Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема профилактики и лечения хирургических инфекций в стационарах остается одной из самых актуальных во всем мире (Буянов В. М., 1996; Гайдуль К. В., 2005; Огарков В. В. с соавт., 2005; Namias N. et al., 2008).
Проведение рациональной антибактериальной терапии хирургических инфекций невозможно без современных знаний об этиологической структуре инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей. На практике это означает необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценки его антибиотикорезистентности (Белобородов В. Б., 2005; Гостищев В. К., 2007). Однако даже самые современные микробиологические методы часто не в состоянии дать клиницисту своевременный ответ. В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологических агентах конкретных нозологических форм хирургических инфекций, спектре природной активности антибиотиков и уровне приобретённой резистентности к ним в данном регионе и конкретном стационаре (Жуков А. О. с соавт., 2009; Суборова Т. Н. с соавт., 2003; Weber D. et al., 1999). Последнее представляется наиболее важным при планировании антибактериальной терапии хирургических инфекций в стационарах, где отмечается наиболее высокий уровень приобретённой резистентности. В этой связи необходимо динамическое наблюдение за возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний и их резистентностью у хирургических больных. При этом определяющими в выборе режима антибактериальной химиотерапии являются условия возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная), уровень поражения и тяжесть заболевания пациента (Жуков А. О. с соавт., 2009; Савельев В. С., 2009).
У больных хирургического профиля высок риск развития нозокомиальных инфекций (НИ). В России проблема НИ является такой же актуальной, как и в других странах (; Weinstein R., 1998). Ее актуальность подтверждается постоянно регистрируемыми вспышками НИ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) страны, число которых не уменьшается, а в ряде регионов имеет тенденцию к росту. НИ заболевают от 5 до 20% больных хирургического профиля (Козлов Р.С., 2000; Страчунский Л.С. 2002). Поэтому на современном этапе требуется оптимизация мер профилактики и борьбы с НИ (Ефименко Н. А. с соавт., 2003; Mazuski J. E. et al., 2002).
В этиологии НИ основную роль играют условно-патогенные микроорганизмы, характеризующиеся множественной лекарственной устойчивостью. Среди последних ведущими являются метициллинрезистентные стафилококки и энтеробактерии-продуценты –лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) (Дехнич А. В., 1999; Савельев В. С., 2009).
Вместе с тем диско-диффузионный метод определения чувствительности к антибиотикам не позволяет выявить истинную резистентность БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий и метициллинрезистентных стафилококков, что часто приводит к неадекватной антибиотикотерапии (Дехнич А. В., 1999; Носова Е. С., 2009; Сидоренко, C. В., 2002; Shivaprakasha S. et al., 2007).
Цель исследования: оценить роль метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС в развитии хирургических инфекций абдоминальной области и инфекций кожи и мягких тканей в условиях многопрофильного стационара для обоснования выбора препаратов при проведении рациональной антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности микробного пейзажа у абдоминальных хирургических больных и больных с инфекциями кожи и мягких тканей.
-
Определить уровень распространения метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС у больных с абдоминальными инфекциями и больных с инфекциями кожи и мягких тканей.
-
Провести генотипирование метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС и выявить роль амбулаторных и внутрибольничных метициллинрезистентных стафилококков в развитии хирургических инфекций у госпитализированных больных.
-
Оценить влияние отягощенного анамнеза обследуемых на развитие хирургических инфекций, вызванных энтеробактериями-продуцентами БЛРС.
Научная новизна работы
Впервые проведен региональный ретроспективный анализ этиологической структуры госпитальной микрофлоры у больных с хирургическими инфекциями. В результате чего получены новые данные о роли метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС в развитии хирургических инфекций у абдоминальных хирургических больных и больных с ИКМТ в многопрофильном стационаре г. Красноярска. Оценено влияние отягощенного анамнеза больного (возраст больного, пребывание больного в ОРИТ и наличие сопутствующих заболеваний) на уровень распространения продуцентов БЛРС у хирургических больных. Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС с целью установления генотипов, циркулирующих среди больных многопрофильного стационара г. Красноярска. Изучена роль амбулаторных и внутрибольничных штаммов метициллинрезистентных стафилококков в развитии хирургических инфекций у госпитализированных больных в многопрофильном стационаре.
Практическая значимость и внедрение в практику
-
Полученные данные расширяют представления о распространении и роли MRSA и энтеробактерий-продуцентов БЛРС в развитии хирургических инфекций у госпитализированных больных в многопрофильном стационаре г. Красноярска и их циркуляции среди больных вне стационара. Эти данные учитываются для обоснования выбора препаратов при проведении рациональной антибиотикопрофилактики, эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии (акт внедрения от 08.11.2011 г.).
-
Данные о влиянии отягощенного анамнеза у больного (возраст, пребывание больного в ОРИТ, наличие сопутствующих заболеваний) позволяют разработать критерии, определяющие степень риска развития хирургических инфекций, вызванных энтеробактериями-продуцентами БЛРС в условиях многопрофильного стационара (акт внедрения 08.11.2011 г.).
-
Результаты исследования чувствительности к антибиотикам у госпитальной флоры показали низкую информативность диско-диффузионного метода у БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий и метициллинрезистентных стафилококков, что приводит к неадекватной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Таким образом, возникает необходимость внедрения фенотипических и молекулярно-генотипических методов выявления полирезистентных возбудителей госпитальных и внебольничных инфекций (акт внедрения ).
-
Результаты молекулярно-генетических исследований энтеробактерий-продуцентов БЛРС и MRSA расширяют представление о циркуляции генотипов и клонов среди хирургических больных, что имеет большую научную и практическую значимость.
Положения, выносимые на защиту:
1. Основную роль в развитии хирургических инфекций играют энтеробактерии. Стафилококки играют значительную роль в развитии хирургических инфекций только у больных с инфекциями кожи и мягких тканей
2. Доля хирургических инфекций, вызванных энтеробактериями-продуцентами БЛРС, составляет 35% и имеет тенденцию к росту, тогда как доля хирургических инфекций, вызванных MRSA, составляет 13,6%. В различные годы исследований доля стафилококков, вызывающих хирургические инфекции у больных, достоверно не отличалась.
3. Штаммы энтеробактерий-продуцентов БЛРС и MRSA циркулируют в стационаре и за его пределами. Все изоляты MRSA, выделенные от больных с ИКМТ, имеют внутрибольничное происхождение.
4. Отягощенный анамнез (пребывание в ОРИТ, возраст больного, сопутствующие заболевания) увеличивают вероятность развития хирургических инфекций, вызванных энтеробактериями–продуцентами БЛРС.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XI Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2009); III Региональной научной студенческой конференции «Современные проблемы биологии: успехи научной молодежи, в рамках Всероссийской научно-технической конференции студентов и аспирантов Молодежь и наука: начало ХХI века и ежегодных Дней науки Института фундаментальной биологии и биотехнологии СФУ» (Красноярск, 2009); 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием КрасГМУ (Красноярск, 2009); Научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» к 90-летию кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора в проводимое исследование
Диссертантом лично определены цели, задачи исследования и разработан конкретный план их выполнения; проведен патентно-информационный поиск и анализ литературы по данной теме; составлен протокол исследования; проведено бактериологическое исследование клинического материала от больных с хирургическими инфекциями, определена антибиотикорезистентность выделенных штаммов микроорганизмов, проведено выявление метициллинрезистентных стафилококков и энтеробактерий-продуцентов БЛРС. Автором лично проведен ретроспективный сбор анамнеза обследованных больных, статистическая обработка результатов исследований, написаны диссертация и автореферат.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 187 названий, из них 94 зарубежных источника.
Работа выполнена на кафедре микробиологии им. доц. Б.М. Зельмановича ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
