Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Социально-экономические и эпидемиологические аспекты хронических неспецифических заболеваний легких 18
1.2. Факторы риска развития хронических неспецифических заболеваний легких 27
1.3. Медико-социальные аспекты охраны здоровья работающего населения с болезнями органов дыхания 38
1.4. Принципы организации медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта 43
1.5. Профессиональные аспекты хронических заболеваний легких у работников железнодорожного транспорта 50
1.6. Современные принципы диагностики хронических обструктивных заболеваний легких 57
1.7. Современные подходы к лечению хронических обструктивных заболеваний легких 71
Заключение 88
Глава 2. Материалы и методы исследования 89
Глава 3. Выявление причинно-значимых факторов риска хронических неспецифических заболеваний легких у работников ДВОСТжд 107
3.1. Сравнительный анализ санитарно-гигиенической характеристики воздушного бассейна в Дальневосточном регионе и его влияние на респираторное здоровье населения 107
3.2. Анализ производственных факторов риска развития бронхолегочной патологии у работников ДВОСТжд 119
3.3. Оценка состояния медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией 128
Глава 4. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у работников ДВОСТжд по данным анкетирования 147
4.1. Оригинальная анкета для раннего выявления бронхолегочной патологии 147
4.2. Анализ распространенности факторов риска хронических заболеваний легких и общей заболеваемости у работников ДВОСТжд по данным анкетирования 150
4.3. Оценка риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у работников ДВОСТжд и в группах сравнения поданным анкетирования 159
4.3.1. Распространенность респираторных жалоб среди работников железнодорожного транспорта и в группах сравнения ... 160
4.3.2. Влияние курения на распространенность респираторных жалоб среди работников ДВОСТжд и в группах сравнения 165
4.3.3. Влияние курения и профессиональных факторов на гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей у работников ДВОСТжд и в группах сравнения 167
4.3.4. Вклад курения и профессиональных факторов в распространенность хронических заболеваний легких у работников ДВОСТжд 169
Глава 5. Роль скринингового исследования ФВД в оценке распространенности и ранней диагностике хронических обструктивных заболеваний легких 175
5.1. Анализ функционального состояния легких у учащихся железнодорожных ВУЗов по данным спирографического исследования 175
5.2. Анализ результатов скринингового спирографического исследования у работающего населения г. Хабаровска 179
5.3. Анализ показателей функции внешнего дыхания у работников ДВОСТжд 183
5.4. Взаимосвязь гиперчувствительности и гиперреактивности дыхательных путей с показателями ФВД у работников ДВОСТжд... 192
Глава 6. Применение метода измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики хронических обструктивных заболеваний легких 194
6.1. Оценка показателей температуры выдыхаемого воздуха с помощью X-halo термометра у здоровых лиц 194
6.2. Изменение температуры выдыхаемого воздуха по мере формирования хронической обструктивной болезни легких с учетом воздействия дополнительных факторов 201
6.3. Анализ изменения температуры выдыхаемого воздуха у лиц с бронхиальной астмой и аллергической патологией 204
6.3.1. Показатели температуры выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой и аллергической патологией 205
6.3.2. Взаимосвязь температуры выдыхаемого воздуха с вязкоэластическими свойствами трахеобронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и внелегочной аллергической патологией 209
6.4. Возможности применения метода измерения температуры выдыхаемого воздуха с целью ранней диагностики хронических обструктивных заболеваний легких 212
Глава 7. Оценка показателей свободнорадикальных процессов у работников Дальневосточной железной дороги 218
7.1. Влияние курения на показатели свободнорадикального окисления у работников ДВОСТжд 218
7.2. Влияние профессионального фактора на показатели оксидативного статуса у работников ДВОСТжд 224
7.3. Изменение показателей свободнорадикального окисления у работников ДВОСТжд, страдающих ХОБЛ и БА 226
7.4. Взаимосвязь показателей свободнорадикального окисления и температуры выдыхаемого воздуха у работников ДВОСжд 229
Глава 8. Оценка эффективности комплексного метода ранней диагностики и лечения обструктивных заболеваний легких у работников ДВОСТжд 232
8.1. Совершенствование методов ранней диагностики хронических обструктивных заболеваний легких у работников ДВОСТжд 233
8.2. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий у работников ДВОСТжд с хроническими обструктивними заболеваниями легких 240
8.2.1. Совершенствование лечебных мероприятий у работников ДВОСТжд с хронической обструктивной болезнью легких 241
8.2.2. Оценка клинико-функциональной эффективности тиотропия бромида при лечении сочетания ХОБЛ и БА с учетом показателя ТВВ 252
Глава 9. Совершенствование системы оказания медицинской помощи, направленной на снижение заболеваемости хронической бронхолегочной патологией у работников ДВОСТжд 263
9.1. Обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи и профилактике бронхолегочной патологии у работников ДВОСТжд 263
9.2. Концепция сохранения респираторного здоровья работников ДВОСТжд 284
Заключение 294
Выводы 314
Практические рекомендации 317
Список литературы 319
Приложение 389
- Медико-социальные аспекты охраны здоровья работающего населения с болезнями органов дыхания
- Анализ производственных факторов риска развития бронхолегочной патологии у работников ДВОСТжд
- Распространенность респираторных жалоб среди работников железнодорожного транспорта и в группах сравнения
- Анализ результатов скринингового спирографического исследования у работающего населения г. Хабаровска
Введение к работе
Актуальность проблемы. В период реформирования здравоохранения Российской Федерации основной задачей было и остается укрепление здоровья населения и сохранение его профессионального долголетия, особенно в условиях Дальневосточного региона (Капитоненко Н.А., 1999; Стародубов В.И., 2005; Салашник В.М., 2006; Гонохова Л.Г., 2008; Цфасман А.З., 2009; Атьков О.Ю., 2010).
Заболевания органов дыхания, в том числе и на Дальнем Востоке, относятся к наиболее распространенным болезням в структуре общей заболеваемости населения. Из них хронический бронхит (ХБ) и хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) во всем мире входят в число ведущих причин по количеству дней нетрудоспособности, инвалидности и экономическим затратам на лечение (Синопальников, А. К. 2007; GINA 2008; GOLD, 2009). Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире за последние 10 лет удвоилась, а в нашей стране — утроилась. У пациентов с БА риск развития хронической обструктвной болезни легких (ХОБЛ) в 12 раз выше, чем без астмы (Чучалин А.Г., 2007; GOLD, 2008). У молодых пациентов с ХОБЛ (от 35 до 45 лет) в 7,6 раз выше риск развития сердечно-сосудистой патологии, а риск инфаркта миокарда возрастает в 12 раз, что особенно актуально для работников связанных с безопасностью движения на транспорте (Овчаренко С.И., 2011; Арутюнов Г.П., 2011).
В тоже время, по данным Европейского респираторного общества (Cerveri I., 2001) ХОБЛ выявляется лишь у одного из четырех больных. При этом экономические затраты на лечение пациентов с ХОБЛ в 80 раз превышают затраты на профилактику данной патологии. В связи с чем, разработка методов ранней диагностики ХОБЛ и БА является актуальной проблемой современной медицины (Синопальников А.И., 2007; GOLD, 2008; Трофимов В.И., 2009).
Возникновение ХОЗЛ детерминировано рядом социальных, экологических, профессиональных, биологических факторов (GINA 2008; GOLD, 2008). Работники Дальневосточной железной дороги (ДВОСТжд) подвержены воздействию всех внешних факторов риска по развитию ХОЗЛ. Это способствует частым острым респираторным вирусным инфекциям и формированию хронических заболеваний легких (Mkinen T.M., 2009; Цфасман А.З., 2009; Перельман Ю.М., 2008). Не случайно болезни органов дыхания у железнодорожников стоят на первом месте по частоте и втором месте по причине отстранения от рейсов (Солохина Л.В., 2004; Цфасман А.З., 2009). Однако четких данных о распространенности ХОЗЛ, вкладе отдельных факторов риска в формирование данной патологии и профессиональных группах риска у работников ДВОСТжд на сегодняшний день в доступной нам литературе не найдено.
Одной из причин роста смертности от ХОЗЛ является недостаточная эффективность лечения. Контроль над БА и ХОБЛ достигается у 5 % - 30 % больных (Княжеская Н.П., 2005; Чучалин А.Г., 2007; Авдеев С.Н., 2009). Это обусловлено не только поздней диагностикой заболеваний, но и нередким сочетанием обоих заболеваний, нечувствительностью к -2 агонистам 10 % пациентов с БА, что еще больше приводит к диагностическим ошибкам и требует пересмотра лечебной тактики (Овчаренко С.И., 2007; Визель А.А., 2007; Фисенко А.И. 2008; Шмелев Е. И, 2008). Оптимизация лечения ХОЗЛ особенно актуальна для работников железнодорожного транспорта, поскольку ряд лекарственных средств, влияя на сердечно-сосудистую систему, состояние центральной нервной системы, профессионально значимые функции у данных лиц, ведут к снижению надежности «человеческого звена» в транспортном процессе (Цфасман А.З., 2009).
В последние годы вопросам совершенствования организации и лечебно- профилактической помощи населению с хронической бронхолегочной патологией в условиях Дальневосточного региона посвящен ряд научных работ (Кику П.Ф., 2004; Колосов В.П., 2008; Добрых В. А., 2008; Мхоян А.С., 2009). В то же время исследований, посвященных всестороннему изучению проблемы ХОЗЛ у работников ДВОСТжд, до настоящего момента не проводилось. Не сформированы четкие представления о типичных медико-социальных причинах недостаточного выявления хронических заболеваний легких, влиянии факторов прямого и косвенного воздействия на успешность ранней диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд, что затрудняет дальнейшее совершенствование организации медицинской помощи работникам с бронхолегочной патологией. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.
Цель исследования: На основе комплексной оценки медико-социальных, профессиональных и экологических факторов риска научно обосновать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими заболеваниями легких.
Задачи исследования:
-
Проанализировать региональные особенности организации и эффективности лечебно-профилактической помощи работникам Дальневосточной железной дороги с хроническими заболеваниями легких.
-
Провести анализ экологических, медико-социальных и профессиональных факторов риска, оценить их влияние на распространенность, развитие хронической бронхолегочной патологии и профессиональные функции у работников ДВОСТжд.
-
Изучить особенности формирования и возможность ранней диагностики ХОЗЛ у работников ДВОСТжд на основе комплексной оценки температуры выдыхаемого воздуха (ТВВ), реологических свойств трахеобронхиального содержимого и процессов свободнорадикального окисления с учетом профессиональных факторов и курения.
-
Оценить информативность и целесообразность исследования функции внешнего дыхания (ФВД) и измерения ТВВ в качестве скрининговых методов ранней диагностики ХОЗЛ.
-
Провести экспертную оценку эффективности комплексного метода ранней диагностики и лечения ХОЗЛ у работников ДВОСТжд с учетом температуры выдыхаемого воздуха.
-
Разработать план мероприятий по совершенствованию медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией с целью сохранения их трудового долголетия и повышения безопасности движения на железнодорожном транспорте.
Научная новизна
На основании проведенного комплексного анализа получены новые данные о влиянии профессиональных, медико-социальных, материально-технических и организационных факторов на распространенность, эффективность ранней диагностики, особенности формирования и клиники ХБ, ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд.
Впервые в России применен метод измерения ТВВ с помощью электронного X-halo термометра для доклинической диагностики ХОБЛ и БА и предложены физиологические нормы ТВВ для жителей региона с учетом пола. Доказано, что измерение ТВВ позволяет проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ и БА, а так же формировать группы риска по данным заболеваниям.
Получены новые данные об особенностях функционирования системы свободнорадикального окисления (СРО), вязкоэластических свойствах трахеобронхиального секрета (ТБС) и ТВВ на различных этапах формирования ХОЗЛ.
Показана высокая эффективность разработанного нами комплексного метода ранней диагностики и лечения ХОБЛ и БА у работников ДВОСТжд. На основании полученных данных нами разработан новый комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию медицинской помощи работникам железной дороги с хронической бронхолегочной патологией и повышению ее результативности на региональном уровне.
Практическая значимость
Полученные данные о распространенности и особенностях формирования ХОЗЛ у работников ДВОСТжд с учетом профессиональных, медико-социальных факторов, легли в основу разработанных методических, лечебно-профилактических и организационных мероприятий на ДВОСТжд.
Полученные данные о состоянии терморегуляции дыхательных путей, вязкоэластических свойствах ТБС и оксидативного статуса у работников ДВОСТжд углубляют знания о патогенетических особенностях формирования ХОЗЛ под воздействием различных факторов и способствуют разработке более эффективных лечебно-профилактических мероприятий ХОЗЛ.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения ХОБЛ и БА с учетом ТВВ, позволяет выявлять ХОЗЛ на ранних стадиях, способствует оптимизации лечения, повышению его качества, экономической эффективности, безопасности движения на железнодорожном транспорте и может использоваться при проведении медосмотров, скрининговых и углубленных клинико-эпидемиологических исследованиях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
На современном этапе в системе медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими заболеваниями легких выявлены риски ее ресурсного обеспечения: дефицит врачей, недостаточное материально-техническое обеспечение, диспропорции в обеспечении населения специализированной медицинской помощью, что с учетом территориальных особенностей Дальнего Востока снижает уровень ее доступности и качества, способствует гиподиагностике хронической бронхолегочной патологии.
-
Фактор курения снижает отдельные профессиональные функции у работников ДВОСТжд и вносит более существенный вклад в распространенность ХОЗЛ, нарушение терморегуляции нижних дыхательных путей и оксидативного статуса, чем профессиональные факторы.
-
Между клиническими проявлениями ХОЗЛ и степенью снижения показателей ФВД не выявлено достоверной корреляции, что подтверждает необходимость проведения исследования ФВД в качестве скринингового метода для ранней диагностики ХОБЛ и БА. Субъективные факторы вносят существенный вклад в гиподиагностику хронических заболеваний легких.
-
Изменения ТВВ и реологических свойств ТБС отражают патогенетические изменения в бронхиальном дереве, характерные для ХОБЛ и БА и могут использоваться в комплексной диагностике данных заболеваний, в том числе на доклинических стадиях, а показатели СРО могут расцениваться как дополнительные предикторы развития ХОЗЛ.
-
Разработанный алгоритм ранней диагностики и лечения ХОБЛ и БА с учетом ТВВ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять и дифференцировать ХОЗЛ на различных стадиях заболеваний, повысить эффективность и безопасность проводимого лечения у работников ДВОСТжд.
-
Разработанная модель совершенствования оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с хроническими неспецифическими заболеваниями легких способствует повышению качества лечебно-профилактической помощи и безопасности движения на железнодорожном транспорте.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1, передвижного лечебно-диагностического центра «Терапевт Матвей Мудров», используются при разработке мер совершенствования оказания медицинской помощи и программ по формированию здорового образа жизни среди работников ДВОСТжд. Для врачей разработаны методические пособия по ведению и обучению больных ХОБЛ и БА, которые используется в лечебных учреждениях города Хабаровска. Полученные при исследовании данные включены в процесс обучения курсантов послевузовского образования и студентов старших курсов лечебного факультета ДВГМУ, а также используются на циклах повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения. Службе медицинского обеспечения на ДВОСТжд в качестве результатов исследования представлены информация о распространенности заболеваний органов дыхания у работников ДВОСТжд и рекомендации, направленные на повышение эффективности лечебно-профилактической помощи данной категории лиц.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на краевой научно-практической конференции «Геллеровские чтения» (Хабаровск, 2006), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Хабаровск, 2007), III Общероссийском медицинском форуме "Медицина за качество жизни" (Хабаровск, сентябрь 2008), VII Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2010). Результаты исследований представлены в материалах 6, 7, 8, 20 Национальных конгрессов по болезням органов дыхания (1996-2010), научно-практической конференции «Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения» (Хабаровск, 2000), XVII Всемирного конгресса по бронхиальной астме (С-Петербург, 2003), II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», (Москва, 2007), V Национального конгресса терапевтов (Москва, 2010), IX Всероссийского конгресса «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ», IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов (Москва 2010), XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва 2011), международной конференции «Актуальные достижения Европейской науки-2011» (София, 2011).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 38 печатные работы, изданные в отечественной (36) и зарубежной печати (2), в том числе 18 статей в журналах рекомендованных ВАК, имеются 3 рац.предложения.
Объем и структура диссертации: Текст диссертации изложен на 390 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 30 рисунками, 1 клиническим случаем. Библиографический указатель включает 564 названия, из которых 219 работ иностранных авторов.
Личное участие автора заключалось в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации, анализа данных статистических отчетов, экспертной и нормативной оценке первичной медицинской документации. Автором разработаны и внедрены: анкета и алгоритм ранней диагностики и лечения ХОЗЛ с учетом ТВВ, методические пособия для врачей по теме диссертации, концепция совершенствования системы оказания медицинской помощи работникам ДВОСТжд с бронхолегочной патологией. Автор принимал непосредственное участие в проведении скринингового обследования работников ДВОСТжд, образовательных программах, лечении пациентов ХОБЛ и БА, обучении врачей и организаторов здравоохранения по вопросам оптимизации ранней диагностики и лечения ХОЗЛ у работников ДВОСТжд, статистической обработке полученных данных.
Медико-социальные аспекты охраны здоровья работающего населения с болезнями органов дыхания
На сегодняшний день Россия по важнейшим показателям здоровья населения продолжает уступать многим странам (А. Г. Волков, 2001; Л. В. Анохин, 2002; В. И. Стародубов, 2005; Ю. П. Бойко, 2005; А.И. Вялков, 2001-2009). Необходимость существенного улучшения здоровья населения РФ является одной из основных целей «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.».
По данным Всемирной организации здравоохранения (553) на протяжении последних десятилетий наблюдается стойкая тенденция к росту уровня заболеваемости хроническими болезнями легких, прежде всего, ХОБЛ и БА, что объясняется агрессивным влиянием индустриальных, бытовых загрязнителей внешней среды, высокой распространенностью табакокурения (Е. И. Лютина и соавт., 2003; В. В. Косарев, 2004; А. И. Синопальников и соавт., 2004; Л. В. Веремчук, 2006; Е. А. Вострикова, 2005; А. Г. Чучалин, 2009; R. Н. Brook et al., 1987; Т. Oga et al., 2003; J. G. Ayres, 2004).
Заболевания органов дыхания относятся к наиболее распространенным болезням человека, и в структуре общей заболеваемости они входят в число ведущих причин по количеству дней нетрудоспособности, инвалидности и экономическим затратам на лечение (А. А. Белевский, 2009; А. Г. Чучалин, 2009; С. J. L. Murray, 1997; В. Baranski, 1999; N. Miller et al., 2000; Т. E. Ivaschenko et al., 2001; M. Decramer, 2005; Lopez AD et al., 2006).
За последние 15-20 лет отмечен значительный рост заболеваемости ХБ в различных странах (Lopez AD et al., 2006). Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 29-39 лет, существенно влияя на качество жизни пациентов (С. Nejjan et al., 1993; D. Verill, 2005). В России распространенность ХБ среди взрослого населения составляет 16 %. Доля ХБ в структуре всех хронически протекающих болезней органов дыхания достигает 70-80 % (Л. В. Чазова и соавт., 1991; К. П. Фенелли, 1994; А. Н. Кокосов, 2000; В. В. Косарев и соавт., 2004; Н. Р. Палеев, 2004; Ivtchik et al., 1996; P.Ball, 2002).
Распространенность ХОБЛ в разных странах составляет 5-15 %. В 20 % случаев имеется сочетание ХОБЛ и БА (G. Viegi, et al., 2000). По данным Всемирной организации здравоохранения ХОБЛ с 12 места в 1990 году вышла на 4 место по распространенности и причине смертности после ИБС, онкологической патологии и травм, а к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое - среди всех причин инвалидности у взрослых (N. R. Anthonisen, 1986; S. В. Fiel, 1996; А. Г. Чучалин и соавт., 2006; D. A. Lotnas, 2001 GINA, 2007; GOLG, 2008).
В РФ в структуре распространенности заболеваний легких ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55 % патологии респираторной системы. В среднем практические врачи ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляют 5-7 новых больных. В России также наблюдается увеличение смертности от ХОБЛ, однако истинные значения недооценены, поскольку существующие показатели смертности в 2-3 раза ниже таковых в США и Европе (А. Г. Чучалин, 2006; Н. М. Шмелева и соавт., 2008; J. Balmeset al., 2003).
Особо настораживает тот факт, что в настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ среди женщин. Только за период с 1990 по 1997 годы этот показатель увеличился у мужчин на 25 %, в то время как у женщин - на 69 % Смертность среди женщин от данного заболевания в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин, а в 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (А. Г. Чучалин, 2009; D. М. Мапшпо et al., 2002; Lopez AD et al., 2006). Между 1968 и 1999 годами в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27 %, а среди женщин - на 382 % (С. И. Овчаренко, 2003; И. В. Лещенко, 2005; Л. П. Авраменко 2009; Y. Chen et al., 1991; J .R. Soriano et al., 2000; J. Balmeset al., 2003; T. Oga et al., 2003).
Социальное бремя ХОБЛ связано не только с прогрессирующим падением ФВД, но и системными проявлениями: поражением сердечнососудистой системы с повышенным риском инфаркта миокарда и стенокардии, развитием аритмий, остеопороза, кахексии, метаболического синдрома, рака легких, депрессии (А. Г. Чучалин, 1998-2007; А. А. Свиридов и соавт., 1999; М. М. Кириллов, 2002; Л.И.Козлова, 2001; С. Н. Авдеев, 2000-2005; Ю.А.Карпов, 2003; В. А. Соболев и соавт., 2003; А. В. Барсуков, 2005; И. А. Кароли, А. П. Ребров, 2005; Л. И. Дворецкий, 2006; Е. П. Калинина и соавт., 2007; A. Kohama, 1990; A. G. Agust еу al., 2005; R. Casaburi, 2001; A. A. Ionescu, 2003; М. Decramer, 2005).
Табакокурение дополнительно способствует развитию симпатикотонии у курильщиков, вегетативной дисфункции и нейропатии (С. И. Овчеренко, 2009; Е. В. Ермакова и соавт., 2009; Г. П. Арутюнов, 2011; J. A. Jarratt, 1992; Р. Н. Chan, 1994).
Анализ производственных факторов риска развития бронхолегочной патологии у работников ДВОСТжд
В настоящее время с особой остротой стоят вопросы изучения влияния условий окружающей среды и факторов профессиональной деятельности на здоровье и работоспособность населения с целью обеспечения медико-технологической безопасности и эффективности труда, снижения заболеваемости и продления профессионального долголетия работоспособного населения (Ю. М. Артеменков, 2000; В. М. Сибилева, 1991; В. Baranski, 2000-2002).
По данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Хабаровскому краю на предприятиях края продолжается рост количества и удельный вес работающих в неблагоприятных условиях труда, в том числе и на железнодорожном транспорте. Если в 2004 году количество работающих в условиях, не отвечающих гигиеническим нормам, составило 31,3 %, то в 2009 году данный показатель составил 35,1 %.
Учитывая, что БОД стоят на первом месте по причине отстранения от рейсов, в том числе и на ДВОСТжд, нами проведен анализ условий труда в различных подразделениях ДВОСТжд, прежде всего, по таким показателям как запыленность и загазованность рабочих мест, а также по микроклимату, занимающих важное место в патогенезе хронических заболеваний легких.
По ДВОСТжд на 2009 год во вредных и опасных условиях труда работало 57238 человек, что составило 85,3 ±0,14% от общего числа работающих железнодорожников, в том числе женщин 17764 человек или 31 ± 1,6 %. По данным Дальневосточного территориального отдела Управления Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту отмечается значительное количество рабочих мест, где уровень по ряду вредных факторов выше среднедорожных показателей (16,4 % рабочих мест), наблюдается в вагонно-ремонтных (55,6 %) и вагонно-пассажирских депо (45,7 %), ПМС (42,2 %), МЧ (40 %), особенно на Хабаровском отделении дороги (32 % рабочих мест).
В табл. 12 представлены основные группы работников железнодорожного транспорта с учетом воздействия профессиональных факторов и риска развития бронхолегочной патологии. Как видно из таблицы, у работников железнодорожного транспорта присутствуют различные химические и физические факторы риска по развитию бронхолегочной патологии, особенно у работников путей и депо.
Также обращает на себя внимание достаточно большое количество прочих железнодорожных специальностей с воздействием веществ различной направленности на органы дыхания (маляры, паяльщики, лакировщики, работники прачечных, работники железнодорожной ветеринарной службы, пекари), у которых велик риск развития профессиональных аллергозов, бронхиальной астмы, фиброзирующего альвеолита, ХОБЛ.
Таким образом, труд работников железнодорожного транспорта характеризуется, с одной стороны, достаточно большим числом вредных профессиональных факторов, с другой стороны - большим числом специальностей, имеющих контакт с этими факторами.
Как показал наш анализ, на ДВОСТжд загрязненность воздуха рабочей зоны по парам и газам выше среднедорожных показателей отмечается, прежде всего, по локомотивным депо, пассажирским вагонным депо, дистанциям гражданских сооружений; по пыли и аэрозолям - локомотивные депо, моторвагонное депо, ПМСы, дистанции гражданских сооружений (табл. 13).
На отдельных предприятиях отмечается достаточно большой процент проб воздуха (до 30% от всех проб) с повышенным содержанием аэрозолей, пыли и газа, оказывающих негативное влияние на бронхолегочную систему. При этом отмечается различный характер пыли: сварочный аэрозоль, силикатная, углеродная, металлическая, растительная, земляная.
Кроме того, такие факторы как перепад температур на рабочем месте и сложные климатические условия работы Дальневосточников, приобретают особенно большое значение, поскольку являются основным провоцирующим фактором в развитии патологии органов дыхания. Не случайно оценка микроклимата на рабочем месте является одним из основных показателей при проведении санитарно-гигиенической характеристики рабочего места.
И, хотя, в сравнении с 2007-2008 годами произошло снижение удельного веса (от числа исследованных) проб воздуха рабочей зоны с превышением ПДК, вместе с тем увеличился удельный вес рабочих мест, не соответствующих санитарным нормам по показателям «микроклимат», «освещенность», «электромагнитные поля». Удельный вес рабочих мест, не удовлетворяющих санитарно-гигиеническим нормам по микроклимату, также имеет большое значение и значительный разброс по основным отделениям ДВОСТжд (табл. 14).
На отдельных рабочих местах отмечается наличие такого фактора риска по респираторной патологии, как низкая температура воздуха, достигающая 6С при норме 15-22С. На ряде объектов имеется недостаточное количество обогревательного оборудования и мест для просушивания одежды, особенно у работников путевого хозяйства, что не может отрицательным образом не сказаться на уровне заболеваемости бронхолегочной патологией.
Распространенность респираторных жалоб среди работников железнодорожного транспорта и в группах сравнения
При этом в группе машинистов, работников пути и станционно-маневровой группе отмечается наибольший процент респираторных жалоб и степень нарастания их частоты в зависимости от стажа среди основных железнодорожных специальностей.
Наибольшая распространенность респираторных жалоб и их зависимость от стажа работы отмечалась в группе машинистов (г = 0,29; р 0,05), работников пути (г = 0,34; р 0,05) и станционно-маневровой группе (г = 0,31; р 0,05), а также у лиц, контактирующих с различными токсико-аллергическими веществами (г = 0,42; р 0,05).
Средняя продолжительность симптомов составляла 10,3±1,2 года в группе административных работников и 9,1 ±1,07 лет у лиц, контактирующих с профессиональными вредностями при среднем возрасте работающих 43,4 ± 1,3. Эти данные согласуются с исследованиями С. Fletcher (1977), D. Manino (2002-2003) и S. Dutu и соавт. (2004), в которых было показано, что больные ХОЗЛ часто моложе, чем принято считать, и имеют заметные нарушения функции внешнего дыхания уже в возрасте до 40 лет.
Если же учитывать лиц VII дополнительной группы, контактирующих с различными веществами, то у них показатели распространенности респираторных жалоб были максимальные, как и скорость их нарастания с первым пиком через 10 лет работы. В остальных группах максимальные значения симптомов отмечаются при стаже 20 лет.
Таким образом, выявлена высокая распространенность респираторных симптомов в исследуемых группах, имеющих различную частоту в зависимости от профессиональной группы. Клинические проявления ХБ достоверно выше среди работников технических специальностей. Бронхообструктивный синдром в равной степени характерен как для работников административной группы, так и для лиц, имеющих контакт с профессиональными вредностями.
Важно отметить, что среди опрошенных, не имеющих респираторных жалоб, курящие лица составили 43,6 ± 1,7 % от общего числа, а среди тех, у кого симптомы поражения бронхов есть - 77,1 ± 2,9 % (р 0,01). С целью уточнения влияния фактора курения и профессиональных воздействий на наличие респираторных симптомов мы разделили группы работников технических специальностей и служащих непроизводственной сферы на курящих и некурящих лиц и проанализировали их жалобы (рис. 16).
Как видно на рисунке, фактор курения оказывает наиболее существенное влияние на выраженность таких симптомов как кашель и выделение мокроты (р 0,01), независимо от вида профессиональной деятельности.
Необходимо отметить, что частота респираторных симптомов у курящих работников административной группы достоверно не отличалась от показателей курящих работников, подверженных влиянию профессиональных вредностей. По таким симптомам, как кашель и мокрота, получена достоверная разница между некурящими работниками ДВОСТжд и группой профессионального риска (р 0,01). А вот по частоте приступов удушья во всех группах достоверной разницы получено не было.
Показательными являются данные, характеризующие распространенность одышки в исследуемых группах, поскольку данный симптом является ведущим в клинике ХОБЛ уже на доклинической стадии. Именно у работников технических специальностей этот показатель выше (р 0,05), чем в административной группе. При сочетании курения и профессиональных факторов распространенность одышки достигает максимальных значений по сравнению с группой контроля (р 0,01).
Однако при высокой распространенности симптомов поражения дыхательных путей 73,2 ±1,4% респондентов предпочитают не обращаться в медицинские учреждения для дообследования и не имеют соответствующих диагнозов. При этом на вопрос: «Имеете ли вы хронические заболевания бронхов или легких?» только 1,3 ± 0,6 % опрашиваемых респондентов ответили положительно. Остальные считают себя здоровыми лицами и не придают респираторным жалобам должного значения. Несомненно, данный факт способствует прогрессированию заболеваний легких и позднему обращению за медицинской помощью.
Анализ результатов скринингового спирографического исследования у работающего населения г. Хабаровска
Одной из основных задач реформирования здравоохранения на современном этапе является сохранение профессионального долголетия трудящихся на основе внедрения новых, ресурсосберегающих технологий, способствующих раннему выявлению и лечению социально-значимых заболеваний, особенно среди групп профессионального риска (В. Г. Дьяченко и соавт., 2001; И. И. Баранова, 2004; С. А. Краевой, 2007; П. А. Устинов, 2009).
Современная концепция ХОБЛ основывается на ведущей роли хронического воспаления. Однако воспаление в бронхах не всегда сопровождается повышением общей температуры тела, особенно на ранних стадиях формирования заболеваний. Оценить же местное воспаление в бронхах путем измерения температуры в них, до последнего времени не представлялось возможным.
Решением данной проблемы стала разработка и внедрение в зарубежную практику электронного X-halo термометра, позволяющего неинвазивным способом измерять ТВВ. Измерения прибора не зависят от условия окружающей среды, питание осуществляется от двух пальчиковых батареек. Длительность измерения температуры занимает около 3 минут.
Однако, как показал анализ литературы, к началу нашего исследования в тех немногочисленных работах по измерению ТВВ при различных бронхолегочных заболеваниях отсутствуют четкие данные о норме ТВВ у здоровых мужчин и женщин, в т.ч. с учетом возрастных групп, а приводится лишь усредненная величина для здоровых лиц.
Также нет и четкого методологического подхода к проведению данной процедуры, поскольку нельзя полностью исключить влияние различных факторов, как внешних, так и внутренних, на показатели ТВВ. Нельзя не учитывать и такие факторы, как проживание в различных климатических регионах, расовую принадлежность и др. Отсутствие стандартизации измерения ТВВ препятствует широкому использованию данной методики.
В связи с этим, целью нашего исследования стало изучение ТВВ и разработка нормативных критериев у здоровых лиц, а также стандартизации методики проведения измерения ТВВ с помощью X-halo термометра.
Всего обследовано 172 здоровых некурящих добровольца (79 женщин и 93 мужчины) в возрасте от 19 до 70 лет, постоянно проживающих на ДВ. Перед исследованием мы разделили обследуемых по полу и возрастным группам: 19-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-70 лет. Для исключения различных острых и хронических воспалительных заболеваний всем добровольцам проводилось врачебное объективное обследование, уточнение легочного и соматического анамнеза, общая термометрия тела. Исключалось применение каких-либо препаратов. Обследуемые не имели вредных привычек, профессиональных вредностей и вели активный образ жизни. Обследование проводилось до приема пищи. Для изучения влияния дополнительных факторов на ТВВ исследование проводили до и после приема пищи, до и после физической нагрузки, а также до и после курения. Для стандартизации методики всем обследуемым перед исследованием были даны инструкции о необходимости осуществления спокойного, но глубокого вдоха через нос, и спокойного максимального выдоха через рот в термометр с частотой комфортной для больного. Это способствовало прохождению воздуха по воздухоносным путям на всех уровнях бронхов и максимальной теплопередаче с дыхательных путей. Правильное положение пациента во время проведения процедуры представлено на рис. 19. Поскольку во время проведения измерения ТВВ пациент испытывает сопротивление на выдохе - это требует от него определенных усилий в момент проведения процедуры. Поэтому, как показали наши дальнейшие исследования, пациенты с дыхательной недостаточностью III степени и крайне тяжелой бронхообструкцией не смогли правильно выполнить дыхательный маневр и проведение измерения ТВВ у данной категории больных не целесообразно до стабилизации состояния. Кроме того, также одним из ограничений в проведении данной процедуры явилось снижение конгитивных функций у пациента не зависимо от возраста и сопутствующей патологии, в связи с чем, больные не могли правильно выполнять указания врача. О правильности выполнения выдоха, свидетельствует появление характерного шума из прибора. При соблюдении рекомендаций средняя частота дыхания составляла около 10 в минуту. Исследования показали, что независимо от возрастной группы у здоровых женщин температура выдыхаемого воздуха в среднем составляет 33,48 ± 0,12С, у мужчин 34,36 ± 0,11С (р 0,001), т.е. у здоровых некурящих мужчин температура выдыхаемого воздуха достоверно выше, чем у женщин на 0,7С (табл. 39). Необходимо отметить, что у женщин (п=18) в период менструального цикла не отмечалось достоверного повышения ТВВ.
Похожие диссертации на Совершенствование системы оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта с хроническими заболеваниями легких (на примере ДВОСТжд ОАО "РЖД")
-
