Введение к работе
Актуальность. Методы механической поддержки кровообращения (МІЖ) -внутриаортальная контрпульсация (ВАКП), левожелудочковый (ЛЖО) сердца и искусственное сердце (ИС) все чаще стали применяться в кардиохирургии при тяжелой (медикаментозно не купируемой) острой сердечной недостаточности (ОСН) (А. Kantrowitz и соавт. 1986, R. Ott и соавт. 1993, Q. Fraizer и соавт.1995, L.Mc.Bride и соавт. 1999, Д.В.Шумаков, В.Е.Толпекин 2006). Было установлено, что физиологичное применение методов МПК позволяет достоверно снизить летальность от рефрактерной ОСН при остром инфаркте миокарда, а также у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (Д.В.Шумаков 2000, Д.В.Шумаков, В.Е.Толпекин 2006).
Однако, серьезным препятствием на пути продвижения методов МІЖ в широкую клиническую практику являются опасными для жизни осложнения (кровотечения, тромбоз, инфекционные осложнения(ИО), дыхательная и почечная недостаточность и др.), среди которых ИО занимают одно из главных мест как по частоте, так и тяжести проявлений (W.Holman 2004, C.Coleman 2007 и др.).
Признается, что основными причинами возникновения ИО являются: биологическое несовершенство материалов, используемых в конструкциях исполнительных механических устройств (в частности разрушительный контакт клеток крови с полимерной поверхностью насоса, отсутствие адекватной многофакторной регуляции их работы), контаминация микробами входных и выходных магистралей, а также контактирующих с ними тканей, широкое использование инвазивных лечебных и диагностических процедур, и существование в организме больных с хронической и острой сердечной недостаточностью исходного иммунодефицитного состояния. Все эти факторы, включая развивающийся «эндокардит» исполнительного устройства, создают в организме благоприятные условия для развития системной воспалительной реакции и последующей массивной бактериальной аутоагрессии, что на фоне сниженной чувствительности бактериальных штаммов к антибиотикам способствует манифестации ИО (S. Gordon с соавт. 2001, R. Hetzer с соавт. 2002, В.И. Шумаков с соавт. 2003)
Для предотвращения развития ИО при МПК сегодня проводятся исследования по совершенствованию конструкции насосов крови и биополимеров, применяемых для их изготовления, упрощаются методики проведения МПК. Для борьбы с уже развившейся инфекцией используются антибиотики широкого спектра действия, чувствительные к большинству нозокомиальных бактериальных штаммов.
Между тем, исследований, в которых бы направленно изучалась роль нозокомиальной флоры в развитие ИО у больных при проведение механической поддержке кровообращения, оценивалось состояние внешней среды, где проводится лечение этих больных и роль защитных иммунных реакций организма в противодействие факторам распространения инфекции, а также разрабатывались эффективные схемы терапии ИО не только с помощью антибактериальных препаратов, но и иммунокорректорами и методами аферезной терапии, включая плазмоферез, до настоящего времени не проводились.
Отсутствие таких исследований предопределило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - Выявить наиболее значимые факторы риска развития инфекционных осложнений, их влияние на летальность и разработать протоколы мероприятий по снижению частоты и тяжести течения инфекционных осложнений при проведении ВАКП и ЛЖО.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту развития инфекционных осложнений, их анатомическую локализацию и этиологическую принадлежность возбудителей инфекции у больных с ИБС при проведении механической поддержки кровообращения.
-
Выявить основные факторы риска развития инфекционных осложнений и рисков летального исхода, связанные с ними при функционировании гибридной системы "организм- насос".
-
Изучить влияние чувствительности к антибиотикам, выделенной нозокомиальной флоры у больных с механической поддержкой кровообращения, на частоту развития инфекционных осложнений, и связанную с этим летальность.
-
Оценить возможности метода индивидуального подбора иммунокорректоров и лечебную эффективность протокола, разработанного на этой основе, в снижении частоты инфекционных осложнений и летальности у больных при ВАКП и ЛЖО.
-
Изучить санитарно- эпидемиологическое состояние объектов окружающей среды стационара, в которых проводится лечение пациентов с механической поддержкой кровообращения, выявить маркеры его санитарной неблагополучности.
6. Разработать мероприятия по улучшению противоинфекционной
профилактики и терапии у больных с механической поддержкой
кровообращения, основанные на рациональном введении больных на
амбулаторном этапе, в условиях стационара, во время и после окончания
механической поддержки кровообращения.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный анализ причин развития инфекционных осложнений у больных с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью при проведении механической поддержки кровообращения. Выявлено, что важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений, служит выраженный предсуществующий иммунный дисбаланс в организме больного (до применения механической поддержки кровообращения). Показано, что снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений у больных с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью можно не только путем совершенствования техники кардиохирургической операции, но и путем раннего применения индивидуально подобранных иммуномодуляторов (полиоксидоний, спленопид, миелопид), применения антибиотиков, чувствительных к высеваемой микрофлоре, а также регулярного проведения санитарно-гигиенических мероприятий в среде обитания больных, наряду со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики медицинским персоналом, особенно при длительных сроках МПК.
Практическая значимость работы.
Впервые показано, что в механической поддержке кровообращения нуждаются больные, у которых исходно имеет место развитие выраженной иммунной недостаточности, которую необходимо контролировать и коррегировать иммуномодуляторами после осуществления индивидуального подбора препаратов. Подтверждено, что метод индивидуального подбора иммуномодуляторов по хемилюминесценции лейкоцитарной взвеси больного является информативным для адекватного индивидуального подбора иммуномодуляторов. Выявлены предикторы
развития инфекционных осложнений у больных с внутриаортальной контрпульсацией и обходом левого желудочка, связанные с кардиохирургической операцией и установкой в организме механических устройств; подчеркнута выраженная роль наличия в анамнезе гипертонической болезни и диабета для развития инфекционных осложнений. Для диагностики возбудителя инфекционных осложнений предложено проводить одновременно посев из разных тканей организма (рана, трахея, слюна, кровь, моча), для проверки и подтверждения диагноза проводить посевы повторно. Выявлен спектр инфекционных агентов, чаще всего ответственных за развитие инфекционных осложнений и подтверждена зависимость эффективности проводимой антибактериальной терапии от совпадения чувствительности инфекционной флоры к антибиотикам. Показано, что из-за наличия входных ворот для инфекции, связанных с установкой механических устройств, осуществляющих механическую поддержку кровообращения, а также из-за предсуществующего иммунодефицитного состояния у больных, необходимо строго соблюдать и постоянно проводить в палате санитарно-гигиенические мероприятия, соответствующие режиму работы стерильных операционных.
Личный вклад соискателя. Автор принимал участие в разработке концепции и направления исследований, самостоятельно осуществил обобщение полученных данных и их статистическую обработку, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Автор выражает глубокую благодарность руководителям и всем сотрудникам за неоценимую помощь в выполнении данной работы.
Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:
-
11-м Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов, Москва 2005г.
-
4-м Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва 2008г
3) 'Межотделенческой конференции сотрудников лаборатории «Гнойно-
септических осложнений и эндотоксикозов» и лаборатории « Вспомогательного
кровообращения и искусственного сердца» ФГУ « ФНЦ трансплантологии и
искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минсоцразвития РФ, Москва
2009г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в центральной рецензируемой печати.
Объем и структура работы. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 126 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунками. Список литературы представлен 161 источниками (72 отечественных и 89 зарубежных)
