Введение к работе
' ; '
-тле-" Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи в борьбе " с гнойно-септическими инфекциями, уросепсис остается и г настоящее время одной из наиболее сложных нлиничееких проблем. Традиционный подход, при котором его окончательный диагноз устанавливают на основе бактериологического исследования крови, надежды на существенный еффект в лечении и профилактике с применением, главным образом, новых антибиотиков и антисептиков, себя не оправдали. Высокая летальность, достигающая при таком подходе 61,4-80$ (Н.А.Лопаткин и соавт. ,1988, В.А.Козлов, 1989), значительным экономический ущерб (Н.Е.Савченко, 1987, СЕ.Сох, 1988) и отсутствие тенденции к снижению частоты развития уросепсиса ( H.Haschok,
1984) ставят вопросы его диагностики, эффективного лечения и профилактики в число первоочередных в современной урологии. Необходимость разработки новых методов и технических решений послужила основанием для планирования данной научной работы. Указанное направление было использовано при решении важной народно-хозяйственной проблемы, входящей в план НИР Донецкого медицинского института им.М.Горького {№ гос.регистрации 01800004954).
Целью исследования явилось снижение летальности больных уросепсисом за счет повышения точности ранней диагностики, дифференцированного применения различных методов экстракорпоральной детоксикации и использования адаптогенов.
Для достижения поставленной цели решали следующие з а да чи:
выявить особенности клинического течения уросепсиса;'
определить структуру его гозбудителей;
изучить нарупения иммунитета при уросепсисе;
установить биохимическую природу интоксикации при уросепсисе и разработать биохимические тесты для его быстрой и точной диагностики;
. 3
составить алгоритм диагностики уросепсиса;
обосновать показания к методам экстракорпорального очищения крови при уросепсисе - гемодиализу, геыосорбции, олазмафе-
резу, спленосорбции;
повисить эффективность методов экстракорпоральной детокси-кации за счет их технического усовершенствования и путем создания индивидуальных программ дегоксикации;
разработать алгоритм лечения уросепсиса;
изучить клинико-морфологические параллели при уросепсисе;
разработать способ прогнозирования развитие гнойно-септических осложнений в урологическом отделении;
обосновать применение адапгогенов для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Материал и объем исследования.
В работе анализируются результаты исследования и лечения 230 больных уросепснсом, лечившихся в клинике урологии Донецкого медицинского института с 1976 по 1990 годы.
У 94 (40,9%) из них была мочекаменная болезнь, представленная двусторонними, множественными, коралловидными, рецидивными камнями. У 56 (24,3) больных уросепсис явился осложнением аде-.ноші предстательной железы. Из 38 (16,5) больных онкоурологи-ческими заболеваниями у 29 был переходно-клеточный рак мочевого пузыря, у четырех - папиллома мочевого пузыря, у трех - рак почки, у двух- рак предстательной железы. Сепсис после трансплантации почки развился у 20 пациентов. Прочие урологические заболевания (22), осложнившиеся уросепснсом, представлены острогнойными заболеванием почек без обструкции у IS больных, склерозом предстательной келезы - у одного и гангреной 5-урнье - у одного больного. 177 (77%) наблюдавшихся больных составили мужчины, 156 (67,8%) пациентов были старше 50 лет, имели сопут-
ствутощие звболегания, нередко тяжелые и несколько одновременно. Молниеносная форма уросепсиса отмечена у 9,1 больных, острый уросепсис - у 86,6%, хрониосепсис - у 4,3% больных. Наиболее часто имел место острый тяжелый уросепсис.
Изучены клиническое течение, особенности микробиологии, закономерности биохимических, иммунологических сдвигов, патомор-фологические изменения при генерализованной уроинфекции, в том числе, с учетом проводившейся экстракорпоральной детоксикации. Эти данные сравнивали е показателями контрольной группы, в которую вошел 371 пациент: практически здоровие доноры, больные с терминальной стадией ХПН, кестной уроинфекцией, онкоурологическими заболеваниями, кризом отторжения пересаженной почки, ьирусным гепатитом В. Для уточнения оптимального варианта профилактики уросепсиса путем назначения адаптогенов и профилактического приема антибиотиков изучено 186 больных. Проведены эксперименты на четырех беспородных собаках с созданием изолироранного острого уро-токсикоэа для уточнения его роли в патогенезе уросепсиса, а так же эксперименты с заражением донорской крови различными штаммами госпитальной уроинфекшш в пробирке для уточнения возможностей биохимической диагностики уросепсиса.
Изучена кровь на стерильность с определением аэробной и анаэробной флоры, Ь - форм бактерий, а так же флоры мочи, раневого отделяемого. Проведены исследования кишечного содержимого па дис-бактериоз с определением процентных рзаимоогнсшений различных групп аэробных микробор.
Иммуноглобулины определяли методом радикальной иммунодиф-фузии в геле по Мамчини, фагоцитарную актирносгь лейкоцитов -в НСТ тесте, Т- и В-лимфоциты - методом розеткообразования по унифицированной методике, циркулирующие иммунные комплексы -поли-этиленгликолем, реакцию властной трансформации лимфоцитов с фито-
гемагглотининои, комплемент - по 10( гемолизу. Мочевину крови определяли,унифицированным методом с диацетилмонооксимом, креа-тинин по Поппер, калий и натрий плазмы крови методом пламенной фотометрии, а также на микроанализаторе 0P-266I (Венгрия), гематокрит в капиллярах, кислотно-оеноЕное состояние крови на газовом анализаторе 0Р—215 (Венгрия), сахар крови - ортотолуидииовыы методом, общий белок биуретовым методом, а также на анализаторе Kcrm specific (Финляндия), белковые фракции на аппарате Helena с денситометром process 24- Visu (Франция), билирубин по Иендра-шику, аланиняминотрансфераэу и аспартатаминотрансферазу по Райт-манд и Френкеле, аутокоагуляционный тест no Berkarda , пара-коагуляционные тесты - эталоновый по Godal , протаминсуль-фатный по Lipinski , - нафтоловый - по Cummtne олектрокоагулограыму выполняли на электрокоагулографе Н-333, свертываемость крови определили по Масс Магро, фибриноген по .Бидвеллу, полиаыины (спермин, спермидин, путресцин) - по Рассел в модификации Н.К.Бердинскнх, средние молекулу - скриннинговым методом - по Н.И.Габриэлян и соавт., малоновыи диальдегид - с тио-барбитуровой кислотой, диеновые коньюгаты - по Стальной, перекис-ный гемолиз эритроцитов по Ягеру, витамин Е-дипиридиловым методом, катепсин Д - по Баррет, РШаэу - по Дингл, кислую фосфатазу - по Бодански. Выполняли общеклинические анализы крови и мочи. Основной обмен определяли методом газового анализа. Интенсивность синтеза белка оценивалась радиометрическим методом по включению Н тиыидина в ДНК лейкоцитов. По показаниям проводили экскреторную урографию, ретроградную и антеградную уретеропиелографию, радиоизотопные методы: ренографию и сканнирование почек, ультразвуковое исследование и компьютерную томогрвфию почек, печени и других органов.
Для обоснования тактини лечения урссепсиса проанализированы постнатальныэ пэтоморфологические изменения внутренних органов с окраской гистологических препаратов гематоксилином и эозином.
Результаты исследований подвергнуты статистической обработке. Достоверность полученных данных оценивалась по методу Стыодента, а так же с помощью непараметрических методов - Фишера, Колмогорова - Смирнова, Вилкоксона-Манна-Уитни. Рассчеты пополнялись на ЭВМ "Электроника МС 1201.02".
Научная новизна.
- Определено, что к наиболее частым возбудителям уросепси-
са, наряду с грамлоложительными кокками и грамотрипательными
палочками относятся бактероиды и L - формы бактерий, что объяс
няет в ряде случае? отрицательные результаты бактериологических
исследований крови и неэффективность антибактериальное терапии'
и обосновывает её соответствующую коррекции;
доказано, что при уросепсисе имеет место выраженный вторичны!» иммунодефицит во всех зреньях иммунитета, обусловленный как причинной микрофлорой, так и уремией, раковой интоксикацией, сопутствующими заболеваниями, применением иммунодепрес-сантов;
установлено, что особенностью уросепснса, как варианта сепсиса, является его течение на фоне уремии, раковой интоксикации, многочисленных сопутствующих заболеваний. Для его точной ранней диагностики на этом фоне наиболее приемлемы биохимические тесты: I) определение суммарной концентрации в крови полиаминов - спермина, спермидина и путресцина и 2) определение показателя произведения отношения мочерины и креатинина крори на лей-, коцитарный индекс, интоксикации;
разработан способ количественного определения преимущественной направленности метаболизма (фаз уросепснса) у больных
. 7
хронической почечной недостаточностью с учетом величины истинной и стандартної* мочевины крови;
- представлен алгоритм диагностики при подозрении на уро-
сепсис с учетом фактором риска, состояния очага инфекции, клини
ческой картины заболевания и данных лабораторных исследований;
-' разработан дифференцированный подход к проведению гемодиализа, гемосорбцим, пдаэмафереза, сплеьосорбции с учетом преимущественного характера эндогенной интоксикации (ретенцион-ный, обменный, микробный), степени срочности, иммунного статуса, надежности гемостаза, состояния перєичного очага инфекции, экономичности, что позволило улучшить результаты лечения больных уросепсисом;
обосновано проведение ранних, частых, коротких гемодиа-лйзое без ультрвфильтрации и гепаринизации у больных сепсисом на фоне почечной недостаточности;
создан алгоритм лечения с учетом локализации и особенностей первичного очага инфекции, этиологии, формы, фзазы развития, клинического течения и степени тяжести уросепсиса;
доказано на основании микробиологических исследований и клинико-морфологических параллелей, что при остро-гнойных урологических .заболеваниях на фоне нарушенного пассажа мочи лечение должно проводиться по принципам неотложной хирургии;
выявлены повторяющиеся периоды увеличения числа гнойно-септических осложнений в урологическом стационаре с циклом 1-3 месяца;
разработан способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений s урологическом отделении на основании ежедневного измерения средней вечерней температуры тела больных находящихся в стационаре;
- разработана количественная оценка адаптивних возможностей организма по отношению к инфекции путем определения интенсивности синтеза белка по скорости включения II тимидина в ДНІ і лейкоцитов в ответ на введение преднизолона. Доказано, что использование адаптогенов является перспективним направлением в профилактике гнойно-септических осложнений урологических заболеваний. Разработан оптимальный вариант применения адоптогеноя.'
Основные положения выносимые на защиту:
-
К наиболее частим возбудителям уросепсиса, наряду с грамположительными кокками и грамотрицательнмми палочками относятся бактероиды и L - Форми бактерий.
-
При уросепсисе развирается тираненный вторичный иммунодефицит во всех звеньях иммунитета.
-
Особенностью уросепсиса является выраженная интоксикация обусловленная, как септическим процессом, так и уремией, раком, сопутствующими заболеваниями и другими причинами.
Для дифференциальной диагностици форм эндогенной.интоксикации и ранней точной диагностики уросепсиса наиболее приемлемы биохимические методы исследований.
-
Дифференцированное применение гемодиализа, гемосорбции, плазмафереэа, спленосорбиии с учетом характера эндогенной интоксикации, иммунного статуса, надежности гемостаза, степени срочности повышает эффективность лечения уросепсиса.
-
При уросепсисе осложненном острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности покапано проведение ранних, частых, коротких сеансов гемодиализов без ультрафильтрации и гепоринизации.
-
При острогнойных урологических заболеваниях нарушенный ' пассаж мочи должен быть восстановлен в течение 24 часов от начала заболевания*
. 9
-
В урологическом стеционаре имеют место повторяющиеся периоды увеличения числа гнойно-септических осложнений с циклом 1-3 месяца, прогнозировать которые можно на основании результатов ежедневного измерения средней вечерней температуры тела. больных находящихся б стационаре.
-
Использование адаптогенов является эффективным и наиболее экологически оправданным способом профилактики уросепсиса. Изменение интенсивности синтеза белка в ответ на прием адаптогенов определяемое по скорости включения Н1 тимидина в ДНК лейкоцитов позволяет прогнозировать их профилактическую эффективность.
Практическая значимость работьи
Диссертационная работа представляет новое направление в урологии.
Предложен патогенетически обоснованный алгоритм диагностики уросепсиса с преимущественным использованием биохимических методов исследования. Доказана роль бактероидов и 1 - форм бактерий в качестве вобудителей уросепсиса.
Отработаны показания к гемодиализу, гемосорбции, плаэмафе-резу и спленосорбции с учетом характера эндогенной интоксикации, .иммунного статуса, состояния очага инфекции, надежности гемостаза, степени срочности. Эффективность гемодиализа повышена за счет проведения ранних, коротких, частых его сеансов без ультрафильтрации и гепаринизации. Совершенствование консервации донорской селезенки и техники её подключения повысили эффективность спленосорбции. Разработан метод прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в урологическом отделении и способ их профилактики путем назначения адаптогенов.
Использование предложенных нових способов диагностики, лечения и профилактики позволило снизить летальность от уросеп-
сиса с 70 до 37$.
Объем и структура диссертации.
