Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 4% всех злокачественных новообразований и занимает 2 место по частоте после рака простаты среди онкоурологических заболеваний [Н.А.Лопаткин, 2003]. Ежегодно в мире регистрируется до 200 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря и за последние 10 лет прирост таких больных в России составил 58,6% [О.И. Алолихин, 2007].
Хирургическое лечение мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря и диагностика рецидивов остаются сложными и актуальными проблемами современной урологии. Пятилетняя выживаемость больных с этой формой рака при стадии Т2 составляет 42-63%, ТЗа- 35-53%, ТЗЬ - 21-32,5%, Т4 - от 0 до 28% [Н.А. Лопаткмн, 2003; Б.П. Матвеев, 2003; И.В.Чернышев, 2004]. После оперативного лечения весьма высока частота рецидивов, достигающая 22-67,5% при Т2а-Т3а [О.Б.Карякин,1996; И.В.Чернышев, 2004].
Радикальная тактика лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря заключается в выполнении органоуносящей операции - цистэктомии [Н.А.Лопаткин 2003, Б.П.Матвеев 2003, Mickisch G. 2005]. Но радикальность лечения сопровождается травматичностью, снижением качества жизни, инвалидизацией больных. Число ранних послеоперационных осложнений составляет 10-28%, послеоперационная летальность 2-3% [Gschwend J.E., 2000; Stein J.P., 2001]. Все это определяет повышение интереса к органосохраняющему лечению при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Вместе с тем, возможности разных комбинаций органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря изучены недостаточно. Мало публикаций об эффективности трансуретральной резекции в сочетании с вапоризацией, адыовантной лучевой или химиотерапией. До сих пор вызывают разногласия критерии отбора к органосохраняющим операциям, недостаточно разработаны
вопросы прогнозирования рецидивов, метастазирования и выживаемости при различных вариантах оргаиосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Контроль за эффективностью лечения и диагностикой рецидивов после органосохраняющих операций осуществляется с помощью цистоскопии, которая, являясь инвазивным методом, может сопровождаться осложнениями, а широкое внедрение магнитно-резонансной томографии и флюоресцентной цистоскопии сдерживается недостаточной оснащенностью ими учреждений практического здравоохранения [Н.А.Лопаткин, 2003; А.Г.Мартов, 2008].
Опубликованы отдельные работы по использованию лабораторных методов контроля за эффективностью лечения рака мочевого пузыря с помощью различных опухолевых маркеров [А.С. Переверзев, СБ. Петров, 2002; Б.П. Матвеев, 2003; Martin G. Fridrich 2002; Moon Y.C. 2005; Mohammad A.Z., 2005]. Маркеры рака мочевого пузыря имеют более высокую чувствительность и низкую специфичность, чем цитологическое исследование мочи [Б.П. Матвеев, 2003; MiyanagaH. 2003; Hong Y.M., 2008]. Однако, исследований, посвященных изучению чувствительности маркеров при выявлении рецидивов мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря после оргаиосохраняющего лечения, в научной литературе мало.
Неудовлетворенность результатами радикальных пособий при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, социальная дезадаптация после цистэктомии, делают актуальным изучение комбинаций различных методов оргаиосохраняющего лечения, а также поиск эффективных, доступных и неинвазивных методов контроля за течением заболевания.
Цель исследования: совершенствование методов лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря со стадией T2a-T2bNxMo и изучение эффективности неинвазивного метода контроля за заболеванием после оргаиосохраняющего лечения.
Задачи исследования:
1. На основании результатов 3-х и 5-летней выживаемости, анализа
осложнений оценить эффективность органосохраняющего лечения больных
мышечно-ннвазивным раком мочевого пузыря T2a-T2bNxMo включающего
ТУР опухоли.
На основании результатов 3-х и 5-летней выживаемости, длительности безрецидивного периода, изучить эффективность органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря Т2а-T2bNxMo, включающего ТУР с вапоризацией.
На основании результатов 3-х и 5-летней выживаемости, длительности безрецидивного периода, изучить эффективность органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря Т2а-T2bNxMo в комбинации: ТУР с адьювантной лучевой терапией .
Провести сравнительный анализ результатов вышеперечисленных видов лечения, определить факторы прогноза, в зависимости от клинических вариантов рака (стадия заболевания, степень клеточной анаплазии, мультицентричность роста, топография опухоли).
Изучить диагностическую ценность опухолевого маркера UBC (Urinary Bladder Cancer antigen) в диагностике инвазивных и поверхностных рецидивов мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря на основании оценки его чувствительности и специфичности.
Научная новизна исследований
Показана эффективность комбинированного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря со стадией T2a-T2bNxMo, включающего ТУР и адьювантную лучевую терапию. Комбинированное лечение имеет преимущества перед ТУР и ТУР вапоризацией по результатам трех- (84,4%) и пятилетней (44,5%) выживаемости, длительности безрецидивного периода (37,8%).
Установлено, что достоверными факторами положительного прогноза по выживаемости больных с мышечно-инвазивпым раком мочевого пузыря являются стадия Т2а, степень клеточной аііаішазии G1-G2, экзофитный рост опухоли, комбинация ТУР с лучевой терапией.
В исследовании доказана высокая чувствительность (84%) и специфичность (92,8%) мочевого маркера UBC (Urinary Bladder Cancer antigen) при выявлении рецидивов рака мочевого пузыря в сравнении с аналогичными показателями цитологического исследования осадка мочи (48,0%) и цистоскопии (100%) в мониторинге за заболеванием после органосохраняющих операций.
Практическая значимость.
Применение трансуретральной резекции с вапоризацией для органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии, не превышающей T2a-2bNxMo, у пациентов с противопоказаниями к цистэктомии, позволяет добиваться результатов 3-х и 5-ти летней выживаемости, сравнимой с результатами комбинированного лечения, при меньшем количестве осложнений.
Комбинированное лечение, включающее трансуретральную резекцию и адьювантную лучевую терапию в режиме традиционного фракционирования, способствует достоверному улучшению результатов 3-х и 5-ти летней выживаемости и увеличению безрецидивного интервала в стадии Т2а-T3aNxMo при G1-G2.
Применение опухолевого маркера UBC (Urinary Bladder Cancer antigen), как неинвазивного лабораторного метода, для диагностики инвазивных и поверхностных рецидивов рака мочевого пузыря позволяет повысить эффективность мониторинга за течением заболевания после органосохраняющих операций.
Положения выносимые на защиту
Трансуретральная резекция с вапоризацией (ТУР вапоризация) - является эффективной малоинвазивпой операцией при органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии не превышающей Т2а-T2bNxMonpnGl-G2.
Комбинированное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, включающее ТУР и адыовантную лучевую терапию в режиме традиционного фракционирования, способствует достоверному улучшению результатов 3-х и 5-летней выживаемости и увеличению безрецидивного интервала в стадии T2-T3aNxMo при G1-G2.
При органосохраняющем лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, лабораторный тест UBC II — ELISA ( Urinary Bladder Cancer antigen) является высоко чувствительным и специфичным в диагностике поверхностных и инвазивных рецидивов его после органосохраняющих операций.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции Челябинского регионального отделения Российского общества урологов (2007); межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала (2007); 1-ом Российском конгрессе по эндоурологии (2008); заседании общества урологов г.Челябинска (2008); межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии ГОУ ДГЮ Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава, курса урологии ГОУ ВПО Челябинской медицинской академии Росздрава, врачей урологических отделений Челябинских городских больниц №5, №6, №3, Дорожной клинической больницы №1 Южно-Уральской железной дороги 13 марта 2009 года; на заседании научно-коррдинационного совета ФГУ Научно-исследовательский иститут урологии Росмедтехнологий РФ 10 сентября 2009 года.
Внедрение результатов диссертации в практику
Трансуретральная резекция с электровапоризацией, как хирургический эндоскопический метод лечения рака мочевого пузыря, используется в городских клинических больницах №6, №3 г.Челябинска. Определение опухолевого маркера UBC внедрено в работу иммунологической лаборатории и урологического отделения ГКБ №6 г. Челябинска, медицинских центров «Уральский НИИ репродуктивной медицины» и «ДНК клиника».
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (номер государственной регистрации 0120.0808868).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах.
Обьем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами, 19 рисунками и микрофотографиями. Работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 71 отечественных и 88 иностранных источников.
