Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и лечении недержания мочи у женщин. (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология недержания мочи у женщин 13
1.2. Современная оценка симптоматики недержания мочи у женщин 17
1.3. Уродинамические исследования у женщин с недержанием мочи 20
1.4. Дифференциальная диагностика недержания мочи у женщин 30
1.5. Консервативное лечение недержания мочи у женщин 33
1.6. Гинекологическая патология и недержание мочи 42
1.7. Оперативное лечение недержания мочи у женщин 43
Глава 2. Собственные наблюдения. Материал и методы. 51
2.1. Общая характеристика больных 51
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Клиническая оценка симптоматики 61
2.2.2. Расчет зависимости значений максимального потока мочи от выпущенного объема 67
2.2.3. Расчет профиля мочеиспускания 68
2.2.4. Инвазивная уродинамическая диагностика 70
2.2.5 Видеоуродинамическое исследование эвакуаторной фазы микци онного цикла 74
Глава 3. Критерии нормального и патологического мочеиспускания у женщин 77
3.1. Разработка критериев нормального мочеиспускания у женщин 77
3.2. Разработка метода клинико - уродинамического мониторинга 85
Глава 4. Количественная оценка симптомов и определение комбинированных форм недержания мочи у женщин 93
4.1. Обоснование оценки симптомов 93
4.2. Определение комбинированных форм недержания мочи 103
Глава 5. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с комбинированными формами недержания мочи 119
5.1. Обоснование алгоритма ведения женщин с комбинированными формами недержания мочи 119
5.2. Пример использования алгоритма для консервативного устранения стрессового компонента недержания мочи у женщин 124
5.3. Использование алгоритма для подготовки больных с комбинированными формами недержания мочи 1 типа к оперативному лечению 137
5. 4. Ведение женщин с комбинированными формами недержания мочи на фоне снижения сократительной активности мочевого пузыря 144
Глава 6. Обоснование этапного ведения женщин с комбинированными формами недержания мочи при подготовке к оперативной коррекции 155
6.1. Значение неинвазивной уродинамической диагностики в отборе больных на оперативное лечение 155
6.2. Роль уродинамических инвазивных исследований в отборе больных на оперативное лечение 164
6.3. Значение единого лечебно-диагностического алгоритма ведения женщин с комбинированными формами недержания мочи 175
Глава 7. Операция установки свободной синтетической петли с помощью троакарной методики у женщин с комбинированными формами недержания мочи 178
7.1. Обоснование применения троакарной методики установки свободной синтетической ленты при лечении недержания мочи у женщин 178
7.2. Описание инструмента для выполнения троакарного синтетического слинга и методика оперативного вмешательства 180
7.3. Вариант выполнения операции с установкой фигурной ленты 189
7.4 Опыт использования троакарного инструмента для лечения женщин с недержанием мочи 195
7.5. Уродинамическая оценка эффективности оперативного лечения комбинированных форм недержания мочи у женщин 207
Заключение 211
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Список литературы 222
- Уродинамические исследования у женщин с недержанием мочи
- Разработка метода клинико - уродинамического мониторинга
- Значение неинвазивной уродинамической диагностики в отборе больных на оперативное лечение
- Опыт использования троакарного инструмента для лечения женщин с недержанием мочи
Уродинамические исследования у женщин с недержанием мочи
Внимание урологов к уродинамическим исследованиям обусловлено в первую очередь тем, что последние являются средством объективного контроля за эффективностью терапии. Здесь важно отметить, что наиболее приемлемым в этом плане методом является урофлоуметрия, позволяющая неивазивно измерить поток мочи и предоставить врачу уникальную информацию о состоянии нижних отделов мочевой системы. Как правило, урофлоуметрию используют как скрининг метод, по своей простоте не сравнимый ни с каким другим методом функциональной диагностики. Если при этом учесть, что к проведению такого исследования нет противопоказаний, то становится ясно, что потенциальные возможности оценки состояния нижних мочевых путей принципиально огромны [33, 73, 85, 195].
Однако роль уродинамических исследований в диагностике недержания мочи при напряжении остается вопросом дискутабельным [131, 157, 166, 170, 177, 200, 217]. За последние полвека из всех методов уродинамического тестирования, основанного на измерении давления, принято считать, что имеют значения только те, которые отражают функцию сфинктера (максимальное уретральное давление, пороговое давление потери мочи), а также регистрацию внутрипузырного (детрузорного давления). Фактически показаниями к СУО можно считать следующие: выделение стрессового компонента при смешанной форме НМ, измерение уретрального сопротивления и регистрация условий, при которых происходит потеря мочи, исследование функции сфинктера в случае сопутствующих заболеваний, например болезни Паркинсона, при рассеянном склерозе, а также неврологических нарушений [9, 163] или травмы спинного мозга, оперативного вмешательства по поводу гинекологических заболеваний [84, 168]. Отдельным вопросом обычно ставится объективизация инфравези-кальной обструкции у женщин, страдающих недержанием мочи [153]. Нельзя обойти вниманием все состояния, при которых требуется оценить сократительную способность детрузора, как в случае ее снижения, так и при состояниях его повышенной активности и нестабильности [120, 135].
Комбинированное обследование, с применением Р-телевизионной и видео аппаратуры позволяет также объективизировать пролапс (цистоцеле, урет-роцеле и их роль в непроизвольной потере мочи), выделить основной этиологический фактор заболевания и коррегировать его [114, 121, 144, 150].
Рассмотрение отдельных диагностических приемов, находящихся на вооружении уролога и примеряемых для оценки функции мочевого пузыря (МП) и уретры у женщин может показаться излишним, однако тем не менее следует признать, что в медицине существуют вопросы, решаемые часто в индивидуальном порядке и являющиеся достаточно сложными при выполнении. Инвазивные методы при этом хотя и более точны, но имеют естественные ог 22 раничения. Среди небольшого числа методик, не так много диагностических способов, не имеющих противопоказаний к применению. К такому методу относится измерение потока мочи, выполняемое с помощью специальной аппаратуры - микциометрия. Если длительное время использовалась только одиночная запись потока мочи, то в последние два десятилетия исследователи все больше стали уделять внимание многократным записям. К этому времени традиционно прижился термин урофлоуметрия. Если быть более точным, то скорость мочеиспускания на самом деле, физически трудно измеряемый показатель. В действительности, под урофлоуметрией принято понимать регистрацию объемной скорости потока мочи, а соответственно оценивать расход в единицу времени. Попытки изучения линейной скорости потока мочи пока не привели к каким либо существенным результатам, если сравнивать диагностические успехи в отношении объемных величин. Уже к середине 20 столетия чисто методическая сторона исследования была успешно решена, чего нельзя утверждать о ценности получаемой информации. Исследуя работы этого периода времени, можно прийти к выводу, что проблема отличия патологии от нормы не находит четкого определения, так как происходит «перекрытие» областей микционных показателей у больных и здоровых, а уродинамическое заключение строится на основании полученных измерений. Именно несоответствие данных уродинамиче-ского и клинического статуса приводит к парадоксу и как справедливо отметил Jerry G. Blaivas, нельзя впадать в заблуждение при оценке результатов урофло-уметрии, рассматривая диаграмму.
Выход был найден в виде выполнения серии исследований, при которой с определенной достоверностью можно было сделать вывод о наличии патологии и выраженности функциональных нарушений, отражением которой и является кривая потока мочи.
На основе вышеуказанного метода выполнены уникальные исследования, результатом которых стало появление номограмм для оценки неинвазив-ного аппаратного исследования: Liverpool, Siroky, Bristol и т.д. В частности, разработана пока что единственная в своем роде номограмма Liverpool для оценки «нормальности» флоуграмм для женщин. Существует также номограмма и расчет нормальной зависимости на уровне 50 центиля у беременных (Cut-пег, 1993). Общим для всех номограмм является то, что с помощью вероятностного метода были получены экспериментальным путем границы «нормальных» потоков и соответствующих им объемов в диапазоне от 50 до 800 мл, что собственно и позволяет оценивать результаты так называемой свободной урофло-уметрии. Применение данного способа нашло свое отражение в литературе. Предложенная в 1989 году ливерпульская номограмма представляет собой вариант решения диагностической проблемы, на сегодняшний день общепринятая и применимая в клинической практике. Следует отдать должное авторам, реализация заслуживает особого внимания.
Принципиально переход к оценке урофлоуметрии с помощью номограмм тем не менее не решил самого главного вопроса, а именно с его помощью не удалось разделить патологии и норму [161, 223, 226]. Но связано это не с тем, что номограмма не достаточно точна, а с тем, что по результатам 1-2 измерений принципиально невозможно дать определение всей структуре мочеиспускания у пациентки, так как в течение суток и более, вполне вероятна встречаемость как маленьких, так и больших объемов, в зависимости от большого числа влияющих на это факторов. Выполнить же ряд исследований, записав относительно большое количество кривых, не всегда удается в условиях стационарного кабинета. Тем не менее, следует отдать должное, и такие работы были выполнены и получены интересные результаты.
Отказ от статической оценки и переход к «живым» зависимостям потока от выпущенного объема, выполненный у женщин без урологической симптоматики, представляет инструмент скринингового изучения, и в частности женщин с обструктивным мочеиспусканием. Что важно, нижние границы нормы, отображаемые как 10 центиль, четко очерчивают критерий отбора для выполнения комбинированного исследования с одной стороны, а с другой, позволяют оценивать урофлоуметрию при проведении неинвазивного мониторинга. Инвазивные исследования, такие как манометрия, цистометрия и т.д., существующие в арсенале уролога более полувека, несомненно имеют значение в плане диагностики недержания мочи, что вполне естественно, так как в мочевой системе измерения давления технически легко выполнимы. И такие исследования проводятся на множестве приборов. Необходимость использования довольно сложных и дорогостоящих образцов пользователи представляют как плату за уникальную информацию, получаемую в результате. Однако наиболее важным звеном является не получение информации при проведении исследования, а алгоритм оптимального исследования и оценка данных. Так, имеющиеся приборы в клинике, например уросистемы типа "Dantec" или "Рельеф" в плане измерения мало отличаются. Отличия определяются возможностями, предоставляемыми компьютерными программами, которые обрабатывают принимаемые от датчиков сигналы [72].
Использование компьютерной технологии с элементами искусственного интеллекта в уродинамике позволило отработать технологию применения фармакологических препаратов, например пикамилона в урологической практике у больных с нарушением мочеиспускания.
В конечном итоге стоимость аппаратуры с такими возможностями снижается, а значит снижается стоимость лечебного процесса, появляется возможность использования в уродинамической компьютерной программе результатов научно-исследовательской работы, а это резко повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий. Компьютерная программа как инструмент исследования улучшает фармако - экономические показатели и облегчает диагностический процесс. Широкое внедрение специализированной аппаратуры в свою очередь потребовало своего рода стандартизации терминологии и показателей, получаемых на различной технике.
Разработка метода клинико - уродинамического мониторинга
Существующий пожалуй единственный неинвазивный способ аппаратной диагностики функционального состояния нижних мочевых путей - уроф-лоумерия, несмотря на свою простоту выполнения, по мнению ряда авторов, недостаточно информативна. Сказывается большое количество факторов, которые оказываю свое влияние на опорожнение мочевого пузыря. Известно, что одно или двух кратная запись потока мочи также не позволяет объективно это оценить. Помимо этого, организационные стороны исследования, например невозможность записи урофлоуграммы во вне рабочее время, в выходные дни, также ограничивают возможности этого метода.
Нами предпринята попытка изменить ситуацию, оценивая данные неин-вазивного урофлоуметрического мониторинга. Альтернативой одно - двухкратной урофлоуметрии является последовательная регистрация серии мочеиспус 86 каний — урофлоуметрический мониторинг. Однако в этом случае приходится признать, что простое сравнение усредненных величин потока и выпущенных объемов ничего не дает, статистическая достоверность оказывается недостаточной для обоснованного решения о тех или иных изменениях потока мочи, произошедших вследствие лечения.
Например, практически результаты статистической обработки потока мочи до и после операции даже по уровню Р 0,1 часто оказываются недосто 87 верными. Вследствие этого ценность самой уродинамической методики резко снижается, теряется смысл регистрации потока, так как тонкие изменения функционального состояния нижних мочевых путей оказываются недоступны для анализа.
Урофлоуметрический мониторинг - аппаратная урофлоуметрическая регистрация всех мочеиспусканий в течение календарного отрезка времени (до 3 суток) позволяет создать представление об акте мочеиспускания, и вычислить средние величины и их дисперсию.
Как известно, ливерпульская номограмма создавалась для приближенной оценки значений потока и соответствующего ему выпущенного объема, как правило на основании ограниченного числа измерений, получаемых в стационарном кабинете урофлоуметрии. Однако принципиально существует возможность использовать вышеназванную номограмму для расчета микционных профилей — «объемных» и «скоростных». Объемный профиль, как процентное соотношение встречаемости различных объемов во время проведения урофло-уметрического домашнего мониторинга с разбивкой по 100 мл, а скоростной профиль - разбивка «попадения» значения максимального потока в различные области ливерпульской номограммы, выраженная также в процентах встречаемости. Получение такого профиля сопряжено с определенными трудностями, в частности требуется специальное оборудование, позволяющее автоматически записывать флоуграммы, сохранять данные и затем их воспроизводить с минимальным количеством артефактов, но с высокой точностью. Кроме того, требуется специальное программное обеспечение, с помощью которого будет выполняться расчет профиля по нормативным данным, занесенным в ливерпульскую номограмму.
Тем не менее, если рассматривать не усредненные величины потока и выпущенного объема, а их профили - соотношение различных объемов и потоков, то можно очень точно и тонко отслеживать всю динамику микционного цикла, например реакцию мочевого пузыря на консервативную терапию и т.д. Были выбраны 68 урофлоуграмм, записанных у женщин контрольной группы, находящихся в возрасте от 18 до 30 включительно. После обработки и вычисления «объемного» и «скоростного» профилей, получены значения встречаемости объемов и потоков в соответствии с полями ливерпульской номограммы (рис. 3.6.).
У женщин в возрасте до 30 лет явно более высокие значения потока мочи, относящиеся к областям 90-95 центилей, чем бы это предполагалось в номограмме. Одновременно отмечен факт относительного уменьшения числа мочеиспусканий в областях менее 10 центиля.
В возрасте до 50 лет величины потоков и их встречаемость полностью совпадают с прогнозируемыми по номограмме. Пик приходится на поле 50-75 центиля, а вероятность «стремительных» и «обструктивных» мочеиспусканий приблизительно равны и также находятся в согласии с номограммой (рис. 3.7.). Объемный профиль отражает превалирование значений в интервале 100-200 мл, также высоки (31,3%) вероятности зарегистрировать объемы 200-300 мл. На долю емкостей более 500 мл приходится около 5%. Для получения этих величин обработали 134 записи, при этом предварительно все они были просмотрены на предмет исключения артефактов. Аналогично были вычислены профили у женщин более пожилого возраста (рис. 3.8.). С учетом того, что старше 50 лет наиболее часто возникает недержание мочи и расстройства мочеиспускания, именно этот диапазон представляет наибольший интерес.
Объемный профиль, как результат естественного старения, претерпевает свои изменения, что выражается в некотором смещении влево, процент маленьких объемов возрастает с 7% до 27%, тогда как в более молодом возрасте чаще регистрируются большие, 500 и более мл объемы в 4-5 раз.
Поток мочи, в отличие от объемов, не меняется и этот профиль в возрасте старше 50 лет практически повторяет профиль в период 31-50 лет. Рассмат 91 ривая в поле ливерпульской номограммы, можно отметить, что происходит смещение зависимости «поток-объем» влево и несколько вниз.
Скоростной микционный профиль, получение исходных данных и его расчет оказываются более сложным, чем аналогичные действия с объемным вариантом. Нелинейность самой зависимости приводит к необходимости использования специального программного обеспечения для обработки результатов домашней урофлоуметрии. Вычисление скоростного профиля в норме тем не менее предоставляет инструмент для оценки показателей мочеиспускания. В норме основная часть максимального потока располагается в центральной области, что естественно изначально для ливерпульской номограммы. Общим для профилей всех возрастов можно отметить следующее:
На область 75-25 центилей приходится более трех четвертых всех случаев, вероятность появления «стремительного» мочеиспускания находится в пределах от 3% до 8% в возрасте 31-50 лет, и в пределах 16% до 30 лет. Вместе с получением нормального скоростного профиля появляется шанс оценивать результаты урофлоуметрического мониторинга, приводя к единому знаменателю разные объемы и потоки, полученные например до и после лечения.
Становится понятным, почему однократная урофлоуметрия принципиально не может использоваться для качественной диагностики и определения мочеиспускания. Широкий диапазон скоростей в норме от 10 до 50 мл/сек и объемов, от 40 до 600 мл, в принципе не позволяют применять методы «точечного» анализа и требуют изучения самих зависимостей мочеиспускания у женщин.
Исходя из того, что полученные нормальные максимальные значения потока мочи соотнесены к возрасту, можно применяя данный метод оценивать исходное состояние нижних мочевых путей, используя неинвазивные методы. Описать обструктивное мочеиспускание с этих позиций также становится реальностью, если принимать во внимание только сам факт формирования низких потоков мочи или тенденцию к низкому потоку, но ни как не причину (формально нет возможности решить диагностическую задачу полностью). То же самое относится к стремительному мочеиспусканию. Как один из вариантов применения, можно указать на оценку микционных показателей при назначении М-холинолитиков. Как известно, назначение препаратов, блокирующих холинэргические структуры, закономерно приводит к подавлению сократительной способности детрузора, увеличению емкости мочевого пузыря и одновременно к относительному снижению потока мочи. В абсолютном выражении вполне может наблюдаться рост скорости потока мочи, но при этом наблюдается снижение зависимости поток-объем, при длительном применении препаратов не исключено формирование остаточной мочи, вплоть до острой задержки. Длительность терапии и индивидуальная дозировка препарата также оказывают влияние на клиническую эффективность медикаментозного лечения в целом, что может быть оценено объективно с помощью домашней урофлоуметрии. С помощью урофлоуметрического мониторинга удается количественно зафиксировать и объективно определить тип микции, измерить СЭО МП, скорость потока мочи, построить объемный и скоростной профили мочеиспускания.
Основу мониторинга составляют две методики: клиническая оценка симптоматики, с представлением результатов в виде 3 интегральных параметров, таких как суммарный балл РМ, оценка качества жизни по шкале QOL, количественная оценка стрессового недержания мочи. Вторая методика - уроф-лоуметрический мониторинг, с вычислением: зависимости «поток-объем», а также объемных и скоростных профилей с определение типа мочеиспускания.
Таким образом, нами установлены достоверные отличия в объемных и скоростных профилях мочеиспускания у женщин контрольной группы в различных возрастных подгруппах. Это дает основания проводить оценку фазы опорожнения и выделить нормальный и патологический тип мочеиспускания у женщин с недержанием мочи, а также определить критерии, следуя которым можно назначать консервативное лечение и определять его эффективность, устанавливать показания к тому или иному виду коррекции недержания мочи.
Значение неинвазивной уродинамической диагностики в отборе больных на оперативное лечение
В соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом, предусматривается не только консервативное лечение НМ, но и при показаниях оперативная коррекция. Во втором случае важен сам механизма отбора, который бы обеспечивал выделение группы больных, у которых восстановление утраченного механизма имеет смысл. Этот отбор может и должен быть осуществлен с помощью назначения альфаі-адреноблокеаторов, как в сочетании с М-холинолитиками, так и без них.
Необходимость предварительного консервативного лечения больных с недержанием мочи перед выполнением оперативного лечения объективно следует из самой концепции ведения комбинированных форм недержания мочи. Как справедливо указывал Д.В. Кан, к оперативному лечению следует прибегать при безуспешности консервативной терапии. Однако ранее возможности неоперативной коррекции были существенно ограничены, и тому есть объективные причины. С одной стороны, малоизученность патогенеза, что не позволяло применять все возможные варианты терапии, определять адекватно длительность лечения и прогнозировать результат, а с другой, отсутствие концепции и критериев оценки. Все это действительно серьезно ограничивает применимость консервативной коррекции. Но есть и другая сторона, такая как отсутствие четкого алгоритмического подхода, обоснованного патогенетическими взглядом на КФНМ как достаточно сложное и многогранное заболевание, отсутствие четких показаний к тому или иному методу восстановления механизма удержания мочи. Особенно это касается комбинированной формы 1 типа, при которой присутствует сразу как минимум, два совершенно различных звена ин-континенции.
Комбинированная форма недержания мочи один из наиболее часто встречающихся вариантов инконтиненции у женщин. Особое внимание урологов к КФНМ объективно обусловлено также и тем, что сочетание двух основных видов недержания мочи - стрессового и ургентного, является основной причиной неудач хирургического лечения. Принципиально две эти формы подразумевают совершенно разные виды лечения: в первом случае хирургического, а во втором - только консервативного. Клинически, к сожалению, далеко не всегда удается правильно установить акцент на том патогенетическом звене, которое должно быть устранено первоначально. С одной стороны, предпринимаются попытки решить диагностическую задачу через усложнение уродинамических методик путем введения в объем обследования инвазивных вариантов (давление-скорость, ретроградная цистометрия, амбулаторный инвазивный мониторинг, манометрия и т.д.). С другой, применяются комбинированные исследования, включая рентген телевизионные, Q-тип тесты, электрофизиологические методики в сочетании с табличным методом оценки, pad-тестом, регистрацией ритмов спонтанных мочеиспусканий. Однако пока не было представлено единого диагностического алгоритма, позволяющего с высокой степенью достоверности установить удельный вес каждого из компонентов смешанного недержания мочи, тем самым определить наиболее оптимальный вид лечения в каждом отдельном случае.
Рассмотрение с точки зрения степени НМ вообще может оказаться несостоятельным, так как объемы и частота потери мочи никак не зависят от патогенетического варианта инконтиненции, и вполне вероятно наличие стрессовой формы, с относительно небольшой выраженностью потери мочи, которую предпочтительно оперировать, но при этом существование ургентной формы, где выраженность НМ выше, а показаний к операции нет и быть не может, вне зависимости от степени.
При анализе клинической симптоматики ургентного недержания мочи у женщин сразу можно отметить очень важный момент - снижение среднеэффек-тивной емкости мочевого пузыря и соответственно изменение микционного объемного профиля в сторону относительного увеличения малых объемов. При этом имеет место полный синдром императивного мочеиспускания в виде пол-лакиурии, императивных позывов и ургентного недержания мочи. Стрессовый компонент в этом случае выглядит завуалировано - выраженность его трудно оценить объективно, так как пациентка теряет мочу вне физического напряжения и при нагрузке практически одинаково. Попытка оперативного вмешательства, преследующая своей целью устранение недостаточности сфинктера или гипермобильности уретры, в этом случае полностью не устраняет инконтинен-цию, так как влияние пузырного компонента остается по-прежнему существенным и в конечном итоге оперативное вмешательство на самочувствии больной положительно не сказывается.
При имеющихся показаниях к хирургической коррекции, следует учитывать сопутствующий императивный характер потери мочи, который может усиливаться после вмешательства, в результате чего объемы и частота потери мочи станут еще больше, чем до операции. Сложность комбинированной формы недержания мочи объективно определяется неопределенностью составляющих его патогенетических механизмов, а кроме того еще и тем, что со временем одна из составляющих сторон недержания мочи может меняться, создавая впечатление о прогрессе заболевания. При выраженности императивных расстройств мочеиспускания также может сложиться представление о преимущественно стрессовой инконтиненции, требующей хирургии. Этот вариант проявления заболевания С. Chappie назвал «волком в овечьей шкуре» - весьма образно, но остроумно и по сути, правильно.
Нами предлагается двухэтапная схема лечения больных с КФНМ, суть которой заключается в консервативной терапии ургентнои инконтиненции на первом этапе и хирургическом лечении на втором. Только после того, как устраняется императивный компонент, связанный с мочевым пузырем, ставится вопрос о необходимости и типе оперативного вмешательства, что позволяет не только отбирать больных на тот или иной вид лечения, но и фармакологически выделить удельный вес стрессового и императивного недержания мочи.
Симптомы недержания мочи у женщин могут вводить в заблуждение и не являться достаточным основанием для того или иного вида лечения. Без объективного обследования специалист, полагающийся на клиническую оценку, может подвергнуть некоторых пациентов неэффективной операции и другим бесполезным хирургическим вмешательствам. Поэтому оценка уродинамических результатов оперативного вмешательства у женщин с недержанием мочи строится на основании данных профилометрии, ретроградной цистометрии, уроф-лоуметрии и AM. Учитывая неоднозначность получаемых в процессе обследования величин давления и потока, достаточно сложно интерпретировать диаграммы и графики. Инвазивные уродинамические исследования обоснованно подвергаются критике также вследствие того, что в известном проценте случаев сопровождаются осложнениями, помимо этого не всегда выполнимы и требуют специальных условий, а технологически довольно сложны.
Расчет индивидуальной номограммы и наложение расчетной линии зависимости «объемная скорость - выпущенный объем» позволяет определить характер мочеиспускания в серии последовательных записей на протяжении суток и более. Особенностью скоростного профиля является именно высокая информативность, так как распределение потоков в соответствии с центильными областями однозначно определяет понятия «обструктивного» или «стремительного» мочеиспускания и не требует усреднения обрабатываемых величин.
Опыт использования троакарного инструмента для лечения женщин с недержанием мочи
Оперативное вмешательство, направленное на устранение стрессового недержания мочи, приводит к изменению мочеиспускания. Как следует из литературы, посвященной этому вопросу, объективно удается зарегистрировать снижение скоростных показателей потока мочи, формирование в ряде случаев остаточной мочи, появление симптомов обструктивного мочеиспускания. Известно также, что после операции, направленной на устранение инконтинен-ции, формируется нестабильный детрузор, возникает синдром de novo, нередко больными отмечаются симптомы непроизвольной потери мочи при позыве. Исследователями высказываются предположения о ведущей роли различной степени инфравезикальной обструкции в патогенезе возникающих расстройств мочеиспускания, в частности в проблеме гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) в послеоперационном периоде.
Обычно для исследования функционального состояния нижних мочевых путей используются методики синхронной записи «давление-поток», статической профилометрии, ретроградной жидкостной или газовой цистометрии, урофлоуметрии, регистрации остаточной мочи, а также «padest». Но вышеуказанные манометрические уродинамические методики в этом случае имеют ограниченное значение из-за своей инвазивности, невозможности выполнения длительного наблюдения, низкой повторяемости данных исследований. Одно — двухкратная урофлоуметрия в стационарном кабинете уродинамики имеет свои недостатки, сводящие на нет ценность неинвазивной диагностики. Учитывая эти моменты, в последнее десятилетие предпринимаются попытки оценки состояния нижних мочевых путей с помощью так называемой свободной урофлоуметрии, в сочетании с дневниками мочеиспускания и таблицами симптомов, т.е. с помощью различных вариантов клинико - уродинамического мониторинга, что представляется более перспективным способом изучения уродинамики нижних мочевых путей у женщин после оперативного лечения.
Нами проведены исследования, целью которых стало изучение уродина-мики нижних мочевых путей и клинической симптоматики у женщин, перенесших операцию в связи с недержанием мочи при напряжении.
В период с августа 2002 по октябрь 2005 нами выполнены 9 «стандартных» процедур TVT и 26 операций троакарной имплантации свободной синтетической петли (ТСС) по авторской методике у 35 женщин. Средний возраст в группе составил 52 года, длительность заболевания от 1 года до 35, в среднем 15 лет. Все больные исходно были обследованы с использованием рентгенуро-логических, ультразвуковых, лабораторных методов диагностики. Кроме того, проведены уродинамические исследования — неинвазивный урофлоуметриче-ский мониторинг, профилометрия, ретроградная цистометрия, манометрия, оценка симптоматики с помощью оригинальной таблицы оценки клинической картины.
После проведенной операции как основной метод оценки применялся 3-суточный домашний урофлоумониторинг через 1,3,6 месяцев, а также через 1-1,5 года с помощью урофлоуметра «УроВест». Параллельно с этим учитывались как сами клинические проявления, так и их выраженность согласно балли-рованной таблицы оценки функции мочевого пузыря у женщин. Контроль за объемами остаточной мочи осуществлялся с помощью ультразвуковых методов. Таким образом, были максимально задействованы неинвазивные методики для оценки функционального состояния нижних мочевых путей в различные сроки послеоперационного периода.
У больных до операции симптоматика формировалась за счет неполного синдрома императивного мочеиспускания, при этом балл по таблице находился в пределах 11,4, что соответствует легкой выраженности клинической картины. Качество жизни по шкале QOL = 5,3 определялось непроизвольной потерей мочи при напряжении (рис. 7.13.).
Профилометрия, проведенная на уродинамической диагностической системе СУРД 02 «УроВест», показывает достоверное снижение таких показателей, как интегральное сфинктерное сопротивление до величины 5735 мм вод.ст., максимальное внутриуретральное давление до 415 мм вод.ст. и функциональную длину уретры до 26 мм у наших больных в сравнении с нормой (Р 0,05). В процессе выполнения данного исследования ни у одной больной не была выявлена нестабильная уретра.
Всем женщинам перед операцией была выполнена ретроградная цисто-метрия, в процессе которой исключена детрузорная активность как в положении «стоя», так и «лежа». Было установлено, что максимальная цистометриче-ская емкость существенно отличалась в сторону увеличения от среднеэффек-тивных емкостей на 46%, вычисленных на основании дневников мочеиспускания в группе больных. Для уточнения этого явления, всем женщинам в сроки до 3 суток в домашних условиях выполнены записи акта мочеиспускания с помощью амбулаторного автоматического урофлоуметра, при этом зафиксированы изменения объемного профиля мочеиспускания, которые следует отнести за счет артифициальной поллакиурии. Данный факт объясняется тем, что у больных со стрессовым недержанием мочи II А и II Б типов, вероятность проявления эпизодов инконтиненции растет пропорционально степени заполнения мочевого пузыря, а искусственное увеличение числа мочеиспусканий самими пациентами снижает объемы потери мочи.
Домашняя урофлоуметрия позволила исследовать скоростные показатели мочеиспускания и вычислить не только объемный микционный профиль, но и скоростной, т.е. удельный вес распределения значений максимального потока мочи в различных областях ливерпульской номограммы - от 5 до 95 центиля. Так например, у 2\3 пациенток пик частот потоков приходился на область выше 75-90 центиля, а у 1\3 женщин стремительность мочеиспускания настолько выражена, что подавляющее большинство флоуграмм по показателю максимального потока располагается в области выше 95 центиля. Нами сделано предположение, что различия в объемной скорости мочеиспускания связаны не только с емкостью мочевого пузыря, но и с состоянием уретрального сопротивления. У женщин с различной степенью недостаточности сфинктера в таком случае вполне закономерно ожидать относительно более высокие скорости потока мочи. Как выяснилось, действительно в обеих подгруппах встречаемость потоков выше границы 75 центиля существенно отличается от нормы (Р 0,01). Следовательно, более высокие скорости мочеиспускания в группе женщин до операции косвенно указывают на недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
После выполнения оперативного вмешательства нами проведены неинва-зивные уродинамические исследования, в частности с помощью домашнего урофлоуметра.
Максимально неинвазивный контроль за функциональным состоянием нижних мочевых путей с помощью домашней урофлоуметрии позволил не только объективно фиксировать количественно скорость потока мочи, но и оценить изменения, которые вследствие операции претерпевает такая достаточно сложная структура, как мочевой пузырь, уретра и вновь сформированный механизм удержания мочи в целом.
Как можно заметить из диаграммы (рис. 7.14.), отмечается резкий сдвиг скоростного профиля вправо, что означает снижение потока мочи. Появление каждого 6 мочеиспускания в области 10 и ниже центиля ливерпульской номограммы говорит о значимом уменьшении максимальной объемной скорости мочеиспускания после операции. В сравнении с нормальным профилем можно также отметить резкое уменьшение случаев мочеиспускания, попадающих в области выше 50 центиля (Р 0,01). Больные стали отмечать большее время потока и снижение силы струи мочи. У 12 пациенток появилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У 2 из них действительно зафиксирован объем остаточной мочи в пределах до 100 мл и 2-этапное мочеиспускание, при этом прерывистость потока неоднократно зафиксирована во время урофлоуметрии в домашних условиях.
