Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 12
1.1. Распространенность и значимость проблемы эректильной дисфункции, обусловленной трансуретральным удалением гиперплазии простаты 12
1.2. Повреждающие эффекты трансуретральной высокочастотной электрохирургии предстательной железы 15
1.3. Некоторые анатомо-физиологические аспекты эрекции 19
1.4. Причины и факторы риска эректильной дисфункции после монополярной хирургии гиперплазии предстательной железы 22
1.5. Современные возможности лечения и профилактики эректильной дисфункции после трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии предстательной железы 29
Резюме 34
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования 37
Глава 3. Распространенность и диагностика эректильной дисфункции после трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии простаты 91
3.1. Влияние на эрекцию монополярной и биполярной хирургии гиперплазии предстательной железы 91
3.2. Этиология и диагностика эректильной дисфункции после монополярных трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии простаты 105
Резюме 148
Глава 4. Профилактика и лечение эректильнои дисфункции после трансуретральных операций по поводу гиперплазии простаты 152
4.1. Методы предупреждения нарушений эрекции, обусловленных трансуретральным удалением гиперплазии предстательной железы 152
4.2. Методы лечения эрекционных расстройств, вызванных трансуретральной хирургией гиперплазии предстательной железы 163
Резюме 221
Заключение 226
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Литературный указатель 242
- Повреждающие эффекты трансуретральной высокочастотной электрохирургии предстательной железы
- Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования
- Влияние на эрекцию монополярной и биполярной хирургии гиперплазии предстательной железы
- Методы лечения эрекционных расстройств, вызванных трансуретральной хирургией гиперплазии предстательной железы
Повреждающие эффекты трансуретральной высокочастотной электрохирургии предстательной железы
Традиционную ТУР ГПЖ выполняют с применением источников высокочастотного тока, работающих с частотой более 100 кГц [36, 67]. Однако, большинство радиотомов в режущем режиме вырабатывают смешанные синусоидально-импульсные колебания, что создает (за счет импульсной компонененты) коагуляционный эффект и позволяет уменьшить кровотечение. В то же время, указанная особенность современных генераторов нередко приводит к поверхностному обугливанию ткани гиперплазии и несколько осложняет ее дальнейшую резекцию. Тканевая карбонизация так же возникает при использовании режимов выходного напряжения повышенной мощности [25, 67]. Аналогичный эффект, но в большем объеме, всегда наблюдается при монополярном ТУЭВ, которое является модификацией традиционной ТУР, что связано с применением сравнительно более высокомощных токов и электродов с увеличенной площадью рабочей поверхности [147].
Обугленная ткань предстательной железы обладает особыми электропроводящими свойствами и при прохождении через нее высокочастотного тока происходит его рассеяние и выпрямление (снижение частоты), что называется «фарадизацией». Этот эффект чаще встречается при использовании режимов чрезмерного выходного напряжения генератора. Токи частотой ниже 100 кГц приводят к электролитическому расщеплению и возбуждению клеток нервов и мышц по пути следования силовых линий от активного электрода к пассивному. При этом указанный эффект прогрессивно убывает и наиболее выражен в предстательной железе и окружающих ее тканях [25, 139, 148].
Клинически явление фарадизации, возникающей при монополярной ТУР или выпаривающих операциях, редко проявляется подергиванием одной или обеих нижних конечностей оперируемого. Описанный феномен носит название «синдрома запирательного нерва», так как предположительно, при прохождении тока пониженной частоты в числе многих анатомических структур раздражается близко расположенный к простате п. obturatorius, несущий в себе двигательные волокна к нижним конечностям [67, 148].
В литературе описаны попытки избежать данного явления при помощи введения миорелаксанта тубокурарина или выполнения парапростатической блокады ксилокаином. Однако подобные меры носили исключительно симптоматический характер, так как позволяли лишь предупредить неконтролируемую двигательную активность пациента во время операции, но при этом никак не влияли на основную причину синдрома запирательного нерва - явление фарадизации [79, 176].
По мнению А.Г. Мартова и Н.А. Лопаткина (1997) важным нежелательным явлением, неизбежно возникающим при монополярных ТУР и ТУЭВ, является нагревание ткани около активного электрода, что может привести к термическому поражению анатомических структур, расположенных рядом с предстательной железой. Описанный эффект особенно вероятен во время применения режима коагуляции тканей [36]. Кроме того, по данным Н.С. Левковского (2002) локальная гипертермия около активного электрода может пропорционально возрастать при увеличении длительности и мощности электрохирургического воздействия, что дополнительно увеличивает вероятность температурного повреждения подлежащих тканей [25].
В ряде экспериментальных работ получены результаты, противоречащие приведенным утверждениям. J. Schou и соавторы (1996) регистрировали температуру капсулы простаты во время монополярной ТУР ГПЖ у 10 пациентов с помощью имплантированных под ультразвуковым контролем термальных датчиков. Было отмечено, что нагревание капсулы или не заходило за порог в 37,5С, либо не отличалось от дооперационной температуры более чем на 1С. Полученные данные свидетельствуют об отсутствие значимых температурных изменений в капсуле железы и парапростатической ткани во время монополярной ТУР. Исследователи установили, что значительная часть тепла при данной операции рассеивается благодаря циркуляции ирригационной жидкости, постоянной эвакуации из зоны операции нагретых фрагментов резецированной ткани ГПЖ и теплоотдаче в парапростатическое венозное сплетение [183]. Аналогичные исследования, касающиеся монополярной ТУЭВ, показали, что температура ткани на расстоянии 5 мм от поверхности, подвергшейся вапоризации, была выше исходной на 2-5С, а на расстоянии 3 мм на 3-12С. Все эти температурные изменения были кратковременными и исчезали за 5-10 минут, что, по мнению авторов, исключает какие либо повреждающие эффекты в перипростатической зоне. Исследователями высказаны предположения, сходные с приведенными выше, о причинах значительного рассеяния термической энергии во время электрохирургических операций на предстательной железе [156, 169]. Анализируя указанные исследования, следует заметить, что при интерпретации их результатов не учитывались длительность и режимы электрохирургического воздействия, а так же мощностные характеристики применявшегося тока. Принимая во внимание рассматриваемую тематику, возникает потребность в изучении влияния перечисленных параметров на степень поражения анатомических структур малого таза, в частности участвующих в возникновении и поддержании эрекции.
Новым шагом в предупреждении повреждения окружающих тканей при трансуретральной хирургии простаты стало изобретение биполярной технологии [66]. Первые упоминания о ее применении при лечении ГПЖ встречаются в литературе с 1998 года [116]. Биполярные ТУР и ТУЭВ называют плазмо-кинетической хирургией простаты, так как при использовании данных методов радиочастотная энергия используется для преобразования проводящего солевого раствора в плазменное поле с высоко-озонированными частицами между двумя рядом расположенными электродами. Оно приводит к фокальному разрушению органических молекулярных связей в клетках ткани. Молекулярное расщепление редуцирует ткань в элементарные молекулы. При направлении радиочастотного потока от активного электрода к смежному возвратному электроду побочное повреждение ткани минимально, так как электрический ток, в отличие от монополярной хирургии, не проделывает длительный путь через тело пациента [66, 83, 89, 91, 112, 215]. Экспериментально доказано отсутствие вредного эффекта фарадизации при использовании биполярных методов удаления ГПЖ [146]. Кроме того, установлено, что плазменная дуга вызывает термические тканевые поражения на глубину, не превышающую 1 мм, а это исключает интраоперационное повреждение окружающих простату важных анатомических структур [91].
Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования
На предварительном этапе исследуемые были отобраны из 292 больных гиперплазией простаты, подготовленных к трансуретральным операциям в среднем возрасте 67,3±8,2 лет.
Критериями включения в исследование являлись:
1. Информированное согласие на участие. Данное условие обосновывалось современными требованиями по соблюдению прав пациентов при проведении исследований по поводу ГПЖ [202].
2. Сохранность эректильной функции до вмешательства. Описанный критерий был введен исходя из литературных указаний на бесперспективность ожидания восстановления эрекции после хирургического лечения ГПЖ у больных с ее полным отсутствием до операции [127].
3. Актуальность продолжения половой жизни после операции.
4. Наличие постоянной половой партнерши.
Выделение 3 и 4 условий позволило обоснованно проводить наше изучение у пациентов с актуализированной сексуальной жизнью, обусловленной наличием постоянной половой партнерши [94].
Критериями исключения из исследования являлись:
1. Желание пациента прекратить участие в исследовании. Указанный критерий аналогично 1 условию включения был принят в целях соблюдения прав пациентов [127].
2. Длительное (более 1 недели) дренирование (цистостомой или уретральным катетером) мочевого пузыря в до- и/или послеоперационном периодах. Данное положение по отбору больных основывалось на литературных данных об отсутствии копулятивной активности у пациентов со значительными нарушениями мочеиспускания и дренированными нижними мочевыми путями [44, 193].
3. Необходимость в повторной (трансуретральной или открытой) операции. Указанное условие было введено в целях предотвращения получения искаженных результатов в нашей работе.
4. Морфологическое подтверждение рака предстательной железы, полученное при гистологическом исследовании тканей, удаленных во время операции. Описанный критерий обосновывается названием проводимого исследования.
5. Необходимость в постоянном приеме кардиальных средств из группы нитратов. Данное условие было продиктовано опасностью применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) у данной группы пациентов.
6. Наличие абсолютного андрогенного дефицита (уровень общего тестостерона 12 нмоль/л) определяемого радиоиммунологическим методом по общепринятой методике. Данное ограничение мы установили исходя из литературных сведений, о прогнозируемо малой эффективности ингибиторов ФДЭ-5 у гипопогонадных мужчин [57, 187, 190].
В таблице №2 представлены критерии, согласно которым 163 больных не были отобраны в исследуемую группу из 129 человек.
Для разделения по стадиям ГПЖ использовалась классификация Гийона (Guyon): I стадия - остаточной мочи нет; II стадия - наличие остаточной мочи; III стадия - парадоксальная ишурия и почечная недостаточность. Среди включенных в исследование 129 больных первая стадия гиперплазии простаты была у 38 (29,5%) пациентов, вторая стадия у 91 (70,5%). В программу данной работы не входило рассмотрение мужчин с гиперплазией простаты III стадии.
До операции у 53 (41,1%) из 129 пациентов, включенных в исследование, были отмечены расстройства эрекции, при этом выраженность последних позволяла вести половую жизнь. Встречаемость этиологических форм ЭД в исследуемой группе пациентов приведена в таблице №3.
Для сравнения влияния на эректильную функцию пациентов монополярной и биполярной хирургии простаты, а так же в целях определения эффективности" профилактического и лечебного назначения ингибитора ФДЭ-5 варденафила 129 больных в процессе проведения исследования были разделены на 4 группы.
1 группу составили 38 пациентов, перенесших монополярные электрохирургические вмешательства. Из них 3 (7,9%) была выполнена традиционная ТУР, а 35 (92,1%) комбинированная операция по методу «слоеного пирога», с сочетанием ТУР и ТУЭВ. Данная группа больных не получала после операции терапии, направленной на улучшение эректильной функции.
2 группа была сформирована из 31 пациента, подвергшихся биполярной ТУР ГПЖ, которым так же не проводилось после вмешательства лечения эректогенными средствами.
3 группа состояла из 30 больных, перенесших монополярные трансуретральные операции. В 2 (6,7%) наблюдениях выполняли стандартную ТУР, а в 28 (93,3%) использовали комбинированный метод «слоеного пирога». В целях профилактики ЭД указанные больные получали с 1-х суток послеоперационного периода ингибитор ФДЭ-5 - варденафил в режиме приема «не по потребности» (без сексуальной реализации действия препарата) в фиксированной дозировке 10 мг через день в течение 7 недель.
4 группа больных включала 30 мужчин, оперированных монополярными методами, при этом 3 (10%) пациентам выполняли традиционную ТУР, а остальным 27 (90%) ТУР в сочетании с ТУЭВ. В целях лечения послеоперационной ЭД упомянутая группа получала с 22-х суток после операции в течение 1 месяца ингибитор ФДЭ-5 варденафил, периодичностью от 2 до 3 раз в неделю, в начальной дозировке 10 мг за 30-60 минут до полового акта. Согласно данным по механизму действия ингибиторов ФДЭ-5, было рекомендовано осуществлять интроекцию (введение полового члена во влагалище партнерши) после соответствующей «сексуальной прелюдии» [78]. При необходимости титрования дозы получаемого препарата, в зависимости от эффективности и наличия побочных эффектов, пациенты самостоятельно в течение первых 7 дней терапии увеличивали или уменьшали дозировку до 20 или 5 мг соответственно. Согласно сформулированному выше ступенчатому подходу в лечении ЭД, в случае неэффективности, а так же непереносимости ингибитора ФДЭ-5 больным проводилась интракавернозная терапия вазапростаном (простагландином El) в общем количестве до 10 инъекций дозировкой 10 мкг и частотой от 2 до 3 раз в неделю. Исследуемым всех групп рекомендовали возобновлять сексуальную активность начиная с 22-го дня после операции. Это обосновывалось значительным уменьшением риска развития кровотечения из ложа удаленной ГПЖ с 4 недели после вмешательства [25, 36]. Пациентов ориентировали на желаемую периодичность коитусов около 2-3 раз в неделю.
Обоснованием для исходного выделения 3 и 4 групп (получавших варденафил в качестве профилактики и лечения ЭД) послужили многочисленные литературные данные о достоверном ухудшении эрекции у ряда пациентов, перенесших монополярные трансуретральные вмешательства [10, 33, 47, 73, 108, 140]. Принимая во внимание отсутствие каких-либо опубликованных сведений об отрицательном влиянии на эрекцию биполярной эндоскопической хирургии ГПЖ, а так же учитывая электрохирургические особенности упомянутого метода, изучение возможности предупреждения и терапии ЭД после указанной операции было запланировано в зависимости от результатов, полученных во 2 группе. При выявлении эрекционных расстройств после биполярной ТУР больные были бы подвергнуты тщательному наблюдению, как и пациенты 1 группы. Кроме того, дополнительно были бы выделены группы 5 и 6, аналогично 3 и 4 группам, подвергшимся монополярным эндоскопическим пособиям.
Влияние на эрекцию монополярной и биполярной хирургии гиперплазии предстательной железы
Для определения истинного воздействия на эректильную составляющую половой функции принципиально разных, с электрохирургической позиции, методов трансуретральных вмешательств, нами были проанализированы результаты оперативного лечения 69 пациентов 1 и 2 групп, не получавших в послеоперационном периоде эректогенных лекарственных препаратов. Как уже отмечалось, в 1 группу вошли 38 больных, перенесших монополярные операции в среднем возрасте 62,9±5,4 лет. При этом в 3 (7,9%) наблюдениях была выполнена традиционная ТУР, а 35 (92,1%) пациентам произвели комбинированное вмешательство по методу «слоеного пирога», с сочетанием ТУЭВ и ТУР. 2 группа состояла из 31 больного, которые перенесли биполярную трансуретральную электрорезекцию ГПЖ в среднем возрасте 63,1 ±7,7 лет.
Первичным критерием оценки влияния эндоурологических вмешательств на эректильную составляющую были результаты опроса по шкале МКФ. При сопоставлении результатов анкетирования до операции и спустя 7 недель после нее в 1 группе у 7 (18,4%) пациентов было отмечено уменьшение показателя, характеризующего состояние эрекции, который рассчитывали суммируя результаты ответов на II, III и VI вопросы. 6 (85,7%) из упомянутых мужчин подверглись комбинированному вмешательству по методу «слоеного пирога», а в 1 (14,3%) наблюдении была выполнена традиционная ТУР простаты. У 2 (28,6%) оперированных зарегистрировали снижение эрекционной составляющей половой функции на 5 баллов, у 4 (57,1%) на 4, а 1 (14,3%) больной отметил ее уменьшение на 3 балла. 3 (42,9%) из этих 7 пациентов на момент контрольного обследования (через 7 недель после вмешательства) не смогли возобновить сексуальную активность ввиду критических нарушений эрекции. Показатель эректильной составляющей по МКФ у этих больных составил всего 1 балл. Все 3 пациента подверглись комбинированной монополярной операции (ТУЭВ+ТУР).
У всех мужчин с послеоперационной ЭД нарушались как спонтанные, так и адекватные или стимулированные эрекции (ответы на II и VI вопросы шкалы). В то же время способность к повторным половым актам или «сексуальным эксцессам» (ответ на III вопрос шкалы) не изменялась, так как никто из этих пациентов, не практиковал повторный коитус до вмешательства, что вероятно связано с возрастом оперированных.
Из остальных исследуемых 1 группы у 28 (73,7%) после оперативного лечения ГПЖ эрекционная составляющая осталась на исходном уровне, а 3 (7,9%) мужчин сообщили об ее улучшении на 1 балл за счет адекватных эрекций (ответ на VI вопрос шкалы). При этом 1 (33,3%) из упомянутых пациентов перенес традиционную ТУР, а 2 (66,7%) комбинированную операцию по методу «слоеного пирога».
В целом, при контрольном обследовании, через 7 недель после оперативного лечения, в 1 группе отмечено статистически значимое (р 0,05) ухудшение среднего значения эрекционнои составляющей шкалы МКФ по сравнению с исходным (таблица №13).
Полученные результаты объяснимы существенным влиянием на средний показатель, нарушений эрекции, возникших в результате операции у 7 пациентов. Возрастание среднеквадратического отклонения после вмешательства связаны с увеличением вариабельности данных за счет уменьшения минимального значения показателя эрекционнои составляющей шкалы МКФ.
При расчете коэффициента корреляции по Пирсону между исходным средним баллом МКФ, характеризующим эрекцию, и аналогичным показателем через 7 недель после операции в 1 группе отмечена достоверная прямая связь, средней степени выраженности (г=0,632, р 0,01). Таким образом, чем лучше эректильная функция пациентов до операции, тем менее вероятно развитие эрекционных нарушений после нее. Возведя в квадрат критерий Пирсона был рассчитан коэффициент детерминации г2=0,6322=0,399, с помощью которого установлено, что на 39,9% состояние эрекции после монополярных трансуретральных вмешательств определяется исходным ее уровнем. Это обосновывает необходимость выявления и коррекции эректильных нарушений до проведения операции по поводу ГПЖ.
Результаты анализа возрастного распределения оперированных мужчин 1 группы в зависимости от характера изменений эректильной функции спустя 7 недель после вмешательства представлены в таблице №14.
Из приведенных данных становится ясно, что прямой зависимости послеоперационных расстройств эрекции от возраста пациентов не существует. Максимальная встречаемость (10,5%) ЭД после проведенных монополярных вмешательств отмечена в возрастной группе от 60 до 69 лет. У наиболее молодых пациентов (40-49 лет) нарушений эрекции, обусловленных трансуретральным удалением ГПЖ, не выявлено. Неизмененной эректильная составляющая копулятивной функции осталась преимущественно (34,2%) у оперированных в возрасте 50-59 лет. Улучшение эрекции после монополярных операций в равной степени (по 2,6%) отметили больные в возрастных группах 40-49, 50-59 и 60-69 лет.
Согласно избранному нами дизайну исследования, 7 мужчинам из 1 группы, сообщившим о послеоперационной ЭД, в последующем через каждые 4 недели проводилось повторное анкетирование по шкале МКФ до момента нормализации эрекции или в течение сроков наблюдения до 6 месяцев после вмешательства. Через 11 недель от оперативного лечения ГПЖ у 1 (14,3%) из них, перенесшего ТУР, было отмечено возвращение состояния эрекционной составляющей к дооперационному уровню. У остальных 6 (85,7% ) больных, подвергшихся комбинированным операциям, выявлено повышение показателя, характеризующего эрекцию на 1-3 балла. Спустя 15 недель после трансуретральных вмешательств еще 3 (42,8%) мужчин полностью восстановили исходное состояние эректильной функции. В то же время у оставшихся 3 (42,8% ) пациентов, с послеоперационными нарушениями эрекции, отмечено возрастание показателя эрекционной составляющей шкалы МКФ на 1-2 балла. При повторном анкетировании через 19 недель после трансуретрального удаления ГПЖ еще 1 (14,3%) мужчина достиг исходного уровня эректильной функции. У оставшихся 2 (28,6%о) больных положительной динамики указанного показателя не выявлено, ни в эти сроки, ни при последнем опросе по шкале МКФ через 23 недели после операции. Улучшение эрекционной составляющей перечисленных 7 пациентов происходило только за счет спонтанных и адекватных эрекций (ответы на II и VI вопросы шкалы).
Как видно из приведенных сведений, большинство (71,4%) мужчин 1 группы с послеоперационной ЭД восстановили исходный уровень эрекции через 19 недель после оперативного лечения, что говорит об обратимости описанного осложнения монополярной хирургии простаты. Меньшая часть (28,6%о) больных, при контрольном анкетировании спустя 15 недель с момента трансуретральной операции, отметила стабильное улучшение эрекционной компоненты, по сравнению с ее состоянием через 7 недель после удаления ГПЖ.
Примечательно, что полное восстановление эрекции в 1 группе наблюдали у пациентов с более высоким уровнем (от 6 до 7 баллов) эректильной составляющей, согласно данным дооперационного анкетирования по шкале МКФ. Больные, не отметившие возвращение эрекционной компоненты к исходному значению после 23 недель наблюдения за ними, имели более низкие значения указанного показателя (от 3 до 4 баллов). Эти данные подтверждают приведенные выше сведения о влиянии изначального состояния эрекции на послеоперационный ее уровень. Далее мы подвергли анализу зависимость изменений эректильной функции через 7 недель после трансуретральных вмешательств у пациентов 1 группы от объемов простаты, измеренных до оперативного лечения (таблица №15).
Как видно из представленных данных, ЭД после трансуретральных монополярных операций отмечена только у больных с малыми и средними объемами предстательной железы в 3 (7,9%) и 4 (10,5%) наблюдениях соответственно. Из этих 7 пациентов 1 (14,2%) подвергся традиционной ТУР, при небольшой массе простаты, а остальным 6 (85,7%) мужчинам выполнили комбинированные операции по методу «слоеного пирога». Максимальный объем предстательной железы среди этих больных был равен 67 см3.
Методы лечения эрекционных расстройств, вызванных трансуретральной хирургией гиперплазии предстательной железы
Возможности терапии ЭД, обусловленной эндоскопическими монополярными операциями по поводу гиперплазии простаты, были изучены в 4 группе больных численностью 30 человек и в среднем возрасте 62,7±8,4 лет. 3 (10%) пациентам выполнили традиционную ТУР, а остальным 27 (90%) комбинированную операцию по методу «слоеного пирога». Всем оперированным предложили с 22-х суток после вмешательства принимать ингибитор ФДЭ-5 варденафил через день на протяжении 4 недель в начальной дозировке 10 мг за 30 минут до полового акта. При необходимости титрования дозы получаемого препарата, в зависимости от эффективности и наличия побочных эффектов, пациенты самостоятельно в течение первых 7 дней терапии увеличивали или уменьшали дозировку до 20 или 5 мг соответственно. Перед операцией и через 7 недель после нее все больные прошли андрологическое обследование по единому плану.
Согласно данным анкетирования по шкале МКФ у 26 (86,7%) пациентов 4 группы отмечено улучшение эрекции через 7 недель с момента вмешательства. У 3 (11,5%) из них показатель эрекционной составляющей возрос на 2 балла, а в 23 (86,5%) наблюдениях было зарегистрировано его увеличение на 1 балл. 24 (92,3%) пациента, сообщившие об улучшении эрекции, принимали варденафил в дозировке 10 мг, а 2 (7,7%) больных данной категории предпочли терапию 20 мг ингибитора ФДЭ-5.
Послеоперационная ЭД была отмечена у 4 (13,3%) исследуемых 4 группы, подвергшихся комбинированной операции по методу «слоеного пирога» с преобладанием ТУЭВ. Примечательно, что указанным пациентам выполнили удаление ГПЖ малых и средних объемов в режимах вапоризации и коагуляции, превышавших 200 и 40 Вт соответственно, с признаками выраженной карбонизации ткани ложа. 2 (50%) из них не смогли возобновить половую активность к 7 неделе с момента трансуретрального вмешательства в связи с критическим нарушениями эрекции. Показатель эрекционной составляющей по шкале МКФ снизился у описанных больных по сравнению с исходным на 5 и 2 балла соответственно. Одной из очевидных причин неэффективности терапии стал отказ пациентов от приема 20 мг варденафила на 2 неделе лечения в связи с возникавшей выраженной головной болью. Лечение в меньших дозах не позволяло достигнуть эрекции.
Остальные 2 (50%) пациентов 4 группы с послеоперационной ЭД на фоне терапии 20 мг ингибитора ФДЭ-5 могли осуществлять интроекцию. У обоих мужчин через 7 недель после операции было отмечено снижение показателя шкалы МКФ, характеризующего эрекцию, на 2 балла по сравнению с исходными значениями.
Результатом разнородных изменений состояния эрекционной компоненты половой функции в 4 группе исследуемых стало статистически незначимое ее улучшение (р 0,05), при анкетировании спустя 7 недель с момента вмешательства (таблица №56).
Учитывая эффективность лечения варденафилом в дозировке 20 мг, 2 пациентам с послеоперационными нарушениями эрекции продолжили терапию на протяжении последующих 4 недель. По окончании этого периода (через 11 недель после вмешательства) указанные мужчины были повторно протестированы по шкале МКФ. Было отмечено, что показатель эрекционнои составляющей на фоне проводимой терапии стал выше дооперационного на 1 и 2 балла соответственно. Принимая во внимание динамику состояния эрекции, лечение завершили и еще через 4 недели провели контрольное анкетирование. При этом было установлено, что показатель эрекционнои составляющей без приема варденафила снизился у обоих мужчин до исходных (дооперационных) значений.
Согласно ступенчатому подходу терапии ЭД, 2 больным 4 группы, отказавшимся от ингибитора ФДЭ-5, начиная с 8 недели после вмешательства, в течение 1 месяца, через день проводили интракавернозные введения вазапростана в эффективной дозировке 10 мкг. После 2 обучающих процедур мужчины самостоятельно выполняли внутрипещеристые инъекции вазоактивного средства от 2 до 3 раз в неделю, непосредственно перед половым сношением. По завершении курса терапии (через 11 недель после операции) при повторном тестировании по шкале МКФ было отмечено возрастание показателя эрекционнои составляющей на 5 и 3 балла соответственно. При этом у одного из пациентов он равнялся дооперационному значению, а у второго превышал последнее на 1 пункт. В связи с достигнутым положительным эффектом лечение не возобновляли и через 4 недели провели контрольное анкетирование. Было установлено, что у одного из больных показатель эректильной составляющей без интракавернозной терапии снизился на 1 балл и стал равен дооперационному. Второй пациент на фоне отмены внутрипещеристых введений вазапростана не отметил ухудшения эрекции, ее состояние продолжало соответствовать исходному.
Таким образом, адекватно подобранная согласно ступенчатому подходу терапия позволила достигнуть восстановления эректильной функции у всех 4 пациентов 4 группы. Это говорит об эффективности описанного принципа лечения больных с нарушениями эрекции после монополярных трансуретральных вмешательств.
При анкетировании по шкале МКФ нами так же оценивалось состояние психической составляющей половой функции у пациентов 4 группы (таблица №57).
Как видно из представленных сведений через 7 недель после проведенного вмешательства не было отмечено значимых изменений (р 0,1) психического статуса оперированных. Это согласуется с приведенными выше данными и дополнительно подтверждает отсутствие роли психогенных причин при нарушениях эрекции, возникших вследствие монополярных трансуретральных операций.
В результате ретроспективной оценки дневников утренних тумесценций было установлено, у 24 (80%) пациентов 4 группы восстановление исходной их периодичности произошло на 1 -2 неделях после вмешательства, что можно отнести к норме. У остальных 6 (20%) больных, в которых вошли мужчины с послеоперационной ЭД, первые ночные эрекции стали отмечаться по прошествии 18 суток с момента операции. При этом восстановление дооперационной периодичности утренних тумесценций у 2 (33,3%) оперированных, не сообщивших в дальнейшем об эрекционных расстройствах, произошло на фоне приема 20 мг варденафила к концу 5 и 6 недели после вмешательства. У 2 (33,3%) больных, с возникшей ЭД, возвращение исходной частоты спонтанных эрекции с перерасчетом на 7 дней, было зарегистрировано к 4 неделе лечения 20 мг указанного ингибитора ФДЭ-5, то есть через 7 недель с момента операции. 2 (33,3%) пациентов с послеоперационными эрекционными нарушениями, отказавшиеся от приема 20 мг варденафила из-за отмечавшихся побочных эффектов, восстановили начальную периодичность утренних тумесценций на 2 и 3 неделях интракавернозной терапии, что соответствовало 9 и 10 неделям после вмешательства.
Таким образом, у 6 пациентов, достигших исходной частоты спонтанных эрекций, требовалась большая доза (20 мг) ингибитора ФДЭ-5, что свидетельствует в пользу органических эректильных нарушений вследствие выполненной операции. Именно данную дозировку варденафила следует признать лечебной у этой категории исследуемых. Проводимая согласно ступенчатому подходу терапия способствовала более быстрому и полному восстановлению утренних тумесценций среди указанных больных, по сравнению с аналогичными пациентами 1 группы. Это дополнительно подтверждает обсужденный в литературе тезис о пользе эректогенных лекарственных средств для эрекции [39, 159, 161].
Следует подчеркнуть, что назначение варденафила при возобновлении половой жизни с 7 недели после операции позволило избежать эректильных расстройств у 2 (6,7%) больных 4 группы. Данный результат объясним меньшей степенью органических нарушений эрекции у описанных пациентов. Это и сделало возможным ее восстановление в первые 7 дней терапии высокими дозами (20 мг) препарата.
Результаты фармакоэходопплерографии полового члена, выполненной до вмешательства и спустя 7 недель после него, приведены в таблицах №№58 и 59.
Похожие диссертации на Эректильная дисфункция после трансуретральных операций по поводу гиперплазии простаты: диагностика, профилактика и лечение
![Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс]](/i/i/4493/191421.png "Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс] Коршунова Екатерина Сергеевна")