Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Цистэктомия и ортотопическая цистопластика у женщин с органическими поражениями мочевого пузыря различной этиологии (обзор литературы) 12
1.1. Заболеваемость и распространенность рака мочевого пузыря 12
1.2. Роль радикальной цистэктомии при лечении рака мочевого пузыря 13
1.3. Интерстицальный цистит 15
1.4. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 18
1.5. Туберкулезный микроцистис 20
1.6. Предпосылки для ортотопической деривации мочи у женщин 21
1.7. Влияние радикальной цистэктомии на женскую половую функцию..25
1.8. Ортотопическая деривация мочи у женщин 28
1.8.1. Выбор сегмента желудочно-кишечного тракта для цистопластики 29
1.8.2. Функция удержания мочи в ортотопическом резервуаре 35
1.8.3. Нарушения опорожнения ортотопического резервуара 39
1.8.4. Функция нижних мочевыводящих путей у женщин до и после радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 44
1.9. Специфические осложнения ортотопического резервуара 52
1.10. Заключение 60
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 61
2.1. Характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Методы обследования больных 71
2.3 Статистическая обработка полученных данных 90
ГЛАВА III. Радикальная цистэктомия и ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин 92
3.1. Критерии отбора пациенток '. 92
3.2. Методика радикальной цистэктомии у женщин 94
3.3. Сохранение внутренних половых органов 97
3.4. Сохранение автономной иннервации 99
3.5. Создание ортотопического резервуара 102
3.5.1. Артифициальный мочевой пузырь низкого давления (модификация Studer) 103
3.5.2. Подвздошный артифициальный мочевой пузырь по методу Hautmann 104
3.5.3. S-образная илеоцистопластика 104
3.5.4. Замещение мочевого пузыря сегментом желудка 105
3.5.5. Ортотопические толстокишечные резервуары 106
3.6. Анастомоз резервуара к уретре 107
ГЛАВА IV. Результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин 110
4.1. Варианты и техника ортотопической пластики мочевого пузыря 110
4.2. Ранние послеоперационные осложнения 117
4.3. Поздние послеоперационные осложнения 125
4.4. Функция удержания мочи (континенция) в послеоперационном периоде 134
4.5. Изменения сексуальной функции у пациенток после радикальной цистэктоми с цистопластикой 141
ГЛАВА V. Результаты исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей 148
Заключение 173
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Роль радикальной цистэктомии при лечении рака мочевого пузыря
- Предпосылки для ортотопической деривации мочи у женщин
- Статистическая обработка полученных данных
- Артифициальный мочевой пузырь низкого давления (модификация Studer)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Клинический опыт последних десятилетий свидетельствует, что онкологические и функциональные аспекты ортотопического мочевого пузыря у мужчин больше не являются предметом дискуссий. В то время, как у женщин ортотопическая цистопластика (ОЦ) широко применяется в клинической практике только с 90-х годов прошлого столетия. До этого времени при раке мочевого пузыря (РМП) выполнение пациенткам радикальной цистэктомии (РЦ) включало обязательную уретрэктомию [Coloby P.J. et al., 1994; Ali-el-Dein В. et al., 1999]. Отведение мочи осуществлялось путем имплантации мочеточников в ректо-сигмоидный резервуар или выведением их на кожу через континентную или неконтинентную стому [Skinner D. et al., 1987; Hohenfellner R. et al., 1992].
Проведенные D.G.Skinner, a затем A.Stenzl и J.Stein, исследования опровергли предположение о более частом уретральном рецидивировании РМП у женщин. После этого во многих клиниках перестали выполнять рутинную уретрэктомию в процессе РЦ у женщин при отсутствии опухолевого поражения шейки МП [Stenzl А. et al., 1994; Переверзев А.С, Петров СБ., 2002; Лопаткин Н.А., и соавт., 2003].
В различных клиниках до настоящего времени сохраняется неоднозначное отношение и к некоторым другим аспектам самой методики РЦ у женщин. Классическая РЦ включает удаление единым блоком мочевого пузыря, матки, фаллопиевых труб, яичников и передней стенки влагалища [Volkmer B.G., Gschwend J.E., 2004]. В ряде клиник удаляют переднюю стенку влагалища или, по крайней мере, его свод. Другие исследователи [Комяков Б.К. и соавт.,2006; Blute M.L., Gburek В.М., 1998; Chang S.S. et al, 2002] рекомендуют no возможности сохранять переднюю вагинальную стенку, так как это может давать преимущества в плане удовлетворительного удержания мочи без нарушения опорожнения резервуара. Основными функциональными осложнениями ОЦ у женщин являются гиперконтиненция и недержание мочи. Гиперконтиненция - хроническая задержка мочеиспускания - встречается с частотой от 4% [Ali-El-Dein В. et al., 2002] до 70% [Hautmann R.E. et al., 1996]. Причины данного осложнения окончательно не установлены; в качестве факторов риска называют смещение резервуара дорсально и каудально по отношению к резервуарноуретральному анастомозу, резервуарно-уретральную ангуляцию, пересечение автономных нервов при резекции передней стенки влагалища, низкое внутрирезервуарное давление [Комяков Б.К. и соавт., 2007; Ali-El-Dein В., Ghoneim М.А., 2002]. То же самое касается и недержания мочи - нет единого мнения относительно причин его развития после ортотопического замещения мочевого пузыря (ОЗМП). При этом в качестве этиологических факторов рассматривают денервацию, изменение анатомии, уменьшение функциональной длины уретры и уретрального давления закрытия, ухудшение трофики мышц тазового дна [Hautmami R.E. et al., 1996].
Отдельно следует отметить недостаток убедительных данных в отношении особенностей исходного состояния функции нижних мочевыводящих путей (НМП), что может способствовать развитию двух вышеназванных осложнений цистопластики, а также факторов риска каждого из них. В литературе недостаточно представлены результаты ортотопическои цистопластики, в том числе и в отдаленном периоде.
Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы в целом, необходимость дальнейигах исследований для разработки критериев отбора пациенток к ОЦ и анализа послеоперационных результатов, определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты ортотопическои цистопластики после удаления мочевого пузыря у женщин.
Задачи:
1. Изучить функциональное состояние нижних мочевыводящих путей у пациенток перед выполнением ортотопическои цистопластики и оценить его влияние на развитие нарушений мочеиспускания после операции.
2. Разработать новый метод цистэктомии и предложить наиболее оптимальный вид ортотопическои цистопластики у женщин.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин после цистэктомии и передней экзентерации в зависимости от этиологических причин.
4. Изучить специфические послеоперационные осложнения (нарушения мочеиспускания, недержание мочи, резервуарно-влагалищные свищи) и оценить характер изменений уродинамики нижних мочевыводящих путей у пациенток с такими осложнениями.
5. Определить наиболее оптимальный отдел желудочно-кишечного тракта для ортотопическои цистопластики у женщин.
6. Разработать пути реабилитации больных и коррекции возможных осложнений для улучшения качества жизни пациенток с искусственным мочевым пузырем.
Научная новизна На большом клиническом материале впервые исследована функция нижних мочевыводящих путей у женщин с органическими заболеваниями мочевого пузыря до и после цистэктомии с ортотопическои цистопластикой.
Разработан новый метод цистэктомии и ортотопическои цистопластики у женщин (патент на изобретение № 2332933 от 19.02.2007 г).
Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов замещения мочевого пузыря при его удалении у женщин. Определены частота и виды ближайших и отдаленных осложнений ортотопическои цистопластики и способы их коррекции. Впервые изучены причины и факторы риска нарушения мочеиспускания после данной операции, установлены наиболее оптимальные способы замещения мочевого пузыря у женщин.
Практическая значимость. Изучены ближайшие и отдаленные результаты замещения мочевого пузыря у женщин. На основании оценки функции нижних мочевыводящих путей до и после цистэктомии с ортотопической цистопластикой, выявлены факторы риска развития нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде. Разработана методика удаления мочевого пузыря у женщин, и определен наиболее оптимальный метод цистопластики, позволяющий улучшить функциональные и онкологические результаты. Установлены причины развития нарушений мочеиспускания и разработаны пути их профилактики и коррекции. В клиническую практику внедрен наиболее рациональный комплекс методов обследования пациенток до и после РЦ с ортотопической цистопластикой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уродинамические методы исследования, в совокупности с оценкой онкологических аспектов, позволяют произвести отбор пациенток для ортотопической цистоластики. Противопоказаниями к ее выполнению являются: распространение опухоли на шейку мочевого пузыря, поражение уретры и стрессовое недержание мочи 3 типа с явлениями недостаточности сфинктера.
2. Стандартная радикальная цистэктомия у женщин, в отличие от цистэктомии с сохранением внутренних гениталий, оказывает более значимое негативное влияние на функцию вновь созданных нижних мочевыводящих путей.
3. Модифицированный нами способ радикальной цистэктомии у женщин позволяет улучшить результаты операции.
4. Резервуарно-влагалищный СВИЕЦ является новым видом урогенитальных свищей. Его следует рассматривать не как ятрогенное повреждение, а как специфическое осложнение ортотопической цистопластики.
5. Результаты радикальной цистэктомии у женщин не отличаются от таковых у мужчин.
6. Показатели уродинамики мочевого резервуара и удержания мочи, в целом несколько лучше у женщин, хотя стрессовое недержание мочи и гиперконтиненция у них встречались чаще.
7. Радикальная цистэктомия с сохранением внутренних гениталий позволяет не только сохранить, но и улучшить сексуально-половую функцию у пациенток с неонкологической патологией мочевого пузыря и, соответственно, повысить качество жизни и социально-психологическую адаптацию.
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой у женщин, внедрены в практическз^ю деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ №122 (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клиники фтизиоурологии ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии (СПб, Литовский пр., 2-4).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке врачейинтернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр. 47).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005); 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С П . Федорова (СПб., 2006.); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); V научнопрактической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV международной научнопрактической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2007); III Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); нау^шо-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); X международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008); 1-й съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008); IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение №2332933 от 12.02.2007г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 324 источника, из них 23 отечественных и 301 иностранный.
Роль радикальной цистэктомии при лечении рака мочевого пузыря
В настоящее время не возникает сомнений в том, что РЦ является методом выбора при лечении мышечно-инвазивного РМП в стадии Т2-Т4 N0, Nx,M0[5,6, 7, 127, 186,290].
Кроме того, расширены показания для выполнения РЦ при поверхностном РМП. Это, прежде всего, относится к пациентам с повышенным риском прогрессирования - множественными опухолями, рецидивным поверхностным РМП, рефрактерным к внутрипузырной иммуно-и химиотерапии, сопутствующей карциномой in situ, поверхностными опухолями высоко грэйда (ТЮЗ). Проведенные исследования показали, что у 40% больных со стадией ТІ, которым была произведена РЦ, при гистологическом исследовании удаленного препарата оказалась более высокая стадия опухолевого процесса [96, 126, 185]. Ошибки в виде гипостадирования, представленные в больших сериях больных после выполнения РЦ при Та и ТІ составляют 35-62%. Также было продемонстрировано, что 25-50% опухолей ТЮЗ в конечном итоге прогрессируют в мышечно-инвазивные формы, а в 41% случаев возникает рецидив [7, 78, 83]. Отсрочка выполнения РЦ при рецидиве РМП после неудачи внутрипузырной БЦЖ-терапии может обусловить ухудшение безопухолевой выживаемости [234]. Вышеуказанное заставило многих исследователей кроме стандартных показаний для РЦ в виде мышечно-инвазивного РМП активно поддерживать концепцию ранней цистэктомии при рецидивных и мультифокальных поверхностных опухолях, карциномой in situ, стадии ТІ G3 [7, 13, 54, 65, 282] Это позволяет обеспечить весьма впечатляющие результаты лечения, в первую очередь с онкологических позиций - 5-летняя выживаемость при pTis - 85-100%, а при ТІ - 80-92%. [33, 96,116].
При удалении мочевого пузыря неизбежно возникает вопрос о том, как выделяющаяся почками моча будет выводиться из организма. При этом первостепенную значимость и актуальность приобретают методы отведения мочи, так как в 25-30% случаев больные умирают по причине несовершенства способов деривации [3, 4, 6, 15].
Естественно, что сохранение мочевого пузыря, например, при парциальной цистэктомии (резекции) или ТУР мочевого пузыря, теоретически предполагает наличие определенных преимуществ, касающихся объема оперативного вмешательства, отсутствия необходимости деривации мочи, сохранения половой функции. Однако, при этом отмечается снижение показателей выживаемости, и частота рецидивирования достигает 70% [186]. В 1993 году в г. Антверпен была проведена IV Международная Согласительная Конференция по вопросам Рака Мочевого Пузыря (International Consensus Conference on Bladder Cancer), согласно которой РЦ с последующим ортотопическим замещением мочевого пузыря артифициальным резервуаром была признана операцией выбора при лечении больных мышечно-инвазивным РМП при условии отсутствия опухолевого поражения шейки мочевого пузыря и уретры.
В последнее время появились работы по изучению возможности сохранения мочевого пузыря за счет применения трехмерной конформационной лучевой терапии в сочетании с новыми схемами химиотерапии. Данная методика используется как альтернатива РЦ у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, однако побочные эффекты являются основным лимитирующим фактором и подавляющее большинство специалистов выступает все же за выполнение РЦ [200].
Интерстициальный цистит (ИЦ) это синдром, характеризующийся болью в области мочевого пузыря, которая сопровождается ургентными позывами, учащением мочеиспускания (в т.ч. в ночное время) при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей [26]. Впервые ИЦ был описан Skene в 1887 году [255]. Типичной цистоскопической картиной у 10-50% больных ИЦ является т.н. «язва Гуннера». Guy L.Hunner первый дал подробную характеристику этому поражению [146]. Исследования, проведенные в дальнейшем, продемонстрировали неоднородность эндоскопических и гистопатологических свойств ИЦ [94, 117, 195]. В конце 80-х Национальным Институтом по изучению диабета, пищеварительных заболеваний и болезней почек (NIDDK) были сформулированы критерии диагноза ИЦ, который ставится путем исключения [109].
Частота выявления ИЦ в Европе составляла ранее от 8 до 16 пациенток на 100 000 [38, 128]. Работы ученых из США, однако, утверждают, что эти цифры занижены и на самом деле ИЦ может поражать до 0,5% всего взрослого населения. Приводятся данные о 50-60 пациентках на 100 000 [80, 149]. Последние данные из Финляндии указывают на частоту 239 пациенток на 100 000 [170], и до 464 на 100 000 в Австрии [297]. Эти данные позволяют сделать вывод том, что ИЦ встречается гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Женшины превалируют с частотой 10 к 1.
Предпосылки для ортотопической деривации мочи у женщин
Первая цистэктомия у женщины была выполнена чешским хирургом Pawlick более века назад [228]. Мочеточники были имплантированы во влагалище, и пациентка прожила 16 лет. У других авторов результаты были хуже, и эта методика деривации мочи была впоследствии забыта.
Попытка выполнить РЦ и замещение МП у женщин была предпринята в 1950 году [79]. В это время наиболее частыми причинами тяжелых нарушений функции мочевого пузыря были туберкулез, интерстициальный цистит, последствия лучевой терапии, а в некоторых странах - шистосомоз. Для замещения МП использовались сегменты кишки, которые анастомозировались с треугольником. Хотя ранние результаты были недостаточно хорошими, Couvelaire подчеркивал важность сохранения шейки МП, так как она несет важную сенсорную функцию. W.E. Goodwin et al. в 1958 году опубликовали свои результаты об анастомозировании кишечного сегмента в виде чаши к треугольнику [111]. Несмотря на достинутые успехи, ОЗМП у женщин после РЦ по поводу переходно-клеточного рака МП продолжали отвергать, и имплантация мочеточников в толстую кишку или создание континентной стомы были единственными формами деривации- мочи у женщин после РЦ до начало 90-х годов прошлого века [71, 95, 179, 257].
Одновременно ОЗМП у мужчин с РМП завоевывало все большую популярность, в то время как у женщин в аналогичной ситуации такую операцию считали невозможной из-за необходимости выполнять рутинную тотальную уретрэктомию при РЦ. Это объяснялось тем, что многие хирурги опасались развития рецидива РМП в уретре при ее сохранении. Кроме того, сведения об анатомии женской уретры и механизмах удержания мочи были весьма ограничены, и считалось, что шансы пациенток на континенцию при удалении шейки мочевого пузыря очень сомнительны.
Первая клиническая попытка была предпринята R.Tscholl et al. в 1987 [299]. Далее были проведены исследования по изучению риска уретрального рецидива РМП после РЦ у женщин, синхронных и метахронных опухолей [76, 268, 276]. Выполнены анатомо-морфологические исследования женской уретры и ее взаимоотношения с соседними структурами для определения оптимального уровня пересечения уретры с целью минимизации риска рецидива опухоли в оставшейся уретре и послеоперационного недержания мочи в случае ОЗМП. Ряд исследований показали, что отдельным пациенткам с переходно-клеточным РМП при выпонении РЦ может быть сохранена часть уретры, которой достаточно для сохранения континенции и создания уретрорезервуарного анастомоза [61, 298]. Результаты лечения таких пациенток были схожими с результатами, полученными при РЦ с ортотопическим замещением МП у мужчин [151, 270, 280]. Большинство работ показали отсутствие уретрального рецидива при правильном отборе кандидаток на ОЗМП [150, 197]. У мужчин, которым была выполнена РЦ по поводу РМП, частота рецидива составила приблизительно около 8%. Женская уретра находится в меньшем риске развития метахронных опухолей уретры. Это связано с тем, что сквамозный эпителий в женской уретре граничит с переходно-клеточным в средней трети. Эта переходная зона смещается краниально с возрастом, вероятно, под действием эстрогенов [316].
W.A.Hubner et el. [140] отметили, что для функционирования уретрального механизма закрытия вовсе не нужна целостность мочевого пузыря и уретры. Анатомическое исследование K.Colleselli et al. [73] показало, что сохранение мускулатуры нижних 2/3 уретры вместе с их нервной регуляцией важно для удержания мочи у женщин; a A.Stenzl et al. [276] определили популяцию женщин, у которых уретра может быть сохранена без риска уретрального рецидива. Главное условие - отсутствие опухоли в шейке МП и уретре. При этом на примере более 600 пациенток было выяснено, что частота уретрального рецидива составляет около 2%, что даже ниже, чем у мужчин [276]. J.Stein et al. [268] также показали, что опухоль в области шейки мочевого пузыря с вовлечением передней стенки влагалища является фактором риска для поражения уретры. Согласно накопленному опыту, поражение уретры отсутствует, если нет вовлечения в онкологический процесс шейки МП [29, 271]. В некоторых работах упоминается вовлечение влагалища в опухолевый процесс в качестве дополнительного фактора риска поражения уретры [189].
Таким образом, около 10 лет назад многие центры стали выполнять операции уретросберегающей РЦ с последующей ортотопической деривацией мочи у женщин при злокачественных опухолях МП с хорошими функциональными результатами [8, 61, 120, 121, 267], а уретрэктомия перестала рутинно выполняться у всех женщин во время РЦ.
Если при сохранении женской уретры были полностью соблюдены все онкологические принципы, то неизменно возникал важный вопрос -достаточно ли будет оставшейся части уретры для достижения удовлетворительной континенции после операции. Были проведены исследования анатомии и функционирования изолированной оставшейся после РЦ женской уретры [74, 280, 284].
Статистическая обработка полученных данных
С целью выявлечия значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода и выживаемость исследованных больных, была разработана карта обследования больных. Карта была представлена в виде формализованной истории болезни, которая помимо паспортных сведений отражала время появления первых жалоб, динамику заболевания, результаты обследования во время первого обращения к врачу, данные результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, методы консервативного и оперативного лечения, а также другие значимые параметры. Вся собранная информация вносилась в карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel 2000), и хранилась в распределенных по потокам информации базах данных. Количественные признаки, отражающие анамнез, кодировали бинарно (да, нет), в то время как для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных производились на основе экспертной оценки. Формирование необходимых для исследования массивов данных производили путем фильтрации исходной информационной матрицы по заданным условиям. Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Pentium 1100».После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5, Microsoft PowerPoint 2000, Microsoft Excel 2000 (Windows XP). Использовали только лицензионные версии программного обеспечения.
Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения исследуемых групп по одному признаку использовали непараметрическую процедуру ANOVA Краскелла-Уоллиса и медианный тест. При получении статистически значимых результатов (р 0.05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р.
Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, проводили методами описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Для реализации непараметрического метода использовали модуль Nonparametrics/Distrib ПГШ Statistica for Windows. Если по критерию Вилкоксона МІ Ф М2 (р 0,05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.
Работа выполнена в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Б.К. Комяков).
В настоящее время РЦ с ОЗМП у мужчин является операцией выбора при наличии определенных показаний [101, 118, 251, 279]. У женщин опыт подобных операций меньше, так как до недавнего времени рутинное выполнение уретрэктомии рассматривалось, как неотъемлемая часть РЦ и возможность удержания мочи после удаления шейки МП мочевого пузыря у женщин была спорной.
В последствии было показано, что непрерывность мочевого пузыря и уретры не является необходимым условием для сохранения уретрального механизма закрытия [139]. Также было установлено, что для нормальной континенции [70, 71, 270] достаточно сохранить мускулатуру нижних 2/3 уретры вместе с иннервацией, а патоморфологическое исследование [269, 273] определило популяцию пациенток, у которых можно сохранять уретру без риска возникновения рецидива опухоли [74, 260]. С начала 90-х гг прошлого века уретрэктомию перестали рутинно выполнять при РМП, и к настоящему моменту накоплен определенный клинический материал по выполнению РЦ у женщин с последующим ОЗМП [118,260].
Пожилой возраст не является прямым противопоказаниям к РЦ и ОЗМП. Однако необходимо помнить, что в этом случае более высок риск наличия сопутствующей патологии, в частности сердечно-сосудистой и легочной. Кроме того, пожилые пациенты обычно имеют более низкие физиологические резервы и переносят любое, даже малозначительное осложнение более тяжело. Виду этого, очень важна предоперационная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. ОЗМП противопоказана при тяжелых нарушения функции печени, нарушениях функции почек с явлениями ХПН и уровнем креатинина от 150 до 200 мкмоль/л. С онкологических позиций, пациентки должны быть обследованы с целью исключения отдаленных метастазов. Для этого выполняется компьютерная томография или МРТ малого таза, брюшной полости, грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета. Если ставится вопрос о последующем ОЗМП, важное значение имеет цистоскопия с биопсией из области треугольника Льето. Рекомендуется тщательное исследование слизистой на уровне 1 см выше шейки МП, а также интраоперационных срезов проксимальной уретры [264]. Наличие опухоли или карциномы in situ в указанных локализациях, позитивного хирургического края являются абсолютным противопоказанием к ОЗМП. Некоторые авторы считают, что диффузная карцинома In situ и мультифокальные опухоли также являются относительным противопоказанием к цистопластике [104]. При поражении лимфатических узлов N2 и выше, поражении паховых лимфатических узлов, и наличии отдаленных метастазов ОЗМП не выполняется.
Артифициальный мочевой пузырь низкого давления (модификация Studer)
Для этой операции мы брали участок подвздошной кишки длиной не более 50-55 см, отступя 25 см от илеоцекального угла. Дистальные 35-40 см рассекали по антибрыжеечному краю. Два медиальных края U-образно сложенной рассеченной части подвздошного сегмента сшивались между собой непрерывным серозно-мышечным швом. Получившаяся площадка складывалась так, что основание U помещалось между его двумя концами и в результате получался сферический резервуар. В самой нижней точке резервуара вырезалось отверстие 8-10 мм в диаметре снаружи от линии шва. Анастомоз уретры с резервуаром осуществлялся 6-8 швами, перед затягиванием которых в полость вновь созданного мочевого пузыря вводился катетер Фоли № 18 Ch. В проксимальный недетубуляризированный сегмент кишки (10-15см), выполняющий роль антирефлюксного механизма, имплантировались мочеточники «конец -в- бок». Причем левый мочеточник проводился через брыжейку сигмовидной кишки.
Вторая по частоте операция - S- образная илеоцистопластика - была выполнена нами у 17 женщин (23,9%) и 12 (17,1%) мужчин. Данная операция имеет много общего с операцией по методу Hautmann.
Отличие заключается в том, что берется детубуляризированный сегмент подвздошной кишки длиной около 50-55 см и складывается не в виде буквы W, а в виде буквы S, то есть создается три колена вместо четырех, (рис. 8). Участки сложенной кишки фиксировались друг к другу, после чего кишка рассекалась по антибрыжеечному краю на всем протяжении, и ее края сшивались между собой непрерывным швом, образуя прямоугольную площадку. В ее нижней точке делается отверстие около 1см для анастомоза с уретрой. После наложения уретрорезервуарного соустья и имплантации мочеточников наружные края пластины соединялись непрерывным обвивным викриловым швом, формируя резервуар в окончательном виде. Формировалась задняя стенка и выполнялись уретерорезервуарные анастомозы: справа на стенте, слева на интубаторе. Мочеточники дополнительно фиксировались наружными швами к стенке резервуара и покрывались листком париетальной брюшины. Дренирование резервуаров осуществлялось трансуретрально катетером Фоли № 22, который удалялся через 3 недели.
Операция Hautmann a была выполнена у 14 (19,7%) женщин и 18 (25,7%) мужчин. Мы брали сегмент подвздошной кишки длиной 65-70 см (рис. 9). Участок сегмента, наиболее легко подтягиваемый к уретре, прошивался лигатурой для натяжения. Кишка складывалась в виде буквы W в зависимости от того, где находится прошитый участок. Он должен располагаться наиболее низко по направлению к уретре. Колена сложенной кишки фиксировались друг к другу, после чего кишка рассекалась по антибрыжеечному краю на всем протяжении, за исключением 5 см, где разрез спереди огибает прошитый участок, предназначенный для анастомоза с уретрой. В этом месте кишка складывается U- образно. После этого колена сложенной кишки сшивались между собой непрерывным швом, формировалась плоская поверхность. U-образно сложенный участок формируется как шейка искусственного мочевого пузыря. В центре ранее прошитого участка проделывалось отверстие диаметром 1-1,5 см. Затем шейка резервуара анастомозировалась с уретрой 6-8 узловыми викриловыми швами. Когда резервуар помещался в малый таз и подшивался к уретре, производилась имплантация мочеточников. Далее передняя стенка резервуара ушивалась непрерывным швом. Резервуар дренировался катетером Фоли № 22, который мы держали в течение 3 недель.
У отдельных больных мы использовали для замещения мочевого пузыря желудок. Данная операция выполнялась при явлениях хронической почечной недостаточности, недостаточной длине брыжейки подвздошной кишки и после предшествующих операций на кишечнике и/или спаечной болезни. У 2 женщин (2,8%) и 4 (5,7%) мужчин гастроцистопластика выполнялась по классической методике Mitchell-Hauri. Мы вскрывали переднюю стенку сальниковой сумки и мобилизовывали большую кривизну желудка (рис. 10). Из тела желудка, не затрагивая его антральный отдел и малую кривизну, выкраивали полусферический сегмент с питающим основанием по большой кривизне длиной 10-16 см за счет a. gastroeopiploica dextra. При этом мы не пользовались аппаратом для наложения циркулярного анастомоза, широко применяемым хирургами при резекции желудка, так как краевое отсечение скрепок сопровождалось выраженным кровотечением и уменьшало емкость будущего резервуара. Для достижения хорошего местного гемостаза крупные сосуды стенок желудка, хорошо видимые глазом, предварительно лигировались по обе стороны линии разреза. После установки назогастрального и назоеюнального зондов образовавшийся дефект желудка ушивали двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат на длинной сосудистой ножке, образованной a. et w. gastroeopiploica dextrae, проводили через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза, где выполнялся анастомоз с уретрой. Затем в боковые стенки резервуара имплантировались мочеточники без антирефлюксной методики по типу «конец-в-бок». Один мочеточниковый интубатор выводился наружу трансуретрально вместе с катетером Фолея, во второй мочеточник устанавливали стент.
![Возможности примененияч коллагена (Коллоста) в качестве материала для слинговых операций по поводу недержания мочи у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196791.png "Возможности примененияч коллагена (Коллоста) в качестве материала для слинговых операций по поводу недержания мочи у женщин [Электронный ресурс] Дементьева Анна Владимировна")
![Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс]](/i/i/4494/187388.png "Коррекция иммунологических нарушений у женщин с хроническим рецидивирующим циститом [Электронный ресурс] Виноградова Елена Вячеславовна")