателей травматизма и заболеваемости ОДС, разработаны комплексные организационные рекомендации, включающие показания для применения метода, медико-экономические стандарты, клинические алгоритмы ведения госпитального этапа лечения с использованием метода и материально-техническое обеспечение метода.
Практическая значимость исследования определяется его результатами, выводами и практическими рекомендациями, позволяющими с научных позиций подойти к рекомендациям по организации внеочагового остеосинтеза при травмах конечностей в крупном городе, используя рассчитанную и научно обоснованную потребность в этом виде помощи.
Примененный системный подход позволяет разработать программу развития внеочагового остеосинтеза при травме конечностей, особенно при абсолютных показаниях к применению этого метода, а также этапы ее реализации.
Результаты исследования позволят в дальнейшем более рационально использовать средства (финансовые, материально-технические, кадровые) с целью оптимизации применения метода чрескостного остеосинтеза в системе хирургической помощи городскому населению.
Разработанные в зависимости от типа выполняемых оперативных вмешательств базовые комплектации наборов и технического оснащения отделений позволили обосновать необходимое технологическое обеспечение метода ЧО, необходимое и достаточное для выполнения всего лечебно-диагностического комплекса, предусмотренного в медико-экономическом стандарте и алгоритме его выполнения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на: ежегодных итоговых совещаниях заведующих травматолого-ортопедических отделений городских больниц г. СПб (2009г. и 2010г.) и научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Г.А.Илизарова (г.Курган июнь 2011г.).
Апробация алгоритмов применения внеочагового остеосинтеза проводилась в ФГУ "РНИИТО им.Р.Р.Вредена", и в медицинском центре "Адмиралтейские верфи". Получены положительные результаты.
Результаты исследования внедрены в практику клинической работы ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», СПбГМА им. И.И.Мечникова", и в медицинском центре "Адмиралтейские верфи".
Статистические данные, полученные в ходе исследования, используются для подготовки материалов лекций для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов циклов дополнительного профессионального образования, а также для проведения тематических занятий студентов СПб Государственной Педиатрической медицинской академии.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан дизайн, программа и методика исследования (100%). Вклад автора в сбор материала - 100% и его обработку - 90%. Обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (95%). В целом вклад автора превысил 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В структуре взрослого контингента, обратившегося в 2006г. по поводу травм ОДС их последствий и осложнений в травматолого-ортопедические отделения клинических больниц города, отмечается наличие 1,6% пациентов, которым в связи с характером полученной травмы показано оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации.
2. Метод чрескостного остеосинтеза применяется в городских больницах в подавляющем большинстве случаев (98,6 %) для лечения переломов костей скелета, а в специализированных отделениях для лечения последствий и осложнений скелетной травмы (74,2 %), преимущественно остеомиелита.
3. Внеочаговый остеосинтез используется реже, чем имеются показания, при этом имеется необходимость в совершенствовании материально-технического обеспечения и квалификационной подготовки врачей.
4. Для оптимизации использования внеочагового остеосинтеза целесообразно комплексное использование алгоритма лечебно-диагностического процесса с поэтапными маркерами качества, рекомендаций по техническому оснащению отделений в зависимости от степени сложности выполняемых операций и медико-экономических стандартов по основным нозологическим группам пациентов.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 316 научных литературных источников, в том числе 170 отечественных и 146 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 252 машинописных страницах, в т.ч. 135 стр. текста, иллюстрирован 97 таблицами и 8 рисунками.
