Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение рака мочевого пузыря (РМП) – острая проблема онкоурологии, вызывающая споры, в том числе о приоритетности органосохраняющих и органоуносящих операций. Тактика лечения во многом зависит от локализации опухоли и степени ее инвазии. Разделение РМП на поверхностный и инвазивный позволяет систематизировать лечебную тактику. Поверхностный РМП принято рассматривать как болезнь всей слизистой оболочки органа, а не как ее локальное поражение (Русаков И.Г. и соавт., 2003). В связи с этим считается, что лечение должно быть органосохраняющим (комбинированным или комплексным) и направленным на радикальное удаление опухоли, профилактику рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания (Badalament R.A. et al., 1997).
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря является стандартной процедурой лечения поверхностного рака мочевого пузыря. По данным статистических исследований, после трансуретральных резекций рецидивы возникают в 50 – 90% случаев (Holmang S. et al., 1995; Мартов А.Г. 2000; Lamm D.L., 2003), что связано с нерадикальностью удаления опухоли, мультифокальностью опухолевого процесса, а так же с возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции (Каган О.Ф., 2002).
Основными методами профилактики рецидивов при поверхностном РМП являются внутрипузырная химиотерапия, внутрипузырная иммунотерапия. Идеальный препарат для внутриполостного лечения РМП должен сочетать два основных качества: высокую противоопухолевую активность по отношению к уротелиальному РМП и низкую системную и местную токсичность. Наиболее изученные в настоящее время препараты для химиотерапии (эпирубицин, доксорубицин, митомицин С и др.) – не вполне соответствуют этим требованиям и имеют ряд недостатков (Wbelan P. et al., 1991; Tbrasber J.B. et al., 1992; Русаков И.Г. и соавт., 2003).
При наличии опухолевой инвазии в мышечный слой мочевого пузыря «золотым стандартом» лечения является радикальная цистэктомия (Stein J.P. et al., 1998). Радикальные операции у онкоурологических больных часто сопровождаются осложнениями, достигая 11–70% в раннем послеоперационном периоде и 12–24% в позднем. Послеоперационная летальность достигает 27% (Морозов А.В. и соавт., 2000; Otto T. et al., 2003; Michelson M. et al., 2004).
По сводным данным, пятилетняя продолжительность жизни больных при T1 стадии составляет 70–90%, при T2 стадии – 60–70%, при T3 – 30–50%, а при T4 стадии – от 0 до 10% (Какорина Е.П., 2003; Мартов А.Г. и соавт., 1995; Чиссов В.И. и соавт., 2000; Otto T. et al., 2003).
Рак мочевого пузыря – болезнь пожилого возраста, и не всем больным можно выполнить оперативное вмешательство, а тем более радикальную цистэктомию из-за сопутствующих заболеваний. Таким образом, органосохраняющее лечение является приоритетным для этой группы пациентов. Его основная цель – увеличение продолжительности жизни и обеспечение ее качества за счет сохранения функционирующего мочевого пузыря. Этого можно добиться внедрением альтернативных малоинвазивных способов лечения (Александрова О.С., 2003).
Не менее значимой проблемой урологии является лечение аденомы предстательной железы (АПЖ).
Основными направлениями в лечении АПЖ являются: стратегия "осторожного выжидания", медикаментозная терапия, хирургическое лечение, а так же малоинвазивные методы лечения. Единственным радикальным средством устранения инфравезикальной обструкции было и остается оперативное лечение. Общепринятым методом является трансуретральная резекция (ТУР) простаты.
При изучении ближайших и отдаленных результатов ТУР предстательной железы было установлено, что у 1–18% пациентов отмечаются осложнения. Это интра- и послеоперационные кровотечения, водная интоксикация организма ("ТУР-синдром"), склероз шейки мочевого пузыря, недержание мочи, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др. (Лопаткин Н.А. и соавт.,1984; Мартов А.Г. и соавт, 1995).
В связи с этим постоянно ведется поиск новых методов лечения АПЖ, способных снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом.
Перспективным, но недостаточно изученным направлением в диагностике и лечении опухолей нижних мочевыводящих путей является фотодинамическая терапия.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) – технология, основанная на химической реакции, катализатором которой является кислород, активированный энергией лазерного излучения, и фотосенсибилизатором.
За последние десятилетия фотодинамическая терапия занимает все более прочные позиции в лечении больных, страдающих злокачественными новообразованиями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями (Dougherty T.J. et al.,1980; Cortese D.A. et al.,1997; Lightdale C.J. et al.,1995).
На протяжении прошедшего века специалисты неоднократно проявляли интерес к возможности использования фотодинамической терапии у урологических больных, в частности, при раке мочевого пузыря и аденоме предстательной железы. Широкому использованию ФДТ в урологии препятствовала высокая системная и местная токсичность применяемых фотосенсибилизаторов (фотофрин, фотогем, фотосан), а также несовершенство методов проведения ФДТ (Uchibayashi T. et al.,1995; Nseyo U.O. et al.,1998;. Berger A.P., et al.,2003).
ФДТ при опухолях мочевого пузыря может использоваться в двух направлениях – диагностике и лечении. Столь высокий интерес к фотодинамической диагностике при РМП обусловлен неудовлетворением результатами традиционных методов обследования и высокой частотой рецидивов (Мартов А.Г. 2000; Русаков И.Г. и соавт., 2003).
В лечении поверхностного рака мочевого пузыря ФДТ используется в качестве адъювантной терапии, после ТУР мочевого пузыря. Использование ФДТ при РМП в качестве самостоятельного метода является предметом научных изысканий (Mebust W.K. et al.,1989; Sciola L. et al., 2003).
В литературе имеются единичные сообщения о возможности применения ФДТ при аденоме предстательной железы (Chen Q. et al., 1998; N. Martin et al., 2004). Объективно это обусловлено отсутствием информации о накоплении фотосенсибилизаторов в предстательной железе, отсутствием четких дозиметрических протоколов, а также со сложностями, связанными с доставкой лазерной энергии к простате
Развитие фотодинамической терапии тесно связано с совершенствованием лазерных и эндоскопических технологий, а также с появлением на фармацевтическом рынке современных малотоксичных фотосенсибилизаторов. Таким образом, разработка и внедрение новых методов ФДТ с использованием современных фотосенсибилизаторов способны расширить возможности диагностики и лечения, больных раком мочевого пузыря и аденомой предстательной железы.
На основании вышеизложенного определена цель и задачи исследования.
Цель исследования
Обосновать эффективность применения новых методов фотодинамической терапии и определить их место в комплексном лечении рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Изучить накопление и распределение фотосенсибилизатора фотодитазина в опухолях мочевого пузыря и неизмененной слизистой оболочке для обнаружения скрытых опухолевых очагов, не выявляемых известными методами диагностики.
2. Изучить накопление, выведение и распределение фотосенсибилизатора фотодитазина в гиперплазированной ткани предстательной железы методом локальной флуоресцентной спектроскопии.
3. Разработать оптимальную методику проведения фотодинамической терапии при опухолях мочевого пузыря и аденоме предстательной железы.
4. Установить показания и противопоказания к проведению фотодинамической терапии при раке мочевого пузыря и аденоме предстательной железы.
5. Изучить эффективность фотодинамической терапии при поверхностном и инвазивном раке мочевого пузыря и сопоставить полученные результаты с ТУР мочевого пузыря.
6. Изучить эффективность фотодинамической терапии при аденоме предстательной железы и сопоставить полученные результаты с ТУР простаты.
7. Проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения фотодинамической терапии и разработать мероприятия по их профилактике.
Научная новизна
Разработано новое направление в диагностике и комплексном лечении рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы.
Впервые изучено накопление и распределение фотосенсибилизатора фотодитазина в опухолях мочевого пузыря и неизмененной слизистой оболочке мочевого пузыря для выявления скрытых опухолевых очагов, не выявляемых известными методами диагностики, а также изучено накопление, распределение и выведение фотосенсибилизатора фотодитазина из гиперплазированной ткани предстательной железы методом локальной флуоресцентной спектроскопии.
Впервые предложена 2-этапная методика проведения фотодинамической терапии при опухолях мочевого пузыря, позволившая использовать ФДТ в качестве самостоятельного метода при лечении поверхностного РМП и в качестве неоадъювантной терапии при инвазивном РМП.
Впервые разработана и применена методика ФДТ с использованием 3-ходового силиконового катетера с двумя баллонами для лечения аденомы предстательной железы.
На клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности ФДТ перед традиционными методами диагностики и лечения РМП. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения показаны преимущества ФДТ в лечении аденомы предстательной железы.
Полученные результаты открывают перспективы дальнейших исследований в диагностике и лечении указанных заболеваний.
Практическая значимость исследования
Разработанные методы ФДТ расширили возможности диагностики и эффективного лечения рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы.
Применение метода локальной флуоресцентной спектроскопии у больных РМП, позволило выявлять скрытые очаги опухоли, уточнять границы опухолевого поражения, тем самым корректировать тактику дальнейшего лечения.
Внедрен 2-этапный метод фотодинамической терапии опухолей мочевого пузыря, что позволило сократить количество осложнений, повысить выживаемость, снизить количество рецидивов у пациентов с РМП, что предопределило его востребованность, в первую очередь у пациентов с отягощенным соматическим статусом, у лиц пожилого и старческого возраста, оперативное лечение, которых сопряжено с высоким риском. Полученные результаты позволили применять его в качестве самостоятельного метода при лечении поверхностного РМП и в качестве неоадъювантной терапии при инвазивном РМП.
Создано устройство – 3-ходовой силиконовый катетер с двумя баллонами и разработана методика проведения ФДТ при аденоме предстательной железы. Использование данного метода позволило улучшить качество жизни пациентов, сократить количество осложнений и сроки пребывания больного в стационаре.
Анализ полученных результатов позволил определить показания, противопоказания к проведению ФДТ при РПМ и АПЖ, проанализировать возможные ошибки, опасности и осложнения и разработать мероприятия по их профилактике.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Лазер и здоровье», Москва, 2004 г.; на научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2006 г.; на научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», Москва, 2006 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2007 г.; на 1047-м расширенном заседании Московского общества урологов «Перспективы фотодинамической диагностики и терапии в урологии», Москва, 2007 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2008
Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании ученого совета ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 19.03.08г. и на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 11.04.2008 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Получено 2 патента РФ на изобретение и 2 авторских свидетельства.
Внедрение в практику
Фотодинамическая терапия при РМП и АПЖ внедрена в клиническую практику городской клинической больницы № 51, ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава». Метод локальной флуоресцентной спектроскопии внедрен в клиническую практику городской клинической больницы № 51, городской клинической урологической больницы № 47.
Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и чтении лекций курсантам, клиническим ординаторам и аспирантам ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Объем работы составляет 200 страниц стандартного машинописного текста. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 44 рисунками. Список использованной литературы содержит 215 источников, из них 49 отечественных и 166 иностранных.
Основные положения, выносимые за защиту:
-
Фотодинамическая терапия в урологии является современным, эффективным методом лечения у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом и высоким риском анестезии, с легким течением послеоперационного периода, малым количеством осложнений.
-
Локальная флуоресцентная спектроскопия (ЛФС) – метод необходимый для поиска очагов повышенного накопления фотодитазина в слизистой мочевого пузыря с целью обнаружения микроочагов рака, не выявляемых традиционными методами диагностики, и уточнения границ опухолевого поражения; метод, позволивший изучить накопление, распределение и выведение фотосенсибилизатора фотодитазина из гиперплазированной ткани предстательной железы.
-
2-этапная методика фотодинамической терапии РМП может использоваться в качестве самостоятельного метода для лечения поверхностного РМП и в качестве неоадъювантной терапии при инвазивном раке мочевого пузыря с последующей ТУР мочевого пузыря.
-
Использование ФДТ аденомы предстательной железы по разработанной методике позволяет снизить не только ирритативную, но и обструктивную симптоматику, улучшить качество жизни пациентов. Эффективность ФДТ при аденоме предстательной железы сопоставима с результатами стандартной ТУР.
![Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4479/197605.png "Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс] Борисенко Евгений Александрович")