Введение к работе
Актуальность проблемы Приоритетной задачей современного акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Один из путей реализации этой задачи - абдоминальное родоразрешение, так как своевременное его выполнение при осложненном течении беременности и родов позволяет значительно уменьшить перинатальные потери (Айламазян Э.К., 2005; Савельева ГМ., 2008; Серов В.Н., 2001). Согласно результатам многочисленных исследований, данное утверждение справедливо при частоте кесарева сечения в пределах 15% от общего количества родов в популяции (Краснопольский В.И., 2006; Комиссарова Л.М., 2000; McGiath Р, 2010). В России частота абдоминальных родов, в среднем, составляет 15-16%, достигая 30-40% в крупных перинатальных центрах (Айламазян Э.К., 2005; Савельева ГЖ, 2008; Weimar C.H., 2010). Следствием неоправданного роста частоты кесарева сечения является увеличение числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой, у которых ведение последующих беременностей и родов представляет серьезную проблему (Краснопольский В.И., 2006; Blanchette H., 2001; Mesleh, R.A., 2000).
Повторное абдоминальное родоразрешение требует не только больших материальных затрат; но и увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а материнская заболеваемость и смертность при его выполнении значительно превышает таковую при самопроизвольных родах и при операциях кесарева сечения, выполняемых впервые (Баев О.Р, 2005; Густоварова Т.А., 2007; Кузьминых Т.У, 2004; Rossi, A.C., 2008; Waterstone M., 2001).
По данным отечественных и зарубежных авторов, при наличии рубца на матке после кесарева сечения роды через естественные родовые пути с благоприятными результатами как для матери, так и для плода возможны у 25-70% беременных данного контингента (Айламазян Э.К., 2005; Краснопольский В.И., 2007; Wen S.W, 2004; Zhang J., 2010). Однако отсутствие критериев оценки состояния рубца на матке, обладающих достаточной прогностической значимостью в отношении течения последующих беременностей и их исхода, не позволяет достичь значимого снижения повторных операций кесарева сечения (Логутова, Л. С., 2003; Пекарев О.Г, 2007; Хитров М.В., 2008). В сложившейся ситуации особую актуальность приобретает изучение особенностей формирования рубца на матке после абдоминального родоразрешения с учетом современных представлений о механизмах репарации ран, согласно которым ключевая роль в данном процессе принадлежит иммунной системе (Ройт А., 2000; Хаитов РМ., 2011; Gurlner G.C., 2008). В многочисленных исследованиях показано динамическое изменение состояния общего и местного иммунитета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Fiiebe-Hofimann U., 2001; Keski- Nisula L.T, 2003; Peltier M.R., 2003). Однако в настоящее время остается недостаточно изученным влияние локальных факторов иммунной системы на репарацию раны и формирование рубца на матке после кесарева сечения в зависимости от условий выполнения оперативного вмешательства.
Цепь исследования. Оценить влияние характера выполнения операции кесарева сечения на процесс формирования рубца на матке.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и структуру показаний к операции кесарева сечения, а также результаты родоразрешения беременных с рубцом на матке после абдоминальных родов в условиях Ставропольского краевого клинического перинатального центра.
-
Провести комплексную оценку клинико-анамнестических данных, результатов ультразвукового и допплерометрического исследования нижнего маточного сегмента у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения.
-
Провести сравнительное изучение морфологических особенностей и экспрессии коллагена I, Ш и IV типов в ткани рубца на матке после операции кесарева сечения при повторной беременности в зависимости от его клинических и макроскопических особенностей.
-
Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования, морфологических особенностей и экспрессии коллагена I, Ш и IV типов, а также концентрации цитокинов (интерлейкина- 1бета, ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли альфа, ФНОа, интерферона гамма, ИФНу) и факторов роста (фактора роста фибробластов, ФРФ, васкуло- эндотелиального фактора роста, ВЭФР) в ткани нижнего маточного сегмента при первой операции кесарева сечения в зависимости от характера ее выполнения (при доношенной беременности или во время срочных родов).
5. Провести сравнительную оценку результатов ультразвукового и допплерометрического обследования органов малого таза, гистероскопии, морфологического исследования и иммуногистохимического определения коллагена I, Ш и IV типов в ткани рубца на матке через 12 месяцев после первой операции кесарева сечения с учетом характера ее выполнения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые исследованы особенности экспрессии коллагена I, Ш и IV типов в ткани рубца на матке после операции кесарева сечения в зависимости от его клинических и макроскопических особенностей. Полученные морфологические и иммунологические данные позволяют расширить имеющиеся представления о влиянии родового акта на процесс репарации раны на матке и формирование рубца после операции кесарева сечения. Впервые показано, что наблюдаемые во время родов морфофункциональные изменения нижнего маточного сегмента в сочетании с особенностями локального иммунного ответа, характеризующегося повышением концентрации провоспалительных цитокинов и проангиогенных факторов, оптимизируют течение процессов репарации и неоангиогенеза в области перенесенного оперативного вмешательства, приводя к увеличению частоты формирования полноценного рубца на матке после абдоминального родоразрешения. Впервые продемонстрирована взаимосвязь между особенностями васкуляризации, клеточного состава и локального уровня цитокинов и факторов роста в ткани нижнего маточного сегмента на момент родоразрешения и величиной сопротивления кровотоку в сосудах области перенесенного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимостьработыг
Впервые показано влияние характера выполнения операции кесарева сечения на процесс формирования рубца на матке. Результаты изучения маркеров коллагенообразования и ангиогенеза на уровне нижнего маточного сегмента могут стать основой для разработки методов, оптимизирующих процесс заживления раны на матке после абдоминального родоразрешения. Предложенный алгоритм обследования родоразрешенных абдоминальным путем пациенток с биопсией и иммуногистохимическим определением экспрессии коллагена I, Ш IV типов в ткани рубца на матке после операции! кесарева сечения позволяет повысить диагностическую ценность оценки его состояния до наступления повторных беременностей, а также прогнозировать их течение и исход.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Характер выполнения абдоминального родоразрешения может рассматриваться в качестве фактора, влияющего на формирование рубца на матке: клинически и морфологически полноценный рубец на матке после операции кесарева сечения достоверно чаще наблюдается у пациенток, родоразрешенных во время срочных родов, по сравнению с женщинами, прооперированными при доношенной беременности.
-
Наблюдаемые при развитии родовой деятельности изменения нижнего маточного сегмента, характеризующиеся увеличением количества сосудов и площади сосудистого русла, а также возрастанием численной плотности лейкоцитов, макрофагов и фибробластов, наряду с повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-Щ ИЛ-8, ФНОа, ИФНу) и факторов роста (ФРФ, ВЭФР), способствуют оптимизации процессов репарации и ангиогенеза в области раны на матке.
-
У пациенток, впервые родоразрешенных путем операции кесарева сечения при доношенной беременности, достоверно чаще формируется морфологически «несостоятельный» рубец на матке, характеризующийся преобладанием в его структуре грубоволокнистой соединительной ткани с умеренно выраженной экспрессией коллагена I типа и наличием участков экспресии коллагена Ш и IV типов. У женщин, впервые прооперированных во время срочных родов, рубец на матке достоверно чаще был представлен плотной волокнистой соединительной тканью с выраженной экспрессией коллагена I типа и отсутствием экспрессии коллагена Ш и IV типов.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также в работу акушерского отделения патологии беременности ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр».
Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых и Ставропольской государственной медицинской академии, г. Ставрополь, 2008, 2009, 2010, 2011; на краевых клинических конференциях: акушеров-гинекологов, г Ставрополь, 2010, 2011; г. Кисловодск, 2011; на Ш-м и VI-м международных конгрессах по репродуктивной медицине, Москва, 2009, 2012; на международном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; на 5-ом международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, 2011.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе три статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 70 работ отечественных и 122 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками.
Похожие диссертации на Влияние характера родоразрешения на формирование рубца на матке после операции кесарева сечения
-
