Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5.
ГЛАВА 1. Коррекция лечения симптомов нижних мочевых путей у
больных первично выявленным раком предстательной железы (Обзор ли
тературы) 10.
1.1 .Эпидемиодогия заболевания 10.
4 ) ,
1,2.Этиология заболевания 11.
1.3.Симптомы нарушения мочеиспускания 13.
1.4. Комплексная оценка основных клинических методов при диагно
стике рака простаты и их особенности при наличии доброкачественной ги
перплазии простаты 18.
Биопсия предстательной железы 26.
Лечение симптомов нижних мочевых путей у больных РПЖ....28.
1.6.1. Лечение альфа-1 -адреноблокаторами 30.
1.6.2.Лечение ингибиторами 5-альфа - редуктазы 32.
1.7. Медикаментозное лечение РПЖ 34.
1.7.1.Андрокур 37.
1.7.2.Флутамид 38.
1.7.3. Касодекс 40.
ГЛАВА 2. Материалы и методы 44.
ГЛАВА 3. Оценка ультразвукового и морфологического исследования
у больных с первично выявленным раком предстательной желе
зы 61.
3.1 .Ультразвуковое исследование 61.
3.2.0ценка мочеиспускания у больных после проведения
трансректальной биопсии простаты 67.
3.3. Морфологическое исследование биопсийного материала 68.
ЗАОпределение степени дифференцировки аденокарциномы предста
тельной железы 73.
3.5.Морфологические изменения предстательной железы
в процессе проведения гормонального лечения 81.
ГЛАВА 4. Собственные результаты лечения нарушения мочеиспуска
ния у больных раком предстательной железы 86.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 134.
ВЫВОДЫ 142.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 144.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РПЖ - рак предстательной железы;
СНМП - симптомы нижних мочевых путей;
ДТП - доброкачественная гиперплазия простаты;
ТУР - трансуретральная резекция;
ИВО - инфравезикальная обструкция;
ПРИ - пальцевое ректальное исследование;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование;
ОЗМ - острая задержка мочеиспускания;
ХЗМ - хроническая задержка мочеиспускания;
PSA - простат специфический антиген;
I-PSS - Международная система суммарной оценки заболеваний
простаты в баллах;
МРТ - магнитно-резонансная томография.
КТ - компьютерная томография;
ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография;
МАБ - максимальная андрогенная блокада;
ЛГ - лютеинизирующий гормон;
APUD -система- диффузная эндокринная система;
QoL —оценка качества жизни.
Введение к работе
Состояние вопроса.
Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урологической гериатрии является рак предстательной железы (РПЖ) [3,27]. Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. - уже 3,8%, в структуре он-коурологической заболеваемости - соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [10,13].
Средний возраст больных РПЖ в России - 69 , а умерших - 70 лет; в США - 72 и 77 лет соответственно. В связи с особенностями клинического развития, опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявить себя только у 8-10% заболевших, при этом вероятность умереть от РПЖ снижается до 3 0% [18].
За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях. [35,48,59,105].Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ. Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора - РПЖ, так и динамического, обусловленного повышен-
ным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты. По некоторым клиническим наблюдениям отмечается, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфра-везикальной обструкции [63,70].
При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%.[12].
Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор - сдавление и изменение уретро-везикального угла. К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.
Процесс опорожнения мочевого пузыря также подвергается своеобразным изменениям. Для обеспечения мочеиспускания детрузорный компонент процесса может усиливаться с развитием гипертрофии, а затем прогрессивно и неадекватно снижаться, создавая условия для суб - и декомпенсации с появлением и увеличением количества остаточной мочи.
Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление [12,63].
Целью настоящего исследования является: Коррекция симптомов нижних мочевых путей у больных с первично выявленным раком предстательной железы а-адреноблокаторами и ингибиторами 5а-редуктазы.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие
задачи:
Установить необходимый комплекс диагностических мероприятий (УЗИ, уродинамическое исследование, биопсия ПЖ, данные 1Р88),позволяющий оценить нарушение мочеиспускания у больных с первично выявленным раком предстательной железы.
Определить показания к медикаментозному лечению СНМП у больных с верифицированным раком предстательной железы.
3.Определить возможное сочетание средств, для улучшения мочеиспускания у больных, которым рекомендовано проведение биопсии предстательной железы.
4. Определить показания к назначению сочетанной терапии ингибитора 5 а- редуктазы (финастерида) и антиандрогена (флутамида). Оценить эффективность терапии.
5.Определить показания к назначению сочетанной терапии альфа-1-
адреноблокатора (доксазозина) и антиандрогена (флутамида). Оценить эф
фективность терапии. '<
Научная новизна.
Научная новизна работы заключается в создании алгоритма диагностики расстройств мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы; изучении анализа ультразвуковых исследований, которые отражают особенности и последовательность развития расстройств мочеиспускания. Основываясь на клинические, функциональные и ультразвуковые методы исследования, определении категории больных с раком предстательной железы, у которых эффективность медикаментозной терапии различными группами лекарственных средств, была наибольшей.
Разработать схемы лечения симптомов нижних мочевых путей у больных с локализованными и распространенными формами РПЖ.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования, была изучена функция нижних мочевых путей и качество жизни у больных с первично выявленным раком предстательной железы.
Полученные экспериментальные данные внедрены в клиническую практику медикаментозного лечения альфа -1- адреноблокаторами, ингибиторами 5 а редуктазыи в сочетании с антиандрогенами у больных раком предстательной железы с нарушением мочеиспускания у которых имелись противопоказания к оперативному лечению и лучевой терапии. Разработаны показания к терапии у больных с расстройством мочеиспускания у данной группы. Определены критерии выбора препаратов различных групп у больных с расстройством мочеиспускания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1)Комплексное обследование больных РПЖ при первичном обращении должно включать: анкетирование по шкале IPSSS, урофлоуметрический мониторинг, ТРУЗИ, биопсию предстательной железы, а в сложных диагностических случаях комплексное уродинамическое исследование.
2) У больных при первично выявленном раке предстательной железы часто основной и единственной жалобой является нарушения мочеиспускания.
3)Применение альфа-1 -адреноблокатора доксазозина совместно с фторхинолонами значительно улучшает мочеиспускание у больных при проведении им биопсии предстательной железы.
4)Применение альфа-1 —адреноблокатора доксазозина совместно с ан-тиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания у
больных с локализованными формами рака, уменьшая ирритативные симптомы.
5) Применение ингибитора 5-альфа - редуктазы финастерида совместно с антиандрогеном флутамидом приводит к улучшению мочеиспускания у больных с распространенными формами рака, уменьшая обструк-тивные симптомы.
Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедр урологии и хирургической андрологии, и кафедры клинической гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации РМАП027 июня 2008г. Результаты исследований доложены на XI1 Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" [Моск-ва,2007],Научно- практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 60 [Москва,2007],на XI съезде урологов России [Москва,2007],на 3 конгрессе российского общества онкоурологов [Москва,2008].
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 168 больных с расстройством мочеиспускания, включенных в исследование. В ходе работы соискателем были освоены методики уродинамического и ультразвукового исследования, результаты которых изложены в диссертации.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику урологического отделения ГКБ № 60.
